La enfermedad hipertensiva del embarazo , también conocida como trastorno hipertensivo materno , es un grupo de trastornos de la presión arterial alta que incluyen la preeclampsia , la preeclampsia superpuesta a la hipertensión crónica, la hipertensión gestacional y la hipertensión crónica . [3]
Los trastornos hipertensivos maternos afectaron a aproximadamente 20,7 millones de mujeres en 2013. [1] Alrededor del 10 % de los embarazos en todo el mundo se complican con enfermedades hipertensivas. [4] En los Estados Unidos, la enfermedad hipertensiva del embarazo afecta aproximadamente del 8% al 13% de los embarazos. [3] Las tasas han aumentado en el mundo en desarrollo . [3] Resultaron en 29.000 muertes en 2013, frente a 37.000 muertes en 1990. [5] Son una de las tres principales causas de muerte en el embarazo (16%) junto con el sangrado posparto (13%) y las infecciones puerperales (2). %). [6]
Aunque muchas mujeres embarazadas con presión arterial alta tienen bebés sanos y sin problemas graves, la presión arterial alta puede ser peligrosa tanto para la madre como para el bebé. Las mujeres con presión arterial alta preexistente o crónica tienen más probabilidades de tener ciertas complicaciones durante el embarazo que aquellas con presión arterial normal. Sin embargo, algunas mujeres desarrollan presión arterial alta durante el embarazo (a menudo llamada hipertensión gestacional). [7]
La presión arterial alta crónica mal controlada antes y durante el embarazo pone a la mujer embarazada y a su bebé en riesgo de sufrir problemas. Se asocia con un mayor riesgo de complicaciones maternas como preeclampsia, desprendimiento de placenta (cuando la placenta se separa de la pared del útero) y diabetes gestacional. Estas mujeres también enfrentan un mayor riesgo de tener malos resultados en el parto, como parto prematuro, tener un bebé pequeño para su edad gestacional y muerte infantil. [8]
Algunas mujeres tienen un mayor riesgo de desarrollar hipertensión durante el embarazo. Estos son:
No existe una prueba única para predecir o diagnosticar la preeclampsia. Los signos clave son aumento de la presión arterial y proteínas en la orina (proteinuria). Otros síntomas que parecen ocurrir con la preeclampsia incluyen dolores de cabeza persistentes, visión borrosa o sensibilidad a la luz y dolor abdominal. [7]
Todas estas sensaciones pueden ser provocadas por otros trastornos; también pueden ocurrir en embarazos saludables. Se programan visitas periódicas para controlar la presión arterial y el nivel de proteína en la orina, ordenar y analizar análisis de sangre que detecten signos de preeclampsia y monitorear más de cerca el desarrollo fetal. [7]
Una clasificación de los trastornos hipertensivos del embarazo utiliza 4 categorías según lo recomendado por el Grupo de Trabajo del Programa Nacional de Educación sobre la Presión Arterial Alta en el Embarazo de EE. UU.: [10]
Se prefiere esta terminología al término anterior pero ampliamente utilizado hipertensión inducida por el embarazo (PIH) porque es más precisa. [10] La terminología más nueva refleja simplemente la relación del embarazo con el inicio o la primera detección de hipertensión; La cuestión de la causalidad, aunque patogenéticamente interesante, no es el punto importante para la mayoría de los propósitos de atención médica. Esta clasificación trata el síndrome HELLP como un tipo de preeclampsia y no como una entidad paralela. [10]
La hipertensión crónica es un tipo de presión arterial alta en una mujer embarazada que es preexistente antes de la concepción, se diagnostica temprano en el embarazo o persiste significativamente después del final del embarazo. Afecta aproximadamente al 5% de todos los embarazos y puede ser un trastorno primario de hipertensión esencial o secundario a otra afección; no es causado por el embarazo en sí. [10]
