La sinusitis es una afección que afecta tanto a niños como a adultos. Es causada por una combinación de factores ambientales y de salud individuales de la persona. [8] Puede ocurrir en personas con alergias , exposición a irritantes ambientales, anomalías estructurales de la cavidad nasal y los senos nasales y función inmunológica deficiente . [9] La mayoría de los casos son causados por una infección viral . [3] Los episodios recurrentes son más probables en personas con asma , fibrosis quística e inmunodeficiencia . [10]
El diagnóstico de la sinusitis se basa en los síntomas y su duración junto con los signos de la enfermedad identificados mediante criterios endoscópicos y/o radiológicos . [11] La sinusitis se clasifica en sinusitis aguda y sinusitis crónica. En la sinusitis aguda, los síntomas duran menos de 4 semanas. En la sinusitis crónica, los síntomas deben estar presentes durante al menos 12 semanas. [12] En la evaluación inicial de la sinusitis, un otorrinolaringólogo , también conocido como médico de oídos, nariz y garganta (ENT), puede confirmar la sinusitis mediante una endoscopia nasal . [11] Por lo general, no se necesitan imágenes diagnósticas en la etapa aguda a menos que se sospechen complicaciones. [13] En los casos crónicos, se recomienda realizar pruebas confirmatorias mediante el uso de tomografía computarizada . [13]
La sinusitis es una enfermedad común. [19] Afecta a entre el 10 y el 30 por ciento de las personas cada año en los Estados Unidos y Europa. [19] [5] El tratamiento de la sinusitis en los Estados Unidos genera costos por más de 11 mil millones de dólares . [19]
Signos y síntomas
La sinusitis aguda puede presentarse como dolor y sensibilidad facial que puede empeorar con la tinción o al agacharse, dolor de cabeza, tos, mal aliento, congestión nasal, dolor de oído, presión en el oído o secreción nasal que generalmente es de color verde y puede contener pus o sangre. [20] También puede presentarse dolor dental. Una forma de distinguir entre dolor de muelas y sinusitis es que el dolor relacionado con la sinusitis generalmente empeora al inclinar la cabeza hacia adelante o realizar la maniobra de Valsalva . [21]
La sinusitis crónica se presenta con síntomas más sutiles de obstrucción nasal, con menos fiebre y quejas de dolor. [22] Los síntomas incluyen dolor facial, dolor de cabeza , tos nocturna, un aumento de los síntomas de asma previamente menores o controlados, malestar general, secreción nasal espesa de color verde o amarillo , sensación de plenitud o tirantez facial que puede empeorar al agacharse, mareos, dolor de dientes y mal aliento . [23] A menudo, la sinusitis crónica puede provocar anosmia , la pérdida del sentido del olfato . [23]
Una revisión de 2005 sugirió que la mayoría de los "dolores de cabeza sinusales" son migrañas. [24] La confusión se produce en parte porque la migraña implica la activación de los nervios trigéminos , que inervan tanto la región sinusal como las meninges que rodean el cerebro. Como resultado, es difícil determinar con precisión el sitio desde el que se origina el dolor. Las personas con migrañas no suelen tener la secreción nasal espesa que es un síntoma común de una infección sinusal. [25]
Por ubicación
Los cuatro pares de senos paranasales son los senos frontal, etmoidal, maxilar y esfenoidal. Los senos etmoidales se subdividen a su vez en senos etmoidales anteriores y posteriores, cuya división se define como la lámina basal del cornete nasal medio . Además de la gravedad de la enfermedad , que se analiza a continuación, la sinusitis se puede clasificar según la cavidad sinusal que afecta:
Maxilar : puede causar dolor o presión en la región maxilar (mejilla), que a menudo se experimenta como dolor de muelas o dolor de cabeza. [26]
Frontal : puede causar dolor o presión en la cavidad sinusal frontal (encima de los ojos), que a menudo se experimenta como dolor de cabeza, particularmente en el área de la frente.
