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Hernia de disco espinal

Una hernia de disco espinal es una lesión en el disco intervertebral entre dos vértebras de la columna , generalmente causada por una tensión excesiva o un traumatismo en la columna . Puede provocar dolor de espalda , dolor o sensación en diferentes partes del cuerpo y discapacidad física . La herramienta de diagnóstico más concluyente para la hernia de disco es la resonancia magnética y el tratamiento puede variar desde analgésicos hasta cirugía. La mejor protección contra la hernia de disco se obtiene mediante la fuerza central y el conocimiento de la mecánica corporal, incluida una buena postura . [1]

Cuando un desgarro en el anillo fibroso externo de un disco intervertebral permite que la porción central blanda sobresalga más allá de los anillos externos dañados, se dice que el disco está herniado.

La hernia de disco se asocia frecuentemente con la degeneración del anillo exterior relacionada con la edad, conocida como anillo fibroso , pero normalmente se desencadena por un traumatismo o un esfuerzo al levantar o girar. [2] Los desgarros casi siempre son posterolaterales (en la parte posterior) debido a la relativa estrechez del ligamento longitudinal posterior en relación con el ligamento longitudinal anterior . [3] Un desgarro en el anillo del disco puede provocar la liberación de sustancias químicas que causan inflamación , lo que puede provocar un dolor intenso incluso en ausencia de compresión de la raíz nerviosa .

La hernia de disco normalmente es un desarrollo posterior de una protrusión de disco existente previamente , en la que las capas más externas del anillo fibroso todavía están intactas, pero pueden abultarse cuando el disco está bajo presión. A diferencia de una hernia, ninguna parte de la parte central escapa más allá de las capas exteriores. La mayoría de las hernias menores sanan en varias semanas. Los tratamientos antiinflamatorios para el dolor asociado con hernia de disco, protrusión, bulto o desgarro de disco generalmente son efectivos. Es posible que las hernias graves no se curen por sí solas y requieran cirugía.

La afección puede denominarse hernia discal , pero este término no es exacto ya que los discos espinales están firmemente unidos entre las vértebras y no pueden "deslizarse" fuera de su lugar.

Signos y síntomas

Por lo general, los síntomas se experimentan en un solo lado del cuerpo. [ cita necesaria ]

Los síntomas de una hernia de disco pueden variar según la ubicación de la hernia y los tipos de tejido blando involucrados. Pueden variar desde poco o ningún dolor, si el disco es el único tejido lesionado, hasta dolor de cuello severo e implacable o dolor lumbar que se irradia hacia regiones atendidas por raíces nerviosas que han sido irritadas o afectadas por el material herniado. A menudo, las hernias de disco no se diagnostican de inmediato, ya que los pacientes presentan dolores indefinidos en los muslos, las rodillas o los pies. [ cita necesaria ]

Los síntomas pueden incluir cambios sensoriales como entumecimiento, hormigueo, parestesia y cambios motores como debilidad muscular, parálisis y afectación de los reflejos . Si la hernia de disco se encuentra en la región lumbar, el paciente también puede experimentar ciática debido a la irritación de una de las raíces nerviosas del nervio ciático . A diferencia de un dolor pulsante o que va y viene, que puede ser causado por un espasmo muscular, el dolor de una hernia de disco suele ser continuo o al menos continuo en una posición específica del cuerpo . [ cita necesaria ]

Es posible tener una hernia de disco sin dolor ni síntomas perceptibles si el material del núcleo pulposo extruido no presiona los tejidos blandos o los nervios. Un estudio de muestra pequeña que examinó la columna cervical en voluntarios asintomáticos encontró protrusiones discales focales en el 50% de los participantes, lo que sugiere que una parte considerable de la población podría tener hernias discales focales en la región cervical que no causan síntomas perceptibles. [4] [5]

Una hernia de disco en la columna lumbar puede causar dolor nervioso irradiado en las extremidades inferiores o en el área de la ingle y, en ocasiones, puede estar asociada con incontinencia intestinal o vesical. [6]

Por lo general, los síntomas se experimentan solo en un lado del cuerpo, pero si una hernia es muy grande y presiona los nervios de ambos lados dentro de la columna vertebral o la cola de caballo , ambos lados del cuerpo pueden verse afectados, a menudo con consecuencias graves. . La compresión de la cola de caballo puede causar daño permanente a los nervios o parálisis, lo que puede provocar pérdida del control de los intestinos y la vejiga y disfunción sexual. Este trastorno se llama síndrome de cola de caballo . Otras complicaciones incluyen dolor crónico . [ cita necesaria ]

Causa

Cuando la columna está recta, como al estar de pie o acostado, la presión interna se iguala en todas las partes de los discos. Mientras está sentado o agachado para levantar, la presión interna sobre un disco puede variar de 1,2  bar (17  psi ) (acostado) a más de 21 bar (300 psi) (levantando con la espalda redondeada). [ cita necesaria ] La hernia del contenido del disco en el canal espinal a menudo ocurre cuando el lado anterior (lado del estómago) del disco se comprime mientras está sentado o inclinado hacia adelante, y el contenido ( núcleo pulposo ) se presiona contra el apretado y estirado. Membrana adelgazada ( anillo fibroso ) en la parte posterior (parte posterior) del disco. La combinación del adelgazamiento de la membrana debido al estiramiento y el aumento de la presión interna (14 a 21 bar (200 a 300 psi)) puede provocar la ruptura de la membrana de confinamiento. El contenido gelatinoso del disco luego se mueve hacia el canal espinal, presionando contra los nervios espinales, lo que puede producir un dolor intenso y potencialmente incapacitante y otros síntomas. [ cita necesaria ]

Algunos autores favorecen la degeneración del disco intervertebral como la causa principal de hernia de disco espinal y citan el trauma como una causa menor. [7] La ​​degeneración del disco ocurre tanto en la enfermedad degenerativa del disco como en el envejecimiento. [8] Con la degeneración, los componentes del disco (el núcleo pulposo y el anillo fibroso ) quedan expuestos a cargas alteradas. Específicamente, el núcleo se vuelve fibroso y rígido y menos capaz de soportar cargas. El exceso de carga se transfiere al anillo , que como resultado puede desarrollar fisuras. Si las fisuras llegan a la periferia del anillo , el material nuclear puede atravesarlo como una hernia discal. [8]

Se han implicado mutaciones en varios genes en la degeneración del disco intervertebral. Los genes candidatos probables incluyen polimorfismos de colágeno tipo I (sitio sp1), colágeno tipo IX , receptor de vitamina D , agrecano , asporina , MMP3 , interleucina-1 e interleucina-6 . [9] Se ha demostrado que la mutación en genes, como MMP2 y THBS2 , que codifican proteínas y enzimas implicadas en la regulación de la matriz extracelular contribuye a la hernia de disco lumbar. [10] [11]

Las hernias de disco pueden ser el resultado del desgaste general, como el entrenamiento de levantamiento de pesas, [12] [13] estar sentado o en cuclillas constantemente, conducir o un estilo de vida sedentario. [14] Las hernias también pueden resultar del levantamiento de cargas pesadas. [15]

Se sabe que los atletas profesionales , especialmente aquellos que practican deportes de contacto , como fútbol americano , rugby , [16] hockey sobre hielo y lucha libre , son propensos a sufrir hernias discales, así como algunos deportes de contacto limitados que requieren flexión y compresión repetitivas, como el fútbol . béisbol , baloncesto y voleibol . [17] [18] [19] [20] En contextos atléticos, la hernia es a menudo el resultado de impactos contundentes repentinos contra la parte baja de la espalda, o movimientos bruscos de flexión o torsión de la misma. [ cita necesaria ]

Fisiopatología

La mayoría de las hernias de disco espinales ocurren en la columna lumbar (95% en L4-L5 o L5-S1). [21] El segundo sitio más común es la región cervical (C5-C6, C6-C7). La región torácica representa sólo del 1 al 2% de los casos. Las hernias suelen ocurrir posterolateralmente, en los puntos donde el anillo fibroso es relativamente delgado y no está reforzado por el ligamento longitudinal anterior o posterior. [21] En la columna cervical, una hernia posterolateral sintomática entre dos vértebras afectará el nervio que sale del canal espinal entre esas dos vértebras de ese lado. [21] Entonces, por ejemplo, una hernia posterolateral derecha del disco entre las vértebras C5 y C6 incidirá en el nervio espinal C6 derecho. El resto de la médula espinal, sin embargo, está orientada de manera diferente, por lo que una hernia posterolateral sintomática entre dos vértebras afectará al nervio que sale en el siguiente nivel intervertebral inferior. [21]

