El onfalocele u onfalocele , también llamado exónfalo , es un defecto poco común de la pared abdominal . [1] A partir de la sexta semana de desarrollo, el rápido alargamiento del intestino y el aumento del tamaño del hígado reducen el espacio intraabdominal, lo que empuja las asas intestinales fuera de la cavidad abdominal. Alrededor de la décima semana, el intestino regresa a la cavidad abdominal y el proceso se completa en la duodécima semana. [2] [3] La persistencia del intestino o la presencia de otras vísceras abdominales (por ejemplo, estómago , hígado ) en el cordón umbilical produce un onfalocele.
El onfalocele ocurre en 1 de cada 4.000 nacimientos y se asocia con una alta tasa de mortalidad (25%) y malformaciones graves, como anomalías cardíacas (50%), defecto del tubo neural (40%), extrofia de la vejiga y síndrome de Beckwith-Wiedemann. . Aproximadamente el 15% de los recién nacidos vivos con onfalocele tienen anomalías cromosómicas . Alrededor del 30% de los bebés con onfalocele tienen otras anomalías congénitas .
El saco, que se forma a partir de una bolsa del peritoneo , sobresale en la línea media, a través del ombligo (ombligo). [ cita necesaria ]
Es normal que los intestinos sobresalgan del abdomen, hacia el cordón umbilical, hasta aproximadamente la décima semana de embarazo , después de lo cual regresan al interior del abdomen fetal. El onfalocele puede ser leve, con solo un pequeño asa de intestinos fuera del abdomen, o grave, que contiene la mayoría de los órganos abdominales. En casos graves, el tratamiento quirúrgico se vuelve más difícil porque el abdomen del bebé es anormalmente pequeño y no ha tenido necesidad de expandirse para acomodar los órganos en desarrollo.
Los onfaloceles más grandes se asocian con un mayor riesgo de defectos cardíacos . [4]
Las complicaciones pueden ocurrir prenatalmente, durante el parto, el manejo, el tratamiento o después de la cirugía. Tanto antes del nacimiento como durante el parto, el exónfalo puede romperse. Durante el nacimiento puede haber un traumatismo en el hígado por onfaloceles gigantes. Durante el tratamiento, los exomphalos pueden actuar como un drenaje metabólico que afecta el equilibrio de nitrógeno, lo que puede provocar un retraso en el crecimiento , así como hipotermia . [5] [6] El uso de un parche no absorbente durante la cirugía puede provocar sepsis en la herida después de la cirugía. También es posible que se produzca una hernia por el parche. [7] La disfunción intestinal durante algunas semanas después de la cirugía es común, por lo tanto, la alimentación parenteral se continúa después de la cirugía; sin embargo, el uso prolongado de esta puede provocar hepatomegalia y colestasis . Si la disfunción intestinal persiste puede provocar necrosis intestinal . [8] Puede ocurrir atresia intestinal , que es donde la mucosa y la submucosa del intestino forman una red que obstruye la luz, lo que conduce a una malabsorción. Puede ocurrir una obstrucción del intestino que resulta en el síndrome del intestino corto . Durante los primeros años de vida hay una alta incidencia de reflujo gastroesofágico que puede complicarse con esofagitis . [6]
Después de la cirugía, el ombligo ( ombligo ) es deficiente o está colocado de manera anormal, lo que causa disgusto entre muchos pacientes. La reconstrucción umbilical puede ser difícil debido al tejido cicatricial y la falta de piel adicional para uso quirúrgico, aunque esto se puede superar mediante el uso de expansores de tejido debajo de la piel y umbilicoplastia . [9]
En última instancia, el pronóstico depende del tamaño del defecto y de si existen anomalías asociadas o si se desarrollan complicaciones. Todavía se producen mortalidades y morbilidades, siendo mayor la tasa de mortalidad de los onfaloceles grandes con anomalías asociadas. La mayoría de los bebés con onfalocele que sobreviven no tienen problemas a largo plazo y crecen hasta convertirse en individuos normales. [10]
El onfalocele es causado por una mala rotación de los intestinos mientras regresan al abdomen durante el desarrollo. Se cree que algunos casos de onfalocele se deben a un trastorno genético subyacente, como el síndrome de Edward (trisomía 18) [12] [13] o el síndrome de Patau (trisomía 13).
