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Hemorroides

Las hemorroides (o hemorroides ), también conocidas como almorranas , son estructuras vasculares en el canal anal . [7] [8] En su estado normal, son cojines que ayudan con el control de las heces . [2] Se convierten en una enfermedad cuando se hinchan o inflaman ; el término no calificado hemorroide se usa a menudo para referirse a la enfermedad. [8] Los signos y síntomas de las hemorroides dependen del tipo presente. [4] Las hemorroides internas a menudo resultan en sangrado rectal rojo brillante e indoloro al defecar . [3] [4] Las hemorroides externas a menudo resultan en dolor e hinchazón en el área del ano . [4] Si ocurre sangrado, generalmente es más oscuro. [4] Los síntomas con frecuencia mejoran después de unos días. [3] Una etiqueta de piel puede permanecer después de la curación de una hemorroide externa. [4]

Aunque la causa exacta de las hemorroides sigue siendo desconocida, se cree que intervienen varios factores que aumentan la presión en el abdomen. [4] Esto puede incluir estreñimiento , diarrea y estar sentado en el inodoro durante períodos prolongados. [3] Las hemorroides también son más comunes durante el embarazo . [3] El diagnóstico se realiza observando la zona. [3] Muchas personas se refieren incorrectamente a cualquier síntoma que se presente alrededor del área anal como hemorroides, y no se deben descartar causas graves de los síntomas. [2] La colonoscopia o la sigmoidoscopia son razonables para confirmar el diagnóstico y descartar causas más graves. [9]

A menudo, no se necesita un tratamiento específico. [9] Las medidas iniciales consisten en aumentar la ingesta de fibra , beber líquidos para mantener la hidratación, AINE para aliviar el dolor y descansar. [1] Se pueden aplicar cremas medicinales en la zona, pero su eficacia no está respaldada por la evidencia. [9] Se pueden realizar varios procedimientos menores si los síntomas son graves o no mejoran con el tratamiento conservador. [6] La embolización de la arteria hemorroidal (AEH) es un procedimiento mínimamente invasivo seguro y eficaz que se puede realizar y que suele tolerarse mejor que las terapias tradicionales. [10] [11] [12] La cirugía se reserva para aquellos que no mejoran después de estas medidas. [6]

Entre el 50% y el 66% de las personas tienen problemas de hemorroides en algún momento de sus vidas. [1] [3] Afecta a hombres y mujeres con una frecuencia similar. [1] Las hemorroides afectan con mayor frecuencia a personas de entre 45 y 65 años de edad, [5] y son más comunes entre los ricos, [4] aunque esto puede reflejar diferencias en el acceso a la atención médica en lugar de una prevalencia real. [13] Los resultados suelen ser buenos. [3] [9]

La primera mención conocida de la enfermedad proviene de un papiro egipcio del año 1700 a . C. [14]

Signos y síntomas

Una hemorroide externa

En aproximadamente el 40% de las personas con hemorroides patológicas, no hay síntomas significativos. [4] Las hemorroides internas y externas pueden presentarse de manera diferente; sin embargo, muchas personas pueden tener una combinación de las dos. [8] El sangrado suficiente para causar anemia es raro, [5] y el sangrado potencialmente mortal es aún más infrecuente. [15] Muchas personas se sienten avergonzadas cuando enfrentan el problema [5] y a menudo buscan atención médica solo cuando el caso está avanzado. [8]

Externo

Si no están trombosadas , las hemorroides externas pueden causar algunos problemas. [16] Sin embargo, cuando están trombosadas, las hemorroides pueden ser muy dolorosas. [1] [8] No obstante, este dolor normalmente se resuelve en dos o tres días. [5] Sin embargo, la hinchazón puede tardar algunas semanas en desaparecer. [5] Puede quedar una verruga en la piel después de la curación. [8] Si las hemorroides son grandes y causan problemas de higiene, pueden producir irritación de la piel circundante y, por lo tanto, picazón alrededor del ano. [16]

Interno

Las hemorroides internas suelen presentarse con sangrado rectal rojo brillante e indoloro durante o después de una evacuación intestinal. [8] La sangre generalmente cubre las heces (una condición conocida como hematoquecia ), está en el papel higiénico o gotea en la taza del inodoro. [8] Las heces en sí suelen tener un color normal. [8] Otros síntomas pueden incluir secreción mucosa, una masa perianal si prolapsan a través del ano, picazón e incontinencia fecal . [15] [17] Las hemorroides internas generalmente son dolorosas solo si se trombosan o se necrosan . [8]

Causas

Se desconoce la causa exacta de las hemorroides sintomáticas. [18] Se cree que varios factores influyen, incluidos los hábitos intestinales irregulares ( estreñimiento o diarrea ), la falta de ejercicio, los factores nutricionales (dietas bajas en fibra), el aumento de la presión intraabdominal (esfuerzo prolongado, ascitis , una masa intraabdominal o embarazo ), la genética, la ausencia de válvulas dentro de las venas hemorroidales y el envejecimiento. [1] [5] Otros factores que se cree que aumentan el riesgo incluyen la obesidad , estar sentado durante mucho tiempo, [8] [ dudoso - discutir ] una tos crónica y disfunción del suelo pélvico . [2] Ponerse en cuclillas mientras se defeca también puede aumentar el riesgo de hemorroides graves. [19] Sin embargo, la evidencia de estas asociaciones es pobre. [2] Ser una pareja receptiva en el coito anal se ha enumerado como una causa. [20] [21] [22]

Durante el embarazo, la presión que ejerce el feto sobre el abdomen y los cambios hormonales hacen que los vasos hemorroidales se agranden. El nacimiento del bebé también provoca un aumento de la presión intraabdominal. [23] Las mujeres embarazadas rara vez necesitan tratamiento quirúrgico, ya que los síntomas suelen desaparecer después del parto. [1]

Fisiopatología

Patología macroscópica de las hemorroides, que muestra vasos sanguíneos congestionados.

Los cojines hemorroidales son parte de la anatomía humana normal y se convierten en una enfermedad patológica solo cuando experimentan cambios anormales. [8] Hay tres cojines principales presentes en el canal anal normal . [1] Estos se ubican clásicamente en las posiciones lateral izquierda, anterior derecha y posterior derecha. [5] No están compuestos ni de arterias ni de venas , sino de vasos sanguíneos llamados sinusoides , tejido conectivo y músculo liso . [2] : 175  Los sinusoides no tienen tejido muscular en sus paredes, como lo tienen las venas. [8] Este conjunto de vasos sanguíneos se conoce como plexo hemorroidal . [2]

Los cojines hemorroidales son importantes para la continencia . Contribuyen al 15-20% de la presión de cierre anal en reposo y protegen los músculos del esfínter anal interno y externo durante el paso de las heces. [8] Cuando una persona hace fuerza, la presión intraabdominal aumenta y los cojines hemorroidales aumentan de tamaño, lo que ayuda a mantener el cierre anal. [5] Se cree que los síntomas hemorroidales se producen cuando estas estructuras vasculares se deslizan hacia abajo o cuando la presión venosa aumenta excesivamente. [15] El aumento de la presión del esfínter anal interno y externo también puede estar involucrado en los síntomas hemorroidales. [5] Existen dos tipos de hemorroides: internas del plexo hemorroidal superior y externas del plexo hemorroidal inferior. [5] La línea pectínea divide las dos regiones. [5]

Diagnóstico

Las hemorroides se diagnostican típicamente mediante un examen físico. [6] Un examen visual del ano y el área circundante puede diagnosticar hemorroides externas o prolapsadas. [8] La confirmación visual de las hemorroides internas, por otro lado, puede requerir una anoscopia , la inserción de un dispositivo de tubo hueco con una luz adherida a un extremo. [5] También se puede realizar un examen rectal digital (DRE) para detectar posibles tumores rectales , pólipos , agrandamiento de la próstata o abscesos . [8] Este examen puede no ser posible sin una sedación adecuada debido al dolor, aunque la mayoría de las hemorroides internas no están asociadas con el dolor. [1] Si hay dolor, es más probable que la afección sea una fisura anal o una hemorroide externa en lugar de una hemorroide interna. [5]

Interno

Las hemorroides internas se originan por encima de la línea pectínea. [16] Están cubiertas por epitelio columnar , que carece de receptores de dolor . [2] Se clasificaron en 1985 en cuatro grados según el grado de prolapso : [1] [2]

Externo

Una hemorroide externa trombosada

Las hemorroides externas se encuentran debajo de la línea dentada (o pectínea). [16] Están cubiertas proximalmente por el anodermo y distalmente por la piel, ambas sensibles al dolor y a la temperatura. [2]

Diferencial

Muchos problemas anorrectales, incluidas fisuras , fístulas , abscesos, cáncer colorrectal , varices rectales y picazón , tienen síntomas similares y pueden denominarse incorrectamente hemorroides. [1] El sangrado rectal también puede ocurrir debido al cáncer colorrectal, colitis (incluida la enfermedad inflamatoria intestinal) , enfermedad diverticular y angiodisplasia . [6] Si hay anemia , se deben considerar otras posibles causas. [5]

Otras afecciones que producen una masa anal incluyen verrugas en la piel , verrugas anales , prolapso rectal , pólipos y papilas anales agrandadas. [5] Las varices anorrectales debido a la hipertensión portal (presión arterial en el sistema venoso portal ) pueden presentarse de manera similar a las hemorroides, pero son una afección diferente. [5] La hipertensión portal no aumenta el riesgo de hemorroides. [4]

Prevención

Se recomiendan varias medidas preventivas, entre ellas evitar hacer esfuerzos al intentar defecar, evitar el estreñimiento y la diarrea mediante una dieta rica en fibra y bebiendo mucho líquido o tomando suplementos de fibra y haciendo suficiente ejercicio. [5] [24] También se recomienda pasar menos tiempo intentando defecar , evitar leer mientras se está en el baño [1] y perder peso en el caso de las personas con sobrepeso y evitar levantar objetos pesados. [25]

Gestión

Conservador

El tratamiento conservador generalmente consiste en alimentos ricos en fibra dietética , ingesta de líquidos orales para mantener la hidratación, medicamentos antiinflamatorios no esteroides , baños de asiento y descanso. [1] Se ha demostrado que una mayor ingesta de fibra mejora los resultados [26] y puede lograrse mediante modificaciones en la dieta o el consumo de suplementos de fibra . [1] [26] Sin embargo, falta evidencia de los beneficios de los baños de asiento durante cualquier punto del tratamiento. [27] Si se utilizan, deben limitarse a 15 minutos a la vez. [2] : 182  También se recomienda disminuir el tiempo que se pasa en el baño y no hacer esfuerzos. [28]

Si bien existen muchos agentes tópicos y supositorios disponibles para el tratamiento de las hemorroides, hay poca evidencia que respalde su uso. [1] Como tal, no son recomendados por la Sociedad Estadounidense de Cirujanos de Colon y Recto . [29] Los agentes que contienen esteroides no deben usarse durante más de 14 días, ya que pueden causar adelgazamiento de la piel. [1] La mayoría de los agentes incluyen una combinación de ingredientes activos. [2] Estos pueden incluir una crema protectora como vaselina u óxido de zinc , un agente analgésico como lidocaína y un vasoconstrictor como epinefrina . [2] Algunos contienen bálsamo del Perú al que ciertas personas pueden ser alérgicas. [30] [31]

Los flavonoides tienen un beneficio cuestionable y pueden tener efectos secundarios. [2] [32] Los síntomas suelen desaparecer después del embarazo, por lo que el tratamiento activo suele retrasarse hasta después del parto. [33] La evidencia no respalda el uso del tratamiento tradicional chino con hierbas . [34]

Se ha investigado el uso de flebotónicos en el tratamiento de hemorroides de bajo grado, [29] [35] [36] [37] aunque estos fármacos no están aprobados para tal uso en los Estados Unidos o Alemania. [38] [39] El uso de flebotónicos para el tratamiento de enfermedades venosas crónicas está restringido en España. [40]

Procedimientos

Se pueden realizar varios procedimientos en el consultorio. Si bien en general son seguros, pueden producirse efectos secundarios graves poco frecuentes, como sepsis perianal . [6]

  1. La ligadura con banda elástica se recomienda generalmente como tratamiento de primera línea en pacientes con enfermedad de grado I a III . [6] Es un procedimiento en el que se aplican bandas elásticas sobre la hemorroide interna al menos 1 cm por encima de la línea pectínea para cortar su suministro de sangre. En un plazo de 5 a 7 días, la hemorroide marchita se cae. Si la banda se coloca demasiado cerca de la línea pectínea, se produce un dolor intenso inmediatamente después. [1] Se ha descubierto que la tasa de curación es de alrededor del 87%, [1] con una tasa de complicaciones de hasta el 3%. [6]
  2. La escleroterapia consiste en inyectar un agente esclerosante , como el fenol , en la hemorroide. Esto hace que las paredes de la vena colapsen y las hemorroides se arruguen. La tasa de éxito cuatro años después del tratamiento es de alrededor del 70 %. [1]
  3. Se ha demostrado que varios métodos de cauterización son eficaces para las hemorroides, pero generalmente se utilizan solo cuando fallan otros métodos. Este procedimiento se puede realizar mediante electrocauterio , radiación infrarroja , cirugía láser [1] o criocirugía . [41] La cauterización infrarroja puede ser una opción para la enfermedad de grado I o II . [6] En aquellos con enfermedad de grado III o IV , las tasas de recurrencia son altas. [6]

La embolización de la arteria hemorroidal (AEH) es un procedimiento mínimamente invasivo adicional realizado por un radiólogo intervencionista . [10] La AEH implica el bloqueo del flujo sanguíneo anormal a las arterias rectales (hemorroidales) utilizando microespirales y/o micropartículas para disminuir el tamaño de las hemorroides y mejorar los síntomas relacionados con las hemorroides, especialmente el sangrado. [11] La AEH es muy eficaz para detener los síntomas relacionados con el sangrado con una tasa de éxito de aproximadamente el 90%. [12]

Cirugía

Se pueden utilizar varias técnicas quirúrgicas si fallan el tratamiento conservador y los procedimientos simples. [6] Todos los tratamientos quirúrgicos se asocian con algún grado de complicaciones, que incluyen sangrado, infección, estenosis anal y retención urinaria , debido a la proximidad del recto a los nervios que irrigan la vejiga. [1] Además, ocurre un pequeño riesgo de incontinencia fecal , particularmente de líquido, [2] [42] con tasas reportadas entre 0% y 28%. [43] El ectropión mucoso es otra afección que puede ocurrir después de la hemorroidectomía (a menudo junto con estenosis anal). [44] Esto es cuando la mucosa anal se evierte del ano, similar a una forma muy leve de prolapso rectal . [44]

  1. La hemorroidectomía escisional es una escisión quirúrgica de la hemorroide que se utiliza principalmente solo en casos graves. [1] Se asocia con un dolor posoperatorio significativo y generalmente requiere de dos a cuatro semanas para la recuperación. [1] Sin embargo, el beneficio a largo plazo es mayor en aquellos con hemorroides de grado III en comparación con la ligadura con banda elástica. [45] Es el tratamiento recomendado en aquellos con hemorroides externas trombosadas si se realiza dentro de las 24 a 72 horas. [6] [16] Sin embargo, la evidencia que respalda esto es débil. [28] El ungüento de trinitrato de glicerilo después del procedimiento ayuda tanto con el dolor como con la curación. [46]
  2. La desarterialización hemorroidal transanal guiada por Doppler es un tratamiento mínimamente invasivo que utiliza un Doppler de ultrasonido para localizar con precisión el flujo sanguíneo arterial. Luego se "ligan" estas arterias y se sutura el tejido prolapsado para devolverlo a su posición normal. Tiene una tasa de recurrencia ligeramente mayor, pero menos complicaciones en comparación con una hemorroidectomía. [1]
  3. La hemorroidectomía con grapas , también conocida como hemorroidectomía con grapas , implica la extirpación de gran parte del tejido hemorroidal anormalmente agrandado, seguida de un reposicionamiento del tejido hemorroidal restante a su posición anatómica normal. Generalmente es menos dolorosa y se asocia con una curación más rápida en comparación con la extirpación completa de las hemorroides. [1] Sin embargo, la probabilidad de que las hemorroides sintomáticas regresen es mayor que con la hemorroidectomía convencional, [47] por lo que generalmente se recomienda solo para la enfermedad de grado II o III . [6]

