La amenorrea es la ausencia de un período menstrual en una mujer que ha alcanzado la edad reproductiva. [1] Los estados fisiológicos de amenorrea se observan, más comúnmente, durante el embarazo y la lactancia ( amamantamiento ). [1] Fuera de los años reproductivos, hay ausencia de menstruaciones durante la infancia y después de la menopausia . [1]
La amenorrea es un síntoma con muchas causas potenciales. [2] La amenorrea primaria se define como la ausencia de características sexuales secundarias a los 13 años sin menarquia o características sexuales secundarias normales, pero sin menarquia a los 15 años. [3] Puede ser causado por problemas de desarrollo, como la ausencia congénita del útero, la falla del ovario para recibir o mantener óvulos o un retraso en el desarrollo puberal. [4] La amenorrea secundaria, el cese de los ciclos menstruales después de la menarquia, se define como la ausencia de menstruación durante tres meses en una mujer con menstruación previamente normal, o seis meses para mujeres con antecedentes de oligomenorrea . [3] A menudo es causada por alteraciones hormonales del hipotálamo y la glándula pituitaria , menopausia prematura , formación de cicatrices intrauterinas o trastornos alimentarios . [5] [6] [7]
Aunque la amenorrea tiene múltiples causas potenciales, en última instancia es el resultado de un desequilibrio hormonal o una anomalía anatómica. [8]
Fisiológicamente, la menstruación está controlada por la liberación de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) desde el hipotálamo. [8] La GnRH actúa sobre la pituitaria para estimular la liberación de la hormona folículo estimulante (FSH) y la hormona luteinizante (LH). [8] La FSH y la LH actúan entonces sobre los ovarios para estimular la producción de estrógeno y progesterona que, respectivamente, controlan las fases proliferativa y secretora del ciclo menstrual . [8] La prolactina también influye en el ciclo menstrual ya que suprime la liberación de LH y FSH de la pituitaria. [9] Del mismo modo, la hormona tiroidea también afecta el ciclo menstrual. [9] Los niveles bajos de hormona tiroidea estimulan la liberación de TRH desde el hipotálamo, lo que a su vez aumenta la liberación de TSH y prolactina. [9] Este aumento de prolactina suprime la liberación de LH y FSH a través de un mecanismo de retroalimentación negativa. [9] La amenorrea puede ser causada por cualquier mecanismo que altere este eje hipotalámico-pituitario-ovárico, ya sea por un desequilibrio hormonal o por una alteración de los mecanismos de retroalimentación.
La amenorrea se clasifica en primaria o secundaria. [10]
La amenorrea primaria es la ausencia de menstruación en una mujer a la edad de 16 años. [11] También se considera que las mujeres que no han alcanzado la menarquia a los 14 años y que no presentan signos de características sexuales secundarias ( telarquia o pubarquia ) tienen amenorrea primaria. [12] Ejemplos de amenorrea incluyen el retraso constitucional de la pubertad, el síndrome de Turner y el síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH). [13] [14]
Produce la aparición de caracteres sexuales secundarios, que son el crecimiento de vello púbico y axilar, el desarrollo de las mamas y la falta de definición en la estructura corporal femenina, como la cintura y las caderas.
La amenorrea secundaria se define como la ausencia de menstruación durante tres meses en una mujer con antecedentes de sangrado cíclico regular o seis meses en una mujer con antecedentes de períodos menstruales irregulares. [15] Los ejemplos de amenorrea secundaria incluyen hipotiroidismo, hipertiroidismo, hiperprolactinemia, síndrome de ovario poliquístico, insuficiencia ovárica primaria y amenorrea hipotalámica funcional. [16] [17]
El síndrome de Turner , monosomía 45XO, es un trastorno genético caracterizado por la ausencia total o parcial del cromosoma X. [18] El síndrome de Turner se asocia con un amplio espectro de características que varían en cada caso. [18] Sin embargo, una característica común de este síndrome es la insuficiencia ovárica debido a la disgenesia gonadal. [18] [19] La mayoría de las personas con síndrome de Turner experimentan insuficiencia ovárica durante los primeros años de vida, antes de la menarquia. [18] Por lo tanto, la mayoría de los pacientes con síndrome de Turner tendrán amenorrea primaria. [18] Sin embargo, la incidencia de la pubertad espontánea varía entre 8 y 40% dependiendo de si existe o no una ausencia total o parcial del cromosoma X. [18]
El síndrome MRKH (Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser) es la segunda causa más común de amenorrea primaria. [20] El síndrome se caracteriza por agenesia mülleriana . [21] En el síndrome MRKH, los conductos de Müller se desarrollan anormalmente y dan como resultado la ausencia de útero y cuello uterino. [21] Aunque las pacientes con MRKH tienen ovarios funcionales y, por lo tanto, características sexuales secundarias, experimentan amenorrea primaria ya que no hay un útero funcional. [21]
Los individuos con fenotipo femenino pueden presentar amenorrea primaria debido al síndrome de insensibilidad completa a los andrógenos (CAIS), deficiencia de 5-alfa-reductasa 2 , disgenesia gonadal pura , deficiencia de 17β-hidroxiesteroide deshidrogenasa y disgenesia gonadal mixta . [22] [23]
El retraso constitucional de la pubertad es un diagnóstico de exclusión que se realiza cuando el estudio de amenorrea primaria no revela otra causa. [24] El retraso constitucional de la pubertad no se debe a una causa patológica. Se considera una variante de la línea temporal de la pubertad. [24] Aunque es más común en los niños, las niñas con pubertad retrasada presentan la aparición de características sexuales secundarias después de los 14 años, así como la menarquia después de los 16 años. [25] Esto puede deberse a la genética, ya que algunos casos de El retraso constitucional de la pubertad es familiar. [25]
La amenorrea fisiológica está presente antes de la menarquia, durante el embarazo y la lactancia y después de la menopausia. [3]
La lactancia materna o la amenorrea de la lactancia también es una causa común de amenorrea secundaria. [26] La amenorrea de la lactancia se debe a la presencia de prolactina elevada y niveles bajos de LH, que suprimen la secreción de hormonas ováricas. [27] La lactancia materna normalmente prolonga la amenorrea de la lactancia posparto , y la duración de la amenorrea varía según la frecuencia con la que la mujer amamanta. [28] Por esta razón, la lactancia materna ha sido defendida como un método de planificación familiar, especialmente en los países en desarrollo donde el acceso a otros métodos anticonceptivos puede ser limitado. [27]
Las alteraciones en la regulación de la hormona tiroidea han sido una causa conocida de irregularidades menstruales, incluida la amenorrea secundaria. [29] [30]
Las pacientes con hipotiroidismo frecuentemente presentan cambios en su ciclo menstrual. [29] Se plantea la hipótesis de que esto se debe al aumento de TRH, que estimula la liberación de TSH y prolactina. [29] El aumento de prolactina inhibe la liberación de LH y FSH, que son necesarias para que se produzca la ovulación. [29]
Los pacientes con hipertiroidismo también pueden presentar oligomenorrea o amenorrea. [29] La globulina fijadora de hormonas sexuales aumenta en los estados de hipertiroidismo. [29] Esto, a su vez, aumenta los niveles totales de testosterona y estradiol . [29] También se han informado niveles elevados de LH y FSH en pacientes con hipertiroidismo. [29]