Hernia de disco lumbar

Las hernias de disco lumbar ocurren en la espalda, con mayor frecuencia entre el cuarto y quinto cuerpos vertebrales lumbares o entre el quinto y el sacro . Aquí, los síntomas se pueden sentir en la parte baja de la espalda, las nalgas , los muslos , la región anal/genital (a través del nervio perineal ) y pueden irradiarse hacia el pie y/o el dedo del pie . El nervio ciático es el nervio más comúnmente afectado y causa síntomas de ciática . El nervio femoral también puede verse afectado y hacer que el paciente experimente una sensación de entumecimiento y hormigueo en una o ambas piernas e incluso en los pies o una sensación de ardor en las caderas y las piernas. [22] Una hernia en la región lumbar a menudo comprime la raíz nerviosa que sale al nivel debajo del disco. Por tanto, una hernia del disco L4-5 comprime la raíz nerviosa L5, sólo si la hernia es posterolateral. [ cita necesaria ]

Hernia de disco cervical

Hernia de disco a nivel C6-C7

Las hernias de disco cervical ocurren en el cuello, con mayor frecuencia entre el quinto y sexto (C5-6) y el sexto y séptimo (C6-7) cuerpos vertebrales cervicales. Existe una mayor susceptibilidad entre los pacientes mayores (60+) a sufrir hernias en la parte superior del cuello, especialmente en C3-4. [23] Los síntomas de las hernias cervicales se pueden sentir en la parte posterior del cráneo, el cuello, la cintura escapular, la escápula , el brazo y la mano. [24] Los nervios del plexo cervical y del plexo braquial pueden verse afectados. [25]

Hernia de disco intradural

La hernia de disco intradural es una forma poco común de hernia de disco con una incidencia del 0,2 al 2,2%. Las imágenes preoperatorias pueden ser útiles para el diagnóstico, pero se requieren hallazgos intraoperatorios para la confirmación. [26]

Inflamación

Cada vez se reconoce más que el dolor de espalda resultante de una hernia de disco no siempre se debe únicamente a la compresión de la médula espinal o de las raíces nerviosas, sino que también puede ser causado por una inflamación química. [27] [28] [29] [30] Existe evidencia que apunta a un mediador inflamatorio específico en el dolor de espalda: [31] [32] una molécula inflamatoria, llamada factor de necrosis tumoral alfa (TNF), se libera no solo por una hernia de disco, pero también en casos de desgarro del disco ( desgarro del anillo ) por las articulaciones facetarias , y en la estenosis espinal . [27] [33] [34] [35] Además de causar dolor e inflamación, el TNF puede contribuir a la degeneración del disco. [36]

Diagnóstico

Terminología

Los términos comúnmente utilizados para describir la afección incluyen hernia de disco , prolapso de disco , rotura de disco y hernia discal . Otras afecciones que están estrechamente relacionadas incluyen protrusión discal , radiculopatía (nervio pinzado), ciática , enfermedad del disco, degeneración del disco, enfermedad degenerativa del disco y disco negro (un disco espinal totalmente degenerado). [ cita necesaria ]

El término popular hernia discal es un nombre inapropiado, ya que los discos intervertebrales están estrechamente intercalados entre dos vértebras a las que están unidos y en realidad no pueden "deslizarse" ni siquiera salirse de su lugar. En realidad, el disco crece junto con las vértebras adyacentes y se puede apretar, estirar y torcer, todo en pequeños grados. También puede desgarrarse, desgarrarse, herniarse y degenerarse, pero no puede "deslizarse". [37] Algunos autores consideran que el término hernia discal es perjudicial, ya que da lugar a una idea incorrecta de lo ocurrido y, por tanto, del desenlace probable. [38] [39] [40] Sin embargo, durante el crecimiento, un cuerpo vertebral puede deslizarse en relación con un cuerpo vertebral adyacente, una deformidad llamada espondilolistesis . [40]

La hernia de disco espinal se conoce en latín como prolapsus disci intervertebralis . [ cita necesaria ]

