La presión arterial no invasiva continua ( CNAP ) es el método de medir la presión arterial latido a latido en tiempo real sin interrupciones (continuamente) y sin canular el cuerpo humano ( no invasivo ).
La medición continua no invasiva de la presión arterial (CNAP) combina las ventajas de los dos “estándares de oro” clínicos siguientes: mide la presión arterial (PA) de forma continua en tiempo real como el sistema de catéter arterial invasivo (IBP) y es no invasiva como el esfigmomanómetro de brazo estándar (NBP). Los últimos avances en este campo muestran resultados prometedores en términos de precisión, facilidad de uso y aceptación clínica. [ cita requerida ]
Para su uso en entornos clínicos, un sistema CNAP debe proporcionar la siguiente información sobre la presión arterial:
Se ha demostrado que existe una gran demanda de sistemas CNAP de fácil aplicación y precisión. Por este motivo, los investigadores, los profesionales y la industria de dispositivos médicos se centran en dichos dispositivos. Al igual que en otros campos de innovación, el uso de microordenadores y procesadores de señales digitales pequeños pero potentes facilita el desarrollo de instrumentos de medición de la presión arterial eficientes. Estos procesadores permiten realizar funciones matemáticas complejas y de alto rendimiento computacional en dispositivos pequeños y económicos, que son necesarios para este fin. [ cita requerida ]
Literatura reciente, [ ¿ cuándo? ] [1] una encuesta representativa a nivel nacional entre 200 médicos alemanes y austriacos [2] y entrevistas adicionales a expertos proporcionan evidencia sólida de que solo en el 15% al 18% de las cirugías de pacientes hospitalizados, la presión arterial se mide de forma continua con catéteres invasivos (IBP). En todas las demás cirugías de pacientes hospitalizados y ambulatorios , la monitorización intermitente de la presión arterial no invasiva (NBP) es el estándar de atención. Debido al carácter discontinuo de la NBP, es posible que se pasen por alto episodios hipotensivos peligrosos: en mujeres sometidas a cesárea , la CNAP detectó fases hipotensivas en el 39% de los casos, mientras que solo el 9% se detectó con la NBP estándar. [3] No se produjo acidosis fetal peligrosa cuando la presión arterial sistólica medida con CNAP estaba por encima de 100 mmHg. [3] Otro estudio mostró más del 22% de episodios hipotensivos pasados por alto que llevaron a un tratamiento tardío o nulo. [4]
Otra ventaja de la CNAP es la optimización hemodinámica mediante el uso de la presión arterial continua y sus parámetros derivados de los ritmos fisiológicos y el análisis de las ondas de pulso. El concepto ha encontrado rápidamente una amplia aceptación en la anestesia y los cuidados críticos : la evaluación de la variación de la presión del pulso (PPV) permite una gestión de líquidos dirigida a objetivos en pacientes sedados y ventilados. [5] [6]
Además, el análisis matemático de las ondas de pulso CNAP permite la estimación no invasiva del volumen sistólico y el gasto cardíaco . [7] Un metanálisis de 29 ensayos clínicos evidencia que la terapia dirigida a objetivos utilizando estos parámetros hemodinámicos conduce a tasas más bajas de morbilidad y mortalidad en procedimientos quirúrgicos de riesgo moderado y alto. [8]
Detectar los cambios de presión dentro de una arteria desde el exterior es difícil, mientras que los cambios de volumen y flujo de la arteria se pueden determinar fácilmente utilizando, por ejemplo, luz, ecografía , impedancia , etc. Pero, lamentablemente, estos cambios de volumen no están correlacionados linealmente con la presión arterial , especialmente cuando se miden en la periferia, donde el acceso a las arterias es fácil. Por lo tanto, los dispositivos no invasivos tienen que encontrar una forma de transformar la señal de volumen periférico en presión arterial.
Los oxímetros de pulso pueden medir los cambios de volumen sanguíneo en los dedos utilizando luz. Estos cambios de volumen deben transformarse en presión, debido a la no linealidad de los componentes elásticos de la pared arterial, así como de las partes no elásticas de los músculos lisos de la arteria del dedo. [ cita requerida ]
El método consiste en descargar la pared arterial para linealizar este fenómeno con una contrapresión tan alta como la presión dentro de la arteria. El volumen sanguíneo se mantiene constante aplicando esta presión correspondiente desde el exterior. La presión externa en constante cambio que se necesita para mantener constante el volumen sanguíneo arterial corresponde directamente a la presión arterial. Este es el principio básico de la denominada “Técnica de descarga vascular”. [ cita requerida ]
Para su realización se coloca un manguito sobre el dedo. En el interior del manguito se mide el volumen sanguíneo en las arterias del dedo mediante una fuente de luz y un detector de luz. La señal luminosa resultante se mantiene constante controlando la presión variable del manguito. Durante la sístole , cuando el volumen sanguíneo aumenta en el dedo, el sistema de control también aumenta la presión del manguito hasta que se expulsa el exceso de volumen sanguíneo. Por otro lado, durante la diástole , el volumen sanguíneo en el dedo disminuye; como resultado, la presión del manguito disminuye y nuevamente el volumen sanguíneo total permanece constante. Como el volumen sanguíneo y, por lo tanto, la señal luminosa se mantienen constantes a lo largo del tiempo, la presión intraarterial es igual a la presión del manguito. Esta presión se puede medir fácilmente con un manómetro. [ cita requerida ]
Como el volumen de la arteria del dedo se fija en un diámetro constante, el método también se conoce como “Método de volumen fijado”.
