La insuficiencia hepática aguda es la aparición de complicaciones graves rápidamente después de los primeros signos (como ictericia ) de enfermedad hepática , e indica que el hígado ha sufrido un daño grave (pérdida de función del 80 al 90% de las células hepáticas). Las complicaciones son encefalopatía hepática y alteración de la síntesis de proteínas (medida por los niveles de albúmina sérica y el tiempo de protrombina en la sangre). La clasificación de 1993 define hiperaguda como dentro de 1 semana, aguda entre 8 a 28 días y subaguda entre 4 a 12 semanas; [1] tanto la velocidad con la que se desarrolla la enfermedad como la causa subyacente afectan fuertemente los resultados. [2]
Las características principales de la insuficiencia hepática aguda son ictericia de aparición rápida, debilidad y, finalmente, cambios en el estado mental que pueden comenzar como una confusión leve pero progresar hasta llegar al coma, lo que se conoce como encefalopatía hepática. [3]
En la ALF, la encefalopatía hepática provoca edema cerebral , coma , hernia cerebral y, finalmente, la muerte. La detección de encefalopatía es fundamental para el diagnóstico de IHA. Puede variar desde un déficit sutil en funciones cerebrales superiores (p. ej., estado de ánimo, concentración en grado I) hasta un coma profundo (grado IV). Los pacientes que presentan insuficiencia hepática aguda e hiperaguda tienen mayor riesgo de desarrollar edema cerebral y encefalopatía de grado IV. La patogénesis aún no está clara, pero es probable que sea consecuencia de varios fenómenos. Hay una acumulación de sustancias tóxicas como amoníaco , mercaptano , serotonina y triptófano en el cerebro. Esto afecta el nivel de neurotransmisores y la activación de los neurorreceptores . La autorregulación del flujo sanguíneo cerebral está alterada y se asocia con glucólisis anaeróbica y estrés oxidativo . Los astrocitos de células neuronales son susceptibles a estos cambios y se hinchan, lo que provoca un aumento de la presión intracraneal. Los mediadores inflamatorios también juegan un papel importante. [2] [4] [5]
Desafortunadamente, los signos de presión intracraneal elevada , como papiledema y pérdida de reflejos pupilares , no son confiables y ocurren en etapas tardías del proceso de la enfermedad. La tomografía computarizada del cerebro tampoco es útil para detectar el edema cerebral temprano, pero a menudo se realiza para descartar hemorragia intracerebral . A menudo se recomienda la monitorización invasiva de la presión intracraneal por vía subdural ; sin embargo, se debe sopesar el riesgo de complicaciones frente al posible beneficio (1% de hemorragia mortal). [6] El objetivo es mantener las presiones intracraneales por debajo de 25 mm Hg y las presiones de perfusión cerebral por encima de 50 mm Hg. [2]
La coagulopatía es otra característica cardinal de ALF. El hígado tiene el papel central en la síntesis de casi todos los factores de coagulación y algunos inhibidores de la coagulación y la fibrinólisis . La necrosis hepatocelular conduce a una síntesis alterada de muchos factores de coagulación y sus inhibidores. El primero produce una prolongación del tiempo de protrombina que se utiliza ampliamente para controlar la gravedad de la lesión hepática . Hay una disfunción plaquetaria significativa (con defectos plaquetarios tanto cuantitativos como cualitativos). La trombocitopenia progresiva con pérdida de plaquetas más grandes y activas es casi universal. La trombocitopenia con o sin CID aumenta el riesgo de hemorragia intracerebral. [7]
La insuficiencia renal es común y está presente en más del 50% de los pacientes con IHA, ya sea debido a una agresión original como el paracetamol que produce necrosis tubular aguda o por circulación hiperdinámica que conduce al síndrome hepatorrenal o insuficiencia renal funcional. Debido a la alteración de la producción de urea, la urea en sangre no representa el grado de insuficiencia renal. [ cita necesaria ]
Aproximadamente el 60% de todos los pacientes con IHA cumplen los criterios de síndrome inflamatorio sistémico , independientemente de la presencia o ausencia de infección. [8] Esto a menudo contribuye a la insuficiencia multiorgánica . La alteración del mecanismo de defensa del huésped, debido a la alteración de la opsonización , la quimiotaxis y la destrucción intracelular, aumenta sustancialmente el riesgo de sepsis. La sepsis bacteriana debida principalmente a organismos grampositivos y la sepsis por hongos se observan hasta en un 80% y un 30% de los pacientes, respectivamente. [7]
La hiponatremia es un hallazgo casi universal debido a la retención de agua y un cambio en el transporte de sodio intracelular debido a la inhibición de la Na/K ATPasa [ cita requerida ] . A menudo se presentan hipoglucemia (debido al agotamiento de las reservas de glucógeno hepático e hiperinsulinemia ), hipopotasemia , hipofosfatemia y alcalosis metabólica , independientemente de la función renal. La acidosis láctica ocurre predominantemente en una sobredosis de paracetamol (también conocido como acetaminofén) .
