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Hernia de disco espinal

Una hernia de disco espinal es una lesión en el disco intervertebral entre dos vértebras espinales , generalmente causada por un esfuerzo excesivo o un traumatismo en la columna vertebral . Puede provocar dolor de espalda , dolor o sensibilidad en diferentes partes del cuerpo y discapacidad física . La herramienta de diagnóstico más concluyente para la hernia de disco es la resonancia magnética , y los tratamientos pueden variar desde analgésicos hasta cirugía. La mejor protección contra la hernia de disco es la fuerza central y el conocimiento de la mecánica corporal, incluida una buena postura . [1]

Cuando un desgarro en el anillo fibroso externo de un disco intervertebral permite que la porción central blanda sobresalga más allá de los anillos externos dañados, se dice que el disco está herniado.

La hernia discal se asocia frecuentemente con la degeneración relacionada con la edad del anillo externo, conocido como anillo fibroso , pero normalmente se desencadena por un traumatismo o esfuerzo al levantar o torcer algo. [2] Los desgarros son casi siempre posterolaterales (en los lados traseros) debido a la relativa estrechez del ligamento longitudinal posterior en relación con el ligamento longitudinal anterior . [3] Un desgarro en el anillo discal puede provocar la liberación de sustancias químicas que causan inflamación , lo que puede provocar un dolor intenso incluso en ausencia de compresión de la raíz nerviosa .

La hernia discal es normalmente un desarrollo posterior de una protrusión discal ya existente , en la que las capas más externas del anillo fibroso aún están intactas, pero pueden abultarse cuando el disco está bajo presión. A diferencia de una hernia, ninguna parte de la porción central escapa más allá de las capas externas. La mayoría de las hernias menores se curan en varias semanas. Los tratamientos antiinflamatorios para el dolor asociado con la hernia, protrusión, abultamiento o desgarro de disco generalmente son efectivos. Las hernias graves pueden no curarse por sí solas y pueden requerir cirugía.

La afección puede denominarse hernia discal , pero este término no es exacto ya que los discos espinales están firmemente unidos entre las vértebras y no pueden "salirse" de su lugar.

Signos y síntomas

Por lo general, los síntomas se experimentan sólo en un lado del cuerpo. [ cita requerida ]

Los síntomas de una hernia discal pueden variar según la ubicación de la hernia y los tipos de tejido blando involucrados. Pueden variar desde poco o ningún dolor, si el disco es el único tejido lesionado, hasta dolor de cuello o dolor lumbar severo e implacable que se irradia a regiones irrigadas por raíces nerviosas que han sido irritadas o presionadas por el material herniado. A menudo, las hernias discales no se diagnostican de inmediato, ya que los pacientes presentan dolores indefinidos en los muslos, las rodillas o los pies. [ cita requerida ]

Los síntomas pueden incluir cambios sensoriales como entumecimiento, hormigueo, parestesia y cambios motores como debilidad muscular, parálisis y afección de los reflejos . Si la hernia discal se encuentra en la región lumbar, el paciente también puede experimentar ciática debido a la irritación de una de las raíces nerviosas del nervio ciático . A diferencia de un dolor pulsátil o un dolor que aparece y desaparece, que puede ser causado por un espasmo muscular , el dolor de una hernia discal suele ser continuo o al menos continuo en una posición específica del cuerpo . [ cita requerida ]

Es posible tener una hernia discal sin dolor ni síntomas evidentes si el material extruido del núcleo pulposo no presiona los tejidos blandos ni los nervios. Un estudio de muestra pequeña que examinó la columna cervical en voluntarios asintomáticos encontró protrusiones discales focales en el 50% de los participantes, lo que sugiere que una parte considerable de la población podría tener hernias discales focales en la región cervical que no causan síntomas evidentes. [4] [5]

Una hernia de disco en la columna lumbar puede causar dolor nervioso irradiado a las extremidades inferiores o al área de la ingle y, a veces, puede estar asociada con incontinencia intestinal o de vejiga. [6]

Por lo general, los síntomas se presentan solo en un lado del cuerpo, pero si una hernia es muy grande y presiona los nervios de ambos lados dentro de la columna vertebral o la cola de caballo , ambos lados del cuerpo pueden verse afectados, a menudo con consecuencias graves. La compresión de la cola de caballo puede causar daño permanente a los nervios o parálisis, lo que puede resultar en pérdida del control de los intestinos y la vejiga y disfunción sexual. Este trastorno se llama síndrome de la cola de caballo . Otras complicaciones incluyen dolor crónico . [ cita requerida ]