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Examen físico

El diagnóstico de hernia de disco espinal lo realiza un médico basándose en los antecedentes y los síntomas del paciente y mediante un examen físico . Durante una evaluación, se pueden realizar pruebas para confirmar o descartar otras posibles causas con síntomas similares (espondilolistesis, degeneración, tumores , metástasis y lesiones que ocupan espacio , por ejemplo), así como para evaluar la eficacia de posibles opciones de tratamiento. [ cita necesaria ]

Elevación de pierna recta

La elevación de la pierna estirada se utiliza a menudo como prueba preliminar para detectar una posible hernia de disco en la región lumbar. Una variación es levantar la pierna mientras el paciente está sentado. [41] Sin embargo, esto reduce la sensibilidad de la prueba. [42] Una revisión Cochrane publicada en 2010 encontró que las pruebas de diagnóstico individuales, incluida la prueba de elevación de la pierna estirada, la ausencia de reflejos tendinosos o la debilidad muscular, no eran muy precisas cuando se realizaban de forma aislada. [43]

Imágenes de la columna

  • determinar si existe mielopatía
  • identificar el nivel de la médula espinal donde se localiza la mielopatía. Esto es especialmente útil en casos en los que más de dos lesiones pueden ser responsables de los síntomas y signos clínicos, como en pacientes con dos o más hernias de disco cervical [45].
  • evaluar la progresión de la mielopatía con el tiempo, por ejemplo, antes y después de la cirugía de la columna cervical
  • La EMT también puede ayudar en el diagnóstico diferencial de diferentes causas de daño del tracto piramidal. [46]

Diagnóstico diferencial

Es posible que se requieran pruebas para distinguir las hernias de disco espinales de otras afecciones con síntomas similares. [ cita necesaria ]

Tratamiento

En la mayoría de los casos, la hernia de disco espinal se puede tratar con éxito de forma conservadora, sin extirpación quirúrgica del material herniado. La ciática es un conjunto de síntomas asociados con la hernia de disco. Un estudio sobre ciática mostró que aproximadamente un tercio de los pacientes con ciática se recuperan dentro de las dos semanas posteriores a la presentación utilizando únicamente medidas conservadoras, y aproximadamente tres cuartas partes de los pacientes se recuperaron después de tres meses de tratamiento conservador. [47] Sin embargo, el estudio no indicó el número de personas con ciática que tenían hernias de disco. [ cita necesaria ]

El tratamiento inicial suele consistir en fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE), pero el uso prolongado de AINE en personas con dolor de espalda persistente se complica por su posible toxicidad cardiovascular y gastrointestinal. [ cita necesaria ]

Las inyecciones epidurales de corticosteroides proporcionan una mejora leve y cuestionable a corto plazo para las personas con ciática, pero no aportan ningún beneficio a largo plazo. [48] ​​Las complicaciones ocurren hasta en el 17% de los casos cuando las inyecciones se realizan en el cuello, aunque la mayoría son menores. [49] En 2014, la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) sugirió que "la inyección de corticosteroides en el espacio epidural de la columna puede provocar eventos adversos poco frecuentes pero graves, como pérdida de visión, accidente cerebrovascular, parálisis y muerte". , y que "no se ha establecido la eficacia y seguridad de la administración epidural de corticosteroides, y la FDA no ha aprobado los corticosteroides para este uso". [50]

Hernia de disco lumbar

Por lo general, primero se intentan métodos de tratamiento no quirúrgicos. Se pueden recetar analgésicos para aliviar el dolor agudo y permitir que el paciente comience a hacer ejercicio y estirarse. Hay varios métodos no quirúrgicos que se utilizan para intentar aliviar la afección. Se consideran indicados , contraindicados , relativamente contraindicados o no concluyentes, dependiendo del perfil de seguridad de su relación riesgo-beneficio y de si pueden ayudar o no:

Indicado

Contraindicado

Cirugía

La cirugía puede ser útil cuando una hernia de disco causa un dolor significativo que se irradia hacia la pierna, debilidad significativa en la pierna, problemas de vejiga o pérdida del control intestinal. [61]

