La leishmaniasis es una amplia gama de manifestaciones clínicas causadas por parásitos protozoarios del género Trypanosomatida Leishmania . [7] Generalmente se transmite a través de la picadura de flebótomos , Phlebotomus y Lutzomyia , y ocurre con mayor frecuencia en los trópicos y subtrópicos de África, Asia, América y el sur de Europa. [2] [8] La enfermedad puede presentarse de tres formas principales: cutánea , mucocutánea o visceral . [2] La forma cutánea se presenta con úlceras en la piel, mientras que la forma mucocutánea se presenta con úlceras en la piel, la boca y la nariz. La forma visceral comienza con úlceras en la piel y luego se presenta con fiebre, recuento bajo de glóbulos rojos y agrandamiento del bazo y del hígado. [2] [3]
Las infecciones en humanos son causadas por más de 20 especies de Leishmania . [8] [2] Los factores de riesgo incluyen pobreza , desnutrición , deforestación y urbanización . [2] Los tres tipos se pueden diagnosticar viendo los parásitos bajo el microscopio. [2] Además, la enfermedad visceral se puede diagnosticar mediante análisis de sangre. [3]
La leishmaniasis se puede prevenir en parte durmiendo bajo mosquiteros tratados con insecticida . [2] Otras medidas incluyen rociar insecticidas para matar los flebótomos y tratar a las personas con la enfermedad temprano para evitar una mayor propagación. [2] El tratamiento necesario está determinado por el lugar donde se adquiere la enfermedad, la especie de Leishmania y el tipo de infección. [2] Algunos posibles medicamentos utilizados para la enfermedad visceral incluyen anfotericina B liposomal , [9] una combinación de antimoniales pentavalentes y paromomicina , [9] y miltefosina . [10] Para las enfermedades cutáneas, la paromomicina, el fluconazol o la pentamidina pueden ser eficaces. [11]
Actualmente hay entre 4 y 12 millones de personas infectadas [4] [5] en unos 98 países. [3] Cada año se producen alrededor de 2 millones de nuevos casos [3] y entre 20 y 50 mil muertes. [2] [12] Alrededor de 200 millones de personas en Asia, África, América del Sur y Central y el sur de Europa viven en áreas donde la enfermedad es común. [3] [13] La Organización Mundial de la Salud ha obtenido descuentos en algunos medicamentos para tratar la enfermedad. [3] Está clasificada como una enfermedad tropical desatendida . [14] La enfermedad puede ocurrir en varios otros animales, incluidos perros y roedores . [2]
Los síntomas de la leishmaniasis son llagas en la piel que brotan semanas o meses después de que la persona es picada por flebotomos infectados.
La leishmaniasis se puede dividir en los siguientes tipos: [15]
La leishmaniasis se considera una de las causas clásicas de un bazo notablemente agrandado (y por tanto palpable) ; el órgano, que normalmente no se palpa durante el examen del abdomen, puede incluso llegar a ser más grande que el hígado en casos graves. [ cita necesaria ]
La leishmaniasis se transmite por la picadura de flebótomos hembra infectados [ 2] que pueden transmitir el protozoo Leishmania . [2] (1) Los flebótomos inyectan la etapa infectiva, promastigotes metacíclicos , durante la ingestión de sangre. (2) Los promastigotes metacíclicos en la herida punzante son fagocitados por macrófagos y (3) se transforman en amastigotes . (4) Los amastigotes se multiplican en células infectadas y afectan diferentes tejidos, dependiendo en parte del huésped y en parte de qué especie de Leishmania esté involucrada. Estas diferentes especificidades tisulares causan las diferentes manifestaciones clínicas de las diversas formas de leishmaniasis. (5,6) Los flebótomos se infectan al ingerir sangre de huéspedes infectados cuando ingieren macrófagos infectados con amastigotes. (7) En el intestino medio del flebótomo, los parásitos se diferencian en promastigotes, (8) que se multiplican, se diferencian en promastigotes metacíclicos y migran a la probóscide.
Se han secuenciado los genomas de tres especies de Leishmania ( L. major , L. infantum y L. braziliensis ), lo que ha proporcionado mucha información sobre la biología del parásito . Por ejemplo, en Leishmania , se entiende que los genes codificadores de proteínas están organizados como grandes unidades policistrónicas de cabeza a cabeza o de cola a cola; La ARN polimerasa II transcribe largos mensajes policistrónicos en ausencia de promotores definidos de ARN pol II, y Leishmania tiene características únicas con respecto a la regulación de la expresión genética en respuesta a cambios en el medio ambiente. Los nuevos conocimientos de estos estudios pueden ayudar a identificar nuevos objetivos para medicamentos que se necesitan con urgencia y ayudar al desarrollo de vacunas. [dieciséis]
Aunque la mayor parte de la literatura menciona solo un género que transmite Leishmania a los humanos ( Lutzomyia ) en el Nuevo Mundo, un estudio realizado en 2003 por Galati sugirió una nueva clasificación para los flebotomos del Nuevo Mundo, elevando varios subgéneros al nivel de género. En otras partes del mundo, el género Phlebotomus se considera el vector de la leishmaniasis. [dieciséis]
Se han observado algunos casos de infección de animales no humanos de especies de Leishmania que infectan a humanos. En un estudio, se identificó L. major en doce de noventa y una muestras fecales de gorilas salvajes de tierras bajas occidentales [17] y en un estudio de cincuenta y dos primates no humanos cautivos en un zoológico en un área endémica de leishmaniasis, ocho (todos tres chimpancés , tres titíes león dorado , un capuchino copetudo y un talapoín angoleño ) estaban infectados con L. infantum y eran capaces de infectar a los flebótomos Lutzomyia longipalpis , aunque "se consideraron las cargas de parásitos en los flebótomos infectados observadas en este estudio". bajo". [18]
La enfermedad visceral suele ser causada por Leishmania donovani , L. infantum o L. chagasi , [3] pero ocasionalmente estas especies pueden causar otras formas de enfermedad. [3] La forma cutánea de la enfermedad es causada por más de 15 especies de Leishmania . [3]
Los factores de riesgo incluyen desnutrición, deforestación, falta de saneamiento, sistema inmunológico debilitado y urbanización. [2]
La leishmaniasis se diagnostica en el laboratorio de hematología mediante la visualización directa de los amastigotes (cuerpos de Leishman-Donovan). Las preparaciones de capa leucocitaria de sangre periférica o aspirados de médula, bazo, ganglios linfáticos o lesiones cutáneas deben extenderse en un portaobjetos para obtener una extensión fina y teñirse con tinción de Leishman o tinción de Giemsa ( pH 7,2) durante 20 minutos. Los amastigotes se observan en los monocitos sanguíneos y del bazo o, con menor frecuencia, en los neutrófilos circulantes y en los macrófagos tisulares aspirados. Son cuerpos pequeños y redondos de 2 a 4 μm de diámetro con citoplasma indistinto, un núcleo y un cinetoplasto pequeño en forma de bastón . Ocasionalmente se pueden observar amastigotes libres entre las células. [19] Sin embargo, la recuperación de muestras de tejido suele ser dolorosa para el paciente y la identificación de las células infectadas puede resultar difícil. Por eso, se han desarrollado otros métodos inmunológicos indirectos de diagnóstico, incluido el ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas, las tiras reactivas recubiertas de antígeno y la prueba de aglutinación directa. Aunque estas pruebas están fácilmente disponibles, no son las pruebas de diagnóstico estándar debido a su sensibilidad y especificidad insuficientes [ cita necesaria ] .
Se encuentran disponibles varias pruebas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para la detección del ADN de Leishmania . [3] Con este ensayo, finalmente es posible un procedimiento de diagnóstico específico y sensible. Las pruebas de PCR más sensibles utilizan ADN de cinetoplasto en minicírculo que se encuentra en el parásito. El ADN del cinetoplasto contiene secuencias de proteínas mitocondriales en sus maxicírculos (~25 a 50 por parásito) y ARN guía en sus minicírculos (~10.000 por parásito) del cinetoplasto. Con este método específico, aún se puede detectar Leishmania incluso con una carga parasitaria muy baja. Cuando se necesita diagnosticar una especie específica de Leishmania, en lugar de solo detectarla, otros métodos de PCR han sido superiores. [20]
La mayoría de las formas de la enfermedad se transmiten únicamente de animales no humanos, pero algunas pueden transmitirse entre humanos. Las infecciones en humanos son causadas por aproximadamente 21 de 30 especies que infectan a los mamíferos; [21] las diferentes especies tienen el mismo aspecto, pero se pueden diferenciar mediante análisis de isoenzimas , análisis de secuencia de ADN o anticuerpos monoclonales .
El tratamiento viene determinado por el lugar de adquisición de la enfermedad, la especie de Leishmania y el tipo de infección. [2] Para la leishmaniasis visceral en la India, América del Sur y el Mediterráneo, la anfotericina B liposomal es el tratamiento recomendado y, a menudo, se utiliza en dosis única. [3] [9] Se ha informado que las tasas de curación con una dosis única de anfotericina son del 95%. [3] En la India, casi todas las infecciones son resistentes a los antimoniales pentavalentes . [3] En África, se recomienda una combinación de antimoniales pentavalentes y paromomicina. [9] Estos, sin embargo, pueden tener efectos secundarios importantes. [3] La miltefosina , un medicamento oral, es eficaz contra la leishmaniasis tanto visceral como cutánea. [10] Los efectos secundarios son generalmente leves, aunque puede causar defectos de nacimiento si se toma dentro de los tres meses posteriores al embarazo. [3] [10] No parece funcionar para L. major o L. braziliensis . [11]
La evidencia sobre el tratamiento de la leishmaniasis cutánea es escasa. [3] Se pueden utilizar varios tratamientos tópicos para la leishmaniasis cutánea. Los tratamientos que son efectivos dependen de la cepa, siendo la paromomicina tópica efectiva para L. major , L. tropica , L. mexicana , L. panamensis y L. braziliensis . [11] La pentamidina es eficaz para L. guyanensis . [11] El fluconazol o el itraconazol orales parecen eficaces en L. major y L. tropica . [3] [11] Existe evidencia limitada que respalda el uso de la terapia de calor en la leishmaniasis cutánea a partir de 2015. [24]
No existen estudios que determinen el efecto de los suplementos nutricionales orales sobre la leishmaniasis visceral en tratamiento con terapia farmacológica antileishmania. [25]
De los 200 países y territorios que informan a la OMS, 97 países y territorios son endémicos de leishmaniasis. [27] Los entornos en los que se encuentra la leishmaniasis varían desde las selvas tropicales de América Central y del Sur hasta los desiertos de Asia occidental y Oriente Medio. Afecta hasta a 12 millones de personas en todo el mundo, con entre 1,5 y 2,0 millones de casos nuevos cada año. [28] La forma visceral de leishmaniasis tiene una incidencia estimada de 500.000 nuevos casos. [29] En 2014, más del 90% de los nuevos casos notificados a la OMS ocurrieron en seis países: Brasil, Etiopía, India, Somalia, Sudán del Sur y Sudán. [30] En 2010, [actualizar]causó alrededor de 52.000 muertes, frente a 87.000 en 1990. [12] Diferentes tipos de la enfermedad ocurren en diferentes regiones del mundo. [2] La enfermedad cutánea es más común en Afganistán, Argelia, Brasil, Colombia e Irán, mientras que la enfermedad mucocutánea es más común en Bolivia, Brasil y Perú, y la enfermedad visceral es más común en Bangladesh, Brasil, Etiopía, India y Sudán. [2]
La leishmaniasis se encuentra en gran parte de América , desde el norte de Argentina hasta el sur de Texas , aunque no en Uruguay ni Chile , y recientemente se ha demostrado que se está extendiendo al norte de Texas y Oklahoma, [31] [32] y es posible que se expanda aún más hacia el norte. facilitado por el cambio climático a medida que más hábitats se vuelven adecuados para especies vectoras y reservorios de leishmaniasis. [33] La leishmaniasis también se conoce como papalomoyo , papa lo moyo, úlcera de los chicleros y chiclera en América Latina. [34] Durante 2004, se estima que 3.400 soldados del ejército colombiano , que operaban en las selvas cercanas al sur del país (en particular alrededor de los departamentos de Meta y Guaviare), fueron infectados con leishmaniasis. Al parecer, un factor que contribuyó fue que muchos de los soldados afectados no utilizaron el repelente de insectos proporcionado oficialmente debido a su molesto olor. A lo largo de 2004 se registraron casi 13.000 casos de la enfermedad en toda Colombia, y en febrero de 2005 se notificaron alrededor de 360 nuevos casos de la enfermedad entre soldados. [35]
La enfermedad se encuentra en gran parte de Asia y en Medio Oriente. Dentro de Afganistán, la leishmaniasis ocurre comúnmente en Kabul , en parte debido al mal saneamiento y a los desechos que no se recogen en las calles, lo que permite que las moscas de arena que propagan parásitos encuentren un ambiente que les resulta favorable. [36] [37] En Kabul, el número de personas infectadas se estimó en al menos 200.000, y en otras tres ciudades ( Herat , Kandahar y Mazar-i-Sharif ) se produjeron alrededor de 70.000 más, según cifras de la OMS de 2002. [38] [39] Se estima que Kabul es el mayor centro de leishmaniasis cutánea del mundo, con alrededor de 67.500 casos en 2004. [40] África, en particular el este y el norte , [26] también alberga casos de leishmaniasis. La leishmaniasis se considera endémica también en algunas partes del sur de Europa occidental y se está extendiendo hacia el norte en los últimos años. [41] Por ejemplo, se informó de un brote de leishmaniasis cutánea y visceral en Madrid, España, entre 2010 y 2012. [42]
La leishmaniasis es principalmente una enfermedad del mundo en desarrollo y rara vez se conoce en el mundo desarrollado , excepto en un pequeño número de casos, principalmente en casos en los que las tropas están estacionadas lejos de sus países de origen. Las tropas estadounidenses estacionadas en Arabia Saudita e Irak han informado de leishmaniasis desde la Guerra del Golfo de 1990 , incluida la leishmaniasis visceral. [43] [44] [45] En septiembre de 2005, la enfermedad fue contratada por al menos cuatro marines holandeses que estaban estacionados en Mazar-i-Sharif, Afganistán, y posteriormente repatriados para recibir tratamiento. [46] [47]
En tablillas del rey Asurbanipal del siglo VII a. C. aparecen descripciones de lesiones llamativas similares a la leishmaniasis cutánea , algunas de las cuales pueden haberse derivado de textos incluso anteriores, del 1500 al 2500 a. C.. Los médicos persas , incluido Avicena en el siglo X d.C., dieron descripciones detalladas de lo que se llamaba llaga de Balkh . [48] En 1756, Alexander Russell , después de examinar a un paciente turco , dio una de las descripciones clínicas más detalladas de la enfermedad. Los médicos del subcontinente indio la describirían como kala-azar (pronunciada kālā āzār , la frase en urdu , hindi e indostaní para "fiebre negra", kālā significa negro y āzār significa fiebre o enfermedad). En América , la evidencia de la forma cutánea de la enfermedad en Ecuador y Perú aparece en cerámica preinca que representa lesiones en la piel y rostros deformes que datan del siglo I d.C. Algunos textos de los siglos XV y XVI del período inca y de las colonias españolas mencionan la "enfermedad del valle", la "enfermedad andina" o la "lepra blanca", que probablemente sea la forma cutánea. [49]
Aún no está claro quién descubrió el organismo por primera vez. David Douglas Cunningham , cirujano mayor del ejército indio británico , pudo haberlo visto en 1885 sin poder relacionarlo con la enfermedad. [50] [51] Peter Borovsky , un cirujano militar ruso que trabajaba en Tashkent , llevó a cabo una investigación sobre la etiología de la "llaga oriental", conocida localmente como llaga de sart , y en 1898 publicó la primera descripción precisa del agente causante, describió correctamente el la relación del parásito con los tejidos del huésped y lo refirió correctamente a los protozoos . Sin embargo, debido a que sus resultados se publicaron en ruso en una revista de baja circulación, sus resultados no fueron reconocidos internacionalmente durante su vida. [52] En 1901, William Boog Leishman identificó ciertos organismos en frotis tomados del bazo de un paciente que había muerto de "fiebre dum-dum" ( Dum Dum es una zona cercana a Calcuta ) y los propuso como tripanosomas , encontrados para la primera vez en la India . [53] Unos meses más tarde, el capitán Charles Donovan (1863-1951) confirmó el hallazgo de lo que se conoció como cuerpos de Leishman-Donovan en frotis tomados de personas en Madrás , en el sur de la India. [54] Pero fue Ronald Ross quien propuso que los cuerpos de Leishman-Donovan eran las etapas intracelulares de un nuevo parásito, al que llamó Leishmania donovani . [55] El vínculo con la enfermedad de kala-azar fue sugerido por primera vez por Charles Donovan, y fue demostrado de manera concluyente por el descubrimiento de Charles Bentley de L. donovani en pacientes con kala-azar . [56] Lionel Napier y Ernest Struthers en la Escuela de Medicina Tropical de Calcuta plantearon la hipótesis de la transmisión por el flebótomo y posteriormente sus colegas la demostraron. [57] [58] La enfermedad se convirtió en un problema importante para las tropas aliadas que luchaban en Sicilia durante la Segunda Guerra Mundial ; La investigación realizada por Leonard Goodwin demostró que el pentostam era un tratamiento eficaz. [59]
El Instituto OneWorld Health ha reintroducido el medicamento paromomicina para el tratamiento de la leishmaniasis, cuyos resultados llevaron a su aprobación como medicamento huérfano . La Iniciativa sobre Medicamentos para Enfermedades Desatendidas también está facilitando activamente la búsqueda de nuevas terapias. Un tratamiento con paromomicina costará unos 10 dólares. El medicamento se identificó originalmente en la década de 1950, pero se abandonó porque no sería rentable, ya que la enfermedad afecta principalmente a los pobres. [60] El gobierno indio aprobó la venta de paromomicina en agosto de 2006. [61]
En 2012, la Organización Mundial de la Salud había negociado con éxito con los fabricantes para lograr un costo reducido de la anfotericina B liposomal , a 18 dólares estadounidenses por vial, pero se necesitan varios viales para el tratamiento y se debe mantener a una temperatura fresca y estable. [3]
En 2017, no había ninguna vacuna contra la leishmaniasis para humanos disponible. [62] [63] Se están realizando investigaciones para producir una vacuna humana. [63]
Actualmente existen algunas vacunas eficaces contra la leishmaniasis para perros. [64] También se considera que las prácticas de salud pública pueden controlar o eliminar la leishmaniasis sin una vacuna. [63] Se están explorando fármacos a base de pirimidina como compuestos antileishmania. [sesenta y cinco]
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