Causa

Cuando la columna está recta, como al estar de pie o acostado, la presión interna se iguala en todas las partes de los discos. Al estar sentado o inclinado para levantar, la presión interna en un disco puede pasar de 1,2  bar (17  psi ) (acostado) a más de 21 bar (300 psi) (levantando con la espalda redondeada). [ cita requerida ] La hernia del contenido del disco en el canal espinal a menudo ocurre cuando el lado anterior (lado del estómago) del disco se comprime al estar sentado o inclinado hacia adelante, y el contenido ( núcleo pulposo ) se presiona contra la membrana muy estirada y adelgazada ( anillo fibroso ) en el lado posterior (lado trasero) del disco. La combinación del adelgazamiento de la membrana por estiramiento y el aumento de la presión interna (14 a 21 bar (200 a 300 psi)) puede provocar la ruptura de la membrana de confinamiento. El contenido gelatinoso del disco luego se desplaza hacia el canal espinal, presionando contra los nervios espinales, lo que puede producir un dolor intenso y potencialmente incapacitante y otros síntomas. [ cita requerida ]

Algunos autores favorecen la degeneración del disco intervertebral como la principal causa de hernia de disco espinal y citan el trauma como una causa menor. [7] La ​​degeneración del disco ocurre tanto en la enfermedad degenerativa del disco como en el envejecimiento. [8] Con la degeneración, los componentes del disco (el núcleo pulposo y el anillo fibroso ) quedan expuestos a cargas alteradas. Específicamente, el núcleo se vuelve fibroso y rígido y menos capaz de soportar carga. El exceso de carga se transfiere al anillo , que luego puede desarrollar fisuras como resultado. Si las fisuras alcanzan la periferia del anillo , el material nuclear puede pasar como una hernia de disco. [8]

Las mutaciones en varios genes se han implicado en la degeneración del disco intervertebral. Los genes candidatos probables incluyen el colágeno tipo I (sitio sp1), el colágeno tipo IX , el receptor de vitamina D , el agrecano , la asporina , la MMP3 , la interleucina-1 y los polimorfismos de la interleucina-6 . [9] Se ha demostrado que las mutaciones en genes, como MMP2 y THBS2 , que codifican proteínas y enzimas involucradas en la regulación de la matriz extracelular contribuyen a la hernia de disco lumbar. [10] [11]

Las hernias de disco pueden ser resultado del desgaste general, como el entrenamiento de levantamiento de pesas, [12] [13] estar sentado o en cuclillas constantemente, conducir o un estilo de vida sedentario. [14] Las hernias también pueden ser resultado del levantamiento de cargas pesadas. [15]

Se sabe que los atletas profesionales , especialmente aquellos que practican deportes de contacto , como fútbol americano , rugby , [16] hockey sobre hielo y lucha libre , son propensos a hernias de disco, así como algunos deportes de contacto limitado que requieren flexión y compresión repetitivas, como fútbol , ​​béisbol , baloncesto y voleibol . [17] [18] [19] [20] En contextos atléticos, la hernia es a menudo el resultado de impactos contundentes repentinos contra la espalda baja, o movimientos abruptos de flexión o torsión de la misma. [ cita requerida ]

Fisiopatología

La mayoría de las hernias de disco espinal se producen en la columna lumbar (95% en L4-L5 o L5-S1). [21] El segundo sitio más común es la región cervical (C5-C6, C6-C7). La región torácica representa solo el 1-2% de los casos. Las hernias generalmente ocurren posterolateralmente, en los puntos donde el anillo fibroso es relativamente delgado y no está reforzado por el ligamento longitudinal posterior o anterior. [21] En la columna cervical, una hernia posterolateral sintomática entre dos vértebras afectará el nervio que sale del canal espinal entre esas dos vértebras en ese lado. [21] Entonces, por ejemplo, una hernia posterolateral derecha del disco entre las vértebras C5 y C6 afectará el nervio espinal derecho C6. Sin embargo, el resto de la médula espinal está orientada de manera diferente, por lo que una hernia posterolateral sintomática entre dos vértebras afectará el nervio que sale en el siguiente nivel intervertebral hacia abajo. [21]

Hernia de disco lumbar

Las hernias de disco lumbar se producen en la espalda, con mayor frecuencia entre el cuarto y quinto cuerpo vertebral lumbar o entre el quinto y el sacro . Aquí, los síntomas se pueden sentir en la espalda baja, las nalgas , el muslo , la región anal/genital (a través del nervio perineal ) y pueden irradiarse al pie y/o al dedo del pie . El nervio ciático es el nervio más comúnmente afectado, causando síntomas de ciática . El nervio femoral también puede verse afectado y hacer que el paciente experimente una sensación de entumecimiento y hormigueo en una o ambas piernas e incluso en los pies o una sensación de ardor en las caderas y las piernas. [22] Una hernia en la región lumbar a menudo comprime la raíz nerviosa que sale al nivel debajo del disco. Por lo tanto, una hernia del disco L4-5 comprime la raíz nerviosa L5, solo si la hernia es posterolateral. [ cita requerida ]

Hernia de disco cervical

Hernia discal a nivel C6-C7

Las hernias de disco cervical se producen en el cuello, con mayor frecuencia entre los cuerpos vertebrales cervicales quinto y sexto (C5-6) y sexto y séptimo (C6-7). Existe una mayor susceptibilidad entre los pacientes mayores (60+) a hernias en la parte superior del cuello, especialmente en C3-4. [23] Los síntomas de las hernias cervicales pueden sentirse en la parte posterior del cráneo, el cuello, la cintura escapular, la escápula , el brazo y la mano. [24] Los nervios del plexo cervical y del plexo braquial pueden verse afectados. [25]

Hernia discal intradural

La hernia discal intradural se produce cuando el material del disco cruza la duramadre y entra en el saco tecal . Es una forma poco frecuente de hernia discal con una incidencia del 0,2 al 2,2 %. Las imágenes preoperatorias pueden ser útiles para el diagnóstico, pero se requieren hallazgos intraoperatorios para la confirmación. [26]

Inflamación

Cada vez se reconoce más que el dolor de espalda resultante de una hernia discal no siempre se debe únicamente a la compresión nerviosa de la médula espinal o de las raíces nerviosas, sino que también puede ser causado por una inflamación química. [27] [28] [29] [30] Hay evidencia que apunta a un mediador inflamatorio específico en el dolor de espalda: [31] [32] una molécula inflamatoria, llamada factor de necrosis tumoral alfa (TNF), es liberada no solo por una hernia discal, sino también en casos de desgarro de disco ( desgarro del anillo ) por articulaciones facetarias , y en estenosis espinal . [27] [33] [34] [35] Además de causar dolor e inflamación, el TNF puede contribuir a la degeneración del disco. [36]

Diagnóstico

Terminología

Los términos que se usan comúnmente para describir esta afección incluyen hernia discal , prolapso discal , rotura discal y deslizamiento discal . Otras afecciones que están estrechamente relacionadas incluyen protrusión discal , radiculopatía (nervio pinzado), ciática , enfermedad discal, degeneración discal, enfermedad discal degenerativa y disco negro (un disco espinal totalmente degenerado). [ cita requerida ]

El término popular hernia discal es un nombre inapropiado, ya que los discos intervertebrales están firmemente encajados entre dos vértebras a las que están unidos y no pueden "deslizarse", o incluso salirse de su lugar. El disco en realidad crece junto con las vértebras adyacentes y puede comprimirse, estirarse y torcerse, todo en pequeños grados. También puede desgarrarse, desgarrarse, herniarse y degenerarse, pero no puede "deslizarse". [37] Algunos autores consideran que el término hernia discal es perjudicial, ya que conduce a una idea incorrecta de lo que ha ocurrido y, por lo tanto, del resultado probable. [38] [39] [40] Sin embargo, durante el crecimiento, un cuerpo vertebral puede deslizarse con respecto a un cuerpo vertebral adyacente, una deformidad llamada espondilolistesis . [40]

La hernia del disco espinal se conoce en latín como prolapsus disci intervertebralis . [ cita requerida ]

