Un hematoma subdural ( SDH ) es un tipo de sangrado en el que una acumulación de sangre (generalmente, pero no siempre, asociada con una lesión cerebral traumática ) se acumula entre la capa interna de la duramadre y la aracnoides de las meninges que rodean el cerebro . Generalmente resulta de desgarros en las venas puente que cruzan el espacio subdural .
Los hematomas subdurales pueden provocar un aumento de la presión dentro del cráneo , lo que a su vez puede provocar compresión y daño al delicado tejido cerebral. Los hematomas subdurales agudos suelen poner en peligro la vida. Los hematomas subdurales crónicos tienen un mejor pronóstico si se tratan adecuadamente.
Por el contrario, los hematomas epidurales suelen ser causados por desgarros en las arterias , lo que provoca una acumulación de sangre entre la duramadre y el cráneo . El tercer tipo de hemorragia cerebral, conocida como hemorragia subaracnoidea (HSA), provoca sangrado en el espacio subaracnoideo entre la aracnoides y la piamadre . La HSA se observa a menudo en entornos traumáticos o después de la rotura de aneurismas intracraneales. [ cita necesaria ]
Los síntomas de un hematoma subdural tienen una aparición más lenta que los de los hematomas epidurales porque las venas de menor presión involucradas sangran más lentamente que las arterias. Los signos y síntomas de los hematomas agudos pueden aparecer en minutos, si no inmediatamente, [5] pero también pueden retrasarse hasta dos semanas. [6] Los síntomas de los hematomas subdurales crónicos generalmente se retrasan más de tres semanas después de la lesión. [1]
Si los sangrados son lo suficientemente grandes como para ejercer presión sobre el cerebro, se presentarán signos de aumento de la presión intracraneal o daño cerebral. [3] Otros síntomas del hematoma subdural pueden incluir cualquier combinación de los siguientes: [7]
Los hematomas subdurales suelen ser causados por una lesión en la cabeza , en la que las velocidades rápidamente cambiantes dentro del cráneo pueden estirar y desgarrar pequeñas venas puente . Mucho más comunes que las hemorragias epidurales , las hemorragias subdurales generalmente resultan de lesiones cortantes debidas a diversas fuerzas rotacionales o lineales. [3] [2] Hay afirmaciones de que pueden ocurrir en casos de síndrome del bebé sacudido , aunque no existe evidencia científica al respecto. [8]
También se observan comúnmente en personas mayores y en personas con un trastorno por consumo de alcohol que tienen evidencia de atrofia cerebral . [1] La atrofia cerebral aumenta la longitud que las venas puente tienen que atravesar entre las dos capas meníngeas, aumentando así la probabilidad de que las fuerzas cortantes provoquen un desgarro. [9] También es más común en pacientes que toman anticoagulantes o medicamentos antiplaquetarios , como warfarina y aspirina , respectivamente. [1] Las personas que toman estos medicamentos pueden tener un hematoma subdural después de un evento traumático relativamente menor. Otra causa puede ser una reducción de la presión del líquido cefalorraquídeo , que puede reducir la presión en el espacio subaracnoideo, alejando la aracnoides de la duramadre y provocando la rotura de los vasos sanguíneos. [10]
Los factores que aumentan el riesgo de un hematoma subdural incluyen una edad muy temprana o muy avanzada . A medida que el cerebro se encoge con la edad, el espacio subdural se agranda y las venas que atraviesan el espacio deben cubrir una distancia mayor, lo que las hace más vulnerables a los desgarros. Los ancianos también tienen venas más frágiles, lo que hace que las hemorragias subdurales crónicas sean más comunes. [11] Los bebés también tienen espacios subdurales más grandes y están más predispuestos a sufrir hemorragias subdurales que los adultos jóvenes. [3] A menudo se afirma que el hematoma subdural es un hallazgo común en el síndrome del bebé sacudido, aunque no hay ninguna ciencia que lo respalde. [8] En los jóvenes, un quiste aracnoideo es un factor de riesgo de hematoma subdural. [12]
Otros factores de riesgo incluyen la toma de anticoagulantes (anticoagulantes), el consumo excesivo de alcohol a largo plazo , la demencia y las fugas de líquido cefalorraquídeo . [4]
El hematoma subdural agudo suele ser causado por un traumatismo externo que crea tensión en la pared de una vena puente cuando pasa entre las capas aracnoides y durales del revestimiento del cerebro, es decir, el espacio subdural. La disposición circunferencial del colágeno que rodea la vena la hace susceptible a dicho desgarro. [ cita necesaria ]
