La presión arterial se mide más comúnmente a través de un esfigmomanómetro , que históricamente utilizaba la altura de una columna de mercurio para reflejar la presión circulante. [1] Los valores de presión arterial generalmente se informan en milímetros de mercurio (mmHg), aunque los dispositivos aneroides y electrónicos modernos no contienen mercurio .
En cada latido del corazón, la presión arterial varía entre la sistólica y la diastólica . La presión sistólica es la presión máxima en las arterias, que se produce cerca del final del ciclo cardíaco cuando los ventrículos se contraen. La presión diastólica es la presión mínima en las arterias, que se produce cerca del comienzo del ciclo cardíaco cuando los ventrículos se llenan de sangre. Un ejemplo de valores normales medidos para un ser humano adulto sano en reposo es 120 mmHg de presión sistólica y 80 mmHg de presión diastólica (escrito como 120/80 mmHg y pronunciado como "uno veinte sobre ochenta"). La diferencia entre las presiones sistólica y diastólica se conoce como presión del pulso (que no debe confundirse con la frecuencia cardíaca ) y tiene importancia clínica en una amplia variedad de situaciones. Generalmente se mide determinando primero las presiones sistólica y diastólica y luego restando la diastólica de la sistólica. [2] [3] [4] [5] La presión arterial media es la presión promedio durante un solo ciclo cardíaco y, aunque es posible medirla directamente usando un catéter arterial , se estima más comúnmente de manera indirecta usando una de varias fórmulas matemáticas diferentes una vez que se conocen las presiones sistólica, diastólica y de pulso. [6]
La presión arterial sistólica y diastólica no es estática, sino que sufre variaciones naturales [7] de un latido a otro y a lo largo del día (en un ritmo circadiano ). También cambian en respuesta al estrés , factores nutricionales, fármacos , enfermedades, ejercicio y momentáneamente al ponerse de pie . A veces, las variaciones son grandes. La hipertensión se refiere a la presión arterial anormalmente alta, a diferencia de la hipotensión , cuando es anormalmente baja. Junto con la temperatura corporal , la frecuencia respiratoria y la frecuencia del pulso , la presión arterial es uno de los cuatro signos vitales principales que controlan de forma rutinaria los profesionales médicos y los proveedores de atención médica. [8]
La medición de la presión de forma invasiva , penetrando la pared arterial para tomar la medida, es mucho menos común y generalmente se limita al ámbito hospitalario.
Las mediciones auscultatorias y oscilométricas no invasivas son más sencillas y rápidas que las invasivas, requieren menos experiencia, prácticamente no tienen complicaciones, son menos desagradables y menos dolorosas para el paciente. Sin embargo, los métodos no invasivos pueden producir una precisión algo menor y pequeñas diferencias sistemáticas en los resultados numéricos. Los métodos de medición no invasivos se utilizan con mayor frecuencia para exámenes y monitoreo de rutina. Las nuevas tecnologías no invasivas y continuas basadas en la técnica de descarga vascular CNAP están haciendo que la medición no invasiva de la presión arterial y otros parámetros hemodinámicos avanzados sean más aplicables en la anestesia general y la cirugía, donde los períodos de hipotensión pueden pasarse por alto mediante mediciones intermitentes. [9]
Un valor sistólico mínimo se puede estimar aproximadamente mediante palpación , que se utiliza con mayor frecuencia en situaciones de emergencia , pero debe usarse con precaución. [10] Se ha estimado que, utilizando percentiles del 50% , los pulsos carótido, femoral y radial están presentes en pacientes con una presión arterial sistólica > 70 mmHg, los pulsos carótido y femoral solos en pacientes con una presión arterial sistólica de > 50 mmHg, y solo un pulso carotídeo en pacientes con una presión arterial sistólica de > 40 mmHg. [10]
Se puede obtener un valor más preciso de la presión arterial sistólica con un esfigmomanómetro y palpando el pulso radial. [11] Se han propuesto métodos que utilizan modelos constitutivos para medir la presión arterial a partir del pulso de la arteria radial. [ cita requerida ] La presión arterial diastólica no se puede estimar con este método. La Asociación Estadounidense del Corazón recomienda que se utilice la palpación para obtener una estimación antes de utilizar el método auscultatorio.
El método auscultatorio (del latín "escuchar") utiliza un estetoscopio y un esfigmomanómetro . Este consta de un manguito inflable ( Riva-Rocci ) colocado alrededor del brazo a aproximadamente la misma altura vertical que el corazón, conectado a un manómetro de mercurio o aneroide . El manómetro de mercurio, considerado el estándar de oro , mide la altura de una columna de mercurio, dando un resultado absoluto sin necesidad de calibración y, en consecuencia, no sujeto a los errores y la desviación de la calibración que afectan a otros métodos. El uso de manómetros de mercurio se requiere a menudo en ensayos clínicos y para la medición clínica de la hipertensión en pacientes de alto riesgo, como las mujeres embarazadas .
Se coloca un manguito del tamaño adecuado [12] y luego se infla manualmente apretando repetidamente una pera de goma hasta que la arteria esté completamente ocluida. Es importante que el tamaño del manguito sea el correcto: los manguitos de tamaño insuficiente registran una presión demasiado alta; los manguitos de tamaño excesivo pueden producir una presión demasiado baja. [13] Por lo general, deben estar disponibles tres o cuatro tamaños de manguito para permitir mediciones en brazos de diferentes tamaños. [13] Al escuchar con el estetoscopio la arteria braquial en el área antecubital del codo , el examinador libera lentamente la presión en el manguito. Cuando la sangre comienza a fluir en la arteria, el flujo turbulento crea un "silbido" o golpeteo (primer sonido de Korotkoff ). [14] La presión a la que se escucha este sonido por primera vez es la presión arterial sistólica. La presión del manguito se libera aún más hasta que no se puede escuchar ningún sonido (quinto sonido de Korotkoff), en la presión arterial diastólica.
El método auscultatorio es el método predominante de medición clínica. [15]
El método oscilométrico se demostró por primera vez en 1876 e implica la observación de oscilaciones en la presión del manguito del esfigmomanómetro [16] que son causadas por las oscilaciones del flujo sanguíneo , es decir, el pulso . [17] La versión electrónica de este método se utiliza a veces en mediciones a largo plazo y en la práctica general. El primer manguito de presión arterial oscilométrico totalmente automatizado llamado Dinamap 825, un acrónimo de "Dispositivo para la presión arterial media indirecta no invasiva", se puso a disposición en 1976. [18] Fue reemplazado en 1978 por el Dinamap 845 que también podía medir la presión arterial sistólica y diastólica, así como la frecuencia cardíaca. [19]
El método oscilométrico utiliza un manguito de esfigmomanómetro, como el método auscultatorio, pero con un sensor de presión electrónico ( transductor ) para observar las oscilaciones de presión del manguito, electrónica para interpretarlas automáticamente e inflado y desinflado automático del manguito. El sensor de presión debe calibrarse periódicamente para mantener la precisión. [20] La medición oscilométrica requiere menos habilidad que la técnica auscultatoria y puede ser adecuada para su uso por parte de personal no capacitado y para la monitorización automatizada del paciente en el hogar. En cuanto a la técnica auscultatoria, es importante que el tamaño del manguito sea apropiado para el brazo. Hay algunos dispositivos de un solo manguito que pueden usarse para brazos de diferentes tamaños, aunque la experiencia con ellos es limitada. [13]
El manguito se infla a una presión que inicialmente excede la presión arterial sistólica y luego se reduce a una presión inferior a la diastólica durante un período de aproximadamente 30 segundos. Cuando el flujo sanguíneo es nulo (la presión del manguito excede la presión sistólica) o no se ve impedido (la presión del manguito es inferior a la presión diastólica), la presión del manguito será esencialmente constante. Cuando el flujo sanguíneo está presente, pero restringido, la presión del manguito, que es monitoreada por el sensor de presión, variará periódicamente en sincronía con la expansión y contracción cíclica de la arteria braquial, es decir, oscilará .