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Examen físico

El diagnóstico de hernia de disco espinal lo realiza un médico basándose en la historia clínica y los síntomas del paciente y mediante un examen físico . Durante la evaluación, se pueden realizar pruebas para confirmar o descartar otras posibles causas con síntomas similares (espondilolistesis, degeneración, tumores , metástasis y lesiones ocupantes de espacio , por ejemplo), así como para evaluar la eficacia de las posibles opciones de tratamiento. [ cita requerida ]

Elevación de pierna recta

La elevación de la pierna recta se utiliza a menudo como prueba preliminar para una posible hernia discal en la región lumbar. Una variación es levantar la pierna mientras el paciente está sentado. [41] Sin embargo, esto reduce la sensibilidad de la prueba. [42] Una revisión Cochrane publicada en 2010 encontró que las pruebas de diagnóstico individuales, incluida la prueba de elevación de la pierna recta, la ausencia de reflejos tendinosos o la debilidad muscular, no eran muy precisas cuando se realizaban de forma aislada. [43]

Imágenes de la columna vertebral

  • determinar si existe mielopatía
  • Identificar el nivel de la médula espinal donde se localiza la mielopatía. Esto es especialmente útil en casos en los que más de dos lesiones pueden ser responsables de los síntomas y signos clínicos, como en pacientes con dos o más hernias discales cervicales [45]
  • Evaluar la progresión de la mielopatía con el tiempo, por ejemplo, antes y después de la cirugía de la columna cervical.
  • La TMS también puede ayudar en el diagnóstico diferencial de diferentes causas de daño del tracto piramidal. [46]

Diagnóstico diferencial

Es posible que se requieran pruebas para distinguir las hernias de disco espinal de otras afecciones con síntomas similares. [ cita requerida ]

Tratamiento

En la mayoría de los casos, la hernia discal espinal puede tratarse con éxito de forma conservadora, sin necesidad de extirpar quirúrgicamente el material herniado. La ciática es un conjunto de síntomas asociados con la hernia discal. Un estudio sobre la ciática mostró que aproximadamente un tercio de los pacientes con ciática se recuperan dentro de las dos semanas posteriores a la presentación utilizando únicamente medidas conservadoras, y aproximadamente tres cuartas partes de los pacientes se recuperan después de tres meses de tratamiento conservador. [47] Sin embargo, el estudio no indicó el número de personas con ciática que tenían hernias discales. [ cita requerida ]

El tratamiento inicial generalmente consiste en medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE), pero el uso a largo plazo de AINE para personas con dolor de espalda persistente se complica por su posible toxicidad cardiovascular y gastrointestinal. [ cita requerida ]

Las inyecciones epidurales de corticosteroides proporcionan una leve y cuestionable mejoría a corto plazo para aquellos con ciática, pero no tienen ningún beneficio a largo plazo. [48] Las complicaciones ocurren en hasta el 17% de los casos cuando las inyecciones se realizan en el cuello, aunque la mayoría son menores. [49] En 2014, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) sugirió que la "inyección de corticosteroides en el espacio epidural de la columna vertebral puede resultar en eventos adversos raros pero graves, incluyendo pérdida de visión, accidente cerebrovascular, parálisis y muerte", y que "la efectividad y seguridad de la administración epidural de corticosteroides no se han establecido, y la FDA no ha aprobado los corticosteroides para este uso". [50]

Hernia de disco lumbar

Generalmente, primero se intentan los métodos de tratamiento no quirúrgicos. Se pueden recetar analgésicos para aliviar el dolor agudo y permitir que el paciente comience a hacer ejercicio y estiramientos. Hay una serie de métodos no quirúrgicos que se utilizan para intentar aliviar la afección. Se consideran indicados , contraindicados , relativamente contraindicados o no concluyentes, según el perfil de seguridad de su relación riesgo-beneficio y de si pueden o no ayudar:

Indicado

Contraindicado

Cirugía

La cirugía puede ser útil cuando una hernia de disco causa un dolor significativo que se irradia a la pierna, debilidad significativa en la pierna, problemas de vejiga o pérdida del control intestinal. [61]

