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Apnea del sueño

La apnea del sueño ( apnea del sueño o apnea del sueño en inglés británico) es un trastorno respiratorio relacionado con el sueño en el que las pausas repetitivas en la respiración , los períodos de respiración superficial o el colapso de las vías respiratorias superiores durante el sueño dan como resultado una ventilación deficiente y una interrupción del sueño. [10] [11] Cada pausa en la respiración puede durar unos segundos o unos minutos y ocurre muchas veces por noche. [1] Puede producirse un sonido de ahogo o resoplido cuando se reanuda la respiración. [1] Los síntomas comunes incluyen somnolencia diurna, ronquidos y sueño no reparador a pesar de un tiempo de sueño adecuado. [12] Debido a que el trastorno altera el sueño normal, los afectados pueden experimentar somnolencia o sentirse cansados ​​​​durante el día. [1] A menudo es una condición crónica. [13]

La apnea del sueño se puede clasificar como apnea obstructiva del sueño (AOS), en la que la respiración se interrumpe por un bloqueo del flujo de aire, apnea central del sueño (ACS), en la que la respiración inconsciente regular simplemente se detiene, o una combinación de las dos. [1] La AOS es la forma más común. [1] La AOS tiene cuatro contribuyentes clave; estos incluyen una vía aérea superior estrecha, abarrotada o colapsable, una función ineficaz del músculo dilatador faríngeo durante el sueño, estrechamiento de las vías respiratorias durante el sueño y control inestable de la respiración (alta ganancia de bucle). [14] [15] En la ACS, los controles neurológicos básicos para la frecuencia respiratoria funcionan mal y no dan la señal para inhalar, lo que hace que el individuo pierda uno o más ciclos de respiración. Si la pausa en la respiración es lo suficientemente larga, el porcentaje de oxígeno en la circulación puede caer a un nivel inferior al normal ( hipoxemia ) y la concentración de dióxido de carbono puede aumentar a un nivel superior al normal ( hipercapnia ). [16] A su vez, estas condiciones de hipoxia e hipercapnia desencadenarán efectos adicionales en el organismo como la Respiración de Cheyne-Stokes . [17]

Algunas personas con apnea del sueño no saben que tienen la afección. [1] En muchos casos, la primera observación la realiza un familiar. [1] Un estudio del sueño en el laboratorio durante la noche es el método preferido para diagnosticar la apnea del sueño. [15] En el caso de la apnea obstructiva del sueño, el resultado que determina la gravedad de la enfermedad y guía el plan de tratamiento es el índice de apnea-hipopnea (IAH). [15] Esta medida se calcula sumando todas las pausas en la respiración y los períodos de respiración superficial que duren más de 10 segundos y dividiendo la suma por el total de horas de sueño registradas. [10] [15] Por el contrario, en el caso de la apnea obstructiva del sueño, el grado de esfuerzo respiratorio, medido por la presión esofágica o el desplazamiento de la cavidad torácica o abdominal, es un factor importante para distinguir entre la apnea obstructiva del sueño y la apnea obstructiva del sueño. [18]

La apnea del sueño es un trastorno sistémico que se asocia a una amplia variedad de efectos, entre los que se incluyen un mayor riesgo de accidentes automovilísticos , hipertensión , enfermedades cardiovasculares , infarto de miocardio , accidente cerebrovascular , fibrilación auricular , resistencia a la insulina , mayor incidencia de cáncer y neurodegeneración . [19] Se están realizando más investigaciones sobre el potencial de utilizar biomarcadores para comprender qué enfermedades crónicas están asociadas con la apnea del sueño de forma individual. [19]

El tratamiento puede incluir cambios en el estilo de vida, boquillas, dispositivos de respiración y cirugía. [1] Los cambios efectivos en el estilo de vida pueden incluir evitar el alcohol , perder peso, dejar de fumar y dormir de lado. [20] Los dispositivos de respiración incluyen el uso de una máquina CPAP . [21] Con un uso adecuado, la CPAP mejora los resultados. [22] La evidencia sugiere que la CPAP puede mejorar la sensibilidad a la insulina, la presión arterial y la somnolencia. [23] [24] [25] Sin embargo, el cumplimiento a largo plazo es un problema con más de la mitad de las personas que no usan el dispositivo de manera apropiada. [22] [26] En 2017, solo el 15% de los pacientes potenciales en los países desarrollados usaban máquinas CPAP, mientras que en los países en desarrollo mucho menos del 1% de los pacientes potenciales usaban CPAP. [27] Sin tratamiento, la apnea del sueño puede aumentar el riesgo de ataque cardíaco , accidente cerebrovascular , diabetes , insuficiencia cardíaca , latidos cardíacos irregulares , obesidad y colisiones de vehículos de motor . [1]

