La microcirugía es un término general para la cirugía que requiere un microscopio quirúrgico . Los avances más obvios han sido los procedimientos desarrollados para permitir la anastomosis de vasos sanguíneos y nervios sucesivamente más pequeños (normalmente de 1 mm de diámetro), lo que ha permitido la transferencia de tejido de una parte del cuerpo a otra y la reconexión de partes cortadas. Las técnicas microquirúrgicas se utilizan en varias especialidades en la actualidad, como la cirugía general , la oftalmología , la cirugía ortopédica , la cirugía ginecológica , la otorrinolaringología , la neurocirugía , la cirugía oral y maxilofacial , la microcirugía endodóncica , la cirugía plástica , la cirugía podiátrica y la cirugía pediátrica .
Los otorrinolaringólogos fueron los primeros médicos en utilizar técnicas microquirúrgicas. Un otorrinolaringólogo sueco , Carl-Olof Siggesson Nylén (1892-1978), fue el padre de la microcirugía. En 1921, en la Universidad de Estocolmo, construyó el primer microscopio quirúrgico, un microscopio Brinell-Leitz monocular modificado. Al principio lo utilizó para operaciones en animales. En noviembre del mismo año lo utilizó para operar a un paciente con otitis crónica que tenía una fístula laberíntica. El microscopio de Nylén pronto fue reemplazado por un microscopio binocular, desarrollado en 1922 por su colega Gunnar Holmgren (1875-1954). [ cita requerida ]
Poco a poco, el microscopio quirúrgico empezó a utilizarse para las operaciones de oído. En la década de 1950, muchos otólogos comenzaron a utilizarlo en la operación de fenestración , generalmente para perfeccionar la apertura de la fenestra en el canal semicircular lateral. El resurgimiento de la operación de movilización del estribo por parte de Rosen, en 1953, hizo obligatorio el uso del microscopio, aunque no lo usaron los creadores de la técnica, Kessel (1878), Boucheron (1888) y Miot (1890). Las mastoidectomías comenzaron a realizarse con el microscopio quirúrgico y también las técnicas de timpanoplastia que se dieron a conocer a principios de la década de 1950. La operación de movilización del estribo tuvo resultados variables y pronto fue reemplazada por la estapedectomía, descrita por primera vez por John Shea, Jr.; esta era una operación que siempre se realizaba con el microscopio. [ cita requerida ]
Hoy en día los neurocirujanos están muy orgullosos de utilizar microscopios en sus procedimientos. Pero no siempre fue así: muchos centros prestigiosos no aceptaron esa idea y tuvo que desarrollarse en un relativo aislamiento. A finales de la década de 1950, William House comenzó a explorar nuevas técnicas para la cirugía del hueso temporal. Desarrolló el abordaje de la fosa media y perfeccionó el abordaje translaberíntico y comenzó a utilizar estas técnicas para extirpar tumores del nervio acústico. El primer neurocirujano que hizo uso del microscopio quirúrgico fue un emigrante turco, Gazi Yasargil . En 1953 estudió cirugía neurovascular durante el trabajo con el profesor Hugo Krayenbühl en Suiza. Sus ideas interesaron al Dr. Pete Donaghy, quien invitó a Yasargil a su laboratorio microvascular en Burlington, Vermont . Después de su regreso a Zúrich en 1967, Yasargil se concentró en descubrir aplicaciones clínicas para sus novedosas invenciones. [1] Sus publicaciones sobre este tema, Micro-Vascular Surgery [2] y Microsurgery Applied to Neurosurgery [3], le valieron reconocimiento internacional. Sus experiencias de toda la vida con la microcirugía se resumieron en el libro de texto de cuatro volúmenes titulado simplemente Microneurosurgery . [4]
