La neutropenia es una concentración anormalmente baja de neutrófilos (un tipo de glóbulo blanco ) en la sangre. [4] Los neutrófilos constituyen la mayoría de los glóbulos blancos circulantes y sirven como defensa primaria contra las infecciones al destruir bacterias , fragmentos bacterianos y virus unidos a inmunoglobulina en la sangre . [5] Las personas con neutropenia son más susceptibles a las infecciones bacterianas y, sin atención médica inmediata, la afección puede llegar a ser potencialmente mortal ( sepsis neutropénica ). [6]
La neutropenia se puede dividir en congénita y adquirida, siendo la neutropenia congénita grave (SCN) y la neutropenia cíclica (CyN) autosómicas dominantes y causadas principalmente por mutaciones heterocigotas en el gen ELANE ( elastasa de neutrófilos ). [7] La neutropenia puede ser aguda (temporal) o crónica (de larga duración). El término a veces se usa indistintamente con " leucopenia " ("déficit en el número de glóbulos blancos"). [8]
La disminución de la producción de neutrófilos se asocia a deficiencias de vitamina B12 y ácido fólico , anemia aplásica , tumores , fármacos, enfermedades metabólicas, deficiencias nutricionales (incluyendo minerales como el cobre) y mecanismos inmunes. En general, las manifestaciones orales más comunes de neutropenia incluyen úlcera, gingivitis y periodontitis. La agranulocitosis puede presentarse como úlcera necrótica blanquecina o grisácea en la cavidad oral, sin ningún signo de inflamación. La agranulocitosis adquirida es mucho más común que la forma congénita. Las causas comunes de agranulocitosis adquirida incluyen fármacos (antiinflamatorios no esteroideos, antiepilépticos, antitiroideos y antibióticos) e infección viral. La agranulocitosis tiene una tasa de mortalidad del 7-10%. Para manejar esto, se recomienda la aplicación de factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) o transfusión de granulocitos y el uso de antibióticos de amplio espectro para proteger contra infecciones bacterianas. [9]
Los signos y síntomas de la neutropenia incluyen fiebre , dolor al tragar , dolor gingival , abscesos cutáneos y otitis . Estos síntomas pueden existir porque las personas con neutropenia suelen tener una infección . [3]
Los niños pueden mostrar signos de irritabilidad y mala alimentación . [10] También se ha observado hipotensión en individuos con esta afección. [6]
Las causas de la neutropenia se pueden dividir entre problemas transitorios y crónicos . Las causas se pueden dividir en estos grupos: [1] [2] [11] [12]
Las infecciones bacterianas graves, especialmente en personas con enfermedades hematológicas subyacentes o alcoholismo , pueden agotar las reservas de neutrófilos y provocar neutropenia. [2] Las bacterias grampositivas están presentes en el 60-70% de las infecciones bacterianas. Existen serias preocupaciones con respecto a los organismos resistentes a los antibióticos . Estos incluirían al Staphylococcus aureus resistente a la meticilina ( MRSA ) o al Enterococcus resistente a la vancomicina ( VRE ). [31]
Las deficiencias nutricionales, como la deficiencia de vitamina B12 , folato , cobre o la desnutrición proteico-calórica se asocian con neutropenia crónica. Sin embargo, las deficiencias nutricionales suelen estar asociadas con disminuciones en otras líneas celulares (citopenia múltiple o pancitopenia) en lugar de neutropenia aislada. [2]
Otras causas de neutropenia congénita son el síndrome de Shwachman-Diamond , la neutropenia cíclica, los síndromes de insuficiencia de la médula ósea , la hipoplasia de cartílago y pelo, la disgenesia reticular y el síndrome de Barth . Los virus que infectan a los progenitores de los neutrófilos también pueden ser la causa de la neutropenia. Los virus identificados que tienen un efecto sobre los neutrófilos son la rubéola y el citomegalovirus. [1] Aunque el cuerpo puede fabricar un nivel normal de neutrófilos, en algunos casos la destrucción de un número excesivo de neutrófilos puede provocar neutropenia. Estos son: [1]
La fisiopatología de la neutropenia se puede dividir en congénita y adquirida . La neutropenia congénita (tipo grave y cíclico ) es autosómica dominante , con mutaciones en el gen ELA2 ( elastasa de neutrófilos ) como la razón genética más común para esta condición. [7] La neutropenia adquirida (neutropenia asociada al sistema inmunitario) se debe a anticuerpos antineutrófilos que se dirigen a antígenos específicos de los neutrófilos , alterando en última instancia la función de los neutrófilos. [32] Además, la investigación emergente sugiere que la neutropenia sin una etiología identificable (neutropenia idiopática) puede ser el resultado de un proceso inflamatorio crónico de bajo grado con una producción excesiva anormal de citocinas mielosupresoras en un estudio realizado en la isla de Creta. [33]