Cuando se compararon diferentes formas de tratamientos quirúrgicos (discetomía, microdiscectomía y quimionucleólisis), la evidencia fue sugerente más que concluyente. Una revisión Cochrane de 2007 informó: "la discectomía quirúrgica para pacientes cuidadosamente seleccionados con ciática debido a un disco lumbar prolapsado parece proporcionar un alivio más rápido del ataque agudo que el tratamiento no quirúrgico. Sin embargo, no está claro si tiene algún efecto positivo o negativo en la historia natural de la enfermedad discal subyacente. La microdiscectomía brinda resultados ampliamente comparables a la discectomía estándar. No hay evidencia suficiente sobre otras técnicas quirúrgicas para sacar conclusiones firmes". [65] Con respecto al papel de la cirugía para el tratamiento médico fallido en personas sin un déficit neurológico significativo, una revisión Cochrane concluyó que "ahora hay evidencia limitada disponible para respaldar algunos aspectos de la práctica quirúrgica".

Después de la cirugía, a menudo se implementan programas de rehabilitación. Existe una amplia variación en lo que implican estos programas. Una revisión Cochrane encontró evidencia de baja a muy baja calidad de que los pacientes que participaron en programas de ejercicio de alta intensidad tuvieron ligeramente menos dolor y discapacidad a corto plazo en comparación con los programas de ejercicio de baja intensidad. No hubo diferencias entre los programas de ejercicio supervisados ​​y los realizados en el hogar. [66]

Epidemiología

La hernia discal puede ocurrir en cualquier disco de la columna vertebral, pero las dos formas más comunes son la hernia discal lumbar y la hernia discal cervical. La primera es la más común y causa dolor lumbar (lumbago) y, a menudo, también dolor en las piernas, en cuyo caso se la conoce comúnmente como ciática . La hernia discal lumbar ocurre 15 veces más a menudo que la hernia discal cervical (cuello), y es una de las causas más comunes de dolor lumbar. Los discos cervicales se ven afectados el 8% de las veces y los discos de la parte superior a media de la espalda (torácicos) solo el 1-2% de las veces. [67]

Las siguientes localizaciones no tienen discos y, por lo tanto, están exentas del riesgo de hernia discal: los dos espacios intervertebrales cervicales superiores, el sacro y el cóccix . La mayoría de las hernias discales se producen cuando una persona tiene entre treinta y cuarenta años, cuando el núcleo pulposo todavía es una sustancia gelatinosa. Con la edad, el núcleo pulposo cambia ("se seca") y el riesgo de hernia se reduce en gran medida. Después de los 50 o 60 años, la degeneración osteoartrítica (espondilosis) o la estenosis espinal son causas más probables de dolor lumbar o dolor en las piernas.

Prevención

Debido a que existen diversas causas de lesiones de espalda, la prevención debe ser integral. Las lesiones de espalda predominan en el trabajo manual , por lo que la mayoría de los métodos de prevención del dolor lumbar se han aplicado principalmente a la biomecánica . [68] La prevención debe provenir de múltiples fuentes, como la educación, la mecánica corporal adecuada y la aptitud física . [ cita requerida ]

Educación

La educación debe enfatizar la importancia de no levantar objetos que superen las capacidades propias y de darle un descanso al cuerpo después de un esfuerzo extenuante. Con el tiempo, una mala postura puede provocar que el disco intervertebral se desgarre o se dañe. Esforzarse por mantener una postura y una alineación corporal adecuadas ayudará a prevenir la degradación del disco. [69]

Ejercicio

Los ejercicios que mejoran la fuerza de la espalda también pueden utilizarse para prevenir lesiones de espalda . Los ejercicios de espalda incluyen flexiones de brazos boca abajo, extensión de la parte superior de la espalda, refuerzo del abdomen transversal y puentes en el suelo. Si hay dolor en la espalda, puede significar que los músculos estabilizadores de la espalda están débiles y una persona necesita entrenar la musculatura del tronco. Otras medidas preventivas son perder peso y no trabajar más allá de la fatiga. Los signos de fatiga incluyen temblores , mala coordinación, ardor muscular y pérdida del refuerzo abdominal transversal. El levantamiento de objetos pesados ​​debe realizarse con las piernas realizando el trabajo, y no con la espalda.

La natación es una herramienta común utilizada en el entrenamiento de fuerza . El uso de cinturones de soporte lumbar-sacro puede restringir el movimiento de la columna y sostener la espalda durante el levantamiento. [70]

Investigación

Los tratamientos futuros podrían incluir la terapia con células madre . [71]

Véase también

Referencias

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