La apnea obstructiva del sueño (AOS) es un trastorno del sueño común. Un análisis a gran escala realizado en 2019 sobre la prevalencia estimada de la AOS reveló que la AOS afecta a 936 millones de personas (1.000 millones de personas de entre 30 y 69 años en todo el mundo, o aproximadamente 1 de cada 10 personas, y hasta el 30 % de los ancianos). [28] La apnea del sueño es algo más común en hombres que en mujeres, aproximadamente en una proporción de 2:1 entre hombres y mujeres, y en general es más probable que la padezcan cuanto mayor sea la edad y la obesidad. Otros factores de riesgo incluyen el sobrepeso, [19] antecedentes familiares de la afección, alergias y agrandamiento de las amígdalas . [6]

Signos y síntomas

El proceso típico de detección de la apnea del sueño implica preguntar a los pacientes sobre síntomas comunes como ronquidos, pausas presenciadas en la respiración durante el sueño y somnolencia diurna excesiva . [19] Existe una amplia gama de síntomas que se presentan en pacientes con apnea del sueño, desde ser asintomáticos hasta quedarse dormidos mientras conducen. [19] Debido a esta amplia gama en la presentación clínica, algunas personas no son conscientes de que tienen apnea del sueño y son mal diagnosticadas o ignoran los síntomas por completo. [29] Un área actual que requiere más estudio implica la identificación de diferentes subtipos de apnea del sueño en función de los pacientes que tienden a presentar diferentes grupos o grupos de síntomas particulares. [19]

La apnea obstructiva del sueño puede aumentar el riesgo de sufrir accidentes de tráfico y accidentes laborales debido a la fragmentación del sueño por los despertares repetidos durante el sueño. [19] Si la apnea obstructiva del sueño no se trata, produce somnolencia diurna excesiva y estrés oxidativo por las caídas repetidas de la saturación de oxígeno; las personas corren un mayor riesgo de sufrir otros problemas de salud sistémicos, como diabetes, hipertensión o enfermedad cardiovascular. [19] Las manifestaciones sutiles de la apnea del sueño pueden incluir hipertensión refractaria al tratamiento y arritmias cardíacas y, con el tiempo, a medida que progresa la enfermedad, pueden hacerse evidentes síntomas más obvios. [12] Debido a la alteración del estado cognitivo diurno, pueden presentarse efectos conductuales. Estos pueden incluir mal humor, beligerancia, así como una disminución de la atención y la energía. [30] Estos efectos pueden volverse intratables y conducir a la depresión. [31]

Factores de riesgo

La apnea obstructiva del sueño puede afectar a personas independientemente de su sexo, raza o edad. [32] Sin embargo, los factores de riesgo incluyen: [33]

La apnea central del sueño se asocia con mayor frecuencia a cualquiera de los siguientes factores de riesgo: [18]

Mecanismo

Apnea obstructiva del sueño

Las causas de la apnea obstructiva del sueño son complejas e individualizadas, pero los factores de riesgo típicos incluyen una anatomía faríngea y una estructura craneofacial estrechas. [15] Cuando los factores de riesgo anatómicos se combinan con contribuyentes no anatómicos, como una función ineficaz del músculo dilatador faríngeo durante el sueño, un control inestable de la respiración (alta ganancia de asa) y un despertar prematuro con un estrechamiento leve de las vías respiratorias, la gravedad de la AOS aumenta rápidamente a medida que hay más factores presentes. [15] Cuando la respiración se detiene debido a una obstrucción de las vías respiratorias superiores, el dióxido de carbono se acumula en el torrente sanguíneo. Los quimiorreceptores en el torrente sanguíneo detectan los altos niveles de dióxido de carbono. El cerebro recibe una señal para despertar a la persona, lo que despeja las vías respiratorias y permite que se reanude la respiración. Respirar normalmente restablecerá los niveles de oxígeno y la persona se dormirá nuevamente. [35] Esta acumulación de dióxido de carbono puede deberse a la disminución de la producción del tronco encefálico que regula la pared torácica o los músculos faríngeos, lo que hace que la faringe colapse. [36] Las personas con apnea del sueño experimentan un sueño de ondas lentas reducido o nulo y pasan menos tiempo en el sueño REM . [36]

