La enfermedad de la tiroides es una afección médica que afecta la función de la glándula tiroides . La glándula tiroides está ubicada en la parte frontal del cuello y produce hormonas tiroideas [1] que viajan a través de la sangre para ayudar a regular muchos otros órganos, lo que significa que es un órgano endocrino . Estas hormonas normalmente actúan en el cuerpo para regular el uso de energía, el desarrollo infantil y el desarrollo infantil. [2]
Hay cinco tipos generales de enfermedades de la tiroides, cada una con sus propios síntomas. Una persona puede tener uno o varios tipos diferentes al mismo tiempo. Los cinco grupos son:
En los EE. UU., el hipotiroidismo y el hipertiroidismo se encontraron respectivamente en el 4,6 y el 1,3% de la población mayor de 12 años (2002). [3]
En algunos tipos, como la tiroiditis subaguda o la tiroiditis posparto, los síntomas pueden desaparecer después de unos meses y las pruebas de laboratorio pueden volver a la normalidad. [4] Sin embargo, la mayoría de los tipos de enfermedades de la tiroides no se resuelven por sí solas. Los síntomas comunes del hipotiroidismo incluyen fatiga, falta de energía, aumento de peso, incapacidad para tolerar el frío, frecuencia cardíaca lenta, piel seca y estreñimiento. [5] Los síntomas comunes del hipertiroidismo incluyen irritabilidad, ansiedad, pérdida de peso, latidos cardíacos rápidos, incapacidad para tolerar el calor, diarrea y agrandamiento de la tiroides. [6] Es posible que las anomalías estructurales no produzcan síntomas; sin embargo, algunas personas pueden tener síntomas de hipertiroidismo o hipotiroidismo relacionados con la anomalía estructural o notar hinchazón del cuello. [7] En raras ocasiones, el bocio puede causar compresión de las vías respiratorias, compresión de los vasos del cuello o dificultad para tragar. [7] Los tumores, a menudo llamados nódulos tiroideos, también pueden tener muchos síntomas diferentes que van desde hipertiroidismo hasta hipotiroidismo, hinchazón en el cuello y compresión de las estructuras del cuello. [7]
El diagnóstico comienza con una historia clínica y un examen físico. La detección de enfermedades tiroideas en pacientes asintomáticos es un tema debatido, aunque se practica comúnmente en los Estados Unidos. [8] Si se sospecha una disfunción de la tiroides, las pruebas de laboratorio pueden ayudar a respaldar o descartar una enfermedad de la tiroides. Los análisis de sangre iniciales a menudo incluyen hormona estimulante de la tiroides (TSH) y tiroxina libre (T4). [9] Los niveles de triyodotironina (T3) total y libre se utilizan con menos frecuencia. [9] Si se sospecha una enfermedad autoinmune de la tiroides, también se pueden realizar análisis de sangre en busca de autoanticuerpos antitiroideos . También se pueden utilizar procedimientos como la ecografía, la biopsia y un estudio de captación y exploración con yodo radiactivo para ayudar con el diagnóstico, especialmente si se sospecha de un nódulo. [2]
Las enfermedades de la tiroides son muy prevalentes en todo el mundo, [10] [11] [12] y el tratamiento varía según el trastorno. La levotiroxina es la base del tratamiento para las personas con hipotiroidismo, [13] mientras que las personas con hipertiroidismo causado por la enfermedad de Graves pueden tratarse con terapia con yodo, medicamentos antitiroideos o extirpación quirúrgica de la glándula tiroides. [14] La cirugía de tiroides también se puede realizar para extirpar un nódulo tiroideo o para reducir el tamaño de un bocio si obstruye estructuras cercanas o por razones estéticas. [14]
Los síntomas de la afección varían según el tipo: hipo o hipertiroidismo, que se describen con más detalle a continuación.