Por lo general, se considera que los criterios de diagnóstico para la hipertensión crónica son al menos dos lecturas separadas de la presión arterial tomadas con al menos cuatro horas de diferencia con una presión arterial sistólica ≥ 140 mmHg, presión arterial diastólica ≥ 90 mmHg, o ambas, identificadas antes del embarazo, antes de las 20 semanas de gestación, o persistir al menos 12 semanas después del parto. [10] Sin embargo, existe cierta controversia sobre la utilidad de adoptar umbrales más bajos para el diagnóstico de hipertensión crónica, que es más consistente con las recomendaciones recientes del Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón para el diagnóstico de hipertensión en adultos. [11] La hipertensión crónica durante el embarazo ahora se considera leve si las presiones arteriales no superan los 159 mmHg sistólica y 109 mmHg diastólica y grave si las presiones son ≥ 160 mmHg sistólica o 110 mmHg diastólica, aunque también existe controversia en cuanto a los puntos de corte más apropiados para esto. definición. [11]
Debido a que la hipertensión crónica puede progresar a formas más graves de la enfermedad, es importante diagnosticar con precisión la afección en forma temprana, idealmente antes del embarazo, e iniciar un tratamiento para controlar la presión arterial de los padres. [12] Esto suele ser difícil, ya que es posible que muchas personas en edad reproductiva no visiten al médico con regularidad y, cuando están embarazadas, pueden presentarse inicialmente para recibir atención prenatal en el segundo trimestre. [12]
La preeclampsia es una afección médica que generalmente se desarrolla después de las 20 semanas de gestación y tradicionalmente implica tanto un aumento reciente de la presión arterial (presión arterial > 140/90 mmHg) como proteinuria . [13]
La preeclampsia es una de las principales causas de complicaciones fetales, que incluyen bajo peso al nacer, parto prematuro y muerte fetal . Se recomienda a las mujeres con preeclampsia que den a luz después de las 37 semanas de gestación para minimizar los riesgos de complicaciones graves. [13]
La preeclampsia también se puede diagnosticar si una mujer tiene presión arterial elevada y uno o más signos de daño orgánico significativo. Los signos de daño significativo a los órganos incluyen: [13]
Si una mujer con preeclampsia tiene alguno de estos signos de daño orgánico significativo, entonces su condición se clasifica como preeclampsia con características graves . [13] Este diagnóstico se puede hacer incluso si el paciente no tiene proteinuria. Se recomienda a las mujeres con preeclampsia con características graves que den a luz después de las 34 semanas de gestación para minimizar los riesgos de complicaciones graves. [13]
La preeclampsia también puede presentarse con convulsiones en la madre embarazada. [14] En este caso, la paciente sería diagnosticada con eclampsia . [ cita necesaria ]
No existe una forma comprobada de prevenir la preeclampsia/eclampsia. [13] Sin embargo, la mayoría de las mujeres que desarrollan signos de preeclampsia son monitoreadas de cerca para disminuir o evitar problemas relacionados. [13] La única manera de "curar" la preeclampsia/eclampsia es dar a luz o abortar al bebé. [13]
La eclampsia es una forma de preeclampsia particularmente preocupante en la que una mujer embarazada que previamente presentaba signos de un nuevo aumento de la presión arterial comienza a experimentar nuevas convulsiones generalizadas o coma . [13] Hasta el 70% de las pacientes con eclampsia experimentan complicaciones asociadas con el embarazo. [15] Estas complicaciones pueden incluir el síndrome HELLP , lesión renal aguda y coagulación intravascular diseminada, entre otras. [15]
El síndrome HELLP es un tipo de preeclampsia con características graves que implica aumento de hemólisis , aumento de enzimas hepáticas y niveles bajos de plaquetas. [16] Si bien la mayoría de las mujeres con síndrome HELLP tienen presión arterial alta y proteinuria, hasta el 20% de los casos de síndrome HELLP no presentan estos signos clásicos de preeclampsia. [17] Sin embargo, al igual que la preeclampsia, el síndrome HELLP también puede provocar bajo peso al nacer y nacimiento prematuro del feto/neonato. [18] El síndrome HELLP tiene una tasa de mortalidad fetal/neonatal del 7-20%. [18]
