La quimioembolización arterial transcatéter ( TACE ) es un procedimiento mínimamente invasivo que se realiza en radiología intervencionista para restringir el suministro de sangre a un tumor . Se inyectan pequeñas partículas embólicas recubiertas con fármacos quimioterapéuticos de forma selectiva a través de un catéter en una arteria que irriga directamente el tumor. Estas partículas bloquean el suministro de sangre e inducen citotoxicidad , atacando al tumor de varias formas. [ cita requerida ]
El análogo radioterapéutico (que combina radioterapia con embolización) se denomina radioembolización o radioterapia interna selectiva (SIRT). [ cita requerida ]
Los ensayos clínicos determinan qué tipo de terapia es generalmente más exitosa para tratar un tipo particular de tumor. Los paneles de médicos, como la Red Nacional Integral del Cáncer , determinan qué terapias recomendar para un tipo de tumor determinado en función de los resultados de estos ensayos. Aunque en teoría la TACE se puede aplicar a cualquier tumor, actualmente la TACE se utiliza principalmente para tumores del hígado. [2]
La TACE de los tumores hepáticos obtiene su efecto beneficioso por dos mecanismos principales. [3] La mayoría de los tumores dentro del hígado son irrigados por la arteria hepática propiamente dicha , por lo que la embolización arterial interrumpe preferentemente el suministro de sangre del tumor y detiene el crecimiento hasta la neovascularización . En segundo lugar, la administración focalizada de quimioterapia permite la administración de una dosis más alta al tejido al mismo tiempo que reduce la exposición sistémica, que suele ser el factor limitante de la dosis. Este efecto se potencia por el hecho de que el fármaco quimioterapéutico no se elimina del lecho vascular del tumor por el flujo sanguíneo después de la embolización. En efecto, esto da como resultado una mayor concentración de fármaco que estará en contacto con el tumor durante un período de tiempo más largo. [4]
Park et al. conceptualizaron la carcinogénesis del carcinoma hepatocelular (CHC) como un proceso de múltiples pasos que involucra la arterialización parenquimatosa, la capilarización sinusoidal y el desarrollo de arterias no apareadas (un componente vital de la angiogénesis tumoral ). Todos estos eventos conducen a un cambio gradual en el suministro de sangre del tumor de la circulación portal a la arterial. Este concepto ha sido validado utilizando modalidades de imágenes dinámicas por varios investigadores. Sigurdson et al. demostraron que, cuando se infundía un agente a través de la arteria hepática, las concentraciones intratumorales eran diez veces mayores en comparación con cuando los agentes se administraban a través de la vena porta. Por lo tanto, el tratamiento arterial se dirige al tumor mientras que el hígado normal se conserva relativamente. La embolización induce necrosis isquémica del tumor causando una falla de la bomba transmembrana , lo que resulta en una mayor absorción de agentes citotóxicos por las células tumorales. La concentración tisular de agentes dentro del tumor es mayor de 40 veces que la del hígado normal circundante. [ cita requerida ]
La quimioembolización arterial transcatéter se ha aplicado más ampliamente al carcinoma hepatocelular en pacientes que no son elegibles para la cirugía. [5] Se ha demostrado que la TACE aumenta la supervivencia en pacientes con CHC intermedio según los criterios de la BCLC. También se ha utilizado como una alternativa a la cirugía para el CHC en etapa temprana resecable y en pacientes con recurrencia regional del tumor después de una resección previa. La TACE también se puede utilizar para reducir la etapa del CHC en pacientes que exceden los criterios de Milán para el trasplante de hígado .
Otras neoplasias malignas tratadas incluyen tumores neuroendocrinos , melanoma ocular , colangiocarcinoma y sarcoma . La quimioembolización arterial transcatéter desempeña un papel paliativo en pacientes con carcinoma de colon metastásico . Existe un posible beneficio para las metástasis de predominio hepático de otras neoplasias malignas primarias. [ cita requerida ]
La TACE es un procedimiento de radiología intervencionista que se realiza en la sala de angiografía . El procedimiento implica obtener acceso transarterial percutáneo mediante la técnica de Seldinger a la arteria hepática con una vaina arterial, generalmente punzando la arteria femoral común en la ingle derecha y pasando un catéter guiado por un alambre a través de la aorta abdominal , a través del tronco celíaco y la arteria hepática común , y finalmente en la rama de la arteria hepática propia que irriga el tumor.
El radiólogo intervencionista realiza entonces una angiografía selectiva del tronco celíaco y posiblemente de la arteria mesentérica superior para identificar las ramas de la arteria hepática que irrigan el tumor o los tumores y coloca catéteres más pequeños y selectivos en estas ramas. Esto se hace para maximizar la cantidad de dosis quimioterapéutica que se dirige al tumor y minimizar la cantidad de agente quimioterapéutico que podría dañar el tejido hepático normal. [6]
Cuando se ha seleccionado un vaso sanguíneo que irriga el tumor, se inyectan a través del catéter dosis alternas de la dosis de quimioterapia y de partículas embólicas , o una infusión de partículas embólicas que contienen el agente de quimioterapia.