Los posibles síntomas del hipotiroidismo son: [15] [16]
Los posibles síntomas del hipertiroidismo son: [17]
Nota: ciertos síntomas y cambios físicos se pueden observar tanto en el hipotiroidismo como en el hipertiroidismo: fatiga, cabello fino o adelgazado, irregularidades en el ciclo menstrual, debilidad o dolores musculares ( mialgia ) y diferentes formas de mixedema . [18] [19]
El hipotiroidismo es un estado en el que el cuerpo no produce suficientes hormonas tiroideas o no puede responder o utilizar adecuadamente las hormonas tiroideas existentes. Las principales categorías son:
El hipertiroidismo es un estado en el que el cuerpo produce demasiada hormona tiroidea. Las principales condiciones de hipertiroidismo son:
Ciertos medicamentos pueden tener el efecto secundario no deseado de afectar la función tiroidea. Si bien algunos medicamentos pueden provocar hipotiroidismo o hipertiroidismo significativo y las personas en riesgo deberán ser monitoreadas cuidadosamente, algunos medicamentos pueden afectar las pruebas de laboratorio de hormona tiroidea sin causar ningún síntoma o cambio clínico, y es posible que no requieran tratamiento. [ cita necesaria ] Los siguientes medicamentos se han relacionado con diversas formas de enfermedad de la tiroides:
La mayoría de las enfermedades de la tiroides en los Estados Unidos se deben a una afección en la que el sistema inmunológico del cuerpo se ataca a sí mismo. En otros casos, la enfermedad de la tiroides proviene de que el cuerpo intenta adaptarse a condiciones ambientales como la deficiencia de yodo o a nuevas condiciones fisiológicas como el embarazo.
La enfermedad autoinmune de la tiroides es una categoría general de enfermedad que se produce debido a que el sistema inmunológico ataca su propio cuerpo. No se comprende completamente por qué ocurre esto, pero se cree que es parcialmente genético, ya que estas enfermedades tienden a ser hereditarias. [9] En uno de los tipos más comunes, la enfermedad de Graves, el cuerpo produce anticuerpos contra el receptor de TSH en las células tiroideas. [4] Esto hace que el receptor se active incluso sin que la TSH esté presente y hace que la tiroides produzca y libere un exceso de hormona tiroidea (hipertiroidismo). [4] Otra forma común de enfermedad tiroidea autoinmune es la tiroiditis de Hashimoto, en la que el cuerpo produce anticuerpos contra diferentes componentes normales de la glándula tiroides, más comúnmente tiroglobulina, peroxidasa tiroidea y el receptor de TSH. [9] Estos anticuerpos hacen que el sistema inmunológico ataque las células tiroideas y causen inflamación (infiltración linfocítica) y destrucción (fibrosis) de la glándula. [9]
El bocio es el agrandamiento general de la tiroides que puede estar asociado con muchas enfermedades de la tiroides. La razón principal por la que esto sucede es por el aumento de la señalización a la tiroides a través de los receptores de TSH para intentar que produzca más hormona tiroidea. [9] Esto provoca un aumento de la vascularización y un aumento del tamaño ( hipertrofia ) de la glándula. [9] En estados de hipotiroidismo o deficiencia de yodo, el cuerpo reconoce que no está produciendo suficiente hormona tiroidea y comienza a producir más TSH para ayudar a estimular la tiroides para que produzca más hormona tiroidea. [9] Esta estimulación hace que la glándula aumente de tamaño para aumentar la producción de hormona tiroidea. En el hipertiroidismo causado por la enfermedad de Graves o el bocio multinodular tóxico, hay una estimulación excesiva del receptor de TSH incluso cuando los niveles de hormona tiroidea son normales. [4] En la enfermedad de Graves, esto se debe a autoanticuerpos (inmunoglobulinas estimulantes de la tiroides) que se unen y activan los receptores de TSH en lugar de la TSH, mientras que en el bocio multinodular tóxico esto a menudo se debe a una mutación en el receptor de TSH que hace que activar sin recibir una señal de TSH. [4] En casos más raros, la tiroides puede agrandarse porque se llena de hormona tiroidea o precursores de hormona tiroidea que no puede liberar o debido a anomalías congénitas o debido a una mayor ingesta de yodo a través de suplementos o medicamentos. [9]
Hay muchos cambios en el cuerpo durante el embarazo. Uno de los principales cambios para ayudar con el desarrollo del feto es la producción de gonadotropina coriónica humana (hCG). Esta hormona, producida por la placenta, tiene una estructura similar a la TSH y puede unirse al receptor materno de TSH para producir hormona tiroidea. [23] Durante el embarazo, también hay un aumento de estrógeno que hace que la madre produzca más globulina fijadora de tiroxina, que es la que transporta la mayor parte de la hormona tiroidea en la sangre. [24] Estos cambios hormonales normales a menudo hacen que el embarazo parezca un estado de hipertiroidismo, pero pueden estar dentro del rango normal para el embarazo, por lo que es necesario utilizar rangos trimestrales específicos para TSH y T4 libre. [23] [24] El verdadero hipertiroidismo durante el embarazo suele ser causado por un mecanismo autoinmune de la enfermedad de Graves. [23] Un nuevo diagnóstico de hipotiroidismo durante el embarazo es poco común porque, en primer lugar, el hipotiroidismo a menudo dificulta el embarazo. [23] Cuando se observa hipotiroidismo durante el embarazo, a menudo se debe a que una persona ya tiene hipotiroidismo y necesita aumentar su dosis de levotiroxina para compensar el aumento de la globulina fijadora de tiroxina presente en el embarazo. [23]
El diagnóstico de la enfermedad de la tiroides depende de los síntomas y de si hay o no un nódulo tiroideo. La mayoría de los pacientes recibirán un análisis de sangre. Otros podrían necesitar una ecografía, una biopsia o un estudio de captación y exploración con yodo radiactivo.