La circulación hiperdinámica , con vasodilatación periférica debido a la baja resistencia vascular sistémica , produce hipotensión . Hay un aumento compensatorio del gasto cardíaco . Se ha documentado insuficiencia suprarrenal en el 60% de los casos de IHA y es probable que contribuya al compromiso hemodinámico. [9] También hay transporte y utilización anormales de oxígeno . Aunque el suministro de oxígeno a los tejidos es adecuado, hay una disminución en la absorción de oxígeno por los tejidos, lo que produce hipoxia tisular y acidosis láctica. [10]
Las complicaciones pulmonares ocurren hasta en el 50% de los pacientes. [11] Las lesiones pulmonares graves y la hipoxemia provocan una alta mortalidad. La mayoría de los casos de lesión pulmonar grave se deben a SDRA , con o sin sepsis . La hemorragia pulmonar , los derrames pleurales , las atelectasias y las derivaciones intrapulmonares también contribuyen a la dificultad respiratoria.
Al final del embarazo, la función hepática disminuye significativamente, lo que puede controlarse fácilmente mediante análisis de sangre. Las primeras manifestaciones clínicas de ALF al final del embarazo incluyen hipodinamia, disminución del apetito, orina de color ámbar oscuro, ictericia profunda, náuseas, vómitos y distensión abdominal. [12] Entre las pacientes cuyas muertes se atribuyeron a IHA al final del embarazo, la mayoría había experimentado partos vaginales. [13]
Las causas comunes de insuficiencia hepática aguda son sobredosis de paracetamol (acetaminofén) , reacción idiosincrásica a medicamentos (por ejemplo, tetraciclina , troglitazona ), consumo excesivo de alcohol ( hepatitis alcohólica grave ), hepatitis viral ( hepatitis A o B ; es extremadamente poco común en la hepatitis C ), hígado graso agudo del embarazo , e idiopático (sin causa evidente). El síndrome de Reye es una insuficiencia hepática aguda en un niño con una infección viral (p. ej., varicela ); parece que el uso de aspirina puede desempeñar un papel importante. La enfermedad de Wilson (acumulación hereditaria de cobre) rara vez puede presentarse con insuficiencia hepática aguda. La insuficiencia hepática aguda también es el resultado de una intoxicación por el hongo de la muerte ( Amanita phalloides ), así como por otras especies de hongos productores de amatoxinas . Ciertas cepas de Bacillus cereus , una especie común de bacteria implicada como causa frecuente de intoxicación alimentaria , pueden causar insuficiencia hepática fulminante mediante la producción de cereulida , [14] una toxina que destruye las mitocondrias de los hepatocitos afectados , provocando la muerte celular. Si bien la mayoría de los casos de infección por B. cereus se resuelven mediante el sistema inmunológico del cuerpo y no afectan el hígado, los casos graves que provocan daño hepático pueden ser fatales [15] [16] [17] [18] [19] sin tratamiento inmediato o trasplante de hígado .