La fiebre neutropénica puede complicar el tratamiento de los cánceres . Las observaciones de niños señalaron que es más probable que se desarrollen infecciones fúngicas en aquellos con neutropenia. La mortalidad aumenta durante los tratamientos del cáncer si también hay neutropenia. [6] La neutropenia congénita se determina por recuentos de neutrófilos en sangre (recuento absoluto de neutrófilos o RAN) < 0,5 × 10 9 /L e infecciones bacterianas recurrentes que comienzan muy temprano en la infancia. [34] La neutropenia congénita está relacionada con la aloinmunización , la sepsis, la hipertensión materna , el síndrome de transfusión feto-fetal y la enfermedad hemolítica Rh . [1]
La neutropenia puede ser el resultado de una variedad de consecuencias, incluyendo la toma de ciertos tipos de medicamentos, la exposición a toxinas ambientales, deficiencias de vitaminas, anomalías metabólicas, así como cáncer, infecciones virales o bacterianas. La neutropenia en sí es una entidad rara, pero puede ser clínicamente común en oncología [35] y en individuos inmunodeprimidos como resultado de la quimioterapia (neutropenia inducida por fármacos). Además, la neutropenia aguda puede observarse comúnmente en personas que se recuperan de una infección viral o en un estado posviral. Mientras tanto, existen varios subtipos de neutropenia que son más raros y crónicos, incluyendo la neutropenia adquirida (idiopática), la neutropenia cíclica, la neutropenia autoinmune y la neutropenia congénita. [36] [37]
La neutropenia que se desarrolla en respuesta a la quimioterapia generalmente se hace evidente entre siete y catorce días después del tratamiento; este período se conoce como nadir o "punto bajo". [38] [39] Las condiciones que indican la presencia de fiebre neutropénica son dispositivos implantados; inducción de leucemia; compromiso de las barreras mucosas, mucociliares y cutáneas; una disminución rápida del recuento absoluto de neutrófilos, duración de la neutropenia >7–10 días y otras enfermedades que existan en el paciente. [31]
Los signos de infección pueden ser sutiles. La fiebre es una observación frecuente y temprana. A veces se pasa por alto la presencia de hipotermia , que puede estar presente en la sepsis. El examen físico y el acceso a la historia clínica y el examen físico se centran en los sitios de infección. Se evalúan los sitios de vías internas, las áreas de daño cutáneo, los senos nasales, la nasofaringe, los bronquios y los pulmones, el tracto digestivo y la piel. [31]
El diagnóstico de neutropenia se realiza a través de la detección de un recuento bajo de neutrófilos en un hemograma completo . Generalmente, se requieren otras investigaciones para llegar al diagnóstico correcto. Cuando el diagnóstico es incierto o se sospechan causas graves, puede ser necesaria una biopsia de médula ósea . Una biopsia de médula ósea puede identificar anomalías en la mielopoyesis que contribuyen a la neutropenia, como la etapa de detención en el desarrollo de las células progenitoras mieloides. [2] Las biopsias de médula ósea también se pueden utilizar para monitorear el desarrollo del síndrome mielodisplásico (SMD) o la leucemia mieloide aguda (LMA) en pacientes con neutropenia crónica (especialmente en aquellos con neutropenia congénita grave (SCN) que conlleva un mayor riesgo de SMD y LMA)). [2] Otras investigaciones que se realizan comúnmente: recuentos seriados de neutrófilos para sospecha de neutropenia cíclica, pruebas de anticuerpos antineutrófilos , detección de autoanticuerpos (e investigaciones para lupus eritematoso sistémico ), ensayos de vitamina B 12 y folato . [40] [41] Los exámenes rectales generalmente no se realizan debido al mayor riesgo de introducir bacterias en el torrente sanguíneo y al posible desarrollo de abscesos rectales. [31]
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El rango de referencia generalmente aceptado para el recuento absoluto de neutrófilos (RAN) en adultos es de 1500 a 8000 células por microlitro (μL) de sangre . Se utilizan tres pautas generales para clasificar la gravedad de la neutropenia según el RAN (expresado a continuación en células/μL): [42]
Cada uno de estos se deriva de pruebas de laboratorio o mediante la siguiente fórmula:
CN = [1] [42] [43]
La fiebre, cuando se combina con neutropenia profunda ( neutropenia febril ), se considera una emergencia médica y requiere antibióticos de amplio espectro. Un recuento absoluto de neutrófilos inferior a 200 también se considera una emergencia médica y casi siempre requiere ingreso hospitalario e inicio de antibióticos de amplio espectro con selección de antibióticos específicos según los patrones de resistencia local. [2] Las precauciones para evitar infecciones oportunistas en personas con neutropenia crónica incluyen mantener una higiene de manos adecuada con agua y jabón, una buena higiene dental y evitar fuentes altamente contaminadas que puedan contener grandes reservorios de hongos, como mantillo, sitios de construcción y desechos de aves u otros animales. [2]