Hay varias hormonas que se pueden medir en la sangre para determinar cómo está funcionando la glándula tiroides. Estas incluyen las hormonas tiroideas triyodotironina (T3) y su precursora tiroxina (T4), que son producidas por la glándula tiroides. La hormona estimulante de la tiroides (TSH) es otra hormona importante secretada por las células de la hipófisis anterior en el cerebro. Su función principal es aumentar la producción de T3 y T4 por parte de la glándula tiroides.
El marcador más útil de la función de la glándula tiroides son los niveles séricos de la hormona estimulante de la tiroides (TSH). Los niveles de TSH están determinados por un sistema clásico de retroalimentación negativa en el que niveles altos de T3 y T4 suprimen la producción de TSH, y niveles bajos de T3 y T4 aumentan la producción de TSH. Por lo tanto, los médicos suelen utilizar los niveles de TSH como prueba de detección, donde el primer enfoque es determinar si la TSH está elevada, suprimida o normal. [25]
Debido a que un solo nivel anormal de TSH puede ser engañoso, se deben medir los niveles de T3 y T4 en la sangre para confirmar aún más el diagnóstico. Cuando circulan por el cuerpo, la T3 y la T4 están destinadas a transportar proteínas. Sólo una pequeña fracción de las hormonas tiroideas circulantes están libres o no unidas y, por tanto, son biológicamente activas. Por lo tanto, los niveles de T3 y T4 se pueden medir como T3 y T4 libres, o T3 y T4 totales, lo que tiene en cuenta las hormonas libres además de las hormonas unidas a proteínas. Las mediciones de T3 y T4 libres son importantes porque ciertos medicamentos y enfermedades pueden afectar las concentraciones de proteínas de transporte, lo que resulta en diferentes niveles de hormona tiroidea total y libre. Existen diferentes pautas para las mediciones de T3 y T4.
Los autoanticuerpos contra la glándula tiroides se pueden detectar en diversos estados patológicos. Existen varios anticuerpos antitiroideos, incluidos los anticuerpos antitiroglobulina (TgAb), los anticuerpos antimicrosomales / antiperoxidasa tiroidea (TPOAb) y los anticuerpos contra el receptor de TSH (TSHRAb). [13]
Muchas personas pueden desarrollar un nódulo tiroideo en algún momento de sus vidas. Aunque a muchos de los que experimentan esto les preocupa que sea cáncer de tiroides, existen muchas causas de nódulos que son benignos y no cancerosos. Si hay un posible nódulo, el médico puede ordenar pruebas de función tiroidea para determinar si la actividad de la glándula tiroides está afectada. Si se necesita más información después de un examen clínico y pruebas de laboratorio, la ecografía médica puede ayudar a determinar la naturaleza de los nódulos tiroideos. Existen algunas diferencias notables entre los nódulos tiroideos típicos benignos y cancerosos que pueden detectarse particularmente mediante las ondas sonoras de alta frecuencia en una ecografía. La ecografía también puede localizar nódulos que son demasiado pequeños para que un médico los palpe en un examen físico y puede demostrar si un nódulo es principalmente sólido, líquido ( quístico ) o una mezcla de ambos. Es un proceso de obtención de imágenes que a menudo se puede realizar en el consultorio de un médico, es indoloro y no expone al individuo a ninguna radiación. [29]
Las principales características que pueden ayudar a distinguir un nódulo tiroideo benigno de uno maligno (canceroso) en la ecografía son las siguientes: [30]
Aunque la ecografía es una herramienta de diagnóstico muy importante, este método no siempre puede separar con certeza los nódulos benignos de los malignos. En casos sospechosos, a menudo se obtiene una muestra de tejido mediante biopsia para examen microscópico.
La gammagrafía tiroidea , en la que se obtienen imágenes de la tiroides con la ayuda de yodo radiactivo (generalmente yodo-123 , que no daña las células tiroideas, o raramente, yodo-131 ), [31] se realiza en el departamento de medicina nuclear de un hospital o clínica. El yodo radiactivo se acumula en la glándula tiroides antes de ser excretado por la orina. Mientras están en la tiroides, las emisiones radiactivas pueden detectarse mediante una cámara, lo que produce una imagen aproximada de la forma (una exploración con yodo radiactivo ) y la actividad del tejido (una absorción de yodo radiactivo ) de la glándula tiroides.
Una exploración normal con yodo radiactivo muestra una captación y actividad uniformes en toda la glándula. La captación irregular puede reflejar una glándula con una forma o ubicación anormales, o puede indicar que una porción de la glándula está hiperactiva o hipoactiva. Por ejemplo, un nódulo hiperactivo ("caliente"), hasta el punto de suprimir la actividad del resto de la glándula, suele ser un adenoma tirotóxico, una forma de hipertiroidismo curable quirúrgicamente que rara vez es maligno. Por el contrario, encontrar que una sección sustancial de la tiroides está inactiva ("fría") puede indicar un área de tejido que no funciona, como el cáncer de tiroides.
La cantidad de radiactividad se puede cuantificar y sirve como indicador de la actividad metabólica de la glándula. Una cuantificación normal de la absorción de yodo radiactivo demuestra que alrededor del 8-35% de la dosis administrada puede detectarse en la tiroides 24 horas después. La hiperactividad o hipoactividad de la glándula, como puede ocurrir con el hipertiroidismo o el hipotiroidismo, generalmente se refleja en una mayor o menor absorción de yodo radiactivo. Pueden ocurrir diferentes patrones con diferentes causas de hipo o hipertiroidismo.
Una biopsia médica se refiere a la obtención de una muestra de tejido para examinarla bajo el microscopio u otras pruebas, generalmente para distinguir el cáncer de las afecciones no cancerosas. El tejido tiroideo se puede obtener para una biopsia mediante aspiración con aguja fina (PAAF) o mediante cirugía . [ cita necesaria ]
La aspiración con aguja fina tiene la ventaja de ser un procedimiento ambulatorio, breve y seguro, más seguro y menos costoso que la cirugía y que no deja una cicatriz visible. Las biopsias con aguja se utilizaron ampliamente en la década de 1980, aunque se reconoció que la precisión de la identificación del cáncer era buena, pero no perfecta. La precisión del diagnóstico depende de la obtención de tejido de todas las áreas sospechosas de una glándula tiroides anormal. La confiabilidad de la aspiración con aguja fina aumenta cuando el muestreo puede guiarse mediante ultrasonido y, en los últimos 15 años, este se ha convertido en el método preferido para la biopsia de tiroides en América del Norte. [32] [ cita necesaria ]
La levotiroxina es un estereoisómero de tiroxina (T4) que se degrada mucho más lentamente y puede administrarse una vez al día en pacientes con hipotiroidismo. [13] A veces también se utiliza la hormona tiroidea natural de los cerdos, especialmente en personas que no toleran la versión sintética. El hipertiroidismo causado por la enfermedad de Graves se puede tratar con tioamidas propiltiouracilo , carbimazol o metimazol o, raramente, con solución de Lugol . Además, el hipertiroidismo y los tumores de tiroides pueden tratarse con yodo radiactivo . Las inyecciones de etanol para el tratamiento de quistes tiroideos recurrentes y cáncer de tiroides metastásico en los ganglios linfáticos también pueden ser una alternativa a la cirugía. [ cita necesaria ]
La cirugía de tiroides se realiza por diversas razones. A veces se extirpa un nódulo o lóbulo de la tiroides para realizar una biopsia o debido a la presencia de un adenoma que funciona de forma autónoma y causa hipertiroidismo . Se puede extirpar una gran mayoría de la tiroides ( tiroidectomía subtotal) para tratar el hipertiroidismo de la enfermedad de Graves o para extirpar un bocio que es antiestético o afecta estructuras vitales. [ cita necesaria ]
Una tiroidectomía completa de toda la tiroides, incluidos los ganglios linfáticos asociados , es el tratamiento preferido para el cáncer de tiroides . La extirpación de la mayor parte de la glándula tiroides generalmente produce hipotiroidismo a menos que la persona tome un reemplazo de hormona tiroidea . En consecuencia, las personas que se han sometido a una tiroidectomía total generalmente reciben reemplazo de hormona tiroidea (por ejemplo, levotiroxina) por el resto de sus vidas. A menudo se administran dosis más altas de lo normal para prevenir la recurrencia. [ cita necesaria ]
Si es necesario extirpar quirúrgicamente la glándula tiroides, se debe tener cuidado para evitar daños a las estructuras adyacentes, las glándulas paratiroides y el nervio laríngeo recurrente . Ambos son susceptibles de extracción accidental y/o lesión durante la cirugía de tiroides. [ cita necesaria ]
Las glándulas paratiroides producen la hormona paratiroidea (PTH), una hormona necesaria para mantener cantidades adecuadas de calcio en la sangre. La eliminación produce hipoparatiroidismo y la necesidad de suplementos de calcio y vitamina D todos los días. En el caso de que el suministro de sangre a cualquiera de las glándulas paratiroides esté en peligro debido a la cirugía, las glándulas paratiroides involucradas pueden reimplantarse en el tejido muscular circundante.