En la mayoría de los casos de insuficiencia hepática aguda (IFA), hay una necrosis hepatocelular generalizada que comienza en la distribución centrizonal y progresa hacia los tractos portales . El grado de inflamación parenquimatosa es variable y proporcional a la duración de la enfermedad . [7] [20] [21]
La zona 1 (periportal) ocurre en la intoxicación por fósforo o en la eclampsia. La zona 2 (zona media), aunque rara, se observa en la fiebre amarilla . La zona 3 (centrolobulillar) ocurre con lesión isquémica, efectos tóxicos, exposición al tetracloruro de carbono o ingestión de cloroformo. En la sobredosis aguda de paracetamol, se produce toxificación , principalmente en la Zona III, que tiene el nivel más alto de microenzimas P450. Ese hecho, junto con la disminución del nivel de oxígeno en la Zona III, ayuda a explicar por qué es preferentemente uno de los sitios iniciales de daño.
A todos los pacientes con evidencia clínica o de laboratorio de hepatitis aguda de moderada a grave se les debe realizar una medición inmediata del tiempo de protrombina y una evaluación cuidadosa del estado mental. Si el tiempo de protrombina se prolonga ≈ 4 a 6 segundos o más (INR ≥ 1,5) y hay alguna evidencia de alteración sensorial , se debe sospechar fuertemente el diagnóstico de IHA y el ingreso hospitalario es obligatorio. [22] El examen de laboratorio inicial debe ser extenso para evaluar tanto la etiología como la gravedad.
La anamnesis debe incluir una revisión cuidadosa de las posibles exposiciones a infecciones virales y medicamentos u otras toxinas. A partir de la anamnesis y el examen clínico, se debe descartar la posibilidad de una enfermedad crónica subyacente, ya que puede requerir un tratamiento diferente.
Por lo general, no es necesaria una biopsia hepática realizada por vía transyugular debido a coagulopatía , excepto en tumores malignos ocasionales. A medida que continúa la evaluación, es necesario tomar varias decisiones importantes; tales como si se debe admitir al paciente en una UCI o si se debe transferir al paciente a un centro de trasplante. Es fundamental consultar con el centro de trasplantes lo antes posible debido a la posibilidad de una rápida progresión de la IHA.
La insuficiencia hepática aguda se define como "el rápido desarrollo de disfunción hepatocelular, específicamente coagulopatía y cambios del estado mental (encefalopatía) en un paciente sin enfermedad hepática previa conocida". [23] página 1557
El diagnóstico de insuficiencia hepática aguda se basa en el examen físico, los hallazgos de laboratorio, los antecedentes del paciente y los antecedentes médicos para establecer cambios en el estado mental, coagulopatía, rapidez de aparición y ausencia de enfermedad hepática previa conocida, respectivamente. [23] página 1557
La definición exacta de "rápido" es algo cuestionable y existen diferentes subdivisiones que se basan en el tiempo desde la aparición de los primeros síntomas hepáticos hasta la aparición de la encefalopatía. Un esquema define "insuficiencia hepática aguda" como el desarrollo de encefalopatía dentro de las 26 semanas posteriores al inicio de cualquier síntoma hepático. Se subdivide en "insuficiencia hepática fulminante", que requiere la aparición de encefalopatía dentro de las 8 semanas, y "subfulminante", que describe la aparición de la encefalopatía después de 8 semanas pero antes de las 26 semanas. [24] Otro esquema define "hiperaguda" como la aparición dentro de los 7 días, "aguda" como la aparición entre 7 y 28 días y "subaguda" como la aparición entre 28 días y 24 semanas. [23] página 1557
Debido a que la ALF a menudo implica un rápido deterioro del estado mental y la posibilidad de insuficiencia multiorgánica, los pacientes deben ser tratados en la unidad de cuidados intensivos . [26] Para los pacientes que no están en un centro de trasplantes, la posibilidad de una progresión rápida de la IHA hace que la consulta temprana con un centro de trasplantes sea fundamental. En consecuencia, los planes de traslado a un centro de trasplantes deben comenzar en pacientes con cualquier estado mental anormal. La institución temprana de antídotos o terapia específica puede prevenir la necesidad de un trasplante de hígado y reducir la probabilidad de un mal resultado. Las medidas apropiadas para causas específicas de ALF se describen en detalle más adelante en este capítulo. [27]
Los pacientes con encefalopatía de grado I a II deben ser trasladados a un centro de trasplante de hígado y catalogados para trasplante. Considere una tomografía computarizada (TC) del cerebro para descartar otras causas de alteración o deterioro del estado mental. La estimulación y la sobrehidratación pueden provocar elevaciones de la presión intracraneal (PIC) y deben evitarse. La agitación incontrolable se puede tratar con benzodiazepinas de acción corta en pequeñas dosis. En esta etapa se puede considerar la lactulosa. Un informe preliminar del ALFSG sobre 117 pacientes sugiere que el uso de lactulosa en los primeros 7 días después del diagnóstico se asocia con un pequeño aumento en el tiempo de supervivencia, pero sin diferencias en la gravedad de la encefalopatía o en el resultado general. Para los pacientes que progresan a encefalopatía de grado III a IV, generalmente se requiere intubación para proteger las vías respiratorias. Muchos centros utilizan propofol para la sedación porque puede reducir la sangre cerebral. La cabecera de la cama debe estar elevada a 30 grados y los electrolitos, los gases sanguíneos, la glucosa y el estado neurológico deben controlarse con frecuencia. [28] [29]
El aumento del gasto cardíaco y la baja resistencia vascular sistémica son característicos de la ALF. Se debe considerar el cateterismo de la arteria pulmonar. La hipotensión debe tratarse preferentemente con líquidos, pero se debe utilizar apoyo vasopresor sistémico con agentes como epinefrina, noradrenalina o dopamina si la reposición de líquidos no logra mantener la presión arterial media de 50 a 60 mmHg. Deben evitarse los agentes vasoconstrictores (especialmente vasopresina). [30]
El edema pulmonar y las infecciones pulmonares se observan comúnmente en pacientes con IHA. Es posible que se requiera ventilación mecánica. Sin embargo, la presión positiva al final de la espiración puede empeorar el edema cerebral. [31]
La alteración de la síntesis hepática de factores de coagulación, la fibrinólisis de bajo grado y la coagulación intravascular son características típicas de la ALF. La trombocitopenia es común y también puede ser disfuncional. La terapia de reemplazo se recomienda sólo en caso de hemorragia o antes de un procedimiento invasivo. Se puede administrar vitamina K para tratar un tiempo de protrombina anormal, independientemente de si existe un estado nutricional deficiente. La administración de factor VIIa recombinante ha resultado prometedora; sin embargo, este enfoque de tratamiento requiere más estudios. Se recomienda el uso de profilaxis de hemorragia gastrointestinal con un bloqueador de histamina-2 (H2) , un inhibidor de la bomba de protones o sucralfato . [32]
En pacientes con encefalopatía de grado I o II, la alimentación enteral debe iniciarse tempranamente. La nutrición parenteral sólo debe utilizarse si la alimentación enteral está contraindicada, ya que aumenta el riesgo de infección. La restricción severa de proteínas no es beneficiosa; Generalmente es razonable 60 g/día de proteína. Se prefiere la reposición de líquidos con coloides (p. ej., albúmina) en lugar de cristaloides (p. ej., solución salina); todas las soluciones deben contener dextrosa para mantener la euglucemia. Las anomalías electrolíticas múltiples son comunes en la ALF. La corrección de la hipopotasemia es esencial ya que la hipopotasemia aumenta la producción de amoníaco por los riñones, lo que podría exacerbar la encefalopatía. La hipofosfatemia es especialmente común en pacientes con ALF inducida por paracetamol y en aquellos con función renal intacta. La hipoglucemia ocurre en muchos pacientes con ALF y a menudo se debe al agotamiento de las reservas de glucógeno hepático y a una alteración de la gluconeogénesis. Se debe controlar la concentración de glucosa en plasma y administrar glucosa hipertónica según sea necesario. [33]
Las infecciones bacterianas y fúngicas son comunes en la ALF, y un estudio demuestra una infección comprobada por cultivo en el 80 % de los pacientes con ALF. La inmunidad celular y humoral defectuosa, así como la presencia de catéteres permanentes, el coma, los antibióticos de amplio espectro y los medicamentos que suprimen la inmunidad, predisponen a la infección. Los síntomas de localización de la infección, como fiebre y producción de esputo, suelen estar ausentes y los únicos indicios de un proceso infeccioso subyacente pueden ser el empeoramiento de la encefalopatía o la función renal. Debe haber un umbral bajo para obtener cultivos frecuentes (sangre, orina y esputo), radiografías de tórax y paracentesis. Suelen predominar las bacterias que entran a través de la piel, como los estreptococos y estafilococos. La vigilancia intensiva es esencial ya que los antibióticos profilácticos han demostrado pocos beneficios. Las infecciones por hongos, en particular en el contexto de antibióticos de amplio espectro, también son comunes, y la fungemia diseminada es un signo de mal pronóstico. [34]
La llegada de los trasplantes ha cambiado la supervivencia desde tan solo el 15% en la era previa al trasplante a más del 60% en la actualidad. El trasplante de hígado está indicado para muchos pacientes con IHA y se pueden lograr tasas de supervivencia de 56 a 90%. Además del trasplante, una mejor atención crítica y la tendencia hacia causas más benignas, como el paracetamol, contribuyen a mejorar las tasas de supervivencia. La supervivencia espontánea ronda ahora el 40%. La aplicación del trasplante entre pacientes con IHA sigue siendo baja, lo que sugiere que es posible que no se aproveche todo el potencial de esta modalidad. La disponibilidad oportuna de un aloinjerto es uno de los principales factores que determinan los resultados del trasplante. En el estudio más grande de Estados Unidos, sólo el 29% de los pacientes recibieron un injerto de hígado, mientras que el 10% del grupo total (una cuarta parte de los pacientes incluidos para trasplante) murió en la lista de espera. Otras series han informado tasas de mortalidad de hasta el 40% de las personas listadas para trasplante. En el ALFSG, la tasa de trasplante fue mayor en los grupos con menor supervivencia espontánea a corto plazo, lo que hace que la supervivencia general sea similar en todos los grupos: paracetamol, 73%; inducido por fármacos, 70%; grupo indeterminado, 64%; y otras causas, 61%. Las causas de muerte de los 101 pacientes que murieron dentro del período de 3 semanas incluyeron edema cerebral, insuficiencia multiorgánica, sepsis, arritmia o paro cardíaco e insuficiencia respiratoria. La mediana del tiempo hasta la muerte después del ingreso fue de 5 días. [34]
Se ha descubierto que la N-acetilcisteína intravenosa es beneficiosa en la toxicidad del paracetamol , pero no en la insuficiencia hepática aguda no relacionada con el paracetamol. [35] [36]
Históricamente la mortalidad ha sido alta, superando el 80%. [37] En los últimos años, la llegada del trasplante de hígado y el apoyo multidisciplinario de cuidados intensivos han mejorado significativamente la supervivencia. En la actualidad, la supervivencia global a corto plazo con trasplante es superior al 65%. [38]
Se han ideado varios sistemas de puntuación de pronóstico para predecir la mortalidad e identificar quién necesitará un trasplante de hígado temprano. Estos incluyen los criterios del King's College Hospital , la puntuación MELD y los criterios de Clichy . [39] [40]
Hasta la fecha no se ha adoptado ninguna nomenclatura universalmente aceptada. Trey y Davidson introdujeron la frase insuficiencia hepática fulminante en 1970, la cual describieron como una "... afección potencialmente reversible, consecuencia de una lesión hepática grave, con inicio de encefalopatía dentro de las 8 semanas siguientes a la aparición de los primeros síntomas y en el ausencia de enfermedad hepática preexistente". [41] Más tarde, se sugirió que el término fulminante debería limitarse a los pacientes que desarrollan ictericia o encefalopatía en un plazo de 2 semanas. Las frases insuficiencia hepática subfulminante e insuficiencia hepática tardía se acuñaron para referirse a su aparición entre 2 y 3 meses y entre 8 y 24 semanas, respectivamente. [42] [43] La frase general de insuficiencia hepática aguda fue propuesta por el grupo del King's College, que ha sido adoptada en este artículo. Paradójicamente, en esta clasificación el mejor pronóstico se da en el grupo hiperagudo . [44]