La regurgitación mitral ( IM ), también conocida como insuficiencia mitral o incompetencia mitral , es una forma de valvulopatía cardíaca en la que la válvula mitral es insuficiente y no se cierra correctamente cuando el corazón bombea sangre . [3] [4] [5] Es la fuga anormal de sangre hacia atrás: regurgitación desde el ventrículo izquierdo , a través de la válvula mitral, hacia la aurícula izquierda , cuando el ventrículo izquierdo se contrae. [4] La insuficiencia mitral es la forma más común de valvulopatía cardíaca . [3]
La insuficiencia mitral, también conocida como insuficiencia mitral o incompetencia mitral, es el flujo de sangre hacia atrás desde el ventrículo izquierdo , a través de la válvula mitral y hacia la aurícula izquierda , cuando el ventrículo izquierdo se contrae, lo que produce un soplo sistólico que se irradia a la axila izquierda. . [5] [3]
La insuficiencia mitral puede estar presente durante muchos años antes de que aparezca cualquier síntoma. [1] Los síntomas asociados con la RM dependen de la fase del proceso de la enfermedad en la que se encuentra el individuo. Las personas con RM aguda suelen ser sintomáticas graves y tendrán signos y síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva descompensada aguda (es decir , dificultad para respirar , insuficiencia respiratoria edema , ortopnea y disnea paroxística nocturna ). [6] En casos agudos, un soplo y taquicardia pueden ser los únicos signos distintivos. [7]
Los individuos con IM crónica compensada pueden ser asintomáticos durante largos períodos de tiempo, con una tolerancia normal al ejercicio y sin evidencia de insuficiencia cardíaca. Sin embargo, con el tiempo puede haber una descompensación y los pacientes pueden desarrollar una sobrecarga de volumen (insuficiencia cardíaca congestiva). Los síntomas de entrada en una fase descompensada pueden incluir fatiga, dificultad para respirar, especialmente con el esfuerzo, e hinchazón de las piernas. Además, puede haber desarrollo de un ritmo cardíaco irregular conocido como fibrilación auricular . [6]
Los hallazgos del examen clínico dependen de la gravedad y la duración de la RM. El componente mitral del primer ruido cardíaco suele ser suave y con un latido en el vértice desplazado lateralmente, [6] a menudo con dificultad . [7] El primer ruido cardíaco es seguido por un soplo holosistólico agudo en el ápice, que se irradia hacia la espalda o el área clavicular. [6] Su duración es, como su nombre indica, toda la sístole. El volumen del soplo no se correlaciona bien con la gravedad de la regurgitación. Puede ir seguido de un P 2 , [6] fuerte y palpable que se escucha mejor cuando se está acostado sobre el lado izquierdo. [7] Comúnmente se escucha un tercer ruido cardíaco . [6]
Los pacientes con prolapso de la válvula mitral pueden tener un soplo holosistólico o, a menudo, un chasquido sistólico medio o tardío y un soplo sistólico tardío. Los casos con un soplo regurgitante sistólico tardío todavía pueden estar asociados con consecuencias hemodinámicas importantes. [8]
La regurgitación mitral como resultado de daño o rotura del músculo papilar puede ser una complicación de un ataque cardíaco y provocar un shock cardiogénico . [9]
El aparato valvular mitral comprende dos valvas valvulares, el anillo mitral , que forma un anillo alrededor de las valvas valvulares, y los músculos papilares , que sujetan las valvas valvulares al ventrículo izquierdo y evitan que prolapsen hacia la aurícula izquierda. Las cuerdas tendinosas también están presentes y conectan las valvas de la válvula con los músculos papilares. La disfunción de cualquiera de estas porciones del aparato de la válvula mitral puede provocar regurgitación. [ cita necesaria ]
La causa más común de IM en los países desarrollados es el prolapso de la válvula mitral . [10] Es la causa más común de insuficiencia mitral primaria en los Estados Unidos y causa alrededor del 50% de los casos. La degeneración mixomatosa de la válvula mitral es más común en mujeres y con la edad, lo que provoca un estiramiento de las valvas de la válvula y de las cuerdas tendinosas. Tal alargamiento evita que las valvas de la válvula se junten completamente cuando la válvula se cierra, lo que provoca que las valvas de la válvula se prolapsen hacia la aurícula izquierda, provocando así IM. [ cita necesaria ]
La cardiopatía isquémica causa IM por la combinación de disfunción isquémica de los músculos papilares y la dilatación del ventrículo izquierdo. Esto puede provocar el posterior desplazamiento de los músculos papilares y la dilatación del anillo de la válvula mitral . [ cita necesaria ]
La fiebre reumática (FR), el síndrome de Marfan y los síndromes de Ehlers-Danlos son otras causas típicas. [6] La estenosis de la válvula mitral (MVS) a veces puede ser una causa de insuficiencia mitral (IM) en el sentido de que una válvula estenótica ( calcificada y con rango de movimiento restringido) permite el reflujo (regurgitación) si es demasiado rígida y deforme para cerrarse. completamente. La mayoría de los MVS son causados por RF, por lo que se puede decir que a veces es la causa proximal de IM/MR (es decir, IM/MR estenótica) y que la RF es a menudo la causa distal de MVS, IM/MR o ambas. La RM y el prolapso de la válvula mitral también son comunes en los síndromes de Ehlers-Danlos . [11]
La insuficiencia mitral secundaria se debe a la dilatación del ventrículo izquierdo que provoca el estiramiento del anillo de la válvula mitral y el desplazamiento de los músculos papilares. Esta dilatación del ventrículo izquierdo puede deberse a cualquier causa de miocardiopatía dilatada, incluida la insuficiencia aórtica , la miocardiopatía dilatada no isquémica y la miocardiopatía no compactada . Debido a que los músculos papilares, las cuerdas y las valvas valvulares suelen ser normales en tales condiciones, también se denomina insuficiencia mitral funcional . [12]
La IM aguda suele ser causada por endocarditis , principalmente por S. aureus . [6] La rotura o disfunción del músculo papilar también son causas comunes en casos agudos, [6] disfunción, que puede incluir prolapso de la válvula mitral. [7]
La fisiopatología de la RM se puede dividir en tres fases del proceso de la enfermedad: la fase aguda, la fase crónica compensada y la fase crónica descompensada. [ cita necesaria ]
La IM aguda (como puede ocurrir debido a la ruptura repentina de las cuerdas tendinosas o del músculo papilar) causa una sobrecarga repentina de volumen tanto de la aurícula izquierda como del ventrículo izquierdo. El ventrículo izquierdo desarrolla una sobrecarga de volumen porque con cada contracción ahora tiene que bombear no sólo el volumen de sangre que va a la aorta (el gasto cardíaco adelantado o volumen sistólico adelantado) sino también la sangre que regurgita hacia la aurícula izquierda (el volumen regurgitante). volumen). La combinación del volumen sistólico anterior y el volumen regurgitante se conoce como volumen sistólico total del ventrículo izquierdo. [13]
En el contexto agudo, el volumen sistólico del ventrículo izquierdo aumenta (aumento de la fracción de eyección ); Esto sucede debido a un vaciado más completo del corazón. Sin embargo, a medida que avanza, el volumen del VI aumenta y la función contráctil se deteriora, lo que conduce a un VI disfuncional y una disminución de la fracción de eyección. [14] El aumento en el volumen sistólico se explica por el mecanismo de Frank-Starling , en el que el aumento de la precarga ventricular estira el miocardio de tal manera que las contracciones son más fuertes. [ cita necesaria ]
El volumen regurgitante provoca una sobrecarga de volumen y una sobrecarga de presión de la aurícula izquierda y del ventrículo izquierdo. El aumento de la presión en el lado izquierdo del corazón puede inhibir el drenaje de sangre de los pulmones a través de las venas pulmonares y provocar congestión pulmonar . [13]
Si la RM se desarrolla lentamente durante meses o años o si la fase aguda no se puede controlar con tratamiento médico, el individuo entrará en la fase crónica compensada de la enfermedad. En esta fase, el ventrículo izquierdo desarrolla una hipertrofia excéntrica para gestionar mejor el volumen sistólico mayor de lo normal. La hipertrofia excéntrica y el aumento del volumen diastólico se combinan para aumentar el volumen sistólico (a niveles muy por encima de lo normal), de modo que el volumen sistólico directo (gasto cardíaco directo) se acerca a los niveles normales. En la aurícula izquierda, la sobrecarga de volumen provoca un agrandamiento de la aurícula izquierda. aurícula izquierda, lo que permite que disminuya la presión de llenado en la aurícula izquierda. Esto mejora el drenaje de las venas pulmonares y disminuirán los signos y síntomas de congestión pulmonar. [ cita necesaria ]
Estos cambios en el ventrículo izquierdo y la aurícula izquierda mejoran el estado de bajo gasto cardíaco delantero y la congestión pulmonar que se producen en la fase aguda de la enfermedad. Los individuos en la fase crónica compensada pueden ser asintomáticos y tener tolerancias normales al ejercicio. [15]
Un individuo puede estar en la fase compensada de la RM durante años, pero eventualmente desarrollará disfunción ventricular izquierda, el sello distintivo de la fase crónica descompensada de la RM. Actualmente no está claro qué causa que un individuo entre en la fase descompensada de esta enfermedad. Sin embargo, la fase descompensada se caracteriza por una sobrecarga de calcio dentro de los miocitos cardíacos . [ cita necesaria ]
En esta fase, el miocardio ventricular ya no puede contraerse adecuadamente para compensar la sobrecarga de volumen de la insuficiencia mitral y el volumen sistólico del ventrículo izquierdo disminuirá. La disminución del volumen sistólico provoca una disminución del gasto cardíaco directo y un aumento del volumen sistólico final . El aumento del volumen telesistólico se traduce en un aumento de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo y un aumento de la congestión venosa pulmonar. El individuo puede volver a presentar síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva. [15]
El ventrículo izquierdo comienza a dilatarse durante esta fase. Esto provoca una dilatación del anillo de la válvula mitral, lo que puede empeorar el grado de IM. El ventrículo izquierdo dilatado también provoca un aumento en la tensión de la pared de la cámara cardíaca. Si bien la fracción de eyección es menor en la fase crónica descompensada que en la fase aguda o en la fase crónica compensada, aún puede estar en el rango normal (es decir, : > 50 por ciento), y es posible que no disminuya hasta una etapa avanzada del curso de la enfermedad. Una fracción de eyección disminuida en un individuo con RM y sin otra anomalía cardíaca debe alertar al médico de que la enfermedad puede estar en su fase descompensada. [ cita necesaria ]
Existen muchas pruebas de diagnóstico que tienen resultados anormales en presencia de RM. Estas pruebas sugieren el diagnóstico de RM y pueden indicarle al médico que se necesitan más pruebas. Por ejemplo, el electrocardiograma (ECG) en la RM de larga duración puede mostrar evidencia de agrandamiento de la aurícula izquierda y dilatación del ventrículo izquierdo. También se puede observar fibrilación auricular en el ECG en personas con insuficiencia mitral crónica. Es posible que el ECG no muestre ninguno de estos hallazgos en el contexto de IM aguda. [ cita necesaria ]
La cuantificación de la RM suele emplear estudios de imagen como la ecocardiografía o la angiografía por resonancia magnética del corazón.
La radiografía de tórax en personas con IM crónica se caracteriza por un agrandamiento de la aurícula izquierda y del ventrículo izquierdo, y luego tal vez por una calcificación de la válvula mitral . [dieciséis]
Un ecocardiograma se utiliza comúnmente para confirmar el diagnóstico de RM. [16] El flujo Doppler color en el ecocardiograma transtorácico (ETT) revelará un chorro de sangre que fluye desde el ventrículo izquierdo hacia la aurícula izquierda durante la sístole ventricular . Además, puede detectar una aurícula y un ventrículo izquierdo dilatados y una función ventricular izquierda disminuida. [6] Un ecocardiograma transesofágico puede proporcionar imágenes más claras si es necesario, ya que también se puede ver la parte posterior del corazón. [17]
La P mitral es una onda P ancha, bífida y con muescas en varias o muchas derivaciones con un componente negativo tardío prominente de la onda P en la derivación V 1 , y puede observarse en RM, pero también en estenosis mitral y, potencialmente, en cualquier causa de sobrecarga de la aurícula izquierda. [18]
El grado de gravedad de la IM se puede cuantificar mediante la fracción regurgitante , que es el porcentaje del volumen sistólico del ventrículo izquierdo que regurgita hacia la aurícula izquierda. [ cita necesaria ]
donde V mitral y V aórtica son, respectivamente, los volúmenes de sangre que fluyen hacia adelante a través de la válvula mitral y la válvula aórtica durante un ciclo cardíaco . Los métodos que se han utilizado para evaluar la fracción regurgitante en la insuficiencia mitral incluyen la ecocardiografía, el cateterismo cardíaco, la tomografía computarizada rápida y la resonancia magnética cardíaca. La técnica ecocardiográfica para medir la fracción regurgitante es determinar el flujo hacia adelante a través de la válvula mitral (desde la aurícula izquierda). al ventrículo izquierdo) durante la diástole ventricular , y comparándolo con el flujo que sale del ventrículo izquierdo a través de la válvula aórtica en la sístole ventricular . Este método supone que la válvula aórtica no tiene insuficiencia aórtica . [ cita necesaria ]
Otra forma de cuantificar el grado de MR es determinar el área del flujo regurgitante al nivel de la válvula. Esto se conoce como área del orificio regurgitante y se correlaciona con el tamaño del defecto en la válvula mitral. Una técnica ecocardiográfica particular utilizada para medir el área del orificio es la medición del área de superficie de isovelocidad proximal (PISA). El defecto de utilizar PISA para determinar el área del orificio regurgitante de la válvula mitral es que mide el flujo en un momento determinado del ciclo cardíaco , lo que puede no reflejar el rendimiento promedio del chorro regurgitante. [ cita necesaria ]
El tratamiento de la IM depende de la gravedad de la enfermedad y de si existen signos asociados de compromiso hemodinámico. En general, el tratamiento médico no es curativo y se utiliza para la regurgitación leve a moderada o en pacientes que no pueden tolerar la cirugía. [15]
En la insuficiencia mitral aguda secundaria a un defecto mecánico del corazón (es decir, rotura de un músculo papilar o de cuerdas tendinosas), el tratamiento de elección es la cirugía de la válvula mitral. Si el paciente está hipotenso antes del procedimiento quirúrgico, se puede colocar un balón de contrapulsación intraaórtico para mejorar la perfusión de los órganos y disminuir el grado de IM. [6]
Si el individuo con MR aguda es normotenso, los vasodilatadores pueden ser útiles para disminuir la poscarga observada por el ventrículo izquierdo y así disminuir la fracción regurgitante. El vasodilatador más utilizado es el nitroprusiato . [20]
Las personas con RM crónica también pueden ser tratadas con vasodilatadores para disminuir la poscarga. [6] En el estado crónico, los agentes más utilizados son los inhibidores de la ECA y la hidralazina . Los estudios han demostrado que el uso de inhibidores de la ECA e hidralazina puede retrasar el tratamiento quirúrgico de la RM. [21] [22] Sin embargo , las pautas actuales para el tratamiento de la RM limitan el uso de vasodilatadores a personas con hipertensión . Cualquier hipertensión se trata de forma agresiva, [7] por ejemplo, con diuréticos y una dieta baja en sodio . [6] Tanto en casos de hipertensión como de normotensión, también están indicados la digoxina y los antiarrítmicos . [6] [7] Además, se administra anticoagulación crónica cuando hay prolapso de la válvula mitral concomitante [7] o fibrilación auricular . [6]