Los avances en las técnicas y la tecnología que popularizaron la microcirugía comenzaron a principios de la década de 1960 e involucraron a otras áreas médicas. La primera cirugía microvascular, que utilizaba un microscopio para ayudar en la reparación de los vasos sanguíneos, fue descrita por el cirujano vascular Julius H. Jacobson II de la Universidad de Vermont en 1960. Utilizando un microscopio quirúrgico, realizó el acoplamiento de vasos tan pequeños como 1,4 mm y acuñó el término microcirugía . [5] Los cirujanos de mano de la Universidad de Louisville , los doctores Harold Kleinert y Mort Kasdan, realizaron la primera revascularización de una amputación digital parcial en 1963. [6]
Nakayama, un cirujano cardiotorácico japonés, informó sobre la primera serie verdadera de transferencias microquirúrgicas de tejido libre utilizando segmentos intestinales vascularizados al cuello para la reconstrucción esofágica después de resecciones de cáncer utilizando vasos de 3 a 4 mm. [7]
La microcirugía reconstructiva contemporánea fue introducida por un cirujano plástico estadounidense , el Dr. Harry J. Buncke . En 1964, Buncke informó sobre un trasplante de oreja de conejo , utilizando un garaje como laboratorio/quirófano e instrumentos hechos en casa [8]. Este fue el primer informe de uso exitoso de vasos sanguíneos de 1 milímetro de tamaño. En 1966, Buncke utilizó la microcirugía para trasplantar el dedo gordo del pie de un primate a su mano. [9]
A finales de los años sesenta y principios de los setenta, los cirujanos plásticos introdujeron muchas innovaciones microquirúrgicas que antes eran inimaginables. El primer trasplante microquirúrgico humano del segundo dedo del pie al pulgar fue realizado en febrero de 1966 por el Dr. Dong-yue Yang y Yu-dong Gu, en Shanghái, China. [10] El dedo gordo del pie al pulgar fue realizado en abril de 1968 por el Dr. John Cobbett, en Inglaterra. [11] En Australia, el trabajo del Dr. Ian Taylor [12] vio el desarrollo de nuevas técnicas para reconstruir defectos de cáncer de cabeza y cuello con hueso vivo de la cadera o el peroné .
Varias especialidades quirúrgicas utilizan técnicas microquirúrgicas. Los otorrinolaringólogos (cirujanos de oído, nariz, garganta y cabeza y cuello) realizan microcirugía en las estructuras del oído interno y las cuerdas vocales. Los otorrinolaringólogos y cirujanos maxilofaciales utilizan técnicas microquirúrgicas para reconstruir defectos de la resección de cánceres de cabeza y cuello. La cirugía de cataratas, los trasplantes de córnea y el tratamiento de enfermedades como el glaucoma son realizados por oftalmólogos. Los urólogos y ginecólogos ahora revierten con frecuencia vasectomías y ligaduras de trompas para restaurar la fertilidad.
La transferencia de tejido libre es un procedimiento quirúrgico reconstructivo que utiliza microcirugía. Se selecciona una región de tejido "donante" que se puede aislar en una arteria y vena de alimentación; este tejido suele ser un compuesto de varios tipos de tejido (p. ej., piel , músculo , grasa , hueso ). Las regiones donantes comunes incluyen el músculo recto abdominal , el músculo dorsal ancho , el peroné , el hueso y la piel del antebrazo radial y la piel lateral del brazo. El tejido compuesto se transfiere (se mueve como un colgajo libre de tejido) a la región del paciente que requiere reconstrucción (p. ej., mandíbula después de una resección de cáncer oral , mama después de una resección de cáncer, pérdida de tejido traumática, ausencia de tejido congénito). Los vasos que irrigan el colgajo libre se anastomosan con microcirugía a vasos coincidentes ( arteria y vena ) en el sitio reconstructivo. El procedimiento se realizó por primera vez a principios de la década de 1970 y se ha convertido en un procedimiento popular de "una sola etapa" (operación única) para muchas aplicaciones reconstructivas quirúrgicas.