Durante el período de desinflado, la forma de onda de presión registrada forma una señal conocida como curva de desinflado del manguito. Se utiliza un filtro de paso de banda para extraer los pulsos oscilométricos de la curva de desinflado del manguito. Durante el período de desinflado, los pulsos oscilométricos extraídos forman una señal conocida como forma de onda oscilométrica (OMW). La amplitud de los pulsos oscilométricos aumenta hasta un máximo y luego disminuye con un mayor desinflado. Se pueden emplear diversos algoritmos de análisis para estimar la presión arterial sistólica, diastólica y media.
Los monitores oscilométricos pueden producir lecturas inexactas en pacientes con problemas cardíacos y circulatorios, que incluyen arteriosclerosis , arritmia , preeclampsia , pulso alternante y pulso paradójico . [13] [21]
En la práctica, los distintos métodos no dan resultados idénticos; se utiliza un algoritmo y coeficientes obtenidos experimentalmente para ajustar los resultados oscilométricos y obtener lecturas que coincidan lo mejor posible con los resultados auscultatorios. Algunos equipos utilizan un análisis asistido por ordenador de la forma de onda de la presión arterial instantánea para determinar los puntos sistólico, medio y diastólico. Dado que muchos dispositivos oscilométricos no han sido validados, se debe tener precaución, ya que la mayoría no son adecuados para entornos clínicos y de cuidados intensivos.
Recientemente, se han desarrollado varios algoritmos oscilométricos sin coeficientes para la estimación de la presión arterial. [20] Estos algoritmos no dependen de coeficientes obtenidos experimentalmente y han demostrado proporcionar una estimación más precisa y robusta de la presión arterial. Estos algoritmos se basan en encontrar la relación fundamental entre la forma de onda oscilométrica y la presión arterial mediante enfoques de modelado [22] y aprendizaje [23] . Las mediciones del tiempo de tránsito del pulso también se han utilizado para mejorar las estimaciones oscilométricas de la presión arterial. [24]
El término NIBP, para presión arterial no invasiva, se utiliza a menudo para describir equipos de monitorización oscilométrica.
La presión arterial no invasiva continua (CNAP) es un método que permite medir la presión arterial latido a latido en tiempo real, sin interrupciones y sin canular el cuerpo humano. La CNAP combina las ventajas de los dos estándares clínicos de oro: mide la presión arterial de forma continua en tiempo real como el sistema de catéter arterial invasivo y es no invasiva como el esfigmomanómetro de brazo estándar . Los últimos avances en este campo muestran resultados prometedores en términos de precisión, facilidad de uso y aceptación clínica. Un sistema avanzado de monitorización hemodinámica que incorpora el método CNAP es la tecnología NICCI de la empresa Pulsion Medical Systems . El sistema utiliza fotopletismografía para detectar el flujo sanguíneo en los dedos del paciente y manguitos de presión para crear un flujo constante. La presión resultante en el sensor de dedo corresponde a la presión arterial real. Basada en la técnica de descarga vascular , la tecnología NICCI proporciona parámetros hemodinámicos continuos y no invasivos durante las cirugías. Los resultados de la medición son comparables a las mediciones de la línea arterial invasiva en términos de continuidad, precisión y dinámica de la forma de onda.
Los avances recientes han propuesto mediciones de presión arterial continuas, no invasivas y sin contacto utilizando sistemas como cámaras para monitorear el rostro humano. [25]
Desde la década de 1990 se ha desarrollado una nueva familia de técnicas basadas en el principio de velocidad de onda de pulso (PWV). Estas técnicas se basan en el hecho de que la velocidad a la que un pulso de presión arterial viaja a lo largo del árbol arterial depende, entre otros factores, de la presión arterial subyacente. [26] En consecuencia, después de una maniobra de calibración, estas técnicas proporcionan estimaciones indirectas de la presión arterial al traducir los valores de PWV en valores de presión arterial. [27] La principal ventaja de estas técnicas es que es posible medir los valores de PWV de un sujeto de forma continua (latido a latido), sin supervisión médica y sin la necesidad de inflar continuamente los manguitos braquiales. [28]
Los dispositivos ambulatorios para medir la presión arterial toman lecturas regularmente (por ejemplo, cada media hora durante el día y la noche). Se han utilizado para excluir problemas de medición como la hipertensión de bata blanca y proporcionar estimaciones más confiables de la presión arterial habitual y el riesgo cardiovascular. Las lecturas de la presión arterial fuera de un entorno clínico suelen ser ligeramente más bajas en la mayoría de las personas; sin embargo, los estudios que cuantificaron los riesgos de la hipertensión y los beneficios de reducir la presión arterial se han basado principalmente en lecturas en un entorno clínico. El uso de mediciones ambulatorias no está muy extendido, pero las pautas desarrolladas por el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención del Reino Unido y la Sociedad Británica de Hipertensión recomendaron que se utilice la monitorización ambulatoria de la presión arterial las 24 horas para el diagnóstico de la hipertensión. [29] El análisis económico de la salud sugirió que este enfoque sería rentable en comparación con las mediciones clínicas repetidas. [30] No todos los tensiómetros domésticos son precisos, [31] y las unidades de monitorización de la presión arterial domésticas de "amplio rango" (talla única) no tienen evidencia adecuada para respaldar su uso. [32] Además, los profesionales de la salud recomiendan que las personas validen sus dispositivos domésticos antes de confiar en los resultados. [33]
La monitorización domiciliaria es una alternativa barata y sencilla a la monitorización ambulatoria de la presión arterial, aunque normalmente no permite la evaluación de la presión arterial durante el sueño, lo que puede ser una desventaja. [34] [35] Los monitores de presión arterial automáticos autónomos están disponibles a precios razonables, sin embargo, las mediciones pueden no ser precisas en pacientes con fibrilación auricular u otras arritmias como latidos ectópicos frecuentes. [34] [35] La monitorización domiciliaria se puede utilizar para mejorar el control de la hipertensión y para controlar los efectos de los cambios de estilo de vida y la medicación relacionados con la presión arterial. [36] En comparación con las mediciones ambulatorias de la presión arterial, se ha descubierto que la monitorización domiciliaria es una alternativa eficaz y de menor coste, [34] [37] [38] pero la monitorización ambulatoria es más precisa que la monitorización clínica y domiciliaria para diagnosticar la hipertensión.
Para medir la presión arterial en el hogar, es necesario no beber café, fumar cigarrillos ni hacer ejercicio intenso durante los 30 minutos previos a la toma. La vejiga llena puede tener un pequeño efecto en la lectura de la presión arterial; si surge la necesidad de orinar, se debe orinar antes de la toma. Durante los 5 minutos previos a la toma, se debe sentar erguido en una silla con los pies apoyados en el suelo y sin cruzar las extremidades. El manguito de presión arterial debe estar siempre sobre la piel desnuda, ya que las lecturas tomadas sobre la manga de una camisa son menos precisas. Se debe utilizar el mismo brazo para todas las mediciones. Durante la lectura, el brazo que se utiliza debe estar relajado y mantenerse a la altura del corazón, por ejemplo, apoyándolo sobre una mesa. [39]
Dado que la presión arterial varía a lo largo del día, las mediciones en el hogar deben realizarse a la misma hora del día. Una Declaración científica conjunta de la Asociación Estadounidense del Corazón, la Sociedad Estadounidense de Hipertensión y la Asociación de Enfermeras Cardiovasculares Preventivas sobre la monitorización en el hogar en 2008 [35] recomendó que se tomaran de 2 a 3 lecturas por la mañana (después de despertarse, antes de lavarse/vestirse, tomar el desayuno/beber o tomar medicamentos) y otras 2 a 3 lecturas por la noche, cada día durante un período de 1 semana. También se recomendó que se descartaran las lecturas del primer día y que se utilizara un total de ≥12 lecturas (es decir, al menos dos lecturas por día durante los 6 días restantes de la semana) para tomar decisiones clínicas.