Epidemiología

Es difícil determinar qué tan comunes son las hemorroides, ya que muchas personas con esta afección no acuden a un proveedor de atención médica. [15] [18] Sin embargo, se cree que las hemorroides sintomáticas afectan al menos al 50% de la población de los EE. UU. en algún momento de sus vidas, y alrededor del 5% de la población se ve afectada en un momento dado. [1] Ambos sexos experimentan aproximadamente la misma incidencia de la afección, [1] con tasas que alcanzan su punto máximo entre los 45 y los 65 años. [5] Algunos estudios han encontrado que son comunes en personas de mayor nivel socioeconómico , [2] sin embargo, esto puede reflejar diferencias en el acceso a la atención médica en lugar de una prevalencia real. [13]

Los resultados a largo plazo son generalmente buenos, aunque algunas personas pueden tener episodios sintomáticos recurrentes. [15] Sólo una pequeña proporción de personas terminan necesitando cirugía. [2]

Historia

Miniatura inglesa del siglo XI. A la derecha se muestra una operación para extirpar hemorroides.

La primera mención conocida de esta enfermedad es de un papiro egipcio de 1700 a. C. , que aconseja: "Debes dar una receta, un ungüento de gran protección; hojas de acacia , molidas, tituradas y cocidas juntas. Unta una tira de lino fino con eso y colócala en el ano, para que se recupere inmediatamente". [14] En 460 a. C., el corpus hipocrático analiza un tratamiento similar a la ligadura moderna con banda elástica: "Y las hemorroides de la misma manera pueden tratarse atravesándolas con una aguja y atándolas con hilo muy grueso y de lana, para su aplicación, y no fomentar hasta que se caigan, y siempre dejar una atrás; y cuando el paciente se recupere, que se le ponga en un tratamiento de Hellebore ". [14] Las hemorroides pueden haber sido descritas en la Biblia , con traducciones inglesas anteriores que usaban la ortografía ahora obsoleta " emerods ". [5]

Celso (25 a. C. – 14 d. C.) describió los procedimientos de ligadura y escisión y analizó las posibles complicaciones. [48] Galeno abogó por cortar la conexión de las arterias a las venas, afirmando que reducía tanto el dolor como la propagación de la gangrena. [48] El Susruta Samhita (siglos IV-V a. C.) es similar a las palabras de Hipócrates, pero enfatiza la limpieza de las heridas. [14] En el siglo XIII, cirujanos europeos como Lanfranco de Milán , Guy de Chauliac , Henri de Mondeville y Juan de Ardene hicieron grandes progresos y desarrollos en las técnicas quirúrgicas. [48]

En la época medieval, las hemorroides también eran conocidas como la maldición de San Fiacro en honor a un santo del siglo VI que las desarrolló después de labrar la tierra. [49] El primer uso de la palabra "hemorroides" en inglés ocurre en 1398, derivada del francés antiguo "emorroides", del latín hæmorrhoida , [50] a su vez del griego αἱμορροΐς ( haimorrhois ), "susceptible de descargar sangre", de αἷμα ( haima ), "sangre" [51] y ῥόος ( rhoos ), "corriente, flujo, corriente", [52] a su vez de ῥέω ( rheo ), "fluir, fluir". [53]

Casos notables

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