Apnea central del sueño

Existen dos mecanismos principales que impulsan el proceso patológico de la apnea obstructiva del sueño: la hipoventilación relacionada con el sueño y la hipocapnia poshiperventilación. [18] La causa más común de la apnea obstructiva del sueño es la hipocapnia poshiperventilación secundaria a insuficiencia cardíaca. [18] Esto ocurre debido a breves fallos del sistema de control ventilatorio pero con una ventilación alveolar normal. [18] Por el contrario, la hipoventilación relacionada con el sueño se produce cuando hay un mal funcionamiento del impulso del cerebro para respirar. [18] La causa subyacente de la pérdida del impulso de vigilia para respirar abarca un amplio conjunto de enfermedades, desde accidentes cerebrovasculares hasta cifoescoliosis grave. [18]

Complicaciones

La apnea obstructiva del sueño (AOS) es una enfermedad grave con efectos sistémicos; los pacientes con AOS no tratada tienen un mayor riesgo de mortalidad por enfermedad cardiovascular que aquellos que reciben el tratamiento adecuado. [37] Otras complicaciones incluyen hipertensión, insuficiencia cardíaca congestiva, fibrilación auricular, enfermedad de la arteria coronaria, accidente cerebrovascular y diabetes tipo 2. [37] La ​​fatiga y la somnolencia diurnas, un síntoma común de la apnea del sueño, también es un problema de salud pública importante en relación con los accidentes de transporte causados ​​por la somnolencia. [37] La ​​AOS también puede ser un factor de riesgo de COVID-19 . Las personas con AOS tienen un mayor riesgo de desarrollar complicaciones graves de COVID-19. [38]

La enfermedad de Alzheimer y la apnea obstructiva del sueño grave están relacionadas [39] porque hay un aumento de la proteína beta-amiloide, así como un daño en la sustancia blanca . Estos son los principales indicadores de la enfermedad de Alzheimer, que en este caso proviene de la falta de descanso adecuado o una peor eficiencia del sueño que resulta en neurodegeneración . [3] [40] [41] Tener apnea del sueño en la mediana edad conlleva una mayor probabilidad de desarrollar Alzheimer en la vejez, y si uno tiene Alzheimer, entonces también es más probable que tenga apnea del sueño. [9] Esto se demuestra por los casos de apnea del sueño que incluso se diagnostican erróneamente como demencia . [42] Con el uso del tratamiento a través de CPAP, existe un factor de riesgo reversible en términos de las proteínas amiloides. Esto generalmente restaura la estructura cerebral y disminuye el deterioro cognitivo. [43] [44] [45]

Diagnóstico

Clasificación

Existen tres tipos de apnea del sueño: la apnea obstructiva del sueño (AOS) representa el 84 %, la apnea obstructiva del sueño (ASC) el 0,9 % y el 15 % de los casos son mixtos. [46]

Apnea obstructiva del sueño

Captura de pantalla de un sistema PSG que muestra una apnea obstructiva
No hay obstrucción de las vías respiratorias durante el sueño.
Obstrucción de las vías respiratorias durante el sueño

En una revisión sistemática de la evidencia publicada, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos concluyó en 2017 que había incertidumbre sobre la precisión o la utilidad clínica de todas las posibles herramientas de detección de AOS, [47] y recomendó que la evidencia es insuficiente para evaluar el equilibrio de beneficios y daños de la detección de AOS en adultos asintomáticos. [48]

El diagnóstico del síndrome de OSA se realiza cuando el paciente presenta episodios recurrentes de colapso parcial o completo de la vía aérea superior durante el sueño que resultan en apneas o hipopneas, respectivamente. [49] Los criterios que definen una apnea o una hipopnea varían. La Academia Estadounidense de Medicina del Sueño (AASM) define una apnea como una reducción en el flujo de aire de ≥ 90% que dura al menos 10 segundos. Una hipopnea se define como una reducción en el flujo de aire de ≥ 30% que dura al menos 10 segundos y se asocia con una disminución ≥ 4% en la oxigenación del pulso, o como una reducción ≥ 30% en el flujo de aire que dura al menos 10 segundos y se asocia con una disminución ≥ 3% en la oxigenación del pulso o con un despertar. [50]

Para definir la gravedad del cuadro se utiliza el Índice de Apnea-Hipopnea (IAH) o el Índice de Alteraciones Respiratorias (IDR). Mientras que el IAH mide el número medio de apneas e hipopneas por hora de sueño, el IDR añade a esta medida los despertares relacionados con el esfuerzo respiratorio (RERA). [51] Así, el síndrome de AOS se diagnostica si el IAH es > 5 episodios por hora y produce somnolencia diurna y fatiga o cuando el IDR es ≥ 15 independientemente de los síntomas. [52] Según la Asociación Americana de Medicina del Sueño, la somnolencia diurna se clasifica como leve, moderada y grave en función de su impacto en la vida social. La somnolencia diurna se puede evaluar con la Escala de Somnolencia de Epworth (ESS), un cuestionario autoinformado sobre la propensión a quedarse dormido o dormitar durante el día. [53] Las herramientas de detección de la AOS incluyen el cuestionario STOP, el cuestionario de Berlín y el cuestionario STOP-BANG, que se ha considerado una herramienta muy poderosa para detectar la AOS. [54] [55]

Criterios

Según la Clasificación Internacional de Trastornos del Sueño , existen 4 tipos de criterios. El primero se refiere al sueño: somnolencia excesiva, sueño no reparador, fatiga o síntomas de insomnio. El segundo y tercer criterio se refieren a la respiración: despertarse conteniendo la respiración, jadeando o ahogándose; ronquidos, interrupciones de la respiración o ambos durante el sueño. El último criterio gira en torno a problemas médicos como hipertensión, enfermedad de la arteria coronaria, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular, diabetes mellitus tipo 2, trastorno del estado de ánimo o deterioro cognitivo. Se distinguen dos niveles de gravedad, el primero se determina mediante una polisomnografía o una prueba de apnea del sueño en el hogar que demuestra 5 o más eventos respiratorios predominantemente obstructivos por hora de sueño y los niveles más altos se determinan por 15 o más eventos. Si los eventos están presentes menos de 5 veces por hora, no se diagnostica apnea obstructiva del sueño. [56]

Una variabilidad considerable de una noche a otra complica aún más el diagnóstico de la apnea obstructiva del sueño. En casos poco claros, podrían ser necesarias múltiples pruebas para lograr un diagnóstico preciso. [57]

Polisomnografía

La polisomnografía de nivel 1 (PSG) nocturna en el laboratorio es la prueba de referencia para el diagnóstico. Los pacientes son monitoreados con derivaciones de EEG, oximetría de pulso , sensores de temperatura y presión para detectar el flujo de aire nasal y oral, pletismografía de impedancia respiratoria o cinturones de resistencia similares alrededor del tórax y el abdomen para detectar movimiento, una derivación de ECG y sensores de EMG para detectar la contracción muscular en el mentón, el tórax y las piernas. Una hipopnea puede basarse en uno de dos criterios. Puede ser una reducción en el flujo de aire de al menos el 30% durante más de 10 segundos asociada con al menos un 4% de desaturación de oxígeno o una reducción en el flujo de aire de al menos el 30% durante más de 10 segundos asociada con al menos un 3% de desaturación de oxígeno o un despertar del sueño en el EEG. [58]

Un "evento" puede ser una apnea, caracterizada por el cese completo del flujo de aire durante al menos 10 segundos, o una hipopnea en la que el flujo de aire disminuye en un 50 por ciento durante 10 segundos o disminuye en un 30 por ciento si hay una disminución asociada en la saturación de oxígeno o un despertar del sueño. [59] Para calificar la gravedad de la apnea del sueño, el número de eventos por hora se informa como el índice de apnea-hipopnea (IAH). Un IAH de menos de 5 se considera normal. Un IAH de 5 a 15 es leve; 15 a 30 es moderado y más de 30 eventos por hora caracterizan la apnea del sueño grave.

Oximetría domiciliaria

En pacientes con alta probabilidad de padecer AOS, un ensayo controlado aleatorio encontró que la oximetría en el hogar (un método no invasivo para monitorear la oxigenación de la sangre) puede ser adecuada y más fácil de obtener que la polisomnografía formal. [60] Los pacientes con alta probabilidad se identificaron por una puntuación en la Escala de somnolencia de Epworth (ESS) de 10 o más y una Puntuación clínica de apnea del sueño (SACS) de 15 o más. [61] Sin embargo, la oximetría en el hogar no mide los eventos apneicos o los despertares relacionados con eventos respiratorios y, por lo tanto, no produce un valor de IAH.