El médico retira el catéter y la vaina de acceso, aplicando presión en el sitio de entrada para evitar el sangrado. El paciente debe permanecer acostado durante varias horas después del procedimiento para permitir que la arteria perforada sane. El médico puede aplicar presión utilizando un Femostop o cerrar la arteria utilizando un dispositivo de sellado vascular. [7] El paciente a menudo permanecerá en observación durante la noche y probablemente será dado de alta al día siguiente. El procedimiento normalmente se sigue con una tomografía computarizada varias semanas después para verificar la respuesta del tumor al procedimiento. [8]
La TACE puede ser TACE convencional (cTACE) o TACE con perlas liberadoras de fármacos (DEB) (DEB-TACE). [1]
La cTACE implica la inyección intraarterial de fármacos de quimioterapia citotóxicos emulsionados en Lipiodol , un agente radiopaco oleoso . [1] Después de esto, se inyecta intraarterialmente un agente embólico , por ejemplo, una esponja de gelatina , partículas de alcohol polivinílico o microesferas . [1]
La DEB-TACE implica la inyección intraarterial de DEB, que son microesferas embólicas no reabsorbibles que se cargan con medicamentos de quimioterapia. [1] Las DEB permiten una liberación local más sostenida del medicamento de quimioterapia (p. ej., 1 mes) junto con la embolización concomitante. [1] También se las conoce como microesferas embólicas liberadoras de fármacos (DEE). [9]
Algunos ejemplos de tipos específicos de DEB incluyen los siguientes:
EmboCept S es un agente embólico compuesto de microesferas de almidón degradables (MSD). Se puede mezclar con agentes quimioterapéuticos de bajo volumen, como doxorrubicina y mitomicina , y con agentes quimioterapéuticos de alto volumen, como cisplatino e irinotecán, para administrarlo a un sujeto. Es de acción corta, por lo que se degradará 2 horas después del procedimiento, lo que limita el riesgo de isquemia para otras células hepáticas sanas. [10]
Los agentes de quimioterapia más comúnmente utilizados en TACE para CHC son (en orden decreciente de frecuencia): doxorrubicina , cisplatino , epirrubicina , mitoxantrona y mitomicina C. [ 11] Los medicamentos utilizados con menos frecuencia incluyen antraciclinas , como pirarubicina , nemorubicina e idarrubicina , y agentes basados en platino , como miriplatino , carboplatino y lobaplatino . [11] No existen pautas basadas en evidencia para guiar la elección de agentes de quimioterapia o sus dosis y ninguno de los medicamentos anteriores está aprobado explícitamente por las autoridades reguladoras para el tratamiento locoregional del CHC. [11] Las opciones de agentes, dosis y procedimientos varían ampliamente entre centros y cirujanos. [11] Hay pocos estudios que definan la toxicidad limitante de la dosis de estos agentes, lo que puede explicar las prácticas ampliamente variables. [11] La terapia con un solo agente (por ejemplo, doxorrubicina sola) es adecuada en la mayoría de los casos, pero algunos centros utilizan combinaciones de dos o tres fármacos (por ejemplo, doxorrubicina más mitomicina C, o doxorrubicina más mitomicina C más gemcitabina ). [11] [12]
La TACE se puede utilizar junto con agentes de quimioterapia sistémica . [13]
La TACE también se ha utilizado para tratar a personas con:
Como en cualquier procedimiento intervencionista, existe un pequeño riesgo de hemorragia y/o daño a los vasos sanguíneos. Se puede desarrollar un pseudoaneurisma en el sitio de punción en la arteria femoral . Durante este procedimiento se utilizan medios de contraste , a los cuales los pacientes pueden desarrollar una reacción alérgica . El hipotiroidismo sintomático puede ser resultado de la alta carga de yodo retenida en el contraste.
La administración de agentes embólicos fuera de lugar, como el reflujo, en el tejido sano circundante es un posible efecto secundario que puede causar complicaciones como ulceración del intestino o colecistitis . Las técnicas y dispositivos especializados pueden reducir el riesgo.
La TACE induce necrosis tumoral en más del 50% de los pacientes; la necrosis resultante libera citocinas y otros mediadores inflamatorios en el torrente sanguíneo. Puede producirse un síndrome postembolización autolimitante de dolor, fiebre y malestar debido a la necrosis tumoral y de los hepatocitos . [16] Las transaminasas pueden elevarse 100 veces y no es infrecuente una reacción leucemoide . [ cita requerida ]
El absceso intrahepático (tratado mediante drenaje percutáneo) y la isquemia de la vesícula biliar son extremadamente raros. El aumento de la bilirrubina es un signo de advertencia de necrosis hepática irreversible, que generalmente se produce en el contexto de la cirrosis. En un esfuerzo por reducir la probabilidad de toxicidad hepática significativa, la quimioembolización debe restringirse a un solo lóbulo o rama principal de la arteria hepática a la vez. El paciente puede volver al tratamiento después de 1 mes, una vez que se hayan resuelto las toxicidades y las alteraciones químicas, para completar el procedimiento en el lóbulo opuesto. Puede ser necesario volver a tratar las nuevas lesiones, si los pacientes cumplen los criterios de elegibilidad originales. [17]
En 1972, se utilizó por primera vez la ligadura quirúrgica de la arteria hepática para tratar tumores hepáticos recurrentes seguida de una infusión de 5-fluorouracilo en la vena porta. Debido al doble suministro de sangre del hígado desde la arteria hepática y la vena porta , se demostró que la interrupción del flujo a través de la arteria hepática era segura en los pacientes. Finalmente se desarrolló la embolización tumoral, que bloquea el suministro vascular a un tumor mediante abordajes principalmente endovasculares. A continuación, se aplicó la angiografía con embolización y la administración de agentes quimioterapéuticos con partículas embólicas evolucionó hacia la quimioembolización arterial transcatéter. [18]