La preeclampsia superpuesta a hipertensión crónica ocurre cuando una mujer embarazada con hipertensión crónica desarrolla signos de preeclampsia, típicamente definidos como una nueva aparición de proteinuria ≥30 mg/dL (1+ en la tira reactiva) en al menos 2 muestras de orina aleatorias que se recolectaron ≥ Con 4 h de diferencia (pero dentro de un intervalo de 7 días) o 0,3 g en un período de 24 h. [19] Al igual que la preeclampsia ordinaria, la preeclampsia superpuesta también puede ocurrir con características graves, que se definen como: presión arterial sistólica ≥160 mmHg o presión arterial diastólica ≥110 mmHg a pesar del aumento del tratamiento antihipertensivo; trombocitopenia (recuento de plaquetas <100.000/microL); función hepática alterada; insuficiencia renal de nueva aparición o que empeora; edema pulmonar; o alteraciones cerebrales o visuales persistentes. Como resultado, la preeclampsia superpuesta se puede diagnosticar sin proteinuria cuando un aumento repentino de la presión arterial previamente bien controlada se acompaña de características graves de preeclampsia. [19]
La hipertensión gestacional es un diagnóstico provisional que implica un nuevo aumento de la presión arterial en una mujer embarazada que generalmente se desarrolla después de las 20 semanas de gestación, pero que actualmente no muestra ningún signo de proteinuria u otras características asociadas con la preeclampsia. [13] Hasta el 50% de las pacientes con hipertensión gestacional desarrollan algún tipo de preeclampsia. [13]
La hipertensión gestacional normalmente se resolverá a las 12 semanas posparto. [13] En este caso, el diagnóstico de hipertensión gestacional se actualizará para ser hipertensión transitoria del embarazo . [13] Si el aumento de la presión arterial no se resuelve a las 12 semanas posparto, entonces el diagnóstico de hipertensión gestacional se actualizará para ser hipertensión crónica . [13]
El control de la presión arterial se puede lograr antes del embarazo. Los medicamentos pueden controlar la presión arterial. Es posible que ciertos medicamentos no sean ideales para controlar la presión arterial durante el embarazo, como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y los antagonistas de los receptores de angiotensina II (AII). [7] Controlar el aumento de peso durante el embarazo puede ayudar a reducir el riesgo de hipertensión durante el embarazo. [20]
Existe evidencia limitada que sugiere que los suplementos de calcio pueden reducir el riesgo de preeclampsia o muerte fetal, pero no está claro si tiene otros beneficios. [21]
La única manera de tratar definitivamente una enfermedad hipertensiva del embarazo (es decir, preeclampsia/eclampsia, hipertensión gestacional, etc.) es dar a luz al feto. [13] Esto previene un mayor desarrollo de complicaciones relacionadas con el trastorno tanto en la madre como en el feto. [13] Por lo tanto, el enfoque de primera línea para el manejo de estas condiciones es considerar la inducción del trabajo de parto prematuro . El momento exacto de inducir el parto depende de la gravedad de los síntomas relacionados con la enfermedad hipertensiva, así como de la condición médica tanto de la madre como del feto. Generalmente, en madres con preeclampsia, el parto se induce una vez que la edad gestacional es >37 semanas. [13] En pacientes con preeclampsia con características graves o eclampsia, el parto se induce una vez que la edad gestacional es >34 semanas. [13] En pacientes con hipertensión gestacional y sin otros signos de enfermedad grave, el parto generalmente se induce a término. [13]
En los casos en los que el feto aún no ha alcanzado una edad gestacional segura para nacer, el tratamiento se centra en controlar los síntomas para darle al feto más tiempo para madurar. [22] En mujeres con hipertensión gestacional, algunos estudios han encontrado que el uso de aspirina para bebés puede prevenir la progresión de la afección a preeclampsia/eclampsia y reducir el riesgo de complicaciones asociadas con los trastornos hipertensivos del embarazo. [22]