Apnea central del sueño

El diagnóstico de síndrome de apnea central crónica se realiza cuando se presentan al menos 5 eventos de apnea central por hora. [11] Existen múltiples mecanismos que impulsan los eventos de apnea. En individuos con insuficiencia cardíaca con respiración de Cheyne-Stokes, los centros de control respiratorio del cerebro están desequilibrados durante el sueño. [62] Esto da como resultado una inestabilidad ventilatoria, causada por quimiorreceptores que son hipersensibles a las fluctuaciones de CO2 en la sangre, lo que resulta en un alto impulso respiratorio que conduce a la apnea. [11] Otro mecanismo común que causa apnea central crónica es la pérdida del impulso del cerebro para respirar durante la vigilia. [11]

Captura de pantalla de un sistema PSG que muestra una apnea central

La apnea obstructiva del sueño (AOS) se organiza en 6 síndromes individuales: respiración de Cheyne-Stokes, apnea del sueño compleja, AOS primaria, respiración periódica a gran altitud, AOS por medicación, AOS por comorbilidad. [11] Al igual que en la AOS, la polisomnografía nocturna es la base del diagnóstico de la AOS. [18] El grado de esfuerzo respiratorio, medido por la presión esofágica o el desplazamiento de la cavidad torácica o abdominal, es un factor diferenciador importante entre la AOS y la AOS. [18]

Apnea mixta

Algunas personas con apnea del sueño presentan una combinación de ambos tipos; su prevalencia varía entre el 0,56% y el 18%. La afección, también llamada apnea central emergente del tratamiento, generalmente se detecta cuando se trata la apnea obstructiva del sueño con CPAP y surge la apnea central del sueño. [18] Se desconoce el mecanismo exacto de la pérdida del impulso respiratorio central durante el sueño en la AOS, pero lo más probable es que esté relacionada con ajustes incorrectos del tratamiento con CPAP y otras afecciones médicas que tenga la persona. [63]

Gestión

El tratamiento de la apnea obstructiva del sueño es diferente al de la apnea central del sueño. El tratamiento suele comenzar con terapia conductual y a algunas personas se les puede sugerir que prueben un dispositivo de presión positiva continua en las vías respiratorias . A muchas personas se les dice que eviten el alcohol, las pastillas para dormir y otros sedantes, que pueden relajar los músculos de la garganta, lo que contribuye al colapso de las vías respiratorias durante la noche. [64] La evidencia que respalda una opción de tratamiento en comparación con otra para una persona en particular no es clara. [65]

Cambiar la posición para dormir

Más de la mitad de las personas con apnea obstructiva del sueño tienen algún grado de apnea obstructiva del sueño posicional, lo que significa que empeora cuando duermen boca arriba. [66] Dormir de lado es un tratamiento eficaz y rentable para la apnea obstructiva del sueño posicional. [66]

Presión positiva continua en las vías respiratorias

Persona que utiliza una mascarilla CPAP, cubriendo solo la nariz
Dispositivo CPAP en una mesita de noche

En el caso de la apnea del sueño moderada a grave, el tratamiento más habitual es el uso de un dispositivo de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) o de presión positiva automática en las vías respiratorias (APAP). [64] [67] Estos dispositivos mantienen abiertas las vías respiratorias de la persona durante el sueño mediante aire presurizado. La persona suele llevar una máscara facial de plástico, que está conectada mediante un tubo flexible a una pequeña máquina de CPAP situada junto a la cama. [64]

Aunque la terapia con CPAP es eficaz para reducir las apneas y es menos costosa que otros tratamientos, algunas personas la encuentran incómoda. Algunas se quejan de sentirse atrapadas, tener molestias en el pecho e irritación en la piel o la nariz. Otros efectos secundarios pueden incluir sequedad de boca, sequedad de nariz, hemorragias nasales, dolor en los labios y encías. [68]

Si disminuye o no el riesgo de muerte o enfermedad cardíaca es un tema controvertido: algunas revisiones encuentran beneficios y otras no. [22] [69] [65] Esta variación entre los estudios podría deberse a las bajas tasas de cumplimiento: los análisis de quienes usan CPAP durante al menos cuatro horas por noche sugieren una disminución de los eventos cardiovasculares. [70]

Pérdida de peso

Se cree que el exceso de peso corporal es una causa importante de apnea del sueño. [71] Las personas con sobrepeso tienen más tejido en la parte posterior de la garganta, lo que puede restringir las vías respiratorias, especialmente cuando duermen. [72] En estudios de pérdida de peso de personas con sobrepeso, quienes pierden peso muestran frecuencias de apnea reducidas y un índice de apnea-hipopnea (IAH) mejorado. [71] [73] La pérdida de peso lo suficientemente efectiva para aliviar el síndrome de hipoventilación por obesidad (OHS) debe ser del 25 al 30 % del peso corporal. Para algunas personas obesas, puede ser difícil lograr y mantener este resultado sin cirugía bariátrica . [74]

Expansión palatina rápida

En los niños, es común el tratamiento de ortodoncia para expandir el volumen de las vías respiratorias nasales, como la expansión palatina rápida no quirúrgica . Se ha descubierto que el procedimiento reduce significativamente el IAH y conduce a una resolución a largo plazo de los síntomas clínicos. [75] [76]

Dado que en los adultos la sutura palatina está fusionada, no se puede realizar una expansión palatina rápida regular con expansores soportados por dientes. Recientemente se ha desarrollado la expansión palatina rápida asistida por miniimplantes (MARPE) como una opción no quirúrgica para la expansión transversal del maxilar en adultos. Este método aumenta el volumen de la cavidad nasal y la nasofaringe, lo que aumenta el flujo de aire y reduce los despertares respiratorios durante el sueño. [77] [78] Los cambios son permanentes con complicaciones mínimas.

Cirugía

Ilustración de una cirugía en la boca y la garganta.

Se utilizan varios procedimientos quirúrgicos ( cirugía del sueño ) para tratar la apnea del sueño, aunque normalmente son una tercera línea de tratamiento para aquellos que rechazan o no se benefician del tratamiento con CPAP o los aparatos dentales. [22] El tratamiento quirúrgico para la apnea obstructiva del sueño debe individualizarse para abordar todas las áreas anatómicas de obstrucción. [10]

Obstrucción nasal

A menudo, es necesario realizar una corrección de los conductos nasales además de la corrección del conducto orofaríngeo . La septoplastia y la cirugía de los cornetes pueden mejorar la vía aérea nasal, [79] pero se ha comprobado que no son eficaces para reducir los despertares respiratorios durante el sueño. [80]

Obstrucción faríngea

La amigdalectomía y la uvulopalatofaringoplastia (UPPP o UP3) están disponibles para abordar la obstrucción faríngea. [10]

Uvulopalatofaringoplastia. A) preoperatoria, B) UPPP original, C) UPPP modificada y D) UPPP mínima.

El dispositivo "Pillar" es un tratamiento para los ronquidos y la apnea obstructiva del sueño; consiste en tiras delgadas y estrechas de poliéster. Se insertan tres tiras en el paladar blando utilizando una jeringa modificada y anestesia local, con el fin de endurecer el paladar blando. Este procedimiento aborda una de las causas más comunes de los ronquidos y la apnea del sueño: la vibración o el colapso del paladar blando. Fue aprobado por la FDA para los ronquidos en 2002 y para la apnea obstructiva del sueño en 2004. Un metaanálisis de 2013 encontró que "el implante Pillar tiene un efecto moderado sobre los ronquidos y la apnea obstructiva del sueño de leve a moderada" y que se necesitaban más estudios con un alto nivel de evidencia para llegar a una conclusión definitiva; también encontró que las tiras de poliéster se abren camino fuera del paladar blando en aproximadamente el 10% de las personas en las que se implantan. [81]

Obstrucción hipofaríngea o de la base de la lengua

El avance de la base de la lengua mediante el avance del tubérculo geniano de la mandíbula, la suspensión de la lengua o la suspensión hioidea (también conocida como miotomía y suspensión hioidea o avance hioideo) puede ayudar con la faringe inferior. [10]

Otras opciones quirúrgicas pueden intentar reducir o endurecer el exceso de tejido en la boca o la garganta, procedimientos que se realizan en el consultorio de un médico o en un hospital. Para reducir el tamaño se utilizan pequeñas inyecciones u otros tratamientos, a veces en serie, mientras que en el caso de una cirugía cuyo objetivo es endurecer los tejidos se utiliza la inserción de una pequeña pieza de plástico rígido. [64]

Cirugía multinivel

El avance maxilomandibular (AMM) se considera la cirugía más eficaz para las personas con apnea del sueño, porque aumenta el espacio de la vía aérea posterior (EAP). [82] Sin embargo, los profesionales de la salud a menudo no están seguros de quién debe ser derivado para cirugía y cuándo hacerlo: algunos factores en la derivación pueden incluir el uso fallido de CPAP o el uso del dispositivo; anatomía que favorece en lugar de impedir la cirugía; o anomalías craneofaciales significativas que dificultan el uso del dispositivo. [83]

Posibles complicaciones

En varios procedimientos ambulatorios y hospitalarios se utiliza sedación. Muchos fármacos y agentes utilizados durante la cirugía para aliviar el dolor y deprimir la conciencia permanecen en el cuerpo en pequeñas cantidades durante horas o incluso días después. En un individuo con apnea del sueño central, obstructiva o mixta, estas dosis bajas pueden ser suficientes para causar irregularidades potencialmente mortales en la respiración o colapsos en las vías respiratorias del paciente. [84] Por lo tanto, el uso de analgésicos y sedantes en estos pacientes después de la operación debe minimizarse o evitarse. [10]

La cirugía de boca y garganta, así como la cirugía y los procedimientos dentales, pueden provocar hinchazón posoperatoria del revestimiento de la boca y otras áreas que afectan las vías respiratorias. Incluso cuando el procedimiento quirúrgico está diseñado para mejorar las vías respiratorias, como la amigdalectomía y la adenoidectomía o la reducción de la lengua, la hinchazón puede anular algunos de los efectos en el período posoperatorio inmediato. Sin embargo, una vez que la hinchazón desaparece y el paladar se estrecha por las cicatrices posoperatorias, se pueden notar los beneficios completos de la cirugía. [10]

Una persona con apnea del sueño que se someta a un tratamiento médico debe asegurarse de que su médico y anestesista estén informados sobre la apnea del sueño. Pueden ser necesarios procedimientos alternativos y de emergencia para mantener las vías respiratorias de los pacientes con apnea del sueño. [85]

Otro

Neuroestimulación

La estimulación diafragmática , que implica la aplicación rítmica de impulsos eléctricos al diafragma, se ha utilizado para tratar la apnea central del sueño. [86] [87]

En abril de 2014, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos otorgó la aprobación previa a la comercialización para el uso de un sistema de estimulación de las vías respiratorias superiores en personas que no pueden utilizar un dispositivo de presión positiva continua en las vías respiratorias. El sistema de estimulación de las vías respiratorias superiores Inspire es un estimulador del nervio hipogloso que detecta la respiración y aplica una estimulación eléctrica leve durante la inspiración, que empuja la lengua ligeramente hacia adelante para abrir las vías respiratorias. [88]

Medicamentos

Actualmente no hay evidencia suficiente para recomendar ningún medicamento para la apnea obstructiva del sueño. [89] Esto puede deberse en parte a que las personas con apnea del sueño han tendido a ser tratadas como un solo grupo en los ensayos clínicos. La identificación de factores fisiológicos específicos que subyacen a la apnea del sueño permite probar medicamentos específicos para esos factores causales: estrechamiento de las vías respiratorias, alteración de la actividad muscular, bajo umbral de excitación para despertar y control respiratorio inestable. [90] [91] Aquellos que experimentan umbrales de vigilia bajos pueden beneficiarse de la eszopiclona , ​​un sedante que se usa típicamente para tratar el insomnio. [90] [92] El antidepresivo desipramina puede estimular los músculos de las vías respiratorias superiores y disminuir la colapsabilidad faríngea en personas que tienen una función muscular limitada en sus vías respiratorias. [90] [93]

Hay evidencia limitada sobre el uso de medicamentos, pero las pautas de la AASM de 2012 sugirieron que la acetazolamida "puede considerarse" para el tratamiento de la apnea central del sueño; el zolpidem y el triazolam también pueden considerarse para el tratamiento de la apnea central del sueño, [94] pero "solo si el paciente no tiene factores de riesgo subyacentes para la depresión respiratoria". [89] [67] También se utilizan dosis bajas de oxígeno como tratamiento para la hipoxia, pero no se recomiendan debido a los efectos secundarios. [95] [96] [97]

Aparatos bucales

Un dispositivo bucal, a menudo denominado férula de avance mandibular , es una boquilla hecha a medida que desplaza la mandíbula inferior hacia adelante y abre ligeramente la mordida, abriendo la vía aérea. Estos dispositivos pueden ser fabricados por un dentista general. La terapia con dispositivos bucales (OAT) suele ser exitosa en pacientes con apnea obstructiva del sueño de leve a moderada. [98] [99] Si bien la CPAP es más eficaz para la apnea del sueño que los dispositivos bucales, estos mejoran la somnolencia y la calidad de vida y, a menudo, se toleran mejor que la CPAP. [99]

EPAP nasal

La EPAP nasal es un dispositivo similar a un vendaje que se coloca sobre las fosas nasales y que utiliza la propia respiración de la persona para crear una presión positiva en las vías respiratorias y evitar la obstrucción de la respiración. [100]

Terapia de presión oral

La terapia de presión oral utiliza un dispositivo que crea un vacío en la boca, empujando el tejido del paladar blando hacia adelante. Se ha comprobado que es útil en aproximadamente el 25 al 37 % de las personas. [101] [102]

Pronóstico

La muerte puede ocurrir por AOS no tratada debido a la falta de oxígeno en el cuerpo. [68]

Cada vez hay más pruebas de que la apnea del sueño puede provocar un deterioro de la función hepática, en particular enfermedades del hígado graso (véase esteatosis ). [103] [104] [105] [106]

Se ha descubierto que las personas con apnea obstructiva del sueño presentan pérdida de tejido en las regiones cerebrales que ayudan a almacenar la memoria, lo que vincula la apnea obstructiva del sueño con la pérdida de memoria. [107] Mediante imágenes por resonancia magnética (IRM), los científicos descubrieron que las personas con apnea del sueño tienen cuerpos mamilares que son aproximadamente un 20% más pequeños, especialmente en el lado izquierdo. Uno de los investigadores clave planteó la hipótesis de que las caídas repetidas de oxígeno conducen a la lesión cerebral. [108]

Los efectos inmediatos de la apnea central del sueño en el cuerpo dependen de cuánto tiempo dure la falta de respiración. En el peor de los casos, la apnea central del sueño puede causar muerte súbita. Sin llegar a la muerte, las caídas en el oxígeno en sangre pueden desencadenar convulsiones , incluso en ausencia de epilepsia . En personas con epilepsia, la hipoxia causada por la apnea puede desencadenar convulsiones que previamente habían sido bien controladas con medicamentos. [109] En otras palabras, un trastorno convulsivo puede volverse inestable en presencia de apnea del sueño. En adultos con enfermedad de la arteria coronaria , una caída severa en el nivel de oxígeno en sangre puede causar angina , arritmias o ataques cardíacos ( infarto de miocardio ). Los episodios recurrentes de apnea de larga duración, durante meses y años, pueden causar un aumento en los niveles de dióxido de carbono que puede cambiar el pH de la sangre lo suficiente como para causar una acidosis respiratoria . [ cita médica necesaria ]

Epidemiología

En 1993, el estudio de cohorte del sueño de Wisconsin estimó que aproximadamente uno de cada 15 estadounidenses sufría al menos una apnea del sueño moderada. [110] [111] También estimó que en la mediana edad hasta el 9% de las mujeres y el 24% de los hombres sufrían esta apnea, sin ser diagnosticados ni tratados. [71] [110] [111]

Los costos de la apnea del sueño no tratada van más allá de los problemas de salud. Se estima que en los EE. UU., la atención médica anual promedio de un paciente con apnea del sueño no tratada cuesta $1,336 más que la de una persona sin apnea del sueño. Esto puede generar $3,4 mil millones al año en costos médicos adicionales. Aún está por determinar si se logran ahorros en costos médicos con el tratamiento de la apnea del sueño. [112]

Frecuencia y población

Los trastornos del sueño, incluida la apnea del sueño, se han convertido en un importante problema de salud en los Estados Unidos. Se calcula que veintidós millones de estadounidenses padecen apnea del sueño y que el 80 % de los casos de apnea obstructiva del sueño, de moderados a graves, no han sido diagnosticados. [113]

La AOS puede ocurrir a cualquier edad, pero es más frecuente en hombres mayores de 40 años y con sobrepeso. [113]

Historia

Un tipo de CSA fue descrito en el mito alemán de la maldición de Ondina donde la persona cuando dormía se olvidaba de respirar. [114] El cuadro clínico de esta condición ha sido reconocido durante mucho tiempo como un rasgo de carácter, sin una comprensión del proceso de la enfermedad. El término " síndrome de Pickwick " que a veces se utiliza para el síndrome fue acuñado por el famoso médico de principios del siglo XX William Osler , quien debe haber sido un lector de Charles Dickens . La descripción de Joe, "el niño gordo" en la novela de Dickens Los papeles póstumos del Club Pickwick , es un cuadro clínico preciso de un adulto con síndrome de apnea obstructiva del sueño. [115]

Los primeros informes sobre apnea obstructiva del sueño en la literatura médica describían a individuos que estaban gravemente afectados y que a menudo presentaban hipoxemia grave , hipercapnia e insuficiencia cardíaca congestiva . [ cita médica necesaria ]

Tratamiento

El tratamiento de la apnea obstructiva del sueño mejoró con la introducción de la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP), descrita por primera vez en 1981 por Colin Sullivan y colaboradores en Sídney , Australia. [116] Los primeros modelos eran voluminosos y ruidosos, pero el diseño mejoró rápidamente y, a finales de los años 1980, la CPAP se adoptó ampliamente. La disponibilidad de un tratamiento eficaz estimuló una búsqueda agresiva de personas afectadas y condujo al establecimiento de cientos de clínicas especializadas dedicadas al diagnóstico y tratamiento de los trastornos del sueño . Aunque se reconocen muchos tipos de problemas del sueño, la gran mayoría de los pacientes que asisten a estos centros tienen trastornos respiratorios del sueño. El día de concientización sobre la apnea del sueño es el 18 de abril en reconocimiento a Colin Sullivan. [117]

Véase también

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