Un uterotónico , también conocido como oxitócico o ecbólico , es un tipo de medicamento utilizado para inducir la contracción o mayor tonicidad del útero . Los uterotónicos se utilizan tanto para inducir el parto como para reducir la hemorragia posparto . [1]
La inducción del parto en el tercer trimestre del embarazo puede ser necesaria debido a una necesidad médica o puede desearse por razones sociales. Generalmente, la inducción del parto está indicada cuando el riesgo de llevar el embarazo supera el riesgo del parto . Estos motivos incluyen, entre otros, embarazos prolongados, rotura de las membranas fetales antes del parto y preocupaciones sobre la salud y seguridad de la madre y/o el niño. Existen múltiples técnicas disponibles para estimular las contracciones uterinas, incluidos métodos mecánicos, farmacológicos y de medicina alternativa para iniciar las contracciones antes del inicio espontáneo del parto. [2]
La hemorragia posparto , también conocida como HPP, se define como una pérdida de 500 ml o más de sangre dentro de las 24 horas posteriores al parto. Es una de las principales causas de mortalidad materna en mujeres y adolescentes en todo el mundo, y las madres de países de bajos recursos corren un mayor riesgo en comparación con las madres de países de mayores recursos. Estas situaciones, que ocurren en el 5% de todas las mujeres que dan a luz, se consideran emergencias y requieren una respuesta rápida y adecuada y los recursos adecuados para evitar la muerte de la madre. [3]
El trabajo de parto y el alumbramiento es un proceso secuencial que da como resultado el nacimiento de un feto y una placenta . Depende de señales químicas maternas y fetales para estimular los músculos del útero para que se contraigan y relajen. Entre dichas señales se incluyen las prostaglandinas [4] y la oxitocina . [5] Los uterotónicos se pueden utilizar en estas vías químicas para estimular médicamente las contracciones en la inducción del parto o para tratar la hemorragia posparto.
La oxitocina es una hormona peptídica producida en el hipotálamo que desempeña un papel importante en muchas funciones fisiológicas. Estas funciones incluyen mejorar el estado de ánimo y las relaciones sociales, promover comportamientos maternos y estimular las contracciones uterinas, entre otras funciones. Las contracciones del músculo uterino se inducen a través de una vía de proteína G que proviene del receptor de oxitocina (OXTR), el sitio de unión y activación de la oxitocina. [7] Cuando la oxitocina se une a sus receptores asociados en el útero, se inicia una cascada que resulta en un aumento del calcio y posteriormente un aumento de las contracciones musculares. La liberación de oxitocina ayuda a facilitar contracciones más fuertes durante el parto para ayudar en el parto del feto. Además, durante el embarazo, los músculos uterinos tienen una mayor concentración de receptores de oxitocina, lo que también conduce a una mayor respuesta a la oxitocina. [8]
La oxitocina es el agente más utilizado para la inducción del parto. Se administra por vía intravenosa, ya que el cuerpo lo degrada fácilmente si se administra por vía oral. Mientras se administra oxitocina, es importante controlar a la madre y al feto, específicamente la actividad uterina de la madre y la frecuencia cardíaca fetal. Los efectos secundarios más comunes de la oxitocina incluyen taquisistolia, hiponatremia e hipotensión . La taquisistolia es un aumento de la tasa de contracciones uterinas. Si esto ocurre, se puede controlar reduciendo la dosis de oxitocina. La hiponatremia es una disminución de la concentración de sodio en el cuerpo como resultado del aumento de líquidos. Esto ocurre debido a la estructura similar de la oxitocina a la vasopresina (hormona antidiurética), que actúa para retener agua en el cuerpo. La hipotensión o presión arterial baja también es un efecto secundario común debido a la capacidad de la oxitocina para relajar el músculo liso de los vasos. En comparación con las mujeres en trabajo de parto espontáneo, las mujeres en parto inducido con oxitocina experimentan una fase latente más larga; sin embargo, la duración del parto después de alcanzar el parto activo (cuando el cuello uterino ha alcanzado los 6 cm), la duración del parto se considera igual. [9]
La causa más común de hemorragia posparto es la pérdida del tono muscular en el útero. Normalmente, el útero se contraerá para contraer los vasos sanguíneos y disminuir el flujo de sangre para evitar el sangrado. Sin embargo, si hay una pérdida del tono muscular, ver atonía uterina , existe un mayor riesgo de sangrado. La oxitocina es el paso farmacológico de primera línea para ayudar a prevenir y tratar la HPP. [8]
La oxitocina desempeña un papel integral en la regulación de muchos de los procesos biológicos del cuerpo, especialmente la regulación laboral. Desde que se reveló su estructura en 1953, ha sido objeto de intensas investigaciones. [10] Algunos de los análogos producidos a partir de una modificación extensa de los residuos de su estructura química han producido medicamentos y terapias que se utilizan como uterotónicos. Al igual que la oxitocina, los análogos se unen a los receptores de oxitocina que se encuentran a lo largo de los músculos del útero y actúan como agonistas. Durante el embarazo, la cantidad de receptores de oxitocina aumenta hasta alcanzar su punto máximo cerca de la finalización del embarazo. Una nota importante es que no todos los análogos de la oxitocina funcionan como agonistas de receptores o como uterotónicos. Algunos pueden oponerse a la contractilidad uterina como el atosiban . [11]
Carbetocina : Análogo sintético de acción prolongada con una vida media de 4 a 10 veces más larga que la oxitocina natural, se utiliza para controlar la hemorragia posparto o el sangrado después del parto. La carbetocina termoestable no requiere refrigeración a diferencia de la oxitocina; una ventaja notable para su uso en áreas de bajos recursos médicos. [12] Está aprobado para su uso en 23 países diferentes alrededor del mundo (no aprobado en Estados Unidos). [11] En las directrices canadienses y alemanas, la carbetocina se recomienda como tratamiento de primera línea para la hemorragia posparto con notable eficacia cuando se utiliza en partos por cesárea. [10] Se ha demostrado que la carbetocina también es más eficaz que la oxitocina para prevenir la hemorragia posparto. Los efectos secundarios comunes de la carbetocina incluyen vómitos, fiebre e hipertensión, un perfil de efectos secundarios similar al de la oxitocina. [10] Tanto la carbetocina como la oxitocina figuran en la Lista de medicamentos esenciales de la Organización Mundial de la Salud . [10]
La demoxitocina es otro análogo de la oxitocina que también se utiliza para inducir el parto.
Las prostaglandinas se derivan de los fosfolípidos de la membrana celular mediante una serie de reacciones enzimáticas. La fosfolipasa A2 escinde el ácido araquidónico de los fosfolípidos de membrana y finalmente se convierte en prostaglandinas mediante la ciclooxigenasa-1 (COX-1) y la ciclooxigenasa-2 (COX-2). Debido a este mecanismo, las prostaglandinas tienen presencia en muchas áreas del cuerpo y permiten diversas funciones fisiológicas y patológicas. Principalmente conocida por su papel en la mediación de la inflamación: dolor, hinchazón, enrojecimiento y calor, la síntesis de prostaglandinas es el objetivo de muchos fármacos. La inhibición de la COX-1 y la COX-2 por la aspirina y los fármacos antiinflamatorios no esteroides previene la respuesta inflamatoria y también puede prevenir las funciones homeostáticas del estómago y del sistema gastrointestinal que pueden provocar úlceras y hemorragias. [13]
Se ha atribuido a las prostaglandinas (PG) su participación en los mecanismos de la actividad uterina durante el parto. La presencia de prostaglandinas y receptores PG aumenta durante el embarazo y también aumenta la expresión de los receptores de oxitocina. Junto con el aumento de los receptores de oxitocina para facilitar el parto, las prostaglandinas también aumentan la concentración intracelular de calcio. [6] Dos subtipos de PG, E y F, desempeñan funciones fundamentales en el parto, los receptores de PG E, activados por PGE1 y PGE2, son más uteroselectivos y estimularán la contracción o la relajación según el subtipo. Los receptores PG F estimularán la contracción del miometrio, aunque el estímulo de los receptores PG F es inferior al de la oxitocina. Por este motivo, los PG inyectables no se utilizan como tratamiento de primera línea. Los efectos adversos de los PG inyectables incluyen hipotensión y edema pulmonar. [14]
Misoprostol : un análogo de PGE1, este PG es una opción popular para la profilaxis y el tratamiento de la HPP. El misoprostol se administra fácilmente, se considera seguro y de bajo costo. Las vías de administración incluyen sublingual , oral, vaginal y rectal con mayor eficacia desde la administración sublingual y vaginal. El misoprostol administrado por vía vaginal tuvo mejores resultados al inducir el parto en veinticuatro horas en comparación con la oxitocina, pero se asoció con hiperestimulación uterina . [15] El misoprostol es un agonista de los receptores EP1 y EP3, y puede provocar una mayor estimulación a concentraciones más bajas. En concentraciones más altas, el medicamento puede suprimir las contracciones. [14]
Carboprost : análogo de la PGF 2α, esta prostaglandina contiene propiedades oxitócicas que permiten una duración de acción más prolongada que las prostaglandinas naturales. La prostaglandina inyectable se administra por vía intramuscular o intramiometrial y se utiliza en la práctica clínica. El fármaco está contraindicado en personas con enfermedades reactivas de las vías respiratorias. Los efectos secundarios de este medicamento incluyen hipertensión , hipotensión , hipertensión pulmonar , vómitos y diarrea . [14] [6]
Los alcaloides del cornezuelo de centeno se refieren a un conjunto de medicamentos derivados del hongo del cornezuelo de centeno con actividad receptora mixta que actúan para aumentar el tono de los músculos uterinos. [8] A diferencia de los uterotónicos oxitocinérgicos, los alcaloides del cornezuelo de centeno actúan principalmente a través de la actividad agonista de los receptores de serotonina a lo largo de los músculos lisos de la pared uterina.
Ergometrina , también conocida como ergonovina. La ergometrina es el primer fármaco aislado del hongo cornezuelo del centeno. La ergometrina se usa a menudo junto con la oxitocina para tratar la hemorragia posparto y se ha descubierto que es más eficaz que el tratamiento estándar con oxitocina sola. [10] La ergometrina tiene un inicio de acción relativamente rápido después de la administración intravenosa (un minuto) con una duración de acción promedio de 45 minutos (los contratos rítmicos persistirán hasta 3 horas después de la administración). [8]
Metilergonovina , un análogo sintético de la ergometrina que se usa principalmente para tratar la hemorragia posparto debido a la atonía uterina . [10] Al igual que la ergometrina, la metilergonovina actúa mediante el agonismo de los receptores de serotonina que se encuentran en los músculos lisos de la pared uterina. Tiene actividad agonista parcial sobre los receptores α-adrenérgicos, así como una actividad antagonista débil sobre los receptores de dopamina. [8] La metilergonovina se administra por vía intravenosa con un inicio y duración de acción similares a los de la ergometrina. Su efecto secundario más común es la hipertensión. La metilergonovina se recomienda como terapia de segunda línea en el tratamiento de la hemorragia posparto debido a la atonía uterina según el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) y el Real Colegio de Obstetricia y Ginecología . En 2012, ACOG publicó una advertencia sobre el uso de metilergonovina en personas con hipertensión donde se sospechaba que había causado infarto de miocardio e isquemia en esas personas. [8]