La hemorragia intracerebral y la rotura de vasos corticales (vasos sanguíneos en la superficie del cerebro) también pueden causar un hematoma subdural. En estos casos, la sangre suele acumularse entre las dos capas de la duramadre. Esto puede causar daño cerebral isquémico por dos mecanismos: uno, la presión sobre los vasos sanguíneos corticales, [13] y dos, la vasoconstricción debido a las sustancias liberadas por el hematoma, lo que provoca una mayor isquemia al restringir el flujo sanguíneo al cerebro. [14] Cuando al cerebro se le niega un flujo sanguíneo adecuado, se desata una cascada bioquímica conocida como cascada isquémica que, en última instancia, puede conducir a la muerte de las células cerebrales . [15]
Los hematomas subdurales crecen continuamente como resultado de la presión que ejercen sobre el cerebro: a medida que aumenta la presión intracraneal , la sangre se comprime hacia los senos venosos durales , lo que aumenta la presión venosa dural y provoca más sangrado de las venas puente rotas. Dejan de crecer sólo cuando la presión del hematoma se iguala con la presión intracraneal, a medida que se reduce el espacio de expansión. [13]
En los hematomas subdurales crónicos, la sangre se acumula en el espacio dural como resultado del daño a las células del borde dural. [16] La inflamación resultante conduce a la formación de nuevas membranas a través de la fibrosis y produce vasos sanguíneos frágiles y con fugas a través de la angiogénesis , lo que permite la fuga de glóbulos rojos , glóbulos blancos y plasma hacia la cavidad del hematoma. El desgarro traumático de la aracnoides también provoca fuga de líquido cefalorraquídeo hacia la cavidad del hematoma, lo que aumenta el tamaño del hematoma con el tiempo. La fibrinólisis excesiva también provoca sangrado continuo. [ cita necesaria ]
Los mediadores proinflamatorios activos en el proceso de expansión del hematoma incluyen la interleucina 1α ( IL1A ), la interleucina 6 y la interleucina 8 , mientras que el mediador antiinflamatorio es la interleucina 10 . Los mediadores que promueven la angiogénesis son la angiopoyetina y el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF). La prostaglandina E2 promueve la expresión de VEGF. Las metaloproteinasas de matriz eliminan el colágeno circundante, proporcionando espacio para que crezcan nuevos vasos sanguíneos. [dieciséis]
La craneotomía por aneurisma intracraneal no roto es otro factor de riesgo para el desarrollo de hematoma subdural crónico. La incisión en la membrana aracnoidea durante la operación hace que el líquido cefalorraquídeo se filtre hacia el espacio subdural, provocando inflamación. Esta complicación suele resolverse por sí sola. [17]
Es importante que una persona reciba una evaluación médica, incluido un examen neurológico completo , después de cualquier traumatismo craneoencefálico. Una tomografía computarizada o una resonancia magnética generalmente detectarán hematomas subdurales importantes. [ cita necesaria ]
Los hematomas subdurales ocurren con mayor frecuencia alrededor de la parte superior y los lados de los lóbulos frontal y parietal . [3] [2] También ocurren en la fosa craneal posterior y cerca de la hoz del cerebro y la tienda del cerebelo . [3] A diferencia de los hematomas epidurales, que no pueden expandirse más allá de las suturas del cráneo , los hematomas subdurales pueden expandirse a lo largo del interior del cráneo, creando una forma cóncava que sigue la curva del cerebro, deteniéndose solo en reflejos durales como la tienda del cerebelo y hoz del cerebro. [ cita necesaria ]
En una tomografía computarizada, los hematomas subdurales tienen clásicamente forma de media luna, con una superficie cóncava alejada del cráneo. Sin embargo, pueden tener una apariencia convexa, especialmente en las primeras etapas del sangrado. Esto puede causar dificultad para distinguir entre hemorragias subdurales y epidurales. Un indicador más fiable de hemorragia subdural es la afectación de una porción mayor del hemisferio cerebral. La sangre subdural también se puede ver como una densidad en capas a lo largo de la tienda del cerebelo. Este puede ser un proceso crónico y estable, ya que el sistema de alimentación es de baja presión. En tales casos, pueden ser evidentes signos sutiles de hemorragia, como borramiento de los surcos o desplazamiento medial de la unión entre la sustancia gris y la sustancia blanca . [ cita necesaria ]
El sangrado subdural reciente es hiperdenso , pero se vuelve más hipodenso con el tiempo debido a la disolución de los elementos celulares. Después de 3 a 14 días, el sangrado se vuelve isodenso con el tejido cerebral y, por lo tanto, es posible que no se detecte. [20] Posteriormente, se volverá más hipodenso que el tejido cerebral. [21]
Los hematomas subdurales se clasifican en agudos , subagudos o crónicos , según la velocidad de su aparición. [22]
Las hemorragias agudas a menudo se desarrollan después de lesiones por aceleración o desaceleración a alta velocidad. Son más graves si se asocian con contusiones cerebrales . [3] Aunque mucho más rápido que las hemorragias subdurales crónicas, la hemorragia subdural aguda suele ser venosa y, por lo tanto, más lenta que la hemorragia arterial de una hemorragia epidural. Los hematomas subdurales agudos debidos a traumatismos son los más letales de todas las lesiones en la cabeza y tienen una alta tasa de mortalidad si no se tratan rápidamente con descompresión quirúrgica. [23] La tasa de mortalidad es más alta que la de los hematomas epidurales y las lesiones cerebrales difusas porque la fuerza requerida para causar hematomas subdurales tiende a causar también otras lesiones graves. [24]
Las hemorragias subdurales crónicas se desarrollan en un período de días a semanas, a menudo después de un traumatismo craneoencefálico menor, aunque en el 50% de los pacientes no se puede identificar la causa. [11] Es posible que no se descubran hasta que se presenten clínicamente meses o años después de una lesión en la cabeza. [25] El sangrado de un hematoma crónico es lento y generalmente se detiene por sí solo. [2] [26] Debido a que estos hematomas progresan lentamente, con mayor frecuencia se pueden detener antes de que causen un daño significativo, especialmente si tienen menos de un centímetro de ancho. En un estudio, sólo el 22% de los pacientes con hemorragias subdurales crónicas tuvieron resultados peores que "buenos" o "recuperación completa". [3] Los hematomas subdurales crónicos son comunes en los ancianos. [25]
El tratamiento de un hematoma subdural depende de su tamaño y tasa de crecimiento. Algunos hematomas subdurales pequeños se pueden controlar mediante una monitorización cuidadosa, ya que el coágulo de sangre finalmente se reabsorbe de forma natural. Otros pueden tratarse insertando un pequeño catéter a través de un orificio perforado en el cráneo y succionando el hematoma. [ cita necesaria ]
Los hematomas grandes o sintomáticos requieren una craneotomía . Un cirujano abre el cráneo y luego la duramadre; elimina el coágulo con succión o irrigación; e identifica y controla los sitios de sangrado. [28] [29] Los vasos lesionados deben ser reparados. Las complicaciones posoperatorias pueden incluir aumento de la presión intracraneal , edema cerebral , hemorragia nueva o recurrente, infección y convulsiones . En pacientes con hematoma subdural crónico pero sin antecedentes de convulsiones, no está claro si los anticonvulsivos son perjudiciales o beneficiosos. [30]
Aquellos con hematoma subudural crónico (CSDH) con pocos o ningún síntoma o con alto riesgo de complicaciones durante la cirugía pueden ser tratados de forma conservadora con medicamentos como atorvastatina, dexametasona [31] y manitol, aunque el apoyo al tratamiento conservador aún es débil. [32] El inhibidor de la HMG-CoA reductasa, como la atorvastatina, puede reducir el volumen del hematoma y mejorar la función neurológica en ocho semanas. [33] El inhibidor de la HMG-CoA reductasa también puede reducir el riesgo de recurrencia en la CSDH. [34] La dexametasona, cuando se usa junto con drenaje quirúrgico, puede reducir la tasa de recurrencia del hematoma subdural. [35] Incluso con la evacuación quirúrgica del hematoma subdural crónico, la tasa de recurrencia es alta, oscilando entre el 7 y el 20%. [32]
Los hematomas subdurales agudos tienen una de las tasas de mortalidad más altas de todas las lesiones en la cabeza, y entre el 50 y el 90 por ciento de los casos resultan en la muerte, dependiendo de la lesión cerebral subyacente. Alrededor del 20 al 30 por ciento de los pacientes recuperan la función cerebral. [36] Una puntuación más alta en la escala de coma de Glasgow , una edad más joven y pupilas receptivas se asocian con mejores resultados en los hematomas subdurales agudos, mientras que el tiempo entre la lesión y la evacuación quirúrgica, o el tipo de cirugía, no tienen un impacto estadísticamente significativo en la resultados. [37] Además, los hematomas subdurales crónicos (CSDH) tienen una tasa de mortalidad relativamente alta (hasta 16,7 % en pacientes mayores de 65 años); sin embargo, tienen una tasa de recurrencia aún mayor (como se mencionó en la sección anterior). [38] Por las razones antes mencionadas, los investigadores han desarrollado escalas de calificación predictivas para identificar pacientes con alto riesgo de recurrencia de CSDH, una de las cuales es la Escala de Recurrencia de Puerto Rico desarrollada por Mignucci-Jiménez et al. [38]
. Parece atractiva la posibilidad del efecto directo de algunas sustancias vasoactivas liberadas por el coágulo de sangre, que son responsables de la isquemia.
{{cite journal}}: Mantenimiento CS1: DOI inactivo a partir de enero de 2024 ( enlace )