Existen muchos factores que pueden influir en la lectura de la presión arterial por parte del médico, como los problemas de audición y la percepción auditiva del médico. Karimi Hosseini et al. evaluaron las diferencias interobservador entre especialistas sin ningún impedimento auditivo e informaron que el 68% de los observadores registraron la presión arterial sistólica en un rango de 9,4 mmHg, la presión arterial diastólica en un rango de 20,5 mmHg y la presión arterial media en un rango de 16,1 mmHg. [ cita requerida ] Neufeld et al. informaron que las desviaciones estándar para las lecturas sistólicas y diastólicas fueron aproximadamente de 3,5 a 5,5 mmHg. En general, la desviación estándar para la presión diastólica sería mayor debido a la dificultad de juzgar cuándo desaparecen los sonidos. [40]
En algunos pacientes, las mediciones de presión arterial tomadas en el consultorio del médico pueden no representar correctamente su presión arterial típica. [41] En hasta el 25% de los pacientes, la medición en el consultorio es más alta que su presión arterial típica. Este tipo de error se denomina hipertensión de bata blanca (HBB) y puede ser resultado de la ansiedad relacionada con un examen por parte de un profesional de la salud. [42] La hipertensión de bata blanca también puede ocurrir porque, en un entorno clínico, rara vez se les da a los pacientes la oportunidad de descansar durante cinco minutos antes de que se tomen las lecturas de presión arterial. El diagnóstico erróneo de hipertensión para estos pacientes puede dar como resultado una medicación innecesaria y posiblemente dañina. La HBB se puede reducir (pero no eliminar) con mediciones automáticas de la presión arterial durante 15 a 20 minutos en una parte tranquila del consultorio o la clínica. [43] En algunos casos, se obtiene una lectura de presión arterial más baja en el consultorio del médico; esto se ha denominado "hipertensión enmascarada". [44]
Se han propuesto entornos alternativos, como farmacias, como alternativas al monitoreo de la presión arterial en el consultorio. [45]
La presión arterial se mide con mayor precisión de forma invasiva a través de una vía arterial . La medición invasiva de la presión arterial con cánulas intravasculares implica la medición directa de la presión arterial colocando una aguja de cánula en una arteria (generalmente radial , femoral , dorsal del pie o braquial ). La cánula se inserta mediante palpación o con el uso de guía ecográfica. [46]
La cánula debe estar conectada a un sistema estéril lleno de líquido, que a su vez está conectado a un transductor de presión electrónico. La ventaja de este sistema es que la presión se controla constantemente latido a latido y se puede mostrar una forma de onda (un gráfico de la presión en función del tiempo). Esta técnica invasiva se emplea habitualmente en medicina intensiva humana y veterinaria , anestesiología y con fines de investigación.
La canulación para la monitorización invasiva de la presión vascular rara vez se asocia a complicaciones como trombosis , infección y hemorragia . Los pacientes con monitorización arterial invasiva requieren una supervisión muy estrecha, ya que existe el peligro de hemorragia grave si se desconecta la línea. Generalmente se reserva para pacientes en los que se prevén variaciones rápidas de la presión arterial.
Los monitores de presión vascular invasiva son sistemas de monitoreo de presión diseñados para adquirir información de presión para su visualización y procesamiento. Existe una variedad de monitores de presión vascular invasiva para aplicaciones en traumatología, cuidados intensivos y quirófanos . Estos incluyen presión simple, presión dual y multiparámetro (es decir, presión/temperatura). Los monitores se pueden utilizar para la medición y el seguimiento de las presiones arterial, venosa central, arterial pulmonar, auricular izquierda, auricular derecha, arterial femoral, venosa umbilical, arterial umbilical e intracraneal.
La presión arterial aórtica central , que, en comparación con la presión arterial periférica, ha demostrado correlacionarse más fuertemente con eventos cardiovasculares negativos, enfermedad renal y otras morbilidades, así como mortalidad por todas las causas, tradicionalmente ha requerido un cateterismo cardíaco invasivo para su medición, pero se han desarrollado dispositivos más nuevos o están en etapas tardías de desarrollo que permiten medirla de manera no invasiva de manera indirecta con un margen de error aceptable. [47] [48] [49]