La neutropenia puede tratarse con el factor de crecimiento hematopoyético factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF). Se trata de citocinas que están presentes de forma natural en el organismo. Estos factores promueven la recuperación de los neutrófilos después de la terapia contra el cáncer o en la neutropenia crónica. [1] Las preparaciones de factor G-CSF recombinante, como el filgrastim [44] pueden ser eficaces en personas con formas congénitas de neutropenia, incluidas la neutropenia congénita grave y la neutropenia cíclica; [45] la cantidad necesaria (dosis) para estabilizar el recuento de neutrófilos varía considerablemente (según la condición del individuo). [46] Actualmente se están estudiando pautas para la neutropenia en relación con la dieta. [47] Las personas que tienen neutropenia crónica y no responden al G-CSF o que tienen un mayor riesgo de desarrollar SMD o LMA (debido a mayores requisitos de dosis de G-CSF o a tener células precursoras anormales en la médula ósea) a menudo requieren un trasplante de células madre hematopoyéticas como tratamiento. [2]
La mayoría de los casos de neutropenia neonatal son temporales. No se recomienda la profilaxis con antibióticos debido a la posibilidad de favorecer el desarrollo de cepas bacterianas resistentes a múltiples fármacos. [1]
Se trata de citocinas que están presentes de forma natural en el organismo y que favorecen la recuperación de los neutrófilos tras la terapia contra el cáncer. [1]
La administración de inmunoglobulinas intravenosas (IVIG) ha tenido cierto éxito en el tratamiento de neutropenias de origen aloinmune y autoinmune, con una tasa de respuesta de alrededor del 50%. Las transfusiones de sangre no han sido efectivas. [1]
A los pacientes con neutropenia causada por el tratamiento del cáncer se les pueden administrar fármacos antimicóticos. Una revisión Cochrane [48] encontró que las formulaciones lipídicas de anfotericina B tenían menos efectos secundarios que la anfotericina B convencional, aunque no está claro si existen ventajas particulares sobre la anfotericina B convencional si se administra en circunstancias óptimas. Otra revisión Cochrane [49] no pudo detectar una diferencia en el efecto entre la anfotericina B y el fluconazol porque los datos de los ensayos disponibles analizaron los resultados de una manera que desfavorecía a la anfotericina B.
Se ha demostrado en tres ensayos clínicos que el trilaciclib, un inhibidor de CDK4/6 , administrado aproximadamente treinta minutos antes de la quimioterapia, reduce significativamente la aparición de neutropenia inducida por quimioterapia y la necesidad asociada de intervenciones como la administración de G-CSF . [50] El fármaco fue aprobado en febrero de 2021 por la FDA para su uso en pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas en estadio extenso. [50]
En noviembre de 2023, la FDA aprobó el efbemalenograstim alfa . [51]
Si no se trata, las personas con fiebre y recuento absoluto de neutrófilos <500 tienen una mortalidad de hasta el 70% en 24 horas. [31] El pronóstico de la neutropenia depende de la causa. Los agentes antibióticos han mejorado el pronóstico para las personas con neutropenia grave. La fiebre neutropénica en personas tratadas por cáncer tiene una mortalidad del 4 al 30%. [52]
La neutropenia suele detectarse poco después del nacimiento y afecta entre el 6% y el 8% de todos los recién nacidos en las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN). De los aproximadamente 600.000 neonatos tratados anualmente en las UCIN en los Estados Unidos, 48.000 pueden ser diagnosticados como neutropénicos. La incidencia de neutropenia es mayor en los bebés prematuros. Entre el 6 y el 58% de los neonatos prematuros son diagnosticados con esta enfermedad autoinmune. La incidencia de neutropenia se correlaciona con la disminución del peso al nacer. El trastorno se observa hasta en el 38% de los bebés que pesan menos de 1000 g, el 13% en los bebés que pesan menos de 2500 g y el 3% de los bebés nacidos a término que pesan más de 2500 g. La neutropenia suele ser temporal y afecta a la mayoría de los recién nacidos solo en los primeros días después del nacimiento. En otros, se vuelve más grave y crónica, lo que indica una deficiencia en la inmunidad innata. [1]
Además, la prevalencia de neutropenia crónica en la población general es poco frecuente. En un estudio realizado en Dinamarca, se evaluó la presencia de neutropenia en más de 370.000 personas. Los resultados publicados demostraron que solo el 1% de los evaluados eran neutropénicos, y esto se observó comúnmente en personas con VIH, infecciones virales, leucemias agudas y síndromes mielodisplásicos . El estudio concluyó que la presencia de neutropenia es un signo ominoso que justifica una mayor investigación y seguimiento. [53]
