El linfogranuloma venéreo ( LGV ; también conocido como bubón climático , [1] enfermedad de Durand-Nicolas-Favre , [1] poradenitis inguinale , [1] linfogranuloma inguinal y bubón estrumoso ) [1] es una infección de transmisión sexual causada por serovares invasivos L1, L2, L2a, L2b o L3 de Chlamydia trachomatis . [2]
El LGV es principalmente una infección de los vasos linfáticos y de los ganglios linfáticos . Chlamydia trachomatis es la bacteria responsable del LGV. Entra a través de grietas en la piel o puede atravesar la capa de células epiteliales de las membranas mucosas . El organismo viaja desde el sitio de inoculación por los canales linfáticos para multiplicarse dentro de los fagocitos mononucleares de los ganglios linfáticos por los que pasa.
En los países desarrollados, se consideraba raro antes de 2003. [3] Sin embargo, un brote reciente en los Países Bajos entre hombres homosexuales ha provocado un aumento del LGV en Europa y Estados Unidos. [4] [5]
El LGV fue descrito por primera vez por Wallace en 1833 [6] y nuevamente por Durand, Nicolas y Favre en 1913. [7] [8] Desde el brote holandés de 2004 se han notificado muchos casos adicionales, lo que ha llevado a una mayor vigilancia. [9] Poco después del informe holandés inicial, las autoridades sanitarias nacionales e internacionales lanzaron iniciativas de advertencia y se identificaron múltiples casos de LGV en varios países europeos más (Bélgica, Francia, el Reino Unido, [10] Alemania, Suecia, Italia y Suiza) y en Estados Unidos y Canadá. Todos los casos notificados en Ámsterdam y Francia y un porcentaje considerable de las infecciones por LGV en el Reino Unido y Alemania fueron causados por una variante de clamidia recientemente descubierta, L2b, también conocida como variante de Ámsterdam. Se pudo rastrear la variante L2b y se aisló de muestras anales de hombres que tienen sexo con hombres (HSH) que visitaron la clínica de ITS de la ciudad de San Francisco en 1981. Este hallazgo sugiere que el reciente brote de LGV entre HSH en los países industrializados es una epidemia que evoluciona lentamente. El serovar L2b también se ha identificado en Australia. [11]
La manifestación clínica del LGV depende del sitio de entrada del organismo infeccioso (el sitio de contacto sexual) y de la etapa de progresión de la enfermedad. [ cita necesaria ]
El LGV puede comenzar como una úlcera genital indolora y autolimitada que aparece en el sitio de contacto entre 3 y 12 días después de la infección. Las mujeres rara vez notan una infección primaria porque la ulceración inicial por donde el organismo penetra la capa mucosa a menudo se encuentra fuera de la vista, en la pared vaginal. En los hombres, menos de un tercio de los infectados notan los primeros síntomas del LGV. Esta etapa primaria sana en unos pocos días. El eritema nudoso ocurre en el 10% de los casos. [ cita necesaria ]
La etapa secundaria ocurre con mayor frecuencia entre 10 y 30 días después, pero puede presentarse hasta seis meses después. La infección se propaga a los ganglios linfáticos a través de vías de drenaje linfático . La manifestación clínica más frecuente de LGV entre los hombres cuya exposición primaria fue genital es la linfadenitis y linfangitis unilateral (en dos tercios de los casos) , a menudo con linfadenopatía inguinal y/o femoral dolorosa debido a la vía de drenaje de las áreas probablemente infectadas. También puede ocurrir linfangitis del pene dorsal y se asemeja a un hilo o cordón. Si la ruta fue el sexo anal, la persona infectada puede experimentar linfadenitis y linfangitis mencionadas anteriormente. En cambio, pueden desarrollar proctitis , inflamación limitada al recto (los 10 a 12 cm distales) que puede estar asociada con dolor anorrectal, tenesmo y secreción rectal, o proctocolitis , inflamación de la mucosa colónica que se extiende hasta 12 cm por encima del ano y asociada. con síntomas de proctitis más diarrea o calambres abdominales. [ cita necesaria ]
Además, los síntomas pueden incluir afectación inflamatoria de los tejidos linfáticos perirrectales o perianales . En las mujeres, puede ocurrir cervicitis , perimetritis o salpingitis , así como linfangitis y linfadenitis en los ganglios más profundos. Debido a las vías de drenaje linfático, algunos pacientes desarrollan una masa abdominal que rara vez supura y 20 a 30% desarrolla linfadenopatía inguinal. Los signos sistémicos que pueden aparecer incluyen fiebre, disminución del apetito y malestar. El diagnóstico es más difícil en mujeres y hombres que tienen sexo con hombres (HSH) que pueden no presentar síntomas inguinales. [ cita necesaria ]
A lo largo de la enfermedad, los ganglios linfáticos se agrandan, como también puede ocurrir en cualquier infección de las mismas áreas. Los ganglios agrandados se llaman bubones . Los bubones suelen ser dolorosos. Los ganglios comúnmente se inflaman, adelgazando y fijando la piel suprayacente. Estos cambios pueden progresar a necrosis , ganglios linfáticos fluctuantes y supurativos, abscesos , fístulas, estenosis y tractos sinusales. Durante la infección y cuando ésta cede y se produce la curación, puede producirse fibrosis. Esto puede provocar diversos grados de obstrucción linfática, edema crónico y estenosis . Estas últimas etapas caracterizadas por fibrosis y edema también se conocen como tercera etapa del LGV y son principalmente permanentes. [ cita necesaria ]
El diagnóstico suele realizarse por vía serológica (mediante fijación del complemento ) y por exclusión de otras causas de linfadenopatía inguinal o úlceras genitales . Las pruebas serológicas tienen una sensibilidad del 80% después de dos semanas. Las pruebas serológicas pueden no ser específicas para el serotipo (tiene cierta reactividad cruzada con otras especies de clamidia) y pueden sugerir LGV de otras formas debido a su diferencia en la dilución, 1:64 es más probable que sea LGV y menos de 1:16 es probable que sea otras formas de clamidia (emedicina). [ cita necesaria ]
Para la identificación de serotipos, a menudo se utiliza el cultivo. La cultura es difícil. Se requiere un medio especial, células McCoy o HeLa tratadas con cicloheximida, y los rendimientos siguen siendo sólo del 30 al 50%. A veces también se utiliza DFA, o prueba de anticuerpos fluorescentes directas , PCR de áreas probablemente infectadas y pus. La prueba DFA para el serovar tipo L de C. trachomatis es la prueba más sensible y específica, pero no está disponible fácilmente. [ cita necesaria ]
Si las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en material infectado son positivas, se puede realizar un análisis posterior del patrón de endonucleasa de restricción del gen amplificado de la proteína A de la membrana externa para determinar el genotipo. [ cita necesaria ]
Recientemente se ha desarrollado una PCR rápida en tiempo real ( análisis TaqMan ) para diagnosticar LGV. [13] Con este método es posible realizar un diagnóstico preciso en un día. Se ha observado que es posible que un tipo de prueba no sea lo suficientemente exhaustiva. [ cita necesaria ]
El tratamiento implica antibióticos y puede implicar el drenaje de los bubones o abscesos mediante aspiración con aguja o incisión . Es posible que sea necesario tomar medidas de apoyo adicionales: dilatación de la estenosis rectal, reparación de las fístulas rectovaginales o colostomía para la obstrucción rectal. [ cita necesaria ]
Los tratamientos antibióticos comunes incluyen tetraciclina ( doxiciclina ) [14] [15] (todas las tetraciclinas, incluida la doxiciclina, están contraindicadas durante el embarazo y en niños debido a sus efectos sobre el desarrollo óseo y la decoloración de los dientes ) y eritromicina . [ cita necesaria ] La azitromicina también es un fármaco de elección en el LGV.
Como ocurre con todas las ITS , las parejas sexuales de pacientes con LGV deben ser examinadas y examinadas para detectar infección por clamidia uretral o cervical . Después de un cultivo positivo para clamidia, la sospecha clínica debe confirmarse con pruebas para distinguir el serotipo. Se debe iniciar tratamiento antibiótico si se tuvo contacto sexual con el paciente durante los 30 días anteriores al inicio de los síntomas en el paciente. Los pacientes con una infección de transmisión sexual deben hacerse pruebas para detectar otras ITS debido a las altas tasas de infecciones comórbidas. Los antibióticos no están exentos de riesgos y no se recomienda una cobertura antibiótica profiláctica amplia. [ cita necesaria ]
El pronóstico es muy variable. La remisión espontánea es común. Se puede obtener una cura completa con tratamientos antibióticos adecuados para matar las bacterias causantes, como la tetraciclina , la doxiciclina o la eritromicina . El pronóstico es más favorable con un tratamiento temprano. Las sobreinfecciones bacterianas pueden complicar el curso. La muerte puede ocurrir por obstrucción o perforación intestinal y puede ocurrir conjuntivitis folicular debido a la autoinoculación de secreción infecciosa. [ cita necesaria ]
Elefantiasis genital o estiomena , que es el dramático resultado final de la obstrucción linfática, que puede ocurrir debido a las propias estenosis , o fístulas . Esto suele observarse en mujeres, puede ulcerarse y suele ocurrir entre 1 y 20 años después de la infección primaria. Fístulas del pene, