Un embarazo molar , también conocido como mola hidatidiforme , es una forma anormal de embarazo en la que un óvulo fertilizado no viable se implanta en el útero . Se incluye en la categoría de enfermedades trofoblásticas gestacionales . [1] Durante un embarazo molar, el útero contiene una masa en crecimiento caracterizada por vellosidades coriónicas hinchadas , que se asemejan a racimos de uvas. [2] La aparición de un embarazo molar se puede atribuir a que el óvulo fertilizado carece de un núcleo materno original . Como resultado, los productos de la concepción pueden contener o no tejido fetal. Estos embarazos molares se clasifican en dos tipos: molas parciales y molas completas, donde el término " mola " simplemente denota una masa de tejido en crecimiento o un "crecimiento".
Una mola completa es causada por un solo espermatozoide (el 90 % de las veces) o dos espermatozoides (el 10 % de las veces) que se combinan con un óvulo que ha perdido su ADN . En el primer caso, el esperma se duplica, lo que lleva a la formación de un conjunto "completo" de 46 cromosomas . [3] Normalmente, el genotipo es 46,XX ( diploide ) debido a la mitosis posterior del espermatozoide fertilizador, pero también puede ser 46,XY (diploide). [3] Sin embargo, no se observa 46,YY (diploide). Por otro lado, una mola parcial ocurre cuando un óvulo normal es fertilizado por uno o dos espermatozoides, que luego se reduplica, dando como resultado los genotipos 69,XXY ( triploide ) o 92,XXXY ( tetraploide ). [3]
Las molas completas conllevan un riesgo del 2 al 4 %, en los países occidentales, de convertirse en coriocarcinoma y un riesgo mayor del 10 al 15 % en los países orientales, con un riesgo adicional del 15 % de convertirse en una mola invasiva . Por el contrario, las molas incompletas también pueden volverse invasivas, pero no están asociadas con el coriocarcinoma. [3] En particular, las molas hidatidiformes completas representan el 50% de todos los casos de coriocarcinoma.
Los embarazos molares son complicaciones del embarazo relativamente raras y ocurren aproximadamente en 1 de cada 1000 embarazos en los Estados Unidos, mientras que en Asia las tasas son considerablemente más altas, llegando hasta 1 de cada 100 embarazos en países como Indonesia. [4]
Los embarazos molares suelen presentarse con sangrado vaginal indoloro entre el cuarto y quinto mes de embarazo. [5] El útero puede ser más grande de lo esperado o los ovarios pueden estar agrandados. También puede haber más vómitos de los esperados ( hiperemesis ). A veces hay un aumento de la presión arterial junto con proteínas en la orina. Los análisis de sangre mostrarán niveles muy altos de gonadotropina coriónica humana (hCG). [6]
La causa de esta condición no se comprende completamente. Los posibles factores de riesgo pueden incluir defectos en el óvulo, anomalías dentro del útero o deficiencias nutricionales. Las mujeres menores de 20 años o mayores de 40 años tienen mayor riesgo. Otros factores de riesgo incluyen dietas bajas en proteínas , ácido fólico y caroteno . [7] El conjunto diploide de ADN exclusivo de espermatozoides significa que todos los cromosomas tienen una supresión de la metilación de genes basada en el patrón de los espermatozoides . Esto conduce a un crecimiento excesivo del sincitiotrofoblasto , mientras que la metilación dual del patrón de óvulos conduce a una dedicación de recursos al embrión, con un sincitiotrofoblasto subdesarrollado. Se considera que esto es el resultado de la competencia evolutiva , en la que los genes masculinos impulsan una alta inversión en el feto frente a los genes femeninos que impulsan la restricción de recursos para maximizar el número de hijos. [8]
Una mola hidatidiforme es un embarazo/ concepto en el que la placenta contiene vesículas en forma de uva (pequeños sacos) que generalmente son visibles a simple vista. Las vesículas surgen por distensión de las vellosidades coriónicas por el líquido. Cuando se examina bajo el microscopio, se observa hiperplasia del tejido trofoblástico . Si no se trata, una mola hidatidiforme casi siempre terminará en un aborto espontáneo (aborto espontáneo).
Según la morfología , las molas hidatidiformes se pueden dividir en dos tipos: en las molas completas , todas las vellosidades coriónicas son vesiculares y no hay signos de desarrollo embrionario o fetal . En las molas parciales , algunas vellosidades son vesiculares, mientras que otras parecen más normales y se puede observar desarrollo embrionario/fetal, pero el feto siempre está malformado y nunca es viable.
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En casos raros, una mola hidatidiforme coexiste en el útero con un feto normal y viable. Estos casos se deben a hermanamiento . El útero contiene los productos de dos concepciones: una con una placenta anormal y un feto no viable (el lunar), y otra con una placenta normal y un feto viable. Bajo una cuidadosa vigilancia, a menudo es posible que la mujer dé a luz a un niño normal y se cure del lunar. [9]
En la mayoría de los lunares completos, todos los genes nucleares se heredan únicamente del padre ( androgénesis ). En aproximadamente el 80% de estos lunares androgenéticos, el mecanismo más probable es que un óvulo con un núcleo vacío o sin núcleo sea fertilizado por un solo espermatozoide , seguido de una duplicación de todos los cromosomas /genes (un proceso llamado endoreduplicación ). En aproximadamente el 20% de las molas completas, el mecanismo más probable es que un óvulo vacío sea fecundado por dos espermatozoides. En ambos casos, los lunares son diploides (es decir, hay dos copias de cada cromosoma). En todos estos casos, los genes mitocondriales se heredan de la madre, como es habitual.
La mayoría de las molas parciales son triploides (tres conjuntos de cromosomas). El núcleo contiene un conjunto materno de genes y dos conjuntos paternos. El mecanismo suele ser la reduplicación del conjunto haploide paterno a partir de un solo espermatozoide, pero también puede ser consecuencia de la fertilización dispérmica (dos espermatozoides) del óvulo. [10]
En casos raros, las molas hidatidiformes son tetraploides (cuatro conjuntos de cromosomas) o tienen otras anomalías cromosómicas.
Un pequeño porcentaje de molas hidatidiformes tiene genomas diploides biparentales, como en personas de vida normal; Tienen dos juegos de cromosomas, uno heredado de cada padre biológico. Algunos de estos lunares se presentan en mujeres que portan mutaciones en el gen NLRP7 , predisponiéndolas al embarazo molar. Estas variantes raras de mola hidatidiforme pueden ser completas o parciales. [11] [12] [13]
El diagnóstico se sugiere firmemente mediante ecografía ( sonografía ), pero el diagnóstico definitivo requiere un examen histopatológico . En la ecografía, el lunar se parece a un racimo de uvas ("racimo de uvas" o "útero en forma de panal" o "tormenta de nieve"). [14] Hay una mayor proliferación del trofoblasto y un agrandamiento de las vellosidades coriónicas , y la angiogénesis en los trofoblastos está alterada. [15]
A veces se observan síntomas de hipertiroidismo debido a los niveles extremadamente altos de hCG, que pueden imitar los efectos de la hormona estimulante de la tiroides . [15]
Las molas hidatidiformes deben tratarse evacuando el útero mediante succión uterina o mediante legrado quirúrgico lo antes posible después del diagnóstico, para evitar los riesgos de coriocarcinoma. [18] Se realiza un seguimiento de los pacientes hasta que su nivel sérico de gonadotropina coriónica humana (hCG) ha caído a un nivel indetectable. Los lunares invasivos o metastásicos ( cáncer ) pueden requerir quimioterapia y, a menudo, responden bien al metotrexato . Al contener antígenos paternos , la respuesta al tratamiento es casi del 100%. Se recomienda a las pacientes que no conciban durante medio año después de que los niveles de hCG se hayan normalizado. Las posibilidades de tener otro embarazo molar son aproximadamente del 1%.
El manejo es más complicado cuando el lunar ocurre junto con uno o más fetos normales .
En algunas mujeres, el crecimiento puede convertirse en una neoplasia trofoblástica gestacional . Para las mujeres que tienen mola hidatidiforme completa y tienen un alto riesgo de esta progresión, la evidencia sugiere que administrar quimioterapia profiláctica (conocida como P-chem) puede reducir el riesgo de que esto suceda. [19] Sin embargo, P-chem también puede aumentar los efectos secundarios tóxicos, por lo que se necesita más investigación para explorar sus efectos. [19]
El legrado uterino generalmente se realiza bajo el efecto de anestesia, preferiblemente anestesia espinal en pacientes hemodinámicamente estables. Las ventajas de la anestesia espinal sobre la anestesia general incluyen la facilidad de técnica, los efectos favorables sobre el sistema pulmonar, la seguridad en pacientes con hipertiroidismo y las propiedades farmacológicas no tocolíticas . Además, al mantener la conciencia del paciente se pueden diagnosticar complicaciones como perforación uterina , dificultad cardiopulmonar y tormenta tiroidea en una etapa más temprana que cuando el paciente está sedado o bajo anestesia general. [20]
Más del 80% de las molas hidatidiformes son benignas . El resultado después del tratamiento suele ser excelente. Un seguimiento estrecho es esencial para garantizar que el tratamiento haya sido exitoso. [21] Se recomiendan métodos anticonceptivos altamente eficaces para evitar el embarazo durante al menos 6 a 12 meses. Las mujeres que han tenido una mola parcial o completa previa tienen un riesgo ligeramente mayor de tener una segunda mola hidatidiforme en un embarazo posterior, lo que significa que un embarazo futuro requerirá una ecografía más temprana. [21]
En 10 a 15% de los casos, las molas hidatidiformes pueden convertirse en molas invasivas. Esta afección se denomina enfermedad trofoblástica persistente (PTD). Los lunares pueden invadir tanto la pared uterina que se desarrolla hemorragia u otras complicaciones. Es por esta razón que frecuentemente se solicitará una radiografía completa de abdomen y tórax postoperatoria .
En 2 a 3% de los casos, las molas hidatidiformes pueden convertirse en coriocarcinoma , que es una forma de cáncer maligno, de rápido crecimiento y metastásico (diseminado). A pesar de estos factores que normalmente indican un mal pronóstico, la tasa de curación después del tratamiento con quimioterapia es alta.
Más del 90% de las mujeres con cáncer maligno que no se propaga pueden sobrevivir y conservar su capacidad de concebir y tener hijos. En aquellas personas con cáncer metastásico (que se propaga), la remisión se mantiene entre el 75 y el 85%, aunque generalmente se pierde la capacidad de tener hijos.
Las molas hidatidiformes son una complicación rara del embarazo y ocurren una de cada 1000 embarazos en los EE. UU., con tasas mucho más altas en Asia (por ejemplo, hasta uno de cada 100 embarazos en Indonesia ). [4]
La etimología se deriva de hidatisia ( del griego "una gota de agua"), refiriéndose al contenido acuoso de los quistes, y mole (del latín mola = piedra de molino/falsa concepción). [22] El término, sin embargo, proviene de la apariencia similar del quiste a un quiste hidatídico en una equinococosis . [23]