El fisiólogo checo Jan Peňáz introdujo este tipo de medición de la presión arterial continua no invasiva en 1973 mediante un circuito de control electroneumático. [9] Dos grupos de investigación han mejorado este método:
Getinge incorpora la técnica de descarga vascular en la tecnología NICCI. Mediante un manguito de doble dedo, que se alterna automáticamente entre los dedos, el sensor NICCI realiza una medición continua de la presión arterial y analiza la curva de presión para derivar los parámetros de flujo sanguíneo, precarga, poscarga y contractilidad. Los tres tamaños diferentes de manguito del sensor permiten una monitorización hemodinámica no invasiva incluso en pediatría. [ cita requerida ]
El efecto no lineal de la pared vascular disminuye en las arterias más grandes. Es bien sabido que un buen acceso a una arteria “grande” es a través de la muñeca mediante palpación . Se han desarrollado diferentes mecanismos para la palpación automática no invasiva en la arteria radial. [15] Para obtener una señal de presión arterial estable, el sensor tonométrico debe estar protegido contra el movimiento y otros artefactos mecánicos.
Cuando el corazón expulsa volumen sistólico a las arterias, transcurre un cierto tiempo hasta que la onda de presión arterial llega a la periferia. Este tiempo de tránsito del pulso (PTT) depende indirectamente de la presión arterial: cuanto mayor sea la presión, más rápido será el PTT. Esta circunstancia se puede utilizar para la detección no invasiva de cambios en la presión arterial. [16] [17] Para valores absolutos, este método necesita calibración.
El análisis de descomposición del pulso (PDA), que es un enfoque de análisis del contorno del pulso, [18] se basa en el concepto de que cinco pulsos componentes individuales constituyen el pulso de presión arterial periférica de la parte superior del cuerpo. Estos pulsos componentes se deben a la eyección del ventrículo izquierdo y a las reflexiones y re-reflexiones del primer pulso componente de los sitios de reflexión de dos arterias centrales. [19] [20] El PDA es el principio operativo del monitor fisiológico Caretaker, que ha demostrado su cumplimiento con la norma ANSI/AAMI/ISO 81060-2:2013 y ha recibido las autorizaciones de la FDA (K151499, K163255) para el monitoreo no invasivo y continuo de la presión arterial, la frecuencia cardíaca y la frecuencia respiratoria.
Todos los métodos miden la presión arterial periférica, que es inherentemente diferente de la presión arterial detectada en las arterias proximales. Incluso la comparación entre los dos “estándares de oro” clínicos, la presión arterial continua invasiva en la arteria radial y la presión arterial no invasiva, pero intermitente, en el manguito del brazo, muestra grandes diferencias. [21]
Los médicos están capacitados para tomar decisiones de tratamiento a partir de las arterias proximales, por ejemplo, de forma no invasiva a partir de la arteria braquial. La calibración según el “patrón oro” no invasivo de la presión arterial neta se realiza en la mayoría de los dispositivos que se comercializan actualmente, aunque los métodos de calibración difieren:
La desventaja de todas las tecnologías no invasivas es el cambio en el tono vascular . Las arterias pequeñas que comienzan desde la arteria radial hacia la periferia tienen músculos lisos para abrirse ( vasodilatación ) y cerrarse ( vasoconstricción ). Este mecanismo humano se activa con el tono simpático y se ve influenciado además por los fármacos vasoactivos. Especialmente en cuidados críticos, se necesitan fármacos vasoactivos para controlar y mantener la sedación y la presión arterial. Se deben desarrollar métodos de corrección matemáticamente avanzados para estas tecnologías no invasivas a fin de lograr precisión y aceptación clínica:
El algoritmo VERIFI corrige el tono vasomotor mediante un análisis rápido de la onda de pulso. Establece la presión arterial media correcta en el manguito del dedo comprobando las características típicas de la onda de pulso. La corrección VERIFI se realiza después de cada latido cardíaco, ya que los cambios vasomotores pueden ocurrir inmediatamente. Esto permite una verdadera señal CNAP continua sin interrupción durante situaciones de inestabilidad hemodinámica. VERIFI se implementa en el Task Force Monitor, CNAP Monitor 500, CNAP Smart Pod y en el LiDCO rapid . [10]
PhysioCal se utiliza en Finapres y sus dispositivos sucesores. El llamado algoritmo PhysioCal elimina los cambios en el tono de los músculos lisos de la pared arterial, el hematocrito y otros cambios en el volumen del dedo durante los períodos de medición de presión constante. PhysioCal se logra abriendo el bucle de retroalimentación de descarga vascular. Luego se realiza una nueva búsqueda de rampa de presión antes de que la medición comience nuevamente. Este algoritmo necesita interrumpir los trazados de presión arterial para fines de recalibración, lo que da como resultado una breve pérdida de datos durante ese tiempo. [24]
Para otros métodos como el PTT, una recalibración a presión negativa cerrada con NBP puede superar los cambios vasomotores.
La precisión general de los dispositivos CNAP se ha demostrado en comparación con el estándar de oro actual, la monitorización de la presión arterial invasiva (PIB), en numerosos estudios realizados durante los últimos años. [ ¿Cuándo? ] A modo de ejemplo, los investigadores llegaron a las siguientes conclusiones: