El tercer molar , comúnmente llamado muela del juicio , es el más posterior de los tres molares en cada cuadrante de la dentición humana . La edad en la que las muelas del juicio salen ( erupcionan ) es variable, [1] pero esto ocurre generalmente entre finales de la adolescencia y principios de los veinte años. [2] La mayoría de los adultos tienen cuatro muelas del juicio, una en cada uno de los cuatro cuadrantes, pero es posible no tener ninguna, menos o más, en cuyo caso los adicionales se denominan dientes supernumerarios . Las muelas del juicio pueden atascarse ( impactarse ) [3] y no erupcionar completamente, si no hay suficiente espacio para que salgan normalmente. Las muelas del juicio impactadas todavía se extraen a veces para el tratamiento de ortodoncia, creyendo que mueven los otros dientes y causan apiñamiento, aunque esto ya no es cierto. [4] [5]
Las muelas del juicio impactadas pueden sufrir caries si la higiene bucal se vuelve más difícil. Las muelas del juicio que han erupcionado parcialmente a través de la encía también pueden causar inflamación [3] e infección en los tejidos de las encías circundantes, denominada pericoronitis . Los tratamientos más conservadores , como las operculectomías , pueden ser apropiados para algunos casos. Sin embargo, las muelas del juicio impactadas se extraen comúnmente para tratar o prevenir estos problemas. Algunas fuentes se oponen a la extracción profiláctica de las muelas del juicio impactadas sanas, incluido el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención en el Reino Unido. [4] [6] [7]
Aunque formalmente se las conoce como terceros molares, el nombre común es muelas del juicio porque aparecen muy tarde, mucho más tarde que los otros dientes, a una edad en la que las personas son presumiblemente "más sabias" que cuando eran niños, cuando erupcionan los otros dientes. [8] El término probablemente surgió como una traducción del latín dens sapientiae . Se sabe que su erupción causa problemas dentales desde hace milenios; se observó al menos desde Aristóteles :
Los últimos dientes que salen en el hombre son las muelas llamadas «muelas del juicio», que aparecen a los veinte años en ambos sexos. Se han conocido casos en mujeres de más de ochenta años en las que las muelas del juicio han salido al final de su vida, causando gran dolor al hacerlo; y también se han conocido casos de fenómenos similares en los hombres. Esto sucede, cuando sucede, en el caso de personas a las que las muelas del juicio no les han salido en años tempranos.
— Aristóteles, Historia de los animales [9]
La muela del juicio impactada más antigua conocida perteneció a una mujer europea que vivió entre 13.000 y 11.000 a. C. , en el período Magdaleniense . [10] No obstante, la impactación molar era relativamente rara antes de la era moderna. Con la Revolución Industrial , la afección se volvió diez veces más común, debido a la nueva prevalencia de alimentos blandos y procesados . [11] [12]
La morfología de las muelas del juicio puede ser variable.
Los terceros molares maxilares (superiores) suelen tener una corona triangular con una fosa central profunda de la que se originan múltiples fisuras irregulares. Sus raíces suelen estar fusionadas y pueden tener una forma irregular.
Los terceros molares mandibulares (inferiores) son los molares más pequeños de la dentición permanente. La corona suele tener una forma rectangular redondeada con cuatro o cinco cúspides con un patrón de fisuras irregular. Las raíces son muy reducidas en tamaño y pueden fusionarse. [13]
Existen varios sistemas de notación utilizados en odontología para identificar los dientes. Bajo el sistema Palmer/Zsigmondy , las muelas del juicio maxilares derecha e izquierda están representadas por 8 ⏌ y ⎿ 8 , mientras que 8 ⏋ y ⎾ 8 representan las muelas del juicio mandibulares derecha e izquierda. [14] Bajo el sistema de notación FDI , los terceros molares maxilares derecho e izquierdo están numerados 18 y 28, respectivamente, y los terceros molares mandibulares derecho e izquierdo están numerados 48 y 38. [15] Según el Sistema de Numeración Universal, las muelas del juicio superiores derecha e izquierda están numeradas 1 y 16 y las muelas del juicio inferiores derecha e izquierda son 17 y 32. [16]
La agenesia de las muelas del juicio varía según la población, y va desde prácticamente cero en los aborígenes de Tasmania hasta casi el 100% en los indígenas mexicanos. [17] [18] La diferencia está relacionada con los genes PAX9 y MSX1 (y quizás otros genes). [19] [20] [21] [22]
Existe una variación significativa entre la edad informada de erupción de las muelas del juicio entre diferentes poblaciones. [23] Por ejemplo, las muelas del juicio tienden a erupcionar antes en personas con herencia africana en comparación con las personas de herencia asiática y europea. [23]
Generalmente, las muelas del juicio erupcionan con mayor frecuencia entre los 17 y 21 años. [1] La erupción puede comenzar a los 13 años en algunos grupos [23] y generalmente ocurre antes de los 25 años. [24] Si no han erupcionado a los 25 años, los cirujanos orales generalmente consideran que el diente no erupcionará espontáneamente. [2]
El desarrollo de las raíces puede continuar hasta tres años después de que se produce la erupción. [25]
Los antropólogos creen que las muelas del juicio de los humanos y los primates [12] pueden ayudar a masticar alimentos más duros. [26] [27] Después de la llegada de la agricultura hace más de 10.000 años, y especialmente con la revolución industrial en los últimos siglos, las dietas blandas para los humanos se volvieron más comunes mediante el uso de herramientas (cortando los alimentos) y la cocción para hacer que los alimentos fueran más fáciles de masticar. En comparación con las poblaciones de cazadores-recolectores, se cree que las poblaciones agrícolas postindustriales enfrentan menos estrés masticatorio y, en consecuencia, tienen mandíbulas más cortas y gruesas, lo que las predispone al apiñamiento dental y la maloclusión. [28]
Las muelas del juicio (con frecuencia denominadas clínicamente como M3 , tercer molar) han sido identificadas desde hace mucho tiempo como una fuente de problemas y siguen siendo los dientes impactados con mayor frecuencia en la boca humana. La impactación de las muelas del juicio genera un riesgo de enfermedad periodontal y caries dentales . [29] Las muelas del juicio impactadas provocan patología en el 12 % de los casos. [30]
Las muelas del juicio impactadas se clasifican según la dirección y profundidad de la impactación , la cantidad de espacio disponible para la erupción dentaria y la cantidad de tejido blando o hueso que las cubre. La estructura de clasificación permite a los médicos estimar las probabilidades de impactación, infecciones y complicaciones asociadas con la extracción de las muelas del juicio. [31] Las muelas del juicio también se clasifican según la presencia de síntomas y enfermedades. [32]
El tratamiento de una muela del juicio erupcionada es el mismo que el de cualquier otro diente en la boca. Si está impactada y tiene una patología, como caries o pericoronitis, el tratamiento puede ser la restauración dental para las caries y para la pericoronitis, enjuagues con agua salada, tratamiento local del tejido infectado que recubre la impactación, [33] : 440–441 antibióticos orales , extirpación quirúrgica del exceso de colgajo gingival (operculectomía) o, si estos fallaron, extracción o coronectomía .
El Servicio Nacional de Salud del Reino Unido recomienda que las personas acudan a controles dentales cada 3 a 24 meses, dependiendo del estado de los dientes y las encías y de la recomendación del dentista. [34]
Las infecciones odontogénicas son una complicación dental que se origina en el interior del diente o en las proximidades de los tejidos circundantes. Existen diferentes tipos de infecciones odontogénicas que pueden afectar a las muelas del juicio impactadas, como la periodontitis , la pulpitis , el absceso dental y la pericoronitis .
La pericoronitis es una patología común de los terceros molares impactados. [35] Es una infección localizada aguda del tejido que rodea las muelas del juicio impactadas. Clínicamente, el tejido parece estar rojo, sensible al tacto y edematoso. Los síntomas comunes que refieren los pacientes son dolor "que varía de sordo a palpitante o intenso" y que a menudo se irradia a la boca, el oído o el suelo de la boca. Además, puede producirse hinchazón de la mejilla, halitosis y trismo . [36]
Los quistes odontogénicos son una patología menos común de la muela del juicio impactada con algunas estimaciones de prevalencia de 0,64% a 2,24% de las muelas del juicio impactadas. [37] [38] Se describen como "cavidades llenas de contenido líquido, semilíquido o gaseoso con revestimiento epitelial odontogénico y tejido conectivo en el exterior". Sin embargo, los estudios han encontrado que los quistes son prevalentes en un pequeño porcentaje de muelas del juicio impactadas que se extraen. Los tipos más comunes asociados con los terceros molares impactados son los quistes radiculares , los quistes dentígeros y los queratoquistes odontogénicos. [39] Los quistes grandes tardan entre 2 y 13 años en desarrollarse. [38]
La práctica y el mantenimiento de una buena higiene bucal pueden ayudar a prevenir y controlar algunas patologías de las muelas del juicio. Además de cepillarse los dientes dos veces al día, se recomienda realizar una limpieza interdental para evitar la acumulación de placa en las zonas interdentales. Existen varios productos disponibles para ello, siendo el hilo dental y los cepillos interdentales los más habituales.
La extracción de muelas del juicio impactadas asintomáticas sin enfermedad ni evidencia de infección local como método profiláctico ha sido objeto de debate en la comunidad dental durante mucho tiempo. No existe evidencia científica confiable suficiente para que los profesionales de la salud dental y los responsables de las políticas determinen si se deben extraer las muelas del juicio impactadas asintomáticas sin enfermedad. Por lo tanto, la decisión dependerá de una combinación de experiencia clínica y preferencia del paciente. Si se conserva la muela, se recomiendan controles regulares para identificar cualquier problema que pueda ocurrir. Considerando la falta de evidencia de calidad en la actualidad, se necesitan realizar más estudios a largo plazo para obtener una conclusión científica confiable. [40]
La fibrina rica en plaquetas (PRF) es un método posoperatorio utilizado para curar el alvéolo alveolar después de la extracción del tercer molar mandibular. La PRF es un resultado de segunda generación del aislamiento de plaquetas, glóbulos blancos, células madre y factores de crecimiento de muestras de sangre. Los estudios han demostrado que cuando se utiliza hay mejoras en las sensaciones de dolor, la hinchazón y un menor riesgo de desarrollar alvéolo seco. Se ha demostrado que este método solo reduce los síntomas y no es completamente preventivo. Hasta la fecha, no existe una correlación clara entre el uso de PRF después de una cirugía de extracción del tercer molar mandibular y la recuperación de los espasmos mandibulares, la restauración ósea y la curación de los tejidos blandos. Se necesitan más estudios con muestras de estudio más grandes para validar las teorías actuales. [41]
Se ha demostrado que aproximadamente un tercio de las muelas del juicio sintomáticas que no han erupcionado erupcionan parcialmente y no son funcionales o no son higiénicas. Los estudios también han demostrado que entre el 30% y el 60% de las personas con muelas del juicio impactadas previamente asintomáticas se someterán a una extracción de al menos una de ellas en un plazo de 4 a 12 años a partir del diagnóstico. [42]
El daño temporal y permanente del nervio alveolar inferior (IAN) es una complicación conocida de la extracción quirúrgica de los terceros molares inferiores impactados, que ocurre en 1 de cada 85 pacientes y 1 de cada 300 extracciones, respectivamente. Los estudios han demostrado que ciertos factores de riesgo pueden aumentar la probabilidad de daño del IAN. Se ha demostrado que la proximidad de la raíz del tercer molar impactado al canal mandibular , que se puede ver en las radiografías, es un factor de alto riesgo para el daño del IAN. Junto con esto, la profundidad de la impactación del diente, la técnica quirúrgica y la experiencia de los cirujanos son factores de riesgo que contribuyen al daño del IAN durante este procedimiento. Es fundamental considerar cuidadosamente cada caso en particular para evitar este riesgo. [43]
El apiñamiento de los dientes anteriores inferiores ha sido un tema de discusión habitual en la comunidad de ortodoncia durante décadas. En la década de 1970 se pensaba que las muelas del juicio no erupcionadas producían una fuerza dirigida hacia delante que causaría el apiñamiento del segmento anterior. Investigaciones recientes han demostrado que no hay una opinión consensuada y que la causa se debe a una variedad de factores. Esto incluye factores dentales como el tamaño de la corona del diente y la pérdida de dientes primarios. Factores esqueléticos que incluyen el crecimiento del maxilar y la mandíbula y la presencia de maloclusiones . Factores generales, incluida la edad y el género del paciente. En general, investigaciones recientes han sugerido que las muelas del juicio por sí solas no causan apiñamiento de los dientes. [44]
Aparecen entre los 17 y los 25 años, una etapa de la vida que se ha denominado la "Edad de la Sabiduría".