El síndrome de Beckwith-Wiedemann también se asocia con onfaloceles. [ cita necesaria ]
Exomphalos es causado por una falla de la pared ventral del cuerpo para formar y cerrar la hernia umbilical natural que ocurre durante el plegamiento embrionario, que es un proceso de embriogénesis . [14] El proceso normal de embriogénesis es que a las 2 semanas de gestación el embrión humano es un disco plano que consta de tres capas, el ectodermo externo y el endodermo interno separados por una capa intermedia llamada mesodermo . El ectodermo da origen a la piel y el SNC, el mesodermo da lugar a los músculos y el endodermo da origen a los órganos. Las áreas de enfoque para exomphalos son que el ectodermo formará el anillo umbilical, el mesodermo formará los músculos abdominales y el endodermo formará el intestino. Una vez que el disco se vuelve de tres capas, sufre crecimiento y plegado para transformarlo de disco a cilindro. La capa de ectodermo y mesodermo en el eje dorsal crece ventralmente para encontrarse en la línea media. Simultáneamente, los extremos cefálico (cabeza) y caudal (cola) de estas capas del disco se pliegan ventralmente para encontrarse con los pliegues laterales en el centro. El encuentro de ambos ejes en el centro forma el anillo umbilical . Mientras tanto, el endodermo migra al centro de este cilindro. [ cita necesaria ]
Hacia la cuarta semana de gestación se forma el anillo umbilical . Durante la sexta semana, el intestino medio crece rápidamente a partir del endodermo , lo que provoca una hernia del intestino a través del anillo umbilical. El intestino gira cuando vuelve a entrar en la cavidad abdominal , lo que permite que el intestino delgado y el colon migren a su posición anatómica correcta al final de la décima semana de desarrollo. Este proceso no ocurre normalmente en los casos de exónfalos, lo que resulta en que el contenido abdominal sobresalga del anillo umbilical. [7] [15] [16]
El contenido intestinal no regresa al abdomen debido a una falla en la miogénesis (formación y migración de músculos durante la embriogénesis ). Durante la embriogénesis, el mesodermo que forma el músculo se divide en varios somitas que migran dorsoventralmente hacia la línea media. Los somitas desarrollan tres partes que son el esclerotoma que formará el hueso, el dermatoma que formará la piel de la espalda y el miotoma que formará el músculo. Los somitas que permanecen cerca del tubo neural en la parte posterior del cuerpo tienen miotoma epaxial , mientras que los somitas que migran hacia la línea media tienen miotoma hipaxial . El miotoma hipaxial forma los músculos abdominales . Las células del miotoma darán lugar a mioblastos ( células progenitoras embrionarias ) que se alinearán para formar miotúbulos y luego fibras musculares. En consecuencia, el miotoma se convertirá en tres láminas musculares que forman las capas de músculos de la pared abdominal. El músculo que preocupa al exomphalos es el recto abdominal . En la enfermedad, el músculo sufre una diferenciación normal pero no logra expandirse ventromedialmente ni estrechar el anillo umbilical, lo que provoca que la hernia umbilical natural que ocurre a las 6 semanas de gestación permanezca externa al cuerpo. [14]
La ubicación del defecto de plegamiento en el embrión determina la posición definitiva del exónfalo. Un defecto de plegamiento cefálico da como resultado un exónfalo epigástrico que se coloca en lo alto del abdomen y que se puede observar en la pentalogía del defecto cromosómico de Cantrell . Los defectos de pliegue lateral dan como resultado un exófalo típico que se ubica en el medio del abdomen . Un defecto de pliegue caudal da como resultado un exónfalo hipogástrico que se coloca en la parte inferior del abdomen. [6]