La reimplantación es la reimplantación de una parte del cuerpo completamente desprendida. Los dedos y los pulgares son los más comunes, pero también se han reimplantado la oreja , el cuero cabelludo , la nariz , la cara , el brazo y el pene . En general, la reimplantación implica restaurar el flujo sanguíneo a través de las arterias y las venas , restaurar el esqueleto óseo y conectar los tendones y nervios según sea necesario. Robert Malt y Charles Mckhann informaron sobre la primera reimplantación de dos extremidades superiores humanas por medios microvasculares en 1964, con el primer brazo reimplantado en un niño después de una lesión en un tren en 1962 en Boston. [13] Inicialmente, cuando se desarrollaron las técnicas para hacer posible la reimplantación, el éxito se definió en términos de supervivencia de la parte amputada únicamente. Sin embargo, a medida que se ganó más experiencia en este campo, los cirujanos especializados en reimplantación comenzaron a comprender que la supervivencia de la pieza amputada no era suficiente para asegurar el éxito de la reimplantación. De esta manera, las demandas funcionales del espécimen amputado se volvieron primordiales para guiar qué partes amputadas debían o no reimplantarse. También se volvieron importantes las preocupaciones adicionales sobre la capacidad del paciente para tolerar el largo proceso de rehabilitación que es necesario después de la reimplantación, tanto a nivel físico como psicológico. Por lo tanto, cuando se amputan dedos, por ejemplo, un cirujano que realiza la reimplantación debe considerar seriamente la contribución del dedo a la función general de la mano. De esta manera, se hará todo lo posible para salvar un pulgar amputado, ya que gran parte de la función de la mano depende del pulgar, mientras que un dedo índice o un dedo meñique podrían no reimplantarse, dependiendo de las necesidades individuales del paciente y de la capacidad del paciente para tolerar una cirugía larga y un largo proceso de rehabilitación.
Sin embargo, si un espécimen amputado no puede ser reimplantado completamente en su ubicación original, esto no significa que el espécimen no sea reimplantable. De hecho, los cirujanos que realizan reimplantación han aprendido que sólo una parte o una porción puede ser necesaria para obtener un resultado funcional, o especialmente en el caso de múltiples dedos amputados, uno o más dedos pueden ser transpuestos a una ubicación más útil para obtener un resultado más funcional. Este concepto se llama cirugía de "partes de repuesto".
Las técnicas microquirúrgicas han desempeñado un papel crucial en el desarrollo de la investigación inmunológica de los trasplantes, ya que han permitido el uso de modelos de roedores, que son más apropiados para la investigación de trasplantes (hay más reactivos, anticuerpos monoclonales, animales knock-out y otras herramientas inmunológicas para ratones y ratas que para otras especies). Antes de su introducción, la inmunología de los trasplantes se estudiaba en roedores utilizando el modelo de trasplante de piel, que tiene la limitación de que no está vascularizada. Por lo tanto, la microcirugía representa el vínculo entre la cirugía y la investigación inmunológica de los trasplantes. Los primeros experimentos microquirúrgicos (anastomosis porto-cava en la rata) fueron realizados por el Dr. Sun Lee (pionero de la microcirugía) en la Universidad de Pittsburgh en 1958. Después de un corto tiempo, se han establecido muchos modelos de trasplantes de órganos en ratas y ratones. Hoy en día, prácticamente todos los órganos de ratas o ratones pueden trasplantarse con una tasa de éxito relativamente alta. La microcirugía también fue importante para desarrollar nuevas técnicas de trasplante, que luego se realizarían en humanos. Además, permite la reconstrucción de pequeñas arterias en el trasplante de órganos clínicos (por ejemplo, arterias accesorias en el trasplante de hígado de cadáver, arterias polares en el trasplante renal y en el trasplante de hígado de donante vivo).
La microcirugía se ha utilizado para tratar varias afecciones patológicas que conducen a la infertilidad, como obstrucciones de las trompas, obstrucciones del conducto deferente y varicocele , que es una de las causas más frecuentes de infertilidad masculina. Los drenajes microquirúrgicos mediante la colocación de derivaciones microvasculares entre las venas espermáticas y epigástricas inferiores, como propusieron Flati et al., se han realizado con éxito en el tratamiento de la infertilidad masculina debido al varicocele. Se ha demostrado que el tratamiento microquirúrgico mejora significativamente la tasa de fertilidad también en pacientes con varicocele recurrente que se habían sometido previamente a tratamientos no microquirúrgicos. [14] [15]