Los cambios en el eje hipotalámico-pituitario son una causa común de amenorrea secundaria. [3] La GnRH se libera desde el hipotálamo y estimula la hipófisis anterior para que libere FSH y LH, que a su vez estimulan los ovarios para que liberen estrógeno y progesterona. [3] Cualquier patología en el hipotálamo o la hipófisis puede alterar la forma en que funciona este mecanismo de retroalimentación y puede causar amenorrea secundaria. [3]
Los adenomas hipofisarios son una causa común de amenorrea. [31] Los adenomas hipofisarios secretores de prolactina causan amenorrea debido a la hipersecreción de prolactina que inhibe la liberación de FSH y LH. [31] Otras lesiones hipofisarias que ocupan espacio también pueden causar amenorrea debido a la inhibición de la dopamina, un inhibidor de la prolactina, debido a la compresión de la glándula pituitaria. [32]
El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es un trastorno endocrino común que afecta entre el 4% y el 8% de las mujeres en todo el mundo. [33] Se caracteriza por múltiples quistes en el ovario, amenorrea u oligomenorrea y aumento de andrógenos. [33] Aunque la causa exacta sigue siendo desconocida, se plantea la hipótesis de que el aumento de los niveles de andrógenos circulantes es lo que produce la amenorrea secundaria. [34] El síndrome de ovario poliquístico también puede ser una causa de amenorrea primaria si el acceso a andrógenos está presente antes de la menarquia. [34] Aunque múltiples quistes en el ovario son característicos del síndrome, no se ha observado que esto sea una causa de la enfermedad. [34]
Las mujeres que realizan ejercicio intenso de forma regular o pierden una cantidad significativa de peso corren el riesgo de desarrollar amenorrea hipotalámica. [35] La amenorrea hipotalámica funcional (FHA) puede ser causada por estrés, pérdida de peso o ejercicio excesivo. [35] Muchas mujeres que hacen dieta o hacen ejercicio a un nivel alto no ingieren suficientes calorías para mantener sus ciclos menstruales normales. [35] El umbral para desarrollar amenorrea parece depender de la baja disponibilidad de energía más que del peso absoluto porque es necesaria una cantidad mínima crítica de energía almacenada y fácilmente movilizable para mantener ciclos menstruales regulares. [36] La amenorrea se asocia a menudo con anorexia nerviosa y otros trastornos alimentarios. [37] La deficiencia relativa de energía en el deporte , también conocida como la tríada de la atleta femenina, se produce cuando una mujer experimenta amenorrea, trastornos alimentarios y osteoporosis . [37]
El desequilibrio energético y la pérdida de peso pueden alterar los ciclos menstruales a través de varios mecanismos hormonales. [38] La pérdida de peso puede provocar elevaciones de la hormona grelina , que inhibe el eje hipotalámico-pituitario-ovárico. [38] Las concentraciones elevadas de grelina alteran la amplitud de los pulsos de GnRH , lo que provoca una disminución de la liberación hipofisaria de LH y de la hormona estimulante del folículo (FSH). [39] También se observan niveles bajos de la hormona leptina en mujeres con bajo peso corporal. [40] Al igual que la grelina, la leptina indica el equilibrio energético y las reservas de grasa al eje reproductivo. [3] Los niveles reducidos de leptina están estrechamente relacionados con niveles bajos de grasa corporal y se correlacionan con una desaceleración de los pulsos de GnRH. [3]
Ciertos medicamentos, en particular los anticonceptivos, pueden inducir amenorrea en una mujer sana. [41] La falta de menstruación generalmente comienza poco después de comenzar a tomar el medicamento y puede tardar hasta un año en reanudarse después de suspender su uso. [41] Los anticonceptivos hormonales que contienen sólo progestágeno, como el anticonceptivo oral Micronor, y especialmente las formulaciones de dosis más altas, como el inyectable Depo-Provera , comúnmente inducen este efecto secundario . [42] [43] El uso de ciclos prolongados de anticonceptivos hormonales combinados también permite la supresión de la menstruación. Las pacientes que dejan de usar píldoras anticonceptivas orales combinadas (AOC) pueden experimentar amenorrea secundaria como síntoma de abstinencia. [43] El vínculo no se comprende bien, ya que los estudios no han encontrado diferencias en los niveles hormonales entre las mujeres que desarrollan amenorrea como síntoma de abstinencia después de dejar de usar AOC y las mujeres que experimentan amenorrea secundaria por otras razones. [41] Se ha demostrado que las nuevas píldoras anticonceptivas que no tienen los siete días normales de píldoras de placebo en cada ciclo aumentan las tasas de amenorrea en las mujeres. [42] Los estudios muestran que las mujeres tienen más probabilidades de experimentar amenorrea después de un año de tratamiento con el uso continuo de AO. [42]
También se sabe que el uso regular de opiáceos (como la heroína) causa amenorrea en consumidores a largo plazo. [44] [45]
Se sabe que los fármacos antipsicóticos, que se utilizan habitualmente para tratar la esquizofrenia , también causan amenorrea. [46] Las investigaciones sugieren que los medicamentos antipsicóticos afectan los niveles de prolactina, insulina, FSH, LH y testosterona. [46] Investigaciones recientes sugieren que agregar una dosis de metformina a un régimen de medicamentos antipsicóticos puede restaurar la menstruación. [46] Se ha demostrado que la metformina disminuye la resistencia a la hormona insulina , así como los niveles de prolactina, testosterona y hormona luteinizante (LH). [46]
La insuficiencia ovárica primaria (IOP) afecta al 1 % de las mujeres y se define como la pérdida de la función ovárica antes de los 40 años. [47] Aunque la causa de la IOP puede variar, se ha relacionado con anomalías cromosómicas, quimioterapia y afecciones autoinmunes. . [16] Los niveles hormonales en la POI son similares a los de la menopausia y se clasifican en niveles bajos de estradiol y altos de gonadotropinas. [15] Dado que la patogénesis de la IOP implica el agotamiento de la reserva ovárica, la restauración de los ciclos menstruales generalmente no ocurre en esta forma de amenorrea secundaria. [15]
La amenorrea primaria se puede diagnosticar en niñas a los 14 años si no hay características sexuales secundarias , como agrandamiento de los senos y vello corporal. [15] En ausencia de características sexuales secundarias, la causa más común de amenorrea son los niveles bajos de FSH y LH causados por un retraso en la pubertad. [13] La disgenesia gonadal, a menudo asociada con el síndrome de Turner , o la insuficiencia ovárica prematura también pueden ser las culpables. [17] Si hay características sexuales secundarias, pero no la menstruación, la amenorrea primaria se puede diagnosticar a los 16 años. [17]
La evaluación de la amenorrea primaria comienza con una prueba de embarazo, niveles de prolactina, FSH, LH y TSH. [13] Los niveles anormales de TSH requieren una evaluación de hipertiroidismo e hipotiroidismo con pruebas adicionales de función tiroidea. [13] Los niveles elevados de prolactina impulsan la evaluación de la hipófisis con una resonancia magnética para detectar masas o tumores malignos. [13] También se puede obtener una ecografía pélvica en la evaluación inicial. [13] Si no hay útero presente en la ecografía, se obtienen análisis de cariotipo y niveles de testosterona para evaluar MRKH o síndrome de insensibilidad a los andrógenos . [48] Si hay útero, se utilizan los niveles de LH y FSH para hacer un diagnóstico. [13] Los niveles bajos de LH y FSH sugieren pubertad retrasada o amenorrea hipotalámica funcional. [13] Los niveles elevados de FSH y LH sugieren insuficiencia ovárica primaria, generalmente debido al síndrome de Turner. [13] Los niveles normales de FSH y LH pueden sugerir una obstrucción anatómica del flujo de salida. [13] [48] [49]
Las causas más comunes y más fácilmente diagnosticables de la amenorrea secundaria son el embarazo , la enfermedad de la tiroides y la hiperprolactinemia . [50] Una prueba de embarazo es un primer paso común para el diagnóstico. [50]
De manera similar a la amenorrea primaria, la evaluación de la amenorrea secundaria también comienza con una prueba de embarazo, niveles de prolactina, FSH, LH y TSH. [13] También se obtiene una ecografía pélvica. [13] Una TSH anormal debe provocar un estudio de tiroides con un panel completo de pruebas de función tiroidea. [13] La prolactina elevada debe seguirse con una resonancia magnética para buscar masas. [51] [13] Si la LH y la FSH están elevadas, se debe considerar la menopausia o la insuficiencia ovárica primaria. [13] Los niveles normales o bajos de FSH y LH requieren una evaluación adicional con el historial del paciente y el examen físico. [13] Se deben obtener los niveles de testosterona, DHEA-S y 17-hidroxiprogesterona si hay evidencia de exceso de andrógenos, como hirsutismo o acné. [13] La 17-hidroxiprogesterona está elevada en la hiperplasia suprarrenal congénita. [13] Los niveles elevados de testosterona y amenorrea pueden sugerir síndrome de ovario poliquístico. [13] [34] Los andrógenos elevados también pueden estar presentes en tumores de ovario o suprarrenales, por lo que también pueden ser necesarias imágenes adicionales. [13] Los antecedentes de trastornos alimentarios o ejercicio excesivo deben generar preocupación por amenorrea hipotalámica. [52] El dolor de cabeza, los vómitos y los cambios en la visión pueden ser signos de un tumor y necesitan evaluación con resonancia magnética. [13] Finalmente, un historial de procedimientos ginecológicos debe llevar a la evaluación del síndrome de Asherman con una histeroscopia o una prueba de hemorragia por privación de progesterona. [13] [49]
El tratamiento para la amenorrea varía según la afección subyacente. [53] El tratamiento no solo se centra en restaurar la menstruación, si es posible, sino también en prevenir complicaciones adicionales asociadas con la causa subyacente de la amenorrea. [3]
En la amenorrea primaria, el objetivo es continuar el desarrollo puberal, si es posible. [3] Por ejemplo, la mayoría de los pacientes con síndrome de Turner serán infértiles debido a la disgenesia gonadal. [54] Sin embargo, a los pacientes con frecuencia se les prescribe terapia con hormona de crecimiento y suplementos de estrógeno para lograr una estatura más alta y prevenir la osteoporosis. [54] En otros casos, como MRKH, no es necesario recetar hormonas ya que los ovarios pueden funcionar normalmente. [55] Los pacientes con retraso constitucional de la pubertad pueden ser supervisados por un endocrinólogo, pero es posible que no se necesite un tratamiento definitivo ya que eventualmente habrá una progresión hacia la pubertad normal. [56]
El tratamiento para la amenorrea secundaria varía mucho según la causa raíz. La amenorrea hipotalámica funcional generalmente se trata mediante el aumento de peso mediante una mayor ingesta de calorías y una disminución del gasto. [7] Se recomienda un tratamiento multidisciplinario con seguimiento de un médico, dietista y consejero de salud mental , junto con el apoyo de familiares, amigos y entrenadores. [7] Aunque los anticonceptivos orales pueden provocar el regreso de la menstruación, los anticonceptivos orales no deben ser el tratamiento inicial, ya que pueden enmascarar el problema subyacente y permitir que otros efectos del trastorno alimentario, como la osteoporosis , sigan desarrollándose. [7]
Los pacientes con hiperprolactinemia suelen ser tratados con agonistas de la dopamina para reducir los niveles de prolactina y restablecer la menstruación. [51] También se puede considerar la cirugía y la radiación si los agonistas de la dopamina, como la cabergolina y la bromocriptina, son ineficaces. [51] Una vez que se reducen los niveles de prolactina, la amenorrea secundaria resultante generalmente se resuelve. [51] De manera similar, el tratamiento de las anomalías de la tiroides a menudo resuelve la amenorrea asociada. [57] Por ejemplo, la administración de tiroxina en pacientes con niveles bajos de tiroides restableció la menstruación normal en la mayoría de los pacientes. [57]
Aunque actualmente no existe un tratamiento definitivo para el SOP, se utilizan varias intervenciones para restaurar una ovulación más frecuente en las pacientes. [34] La pérdida de peso y el ejercicio se han asociado con el retorno de la ovulación en pacientes con síndrome de ovario poliquístico debido a la normalización de los niveles de andrógenos. [34] La metformina también se ha estudiado recientemente para regularizar los ciclos menstruales en pacientes con síndrome de ovario poliquístico. [34] Aunque aún se desconoce el mecanismo exacto, se plantea la hipótesis de que esto se debe a la capacidad de la metformina para aumentar la sensibilidad del cuerpo a la insulina. [34] Los medicamentos antiandrógenos, como la espironolactona, también se pueden usar para reducir los niveles de andrógenos corporales y restaurar la menstruación. [34] Las píldoras anticonceptivas orales también se recetan a menudo a pacientes con amenorrea secundaria debido al síndrome de ovario poliquístico para regularizar el ciclo menstrual, aunque esto se debe a la supresión de la ovulación. [34]