La cirugía es curativa de la insuficiencia de la válvula mitral. Existen dos opciones quirúrgicas para el tratamiento de la IM: reemplazo de la válvula mitral y reparación de la válvula mitral . [6] Se prefiere la reparación de la válvula mitral al reemplazo de la válvula mitral cuando la reparación es factible, ya que las válvulas de reemplazo bioprotésicas tienen una vida útil limitada de 10 a 15 años, mientras que las válvulas de reemplazo sintéticas requieren el uso continuo de anticoagulantes para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular. Hay dos categorías generales de abordajes para la reparación de la válvula mitral: resección del segmento valvular prolapsado (a veces denominado abordaje "Carpentier") e instalación de cuerdas artificiales para "anclar" el segmento prolapsado al músculo papilar (a veces denominado abordaje "Carpentier"). el enfoque "David"). Con el método de resección, se reseca cualquier tejido prolapsado, eliminando de hecho el orificio a través del cual se escapa la sangre. En el abordaje de cuerdas artificiales, se utilizan suturas de ePTFE (politetrafluoroetileno expandido o Gore-Tex ) para reemplazar las cuerdas tendinosas rotas o estiradas, devolviendo el tejido natural a su posición fisiológica, restaurando así la anatomía natural de la válvula. Con ambas técnicas, normalmente se fija un anillo de anuloplastia al anillo, o apertura de la válvula mitral, para proporcionar soporte estructural adicional. En algunos casos, con la técnica del "doble orificio" (o 'Alfieri') para la reparación de la válvula mitral, la abertura de la válvula mitral se cierra con costura en el medio, dejando que los dos extremos aún puedan abrirse. Esto asegura que la válvula mitral se cierre cuando el ventrículo izquierdo bombea sangre, pero permite que la válvula mitral se abra en los dos extremos para llenar el ventrículo izquierdo con sangre antes de que bombee. En general, la cirugía de la válvula mitral requiere una cirugía "a corazón abierto" en la que se detiene el corazón y se coloca al paciente en una máquina de circulación extracorpórea ( bypass cardiopulmonar ). Esto permite que la compleja cirugía se desarrolle en un ambiente tranquilo. [ cita necesaria ]
Debido al estrés fisiológico asociado con la cirugía a corazón abierto, los pacientes ancianos y muy enfermos pueden estar sujetos a un mayor riesgo y pueden no ser candidatos para este tipo de cirugía. Como consecuencia de ello, hay intentos de identificar medios para corregir la RM en un corazón que late. La técnica de Alfieri, por ejemplo, se ha replicado utilizando una técnica de catéter percutáneo , que instala un dispositivo " MitraClip " para mantener cerrada la mitad de la válvula mitral. [23] [24]
Las indicaciones de cirugía para la IM crónica incluyen signos de disfunción ventricular izquierda con fracción de eyección inferior al 60%, hipertensión pulmonar grave con presión sistólica de la arteria pulmonar superior a 50 mmHg en reposo o 60 mmHg durante la actividad y fibrilación auricular de nueva aparición . [ cita necesaria ]
La insuficiencia mitral significativa tiene una prevalencia de aproximadamente el 2% de la población y afecta por igual a hombres y mujeres. [26] Es una de las dos valvulopatías cardíacas más comunes en los ancianos, [27] y el tipo más común de valvulopatía cardíaca en países de ingresos bajos y medios . [3]
En un estudio de 595 jugadores de fútbol de élite masculinos de entre 18 y 38 años y 47 no deportistas sedentarios, se encontró insuficiencia mitral en el 20% de los jugadores de fútbol y en el 15% del grupo de control. Se encontró que los jugadores de fútbol con insuficiencia mitral tenían un diámetro del anillo mitral mayor en comparación con los atletas sin regurgitación, y el diámetro de la aurícula izquierda era mayor en los atletas con insuficiencia mitral. [28]
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