Etmoidal : puede causar dolor o dolor por presión entre o detrás de los ojos, a lo largo de los lados de la parte superior de la nariz ( cantos mediales ) y dolores de cabeza. [27]
Se cree que las complicaciones son raras (1 caso por cada 10 000). [28] Las complicaciones infecciosas de la sinusitis bacteriana aguda incluyen complicaciones oculares , cerebrales y óseas . [29]
Complicaciones orbitarias
La clasificación de Chandler se utiliza para agrupar las complicaciones orbitarias en cinco etapas según su gravedad. [30] La etapa I, conocida como celulitis preseptal, ocurre cuando se desarrolla una infección frente al tabique orbitario . [31] Se cree que es el resultado del drenaje venoso restringido de los senos paranasales y afecta el tejido blando de los párpados y otras estructuras superficiales. [31] La etapa II, conocida como celulitis orbitaria, ocurre cuando se desarrolla una infección detrás del tabique orbitario y afecta las órbitas . [31] Esto puede provocar un deterioro del movimiento ocular , protrusión del ojo e hinchazón ocular . [31] La etapa III, conocida como absceso subperióstico, ocurre cuando se acumula pus entre las paredes de la órbita y las estructuras periósticas circundantes. [31] Esto puede provocar un deterioro del movimiento y la agudeza ocular. [31] La etapa IV, conocida como absceso orbitario, ocurre cuando se forma un absceso dentro del tejido orbitario. [31] Esto puede provocar un deterioro grave de la visión. [31] La etapa V, conocida como trombosis del seno cavernoso, se considera una complicación intracraneal. Puede ocurrir a medida que avanza la propagación bacteriana, lo que desencadena coágulos de sangre que quedan atrapados dentro del seno cavernoso. [32] Esto puede provocar los síntomas descritos anteriormente en el ojo opuesto y, en casos graves, meningitis. [31]
Complicaciones intracraneales
La proximidad de los senos paranasales al cerebro hace que las infecciones cerebrales sean una de las complicaciones más peligrosas de la sinusitis bacteriana aguda, especialmente cuando están involucrados los senos frontales y esfenoidales. Estas infecciones pueden ser resultado de la invasión de bacterias anaeróbicas a través de los huesos o los vasos sanguíneos. Pueden ocurrir abscesos , meningitis y otras afecciones potencialmente mortales. En casos raros, pueden ocurrir cambios leves de personalidad, dolor de cabeza, alteración de la conciencia, problemas visuales, convulsiones, coma e incluso la muerte. [33]
Complicaciones óseas
Una complicación rara de la sinusitis aguda es una infección ósea, conocida como osteomielitis , que afecta el hueso frontal y otros huesos faciales . [34] Específicamente, la combinación de sinusitis frontal, osteomielitis y formación de absceso subperióstico se conoce como tumor hinchado de Pott . [35] [34]
Otras complicaciones
Cuando una infección originada en un diente o procedimiento dental afecta el seno maxilar, puede provocar sinusitis odontogénica (SDO). [36] La sinusitis odontogénica a menudo puede propagarse a los senos nasales cercanos, incluidos los senos etmoidal, frontal y esfenoidal, y la cavidad nasal contralateral. [37] En casos raros, estas infecciones pueden propagarse a la órbita y provocar celulitis orbitaria .
Los episodios agudos de sinusitis también pueden ser consecuencia de una invasión fúngica . Estas infecciones suelen observarse en personas con diabetes u otras deficiencias inmunitarias (como el SIDA o los trasplantes que reciben medicamentos inmunosupresores antirrechazo) y pueden ser potencialmente mortales. En los diabéticos tipo I, la cetoacidosis puede estar asociada a la sinusitis debido a la mucormicosis . [40]
Crónico
Por definición, la sinusitis crónica dura más de 12 semanas y puede ser causada por muchas enfermedades diferentes que comparten la inflamación crónica de los senos nasales como síntoma común. Se subdivide en casos con y sin pólipos . Cuando hay pólipos, la afección se denomina sinusitis hiperplásica crónica ; sin embargo, las causas son poco conocidas. [28] Puede desarrollarse con alteraciones anatómicas, incluida la desviación del tabique nasal y la presencia de concha bullosa (neumatización de la concha media) que inhibe la salida de moco, o con rinitis alérgica, asma, fibrosis quística e infecciones dentales. [41]
La rinosinusitis crónica representa un trastorno inflamatorio multifactorial, más que simplemente una infección bacteriana persistente. [28] El tratamiento médico de la rinosinusitis crónica ahora se centra en controlar la inflamación que predispone a las personas a la obstrucción, reduciendo la incidencia de infecciones. [42] Puede ser necesaria una cirugía si los medicamentos no funcionan. [42]
Se ha intentado proporcionar una nomenclatura más uniforme para los subtipos de sinusitis crónica. Se ha demostrado la presencia de eosinófilos en el revestimiento mucoso de la nariz y los senos paranasales en muchas personas, y esto se ha denominado rinosinusitis mucinosa eosinofílica (EMRS). Los casos de EMRS pueden estar relacionados con una respuesta alérgica, pero la alergia no suele documentarse, lo que da lugar a una subcategorización adicional en EMRS alérgica y no alérgica. [43]
Un avance más reciente, y aún debatido, en la sinusitis crónica es el papel que desempeñan los hongos en esta enfermedad. [44] No está claro si los hongos son un factor determinante en el desarrollo de la sinusitis crónica y, en caso afirmativo, cuál es la diferencia entre quienes desarrollan la enfermedad y quienes permanecen asintomáticos. Los ensayos de tratamientos antimicóticos han tenido resultados dispares. [45]
Las teorías recientes sobre la sinusitis indican que a menudo ocurre como parte de un espectro de enfermedades que afectan el tracto respiratorio ( es decir , la teoría de "una vía aérea") y a menudo está relacionada con el asma . [46] [47]
Tanto el tabaquismo como el tabaquismo pasivo están asociados con la rinosinusitis crónica. [48]
La sinusitis maxilar también puede desarrollarse a partir de problemas con los dientes, y se calculó que estos casos eran aproximadamente el 40% en un estudio y el 50% en otro. [50] La causa de esta situación suele ser una infección periapical o periodontal de un diente posterior maxilar , donde el exudado inflamatorio ha erosionado el hueso superiormente para drenar hacia el seno maxilar. [50]
Se estima que entre el 0,5 y el 2,0 % de los casos de rinosinusitis viral (VRS) evolucionarán a infecciones bacterianas en adultos y entre el 5 y el 10 % en niños. [38]
Fisiopatología
La rinosinusitis crónica es un proceso multifactorial que se cree que es causado por procesos inflamatorios impulsados por la disfunción entre el huésped local y las interacciones ambientales. [51] Se divide en dos fenotipos que dependen de la presencia o ausencia de pólipos nasales . [52] Se cree que la rinosinusitis crónica con pólipos nasales y la rinosinusitis crónica sin pólipos nasales tienen dos vías inflamatorias diferentes, siendo la última forma impulsada por una respuesta Th1 y la primera impulsada por una respuesta Th2 . [53] Ambas vías dan como resultado un aumento de las moléculas inflamatorias ( citocinas ). La respuesta Th1 se caracteriza por la secreción de interferón gamma . [52] La respuesta Th2 se caracteriza por la secreción del receptor de interleucina-4 , interleucina 5 e interleucina 13 . [52] Se considera que ambas formas de rinosinusitis crónica son altamente heterogéneas, cada una con la capacidad de demostrar tres endotipos inflamatorios , siendo el tercero una respuesta Th17 . [52]
Diagnóstico
Clasificación
Ilustración que representa la sinusitis, note el líquido en los senos nasales.
La sinusitis (o rinosinusitis) se define como una inflamación de la membrana mucosa que recubre los senos paranasales y se clasifica cronológicamente en varias categorías: [54]
Sinusitis aguda : infección nueva que puede durar hasta cuatro semanas y que puede subdividirse sintomáticamente en grave y no grave. Algunos utilizan definiciones de hasta 12 semanas. [1]
Sinusitis aguda recurrente: cuatro o más episodios completos de sinusitis aguda que ocurren dentro de un año
Sinusitis subaguda : infección que dura entre cuatro y 12 semanas y representa una transición entre una infección aguda y una crónica.
Sinusitis crónica : cuando los signos y síntomas duran más de 12 semanas. [1]
Exacerbación aguda de la sinusitis crónica: cuando los signos y síntomas de la sinusitis crónica se agravan, pero vuelven a los valores iniciales después del tratamiento.
Aproximadamente el 90% de los adultos han tenido sinusitis en algún momento de sus vidas. [55]
Agudo
Los proveedores de atención médica distinguen la sinusitis bacteriana de la viral mediante una actitud expectante . [1] Si una persona ha tenido sinusitis durante menos de 10 días sin que los síntomas empeoren, se presume que la infección es viral. [1] Cuando los síntomas duran más de 10 días o empeoran en ese tiempo, se considera que la infección es sinusitis bacteriana. [56] El dolor en los dientes y el mal aliento también son más indicativos de una enfermedad bacteriana. [57]
En general, no se recomienda realizar estudios de imagen por rayos X, TC o RMN, a menos que se presenten complicaciones. [56] El dolor causado por la sinusitis a veces se confunde con el dolor causado por la pulpitis (dolor de muelas) de los dientes maxilares, y viceversa. Clásicamente, el aumento del dolor al inclinar la cabeza hacia adelante separa la sinusitis de la pulpitis. [ cita requerida ]
En los casos de sinusitis maxilar, la tomografía computarizada de haz cónico de campo limitado , en comparación con las radiografías periapicales , mejora la capacidad de detectar los dientes como fuentes de sinusitis. Una tomografía computarizada coronal también puede ser útil. [50]
Crónico
En caso de sinusitis que dure más de 12 semanas, se recomienda una tomografía computarizada . [56] En una tomografía computarizada, las secreciones sinusales agudas tienen una radiodensidad de 10 a 25 unidades Hounsfield (HU), pero en un estado más crónico se vuelven más viscosas , con una radiodensidad de 30 a 60 HU. [58]
La endoscopia nasal y los síntomas clínicos también se utilizan para hacer un diagnóstico positivo. [28] También se puede recolectar y analizar una muestra de tejido para histología y cultivos . [59] La endoscopia nasal implica insertar un tubo de fibra óptica flexible con una luz y una cámara en su punta en la nariz para examinar los conductos nasales y los senos paranasales.