Cuando se compararon diferentes formas de tratamientos quirúrgicos, incluidas (discectomía, microdiscectomía y quimionucleólisis), la evidencia fue sugestiva más que concluyente. Una revisión Cochrane de 2007 informó: "la discectomía quirúrgica para pacientes cuidadosamente seleccionados con ciática debido a un prolapso de disco lumbar parece proporcionar un alivio más rápido del ataque agudo que el tratamiento no quirúrgico. Sin embargo, cualquier efecto positivo o negativo en la historia natural de por vida de "La enfermedad del disco subyacente no está clara. La microdiscectomía proporciona resultados ampliamente comparables a la discectomía estándar. No hay evidencia suficiente sobre otras técnicas quirúrgicas para sacar conclusiones firmes". [65] Con respecto al papel de la cirugía en el tratamiento médico fallido en personas sin un déficit neurológico significativo, una revisión Cochrane concluyó que "ahora hay evidencia limitada disponible para respaldar algunos aspectos de la práctica quirúrgica".

Después de la cirugía, a menudo se implementan programas de rehabilitación. Existe una amplia variación en lo que implican estos programas. Una revisión Cochrane encontró evidencia de baja a muy baja calidad de que los pacientes que participaron en programas de ejercicios de alta intensidad tenían ligeramente menos dolor y discapacidad a corto plazo en comparación con los programas de ejercicios de baja intensidad. No hubo diferencias entre los programas de ejercicio supervisados ​​y en casa. [66]

Epidemiología

La hernia de disco puede ocurrir en cualquier disco de la columna, pero las dos formas más comunes son la hernia de disco lumbar y la hernia de disco cervical. El primero es el más común y causa dolor lumbar (lumbago) y, a menudo, también dolor en las piernas, en cuyo caso se le conoce comúnmente como ciática . La hernia de disco lumbar ocurre 15 veces más a menudo que la hernia de disco cervical (cuello) y es una de las causas más comunes de dolor lumbar. Los discos cervicales se ven afectados el 8% de las veces y los discos de la parte superior a media de la espalda (torácicos) sólo el 1-2% de las veces. [67]

Las siguientes localizaciones no tienen discos y, por tanto, están exentas del riesgo de hernia discal: los dos espacios intervertebrales cervicales superiores, el sacro y el cóccix . La mayoría de las hernias de disco ocurren cuando una persona tiene entre 30 y 40 años, cuando el núcleo pulposo todavía es una sustancia similar a la gelatina. Con la edad, el núcleo pulposo cambia ("se seca") y el riesgo de hernia se reduce considerablemente. Después de los 50 o 60 años, la degeneración osteoartrítica (espondilosis) o la estenosis espinal son causas más probables de dolor lumbar o dolor en las piernas.

Prevención

Debido a que existen diversas causas de lesiones de espalda, la prevención debe ser integral. Las lesiones de espalda son predominantes en el trabajo manual , por lo que la mayoría de los métodos de prevención del dolor lumbar se han aplicado principalmente hacia la biomecánica . [68] La prevención debe provenir de múltiples fuentes, como la educación, la mecánica corporal adecuada y la aptitud física . [ cita necesaria ]

Educación

La educación debe hacer hincapié en no levantar más allá de las propias capacidades y en dar un descanso al cuerpo después de un esfuerzo extenuante. Con el tiempo, una mala postura puede provocar que el disco intervertebral se desgarre o se dañe. Esforzarse por mantener una postura y alineación corporal adecuadas ayudará a prevenir la degradación del disco. [69]

Ejercicio

También se pueden utilizar ejercicios que mejoren la fuerza de la espalda para prevenir lesiones de espalda . Los ejercicios de espalda incluyen flexiones/flexiones en decúbito prono, extensión de la parte superior de la espalda, refuerzo transversal del abdomen y puentes de piso. Si hay dolor en la espalda, puede significar que los músculos estabilizadores de la espalda están débiles y la persona necesita entrenar la musculatura del tronco. Otras medidas preventivas son perder peso y no esforzarse más allá del cansancio. Los signos de fatiga incluyen temblores , mala coordinación, ardor muscular y pérdida del aparato ortopédico abdominal transversal. El levantamiento de objetos pesados ​​debe realizarse con las piernas realizando el trabajo y no con la espalda.

La natación es una herramienta común utilizada en el entrenamiento de fuerza. El uso de cinturones de soporte lumbar-sacro puede restringir el movimiento de la columna y apoyar la espalda durante el levantamiento. [70]

Investigación

Los tratamientos futuros pueden incluir la terapia con células madre . [71]

Referencias

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enlaces externos

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