Los genes que causan exomphalos son controvertidos y están sujetos a investigación. Exomphalos está muy asociado con defectos cromosómicos y, por lo tanto, se están explorando para identificar la causa genética de la enfermedad. Los estudios en ratones han indicado que las mutaciones en los receptores 1 y 2 del factor de crecimiento de fibroblastos (Fgfr1, Fgfr2) causan exónfalos. [14] El factor de crecimiento de fibroblastos (FBGF) estimula la migración de miotúbulos durante la miogénesis . Cuando se agota el FBGF, los mioblastos dejan de migrar, dejan de dividirse y se diferencian en miotúbulos que forman fibras musculares. Las mutaciones en genes homeobox como Alx4 , que dirigen la formación de estructuras corporales durante el desarrollo embrionario temprano, provocan exónfalos en ratones. [17] Las mutaciones en el gen del factor de crecimiento similar a la insulina 2 ( IGF2 ) y su gen receptor asociado IGF2R causan niveles elevados de proteína IGF-2 en humanos, lo que conduce a exófalos en la enfermedad asociada, el síndrome de Beckwith Wiedemann (BWS). IFG2R es responsable de la degradación del exceso de proteína IGF-2. La enfermedad de BWS es causada por una mutación en el cromosoma 11 en el locus donde reside el gen IGF2 . [18] La observación de los patrones de herencia de las anomalías asociadas a través de genealogías muestra que los exomphalos pueden ser el resultado de una herencia autosómica dominante , autosómica recesiva y ligada al cromosoma X. [6]
No se sabe bien si las acciones de la madre podrían predisponer o provocar la enfermedad. El consumo de alcohol durante el primer trimestre , el tabaquismo excesivo , el uso de ciertos medicamentos como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y el metimazol (fármaco antitiroideo) durante el embarazo, la enfermedad febril materna, la FIV , la consanguinidad de los padres y la obesidad elevan el riesgo de que una mujer dé a luz. a un bebé con exomphalos. [6] [19] Los métodos preventivos que las madres podrían utilizar incluyen la ingestión de un multivitamínico antes de la concepción y la suplementación con ácido fólico . Se puede considerar la interrupción del embarazo si durante el diagnóstico prenatal se confirma un gran exófalo con anomalías congénitas asociadas. [6]
La gastrosquisis es un defecto congénito similar, pero en la gastrosquisis el cordón umbilical no está afectado y la protrusión intestinal suele estar a la derecha de la línea media. Partes de órganos pueden estar libres en el líquido amniótico y no encerradas en un saco membranoso (peritoneal). La gastrosquisis se asocia con menos frecuencia a otros defectos que el onfalocele. [ cita necesaria ]
Los onfaloceles ocurren con mayor frecuencia a medida que aumenta la edad materna . Otros síndromes relacionados son Shprintzen Goldberg , pentalogía de Cantrell , Beckwith-Wiedemann y complejo OEIS (onfalocele, extrofia de la cloaca , ano imperforado , defectos espinales). [ cita necesaria ]
Después de la cirugía un niño con onfalocele tendrá algún grado de malrotación intestinal . Debido a la malrotación intestinal, el 4,4% de los niños con onfalocele experimentarán un vólvulo del intestino medio en los días, meses o años posteriores a la cirugía. Los padres de niños con onfalocele deben buscar atención médica inmediata si su hijo muestra signos y síntomas de obstrucción intestinal en cualquier momento de su infancia para evitar la posibilidad de necrosis intestinal o muerte. [20]
Algunos expertos diferencian el exónfalos y el onfalocele como 2 afecciones relacionadas, una peor que la otra; en este sentido, el exónfalo implica una cubierta más fuerte de la hernia (con fascia y piel), mientras que el onfalocele implica una cubierta más débil de solo una membrana delgada. Otros consideran que los términos son sinónimos de cualquier grado de hernia y cobertura. [ cita necesaria ]
Un onfalocele a menudo se detecta mediante una prueba de detección de AFP o una ecografía fetal detallada . Durante el embarazo generalmente se ofrece asesoramiento genético y pruebas genéticas , como la amniocentesis . [ cita necesaria ]
No se requiere ningún tratamiento prenatal a menos que haya una ruptura del exónfalo dentro de la madre. Un exónfalo intacto puede nacer de manera segura por vía vaginal y las cesáreas también son aceptables si así lo requieren razones obstétricas. [16] No parece haber ninguna ventaja para el parto por cesárea a menos que sea para un exófalo gigante que contenga la mayor parte del hígado . En este caso, el parto vaginal puede provocar distocia (incapacidad del bebé para salir de la pelvis durante el parto) y daño hepático. [6] Inmediatamente después del nacimiento, se requiere una sonda nasogástrica para descomprimir los intestinos y una intubación endotraqueal para apoyar la respiración. El saco exófalo se mantiene caliente y se cubre con una gasa salina húmeda y una bolsa intestinal de plástico transparente para evitar la pérdida de líquido. El recién nacido también requiere la administración de líquidos, vitamina K y antibióticos por vía intravenosa . [7] [15] Después de aplicar estrategias de manejo, un bebé con un saco intacto está médicamente estable y no requiere cirugía urgente. Este tiempo se utiliza para valorar al recién nacido para descartar anomalías asociadas previo al cierre quirúrgico del defecto. [6] Los estudios muestran que no existe una diferencia significativa en la supervivencia entre el cierre inmediato o diferido. [21]
La cirugía se puede realizar directamente para los onfaloceles pequeños, que requerirán una estancia corta en la enfermería, o de forma escalonada para los onfaloceles grandes, que requerirán una estancia de varias semanas. El cierre por etapas requiere que se coloque un saco de contención artificial temporal (un silo) sobre los órganos abdominales y se suture a la pared abdominal. Éste puede estar hecho de un apósito no adhesivo. El silo se reduce gradualmente de tamaño al menos una vez al día hasta que todas las vísceras hayan regresado a la cavidad abdominal . Esto se repite durante varios días a una semana hasta que se pueda realizar el cierre quirúrgico de la fascia /piel. El cierre puede requerir un parche que puede ser rígido o no rígido y estar hecho de biomateriales naturales como pericardio bovino o materiales artificiales. Luego se cierra la piel sobre el parche y los vasos sanguíneos del hígado del cuerpo la revascularizan después de la cirugía. [22] [8] [7] La cirugía por etapas es necesaria, ya que la reducción apresurada del exónfalo compromete el retorno venoso y la ventilación, ya que aumenta la presión intraabdominal. [9] En algunos casos, puede ser necesario estirar la pared abdominal para acomodar el contenido intestinal. [7] [6] La terapia no quirúrgica utiliza ungüentos escaróticos . Se utiliza en bebés con onfaloceles grandes que nacieron prematuramente con insuficiencia respiratoria y defectos cromosómicos asociados, ya que no podrían tolerar la cirugía. La pomada hace que el saco se granule y se epitelice, lo que deja una gran hernia ventral residual , que puede repararse posteriormente con cirugía cuando el bebé esté más estable. [7] [15] [9] Después de la cirugía, en el caso de onfaloceles más grandes, se necesita ventilación mecánica y nutrición parenteral para cuidar al bebé. [7]
El Día Internacional de Concientización sobre el Onfalocele se celebra anualmente en los EE. UU. el 31 de enero, como parte del Mes de Concientización sobre los Defectos Congénitos. Varios estados de EE.UU. han aprobado resoluciones para reconocer oficialmente la fecha. [23] [24] [25] [26] [27]