Las infecciones sinusales, si dan lugar a dolor de muelas, suelen presentarse con dolor que afecta a más de uno de los dientes superiores, mientras que el dolor de muelas suele afectar a un solo diente. El examen dental y la radiografía adecuada ayudan a descartar que el dolor se origine en un diente. [60]
TC de sinusitis crónica
Tomografía computarizada de sinusitis crónica, que muestra un seno maxilar derecho lleno con hueso engrosado esclerótico
Imagen de resonancia magnética que muestra sinusitis. Se observa edema y engrosamiento de la mucosa en ambos senos maxilares.
Radiografía de sinusitis maxilar izquierda marcada con una flecha. Se observa falta de transparencia aérea, lo que indica líquido, a diferencia del otro lado.
Tratamiento
Los tratamientos recomendados para la mayoría de los casos de sinusitis incluyen descanso y beber suficiente agua para diluir la mucosidad. [63] No se recomiendan antibióticos en la mayoría de los casos. [63] [64]
Respirar vapor a baja temperatura, como el de una ducha caliente, o hacer gárgaras puede aliviar los síntomas. [63] [65] Hay evidencia tentativa de la irrigación nasal en la sinusitis aguda, por ejemplo durante las infecciones de las vías respiratorias superiores . [4] Los aerosoles nasales descongestionantes que contienen oximetazolina pueden proporcionar alivio, pero estos medicamentos no deben usarse durante más del período recomendado. El uso prolongado puede causar sinusitis de rebote . [66] No está claro si la irrigación nasal, los antihistamínicos o los descongestionantes funcionan en niños con sinusitis aguda. [67] No hay evidencia clara de que los extractos de plantas como Cyclamen europaeum sean efectivos como lavado intranasal para tratar la sinusitis aguda. [68] La evidencia no es concluyente sobre si los tratamientos antimicóticos mejoran los síntomas o la calidad de vida. [69]
Antibióticos
La mayoría de los casos de sinusitis son causados por virus y se resuelven sin antibióticos. [28] Sin embargo, si los síntomas no se resuelven dentro de los 10 días, la amoxicilina o la amoxicilina/clavulanato son antibióticos razonables para el primer tratamiento, siendo la amoxicilina/clavulanato ligeramente superior a la amoxicilina sola, pero con más efectos secundarios. [70] [28] Sin embargo, una revisión Cochrane de 2018 no encontró evidencia de que las personas con síntomas que duran siete días o más antes de consultar a su médico tengan más probabilidades de tener sinusitis bacteriana, ya que un estudio encontró que alrededor del 80% de los pacientes tienen síntomas que duran más de 7 días y otro alrededor del 70%. [71] Los antibióticos no se recomiendan específicamente en aquellos con enfermedad leve / moderada durante la primera semana de infección debido al riesgo de efectos adversos, resistencia a los antibióticos y costo. [72]
Un tratamiento breve (de 3 a 7 días) con antibióticos parece ser tan eficaz como el tratamiento más prolongado (de 10 a 14 días) para quienes tienen sinusitis bacteriana aguda diagnosticada clínicamente sin ninguna otra enfermedad grave o factores de complicación. [76] Las directrices de la IDSA sugieren que de cinco a siete días de antibióticos es tiempo suficiente para tratar una infección bacteriana sin fomentar la resistencia. Las directrices siguen recomendando que los niños reciban tratamiento con antibióticos durante diez días a dos semanas. [74]
Corticosteroides
En el caso de la sinusitis aguda no confirmada, no se ha demostrado que los aerosoles nasales con corticosteroides sean mejores que un placebo, ya sea solos o en combinación con antibióticos. [77] En los casos confirmados por radiología o endoscopia nasal, se apoya el tratamiento con corticosteroides intranasales solos o en combinación con antibióticos. [78] Sin embargo, el beneficio es pequeño. [79]
En el caso de la rinosinusitis crónica confirmada, hay evidencia limitada de que los esteroides intranasales mejoran los síntomas y evidencia insuficiente de que un tipo de esteroide sea más efectivo. [80] [81]