Las mujeres embarazadas con hipertensión crónica diagnosticada antes o al principio del embarazo deben ser evaluadas para identificar la causa subyacente de la hipertensión, así como el posible daño existente a los órganos terminales causado por la hipertensión, como la lesión cardíaca y renal. [12] Aunque la mayoría de los casos de hipertensión crónica son primarios y, por lo tanto, se clasifican como hipertensión esencial, también se deben considerar causas secundarias como trastornos renales, vasculares y endocrinos, especialmente en pacientes con hipertensión crónica que se presenta de manera anormal, por ejemplo a una edad temprana. o refractario al tratamiento de primera línea. [12] Si se identifica daño en el órgano terminal o una causa subyacente de hipertensión, estas afecciones también deben tratarse. [12] Las mujeres con hipertensión crónica durante el embarazo deben ser monitoreadas de cerca porque tienen cinco veces más probabilidades que aquellas con presión arterial normal de desarrollar preeclampsia, que es una afección mucho más grave con riesgos graves para la madre y el feto. [11]
Para todos los trastornos hipertensivos del embarazo, un componente importante de la atención es el tratamiento de la hipertensión asociada. [13] Esto implica el uso de medicamentos antihipertensivos, así como la restricción de la actividad para reducir la presión arterial y reducir el riesgo de accidente cerebrovascular. [23] En mujeres con preeclampsia o eclampsia, a menudo se prescribe sulfato de magnesio para prevenir la aparición de convulsiones en la madre gestante. [13] El tratamiento debe continuar desde el momento del diagnóstico hasta varias semanas después del parto, dado el mayor riesgo de complicaciones médicas inmediatamente después del parto. [24] Una revisión sistemática reciente encontró que el monitoreo domiciliario de la presión arterial posparto probablemente mejora la determinación de las medidas de la presión arterial y el paciente en general de estas condiciones. [25]
Los efectos de la presión arterial alta durante el embarazo varían según el trastorno y otros factores. En general, la preeclampsia no aumenta el riesgo de que una mujer desarrolle hipertensión crónica u otros problemas relacionados con el corazón. En las mujeres con presión arterial normal que desarrollan preeclampsia después de la semana 20 de su primer embarazo, las complicaciones a corto plazo, incluido el aumento de la presión arterial, generalmente desaparecen aproximadamente seis semanas después del parto. [7]
Las mujeres que tienen hipertensión crónica antes del embarazo tienen un mayor riesgo de sufrir complicaciones como parto prematuro , bajo peso al nacer o muerte fetal . [26] Las mujeres que tienen presión arterial alta y tuvieron complicaciones en el embarazo tienen tres veces más riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares en comparación con las mujeres con presión arterial normal que no tuvieron complicaciones en el embarazo. Controlar la presión arterial de las mujeres embarazadas puede ayudar a prevenir tanto complicaciones como futuras enfermedades cardiovasculares. [27] [28]
Aunque la presión arterial alta y los trastornos relacionados durante el embarazo pueden ser graves, la mayoría de las mujeres con presión arterial alta y las que desarrollan preeclampsia tienen embarazos exitosos. Es importante que las mujeres embarazadas obtengan atención prenatal temprana y regular para identificar y tratar los trastornos de la presión arterial. [7]
Los problemas de presión arterial alta ocurren entre el seis y el ocho por ciento de todos los embarazos en los EE. UU., de los cuales alrededor del 70 por ciento son embarazos primerizos. En 1998, se diagnosticaron más de 146.320 casos de preeclampsia. [7]
Aunque la proporción de embarazos con hipertensión gestacional y eclampsia se ha mantenido aproximadamente igual en los EE. UU. durante la última década, la tasa de preeclampsia ha aumentado en casi un tercio. Este aumento se debe en parte a un aumento en el número de madres de mayor edad y de partos múltiples, donde la preeclampsia ocurre con mayor frecuencia. Por ejemplo, en 1998 las tasas de natalidad entre mujeres de 30 a 44 años y el número de nacimientos de mujeres de 45 años o más alcanzaron los niveles más altos en tres décadas, según el Centro Nacional de Estadísticas de Salud. Además, entre 1980 y 1998, las tasas de nacimientos de gemelos aumentaron aproximadamente un 50 por ciento en general y un 1.000 por ciento entre las mujeres de 45 a 49 años; Las tasas de nacimientos de trillizos y otros nacimientos múltiples de orden superior aumentaron más del 400 por ciento en general, y del 1.000 por ciento entre las mujeres de 40 años. [7]
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