Los nervios laríngeos recurrentes proporcionan control motor para todos los músculos externos de la laringe excepto el músculo cricotiroideo , que también corre a lo largo de la tiroides posterior. La laceración accidental de cualquiera de los dos o ambos nervios laríngeos recurrentes puede causar parálisis de las cuerdas vocales y sus músculos asociados, cambiando la calidad de la voz. Una revisión sistemática de 2019 concluyó que la evidencia disponible no muestra ninguna diferencia entre identificar visualmente el nervio o utilizar neuroimagen intraoperatoria durante la cirugía, cuando se intenta prevenir la lesión del nervio laríngeo recurrente durante la cirugía de tiroides. [33]
La terapia con yodo radiactivo con yodo-131 se puede utilizar para reducir el tamaño de la glándula tiroides (por ejemplo, en el caso de bocios grandes que causan síntomas pero no albergan cáncer, después de realizar una evaluación y una biopsia de los nódulos sospechosos), o para destruir la tiroides hiperactiva. células (por ejemplo, en casos de cáncer de tiroides). La absorción de yodo puede ser alta en países con deficiencia de yodo, pero baja en países con suficiente yodo. Para mejorar la absorción de yodo-131 por la tiroides y permitir un tratamiento más exitoso, se eleva la TSH antes de la terapia para estimular las células tiroideas existentes. Esto se hace mediante la retirada de la medicación con hormona tiroidea o con inyecciones de TSH humana recombinante (Thyrogen), [31] lanzada en los Estados Unidos en 1999. Según se informa, las inyecciones de Thyrogen pueden aumentar la absorción hasta en un 50-60%. El tratamiento con yodo radiactivo también puede causar hipotiroidismo (que a veces es el objetivo final del tratamiento) y, aunque es poco común, un síndrome de dolor (debido a la tiroiditis por radiación) . [34]
En los Estados Unidos, la inflamación autoinmune es la forma más común de enfermedad de la tiroides, mientras que en todo el mundo el hipotiroidismo y el bocio debido a la deficiencia de yodo en la dieta son los más comunes. [35] [4] Según la Asociación Estadounidense de Tiroides en 2015, aproximadamente 20 millones de personas solo en los Estados Unidos se ven afectadas por la enfermedad de la tiroides. [11] [36] El hipotiroidismo afecta a entre el 3% y el 10% de los adultos, con una mayor incidencia en mujeres y ancianos. [37] [38] [39] Se estima que un tercio de la población mundial vive actualmente en áreas con bajos niveles de yodo en la dieta. En regiones con deficiencia grave de yodo, la prevalencia del bocio llega al 80%. [40] En áreas donde no se encuentra deficiencia de yodo, el tipo más común de hipotiroidismo es un subtipo autoinmune llamado tiroiditis de Hashimoto , con una prevalencia del 1-2%. [40] En cuanto al hipertiroidismo, la enfermedad de Graves , otra afección autoinmune, es el tipo más común con una prevalencia del 0,5% en hombres y del 3% en mujeres. [41] Aunque los nódulos tiroideos son comunes, el cáncer de tiroides es poco común. El cáncer de tiroides representa menos del 1% de todos los cánceres en el Reino Unido, aunque es el tumor endocrino más común y representa más del 90% de todos los cánceres de glándulas endocrinas . [40]
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