Solo hay evidencia limitada que apoya el tratamiento corto con corticosteroides por vía oral para la rinosinusitis crónica con pólipos nasales. [82] [83] [84] Hay evidencia limitada que apoya los corticosteroides por vía oral en combinación con antibióticos para la sinusitis aguda; solo tiene un efecto a corto plazo para mejorar los síntomas. [85] [86]
Cirugía
En el caso de la sinusitis de origen dental, el tratamiento se centra en eliminar la infección y prevenir la reinfección mediante la eliminación de los microorganismos , sus subproductos y los restos pulpares del conducto radicular infectado . [50] Los antibióticos sistémicos son ineficaces como solución definitiva, pero pueden proporcionar un alivio temporal de los síntomas al mejorar la limpieza de los senos nasales y pueden ser apropiados para infecciones que se propagan rápidamente, pero es necesario el desbridamiento y la desinfección del sistema del conducto radicular al mismo tiempo. Las opciones de tratamiento incluyen el tratamiento no quirúrgico del conducto radicular , la cirugía perirradicular , la reimplantación dental o la extracción del diente infectado. [50]
En caso de sinusitis crónica o recurrente, puede estar indicada la derivación a un otorrinolaringólogo y las opciones de tratamiento pueden incluir cirugía nasal. La cirugía solo debe considerarse para aquellas personas que no se benefician con la medicación o tienen sinusitis fúngica no invasiva [87] [ ¿Fuente médica poco confiable? ] . [83] [88] No está claro cómo se comparan los beneficios de la cirugía con los tratamientos médicos en aquellos con pólipos nasales, ya que esto ha sido poco estudiado. [89] [90]
Se pueden utilizar varios abordajes quirúrgicos para acceder a los senos paranasales y, en general, estos han cambiado de abordajes externos/extranasales a abordajes endoscópicos intranasales . El beneficio de la cirugía endoscópica funcional de los senos paranasales (FESS) es su capacidad de permitir un abordaje más específico de los senos paranasales afectados, reduciendo la alteración del tejido y minimizando las complicaciones posoperatorias. [91] Sin embargo, si se sigue una FESS tradicional con la técnica de Messerklinger, la tasa de éxito será tan baja como el 30%, el 70% de los pacientes tienden a tener recurrencia dentro de los 3 años. [92] [ ¿ fuente médica poco confiable? ] Por otro lado, con el uso de la técnica TFSE junto con el sistema de navegación, los desbridadores y la sinuplastia con balón o EBS pueden dar una tasa de éxito de más del 99,9%. [92] [ ¿ fuente médica poco confiable? ] El uso de stents liberadores de fármacos como el implante de furoato de mometasona Propel puede ayudar en la recuperación después de la cirugía. [93]
Otro tratamiento desarrollado recientemente es la sinuplastia con balón . Este método, similar a la angioplastia con balón que se utiliza para "desobstruir" las arterias del corazón, utiliza balones en un intento de expandir las aberturas de los senos paranasales de una manera menos invasiva. [42] Se desconoce la eficacia del abordaje funcional de dilatación con balón endoscópico en comparación con la cirugía funcional sin balón convencional. [42]
La histopatología del contenido sinonasal extraído mediante cirugía puede ser valiosa para el diagnóstico:
Inflamación mixta crónica benigna de un pólipo inflamatorio sinonasal.
Tratamientos dirigidos a la infección por rinovirus
Un estudio ha demostrado que los pacientes que recibieron una formulación en aerosol de 0,73 mg de Tremacamra (un receptor de molécula de adhesión intercelular soluble 1 [ICAM-1]) redujeron la gravedad de la enfermedad. [39]
Pronóstico
Una revisión de 2018 descubrió que sin el uso de antibióticos, aproximadamente el 46 % se curó después de una semana y el 64 % después de dos semanas. [71]
Epidemiología
La sinusitis es una afección común, con entre 24 y 31 millones de casos anuales en los Estados Unidos. [96] [97] La sinusitis crónica afecta aproximadamente al 12,5% de las personas. [48]
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