La hiperemesis gravídica ( HG ) es una complicación del embarazo que se caracteriza por náuseas intensas , vómitos , pérdida de peso y posiblemente deshidratación . [1] También puede ocurrir sensación de desmayo . [2] Se considera más grave que las náuseas matutinas . [2] Los síntomas a menudo mejoran después de la semana 20 de embarazo, pero pueden durar todo el embarazo. [6] [7] [8] [9] [2]
Se desconocen las causas exactas de la hiperemesis gravídica. [3] Los factores de riesgo incluyen el primer embarazo, embarazo múltiple , obesidad, antecedentes familiares o previos de HG y trastorno trofoblástico . Un estudio de diciembre de 2023 publicado en Nature indicó un vínculo entre HG y niveles anormalmente altos de la hormona GDF15 , así como una mayor sensibilidad a esa hormona específica. [10]
El diagnóstico suele realizarse en función de los signos y síntomas observados. [3] HG se ha definido técnicamente como más de tres episodios de vómitos por día, de modo que se haya producido una pérdida de peso del 5 % o tres kilogramos y haya cetonas presentes en la orina. [3] Se deben excluir otras posibles causas de los síntomas, incluida la infección del tracto urinario y la tiroides hiperactiva . [4]
El tratamiento incluye beber líquidos y una dieta blanda . [2] Las recomendaciones pueden incluir bebidas de reemplazo de electrolitos , tiamina y una dieta rica en proteínas. [3] [11] Algunas personas requieren líquidos por vía intravenosa . [2] Con respecto a los medicamentos, se prefieren la piridoxina o la metoclopramida . [4] Se pueden usar proclorperazina , dimenhidrinato , ondansetrón (vendido bajo la marca Zofran) o corticosteroides si no son efectivos. [3] [4] Es posible que se requiera hospitalización debido a los síntomas graves asociados. [9] [3] La psicoterapia puede mejorar los resultados. [3] La evidencia sobre la acupresión es deficiente. [3]
Si bien los vómitos durante el embarazo se describieron ya en el año 2000 a. C., la primera descripción médica clara de HG fue en 1852, por Paul Antoine Dubois . [12] Se estima que la HG afecta entre el 0,3% y el 2,0% de las mujeres embarazadas, aunque algunas fuentes dicen que la cifra puede llegar hasta el 3%. [6] [9] [5] Si bien anteriormente se conocía como una causa común de muerte durante el embarazo, con el tratamiento adecuado ahora es muy poco común. [13] [14] Las personas afectadas tienen un menor riesgo de aborto espontáneo pero un mayor riesgo de parto prematuro . [15] Algunas mujeres embarazadas optan por abortar debido a los síntomas de HG. [11]
Cuando el vómito es intenso, puede provocar lo siguiente: [16]
Los síntomas pueden verse agravados por el hambre , la fatiga , las vitaminas prenatales (especialmente las que contienen hierro ) y la dieta . [19] Muchas mujeres con HG son extremadamente sensibles a los olores de su entorno; ciertos olores pueden exacerbar los síntomas. La salivación excesiva, también conocida como sialorrea gravídica, es otro síntoma que experimentan algunas mujeres. [ cita necesaria ]
La hiperémesis gravídica tiende a ocurrir en el primer trimestre del embarazo [17] y dura mucho más que las náuseas matutinas. Si bien la mayoría de las mujeres experimentarán un alivio casi completo de los síntomas de las náuseas matutinas cerca del comienzo del segundo trimestre , algunas personas con HG experimentarán síntomas graves hasta que den a luz a su bebé y, a veces, incluso después de dar a luz. [20]
Un pequeño porcentaje rara vez vomita, pero las náuseas aún causan la mayoría (si no todos) de los mismos problemas que la hiperemesis con vómitos. [21]
La falta de tratamiento o el tratamiento inadecuado de la HG pueden provocar uno o más de los siguientes: [16]
La depresión y el trastorno de estrés postraumático son complicaciones secundarias comunes de la HG y el apoyo emocional puede ser beneficioso. [16] [22]
Los efectos de la HG en el feto se deben principalmente a los desequilibrios electrolíticos causados por la HG en la madre. [23] Las mujeres con hiperemesis grave que ganan menos de 7 kilogramos (15 libras) durante el embarazo tienden a tener recién nacidos con menor peso al nacer o son más pequeños para la edad gestacional . También suelen dar a luz antes de las 37 semanas de gestación . [17]
Por el contrario, los bebés de mujeres con hiperemesis que tienen un aumento de peso durante el embarazo de más de 7 kilogramos (15 libras) parecen similares a los bebés de embarazos no complicados. [24] No hay diferencias significativas en la tasa de mortalidad neonatal en los bebés nacidos de madres con HG en comparación con los bebés nacidos de madres que no tienen HG. [16] Los niños nacidos de madres con HG insuficientemente tratada tienen un aumento cuatro veces mayor en diagnósticos neuroconductuales. [25]
Aunque se desconoce la causa exacta de la HG, existen numerosas teorías. Se cree que la HG es causada por una combinación de factores, muchos de los cuales pueden variar entre mujeres, algunos de los cuales incluyen una predisposición genética . [16] Las mujeres con familiares que tuvieron HG tienen más probabilidades de desarrollar la enfermedad. [26]
Un factor es una reacción adversa a los cambios hormonales del embarazo, en particular, niveles elevados de beta gonadotropina coriónica humana (β-hCG). [27] [28] Esta teoría también explicaría por qué la hiperemesis gravídica se encuentra con mayor frecuencia en el primer trimestre (a menudo alrededor de las 8 a 12 semanas de gestación), ya que los niveles de β-hCG son más altos en ese momento y disminuyen después. Otra causa postulada de HG es un aumento en los niveles maternos de estrógenos (disminución de la motilidad intestinal y el vaciado gástrico que provoca náuseas y vómitos). [dieciséis]
En 2020, un equipo de investigación dirigido por Marlena Fejzo , una investigadora médica cuyo interés despertó cuando su entonces médico le dijo que sus vómitos intensos eran "solo una estratagema para ganar simpatía y atención", publicó otra posible causa de HG: [ 29] "La evidencia sugiere que los niveles anormales de la hormona GDF15 están asociados con la HG. La validación de una segunda variante de riesgo, rs1054221, brinda mayor apoyo al papel de GDF15 en la etiología de la HG. Además, los genes maternos parecen desempeñar un papel más importante que El ADN paterno contribuye a la gravedad de la NVP". [30]
En un estudio de 2023, Fejzo vinculó además el GDF15 como causa cuando está presente en niveles altos debido a la producción de células fetales en contraste con los niveles bajos naturales que resultan de la sensibilidad materna. [31] [32] [33]
Aunque la fisiopatología de la HG no está clara, una de las teorías más comúnmente aceptadas sugiere que los niveles de β-hCG están asociados con ella. [4] La leptina , una hormona que inhibe el hambre, también puede desempeñar un papel. [34]
Los posibles procesos fisiopatológicos involucrados se resumen en la siguiente tabla: [23]
La hiperemesis gravídica se considera un diagnóstico de exclusión . [16] [37] Los criterios para diagnosticar HG en un paciente generalmente incluyen vómitos que resultan en deshidratación y pérdida de peso significativas (al menos 5% del peso de la paciente antes del embarazo). Por lo general, se realiza un análisis de orina y se pueden tomar muestras de sangre para detectar cetonuria , desequilibrios electrolíticos y hemogramas completos , todo lo cual podría indicar HG o provocar un diagnóstico alternativo. [38]
Las mujeres que experimentan hiperemesis gravídica a menudo están deshidratadas y pierden peso a pesar de los esfuerzos por comer. [39] [40] De manera similar a la aparición de los ataques estándar de náuseas matutinas , las náuseas y los vómitos con hiperemesis generalmente comienzan entre la semana 5 y 6 del embarazo. [41]
Los diagnósticos que deben descartarse incluyen los siguientes: [23]
Las investigaciones comunes incluyen nitrógeno ureico en sangre (BUN) y electrolitos, pruebas de función hepática , análisis de orina , [40] y pruebas de función tiroidea . Las investigaciones hematológicas incluyen los niveles de hematocrito , que generalmente están elevados en la HG. [40] Es posible que se necesite una ecografía para conocer el estado gestacional y excluir un embarazo molar o molar parcial. [42]
La comida seca y blanda y la rehidratación oral son tratamientos de primera línea. [43] Debido al potencial de deshidratación grave y otras complicaciones, la HG se trata como una emergencia. Si las medidas dietéticas conservadoras fallan, es posible que se requiera un tratamiento más extenso, como el uso de medicamentos antieméticos y rehidratación intravenosa . Si la nutrición oral es insuficiente, es posible que se necesite soporte nutricional intravenoso . [17] Para las mujeres que requieren ingreso hospitalario, se pueden utilizar medias tromboembólicas o heparina de bajo peso molecular como medidas para prevenir la formación de un coágulo de sangre . [23]
La hidratación intravenosa (IV) a menudo incluye suplementos de electrolitos , ya que los vómitos persistentes con frecuencia provocan una deficiencia. Asimismo, se debe considerar la suplementación con la tiamina perdida (vitamina B 1 ) para reducir el riesgo de encefalopatía de Wernicke . [44] Las vitaminas A y B se agotan en dos semanas, por lo que la desnutrición prolongada indica la necesidad de evaluación y suplementación. Además, se deben controlar y complementar los niveles de electrolitos; de particular preocupación son el sodio y el potasio . [ cita necesaria ]
Una vez completada la rehidratación intravenosa, los pacientes suelen comenzar a tolerar comidas pequeñas y líquidas o blandas con frecuencia. Después de la rehidratación, el tratamiento se centra en controlar los síntomas para permitir la ingesta normal de alimentos. Sin embargo, pueden ocurrir ciclos de hidratación y deshidratación, lo que hace necesario un cuidado continuo. La atención domiciliaria está disponible en forma de un catéter central de inserción periférica (PICC) para hidratación y nutrición. [45] El tratamiento en el hogar suele ser menos costoso y reduce el riesgo de infección adquirida en el hospital en comparación con hospitalizaciones repetidas o prolongadas.
Varios antieméticos son eficaces y seguros durante el embarazo, entre ellos: piridoxina/doxilamina , antihistamínicos (como difenhidramina ) y fenotiazinas (como prometazina ). [46] Con respecto a la efectividad, se desconoce si uno es superior a otro para aliviar las náuseas o los vómitos. [46] La evidencia limitada de ensayos clínicos publicados sugiere el uso de medicamentos para tratar la hiperémesis gravídica. [47]
Si bien la piridoxina/doxilamina, una combinación de vitamina B 6 y doxilamina , es eficaz para las náuseas y los vómitos del embarazo , [48] algunos han cuestionado su eficacia en la HG. [49]
Ondansetrón puede ser beneficioso; sin embargo, existen algunas preocupaciones con respecto a una asociación con el paladar hendido [50] y hay pocos datos de alta calidad. [46] La metoclopramida también se utiliza y se tolera relativamente bien. [48] La evidencia sobre el uso de corticosteroides es débil; Existe cierta evidencia de que el uso de corticosteroides en mujeres embarazadas puede aumentar ligeramente el riesgo de labio leporino y paladar hendido en el lactante y puede suprimir la actividad suprarrenal fetal. [16] [51] Sin embargo, la hidrocortisona y la prednisolona se inactivan en la placenta y pueden usarse en el tratamiento de la hiperémesis gravídica después de 12 semanas. [dieciséis]
El cannabis medicinal se ha utilizado para tratar la hiperemesis asociada al embarazo. [52]
Las mujeres que no responden a la rehidratación intravenosa y a la medicación pueden necesitar apoyo nutricional. Los pacientes pueden recibir nutrición parenteral (alimentación intravenosa a través de una vía PICC) o nutrición enteral (a través de una sonda nasogástrica o una sonda nasoyeyunal ). Sólo hay pruebas limitadas de los ensayos que respaldan el uso de vitamina B 6 para mejorar los resultados. [47] En ciertos casos puede ser necesario un exceso de nutrición ( hiperalimentación ) para ayudar a mantener los requisitos de volumen y permitir el aumento de peso. [42] Un médico también podría recetar vitamina B 1 (para prevenir la encefalopatía de Wernicke) y ácido fólico . [23]
Se ha descubierto que la acupuntura (tanto con P6 como con el método tradicional) es ineficaz. [47] El uso de productos de jengibre puede ser útil, pero la evidencia de efectividad es limitada e inconsistente, aunque tres estudios recientes respaldan el jengibre sobre el placebo . [47]
El vómito es una afección común que afecta aproximadamente al 50% de las mujeres embarazadas y otro 25% presenta náuseas. [53] Sin embargo, la incidencia de HG es sólo del 0,3 al 1,5%. [4] Después del parto prematuro, la hiperemesis gravídica es la segunda razón más común de ingreso hospitalario durante la primera mitad del embarazo. [16] Factores como la infección por Helicobacter pylori , un aumento en la producción de hormona tiroidea , la baja edad, el bajo índice de masa corporal antes del embarazo, los embarazos múltiples, los embarazos molares y los antecedentes de hiperemesis gravídica se han asociado con el desarrollo de HG. [dieciséis]
La talidomida se prescribió para el tratamiento de la HG en Europa hasta que se reconoció que la talidomida es teratogénica y causa de focomelia en los recién nacidos. [54]
Hyperemesis gravidarum proviene del griego hyper- , que significa excesivo, y emesis , que significa vómitos , y del latín gravidarum , la forma genitiva plural femenina de un adjetivo, que aquí se usa como sustantivo y que significa "[mujer] embarazada". Por tanto, hiperemesis gravídica significa "vómitos excesivos de mujeres embarazadas".
A menudo se piensa que la autora Charlotte Brontë tuvo hiperémesis gravídica. Murió en 1855 mientras estaba embarazada de cuatro meses, habiendo sido afectada por náuseas y vómitos intratables durante todo el embarazo y no podía tolerar la comida ni el agua. [55]
Catalina, princesa de Gales, fue hospitalizada debido a hiperemesis gravídica durante su primer embarazo y fue tratada por una afección similar durante los dos siguientes. [56] [57]
La comediante Amy Schumer canceló el resto de una gira debido a una hiperémesis gravídica. [58]
En siglos anteriores se desconocía la causa y se hacían diversas afirmaciones falsas, como que los vómitos intensos eran causados por el rechazo de la feminidad por parte de la mujer, una manifestación de un deseo subconsciente de interrumpir el embarazo o ser un comportamiento de búsqueda de atención . [29] Estas creencias erróneas llevaron a diversas prácticas abusivas, como aislarlas de sus amigos y familiares, o dejar a mujeres gravemente enfermas tumbadas en el vómito cuando estaban demasiado débiles para limpiarse, lo que desde entonces ha sido condenado por profesionales de la salud y organizaciones médicas como el Colegio de Ginecólogos y Obstetras de Francia. [29] [59] La Fundación HER es una red de base de sobrevivientes y expertos del HG. [60]
Se estima que la hiperémesis gravídica cuesta 3 mil millones de dólares al año sólo en costos de hospitalización, sin incluir los costos médicos directos de citas médicas ambulatorias adicionales, medicamentos recetados y atención médica domiciliaria , ni ningún costo indirecto como la pérdida de trabajo. [29] En los 15 años transcurridos entre 2007 y 2023, los Institutos Nacionales de Salud de EE. UU. aprobaron seis subvenciones de investigación para estudiar la hiperemesis gravídica, con un total de 2,1 millones de dólares en financiación de investigación para las seis subvenciones combinadas (un promedio de 350.000 dólares por subvención). o $140,000 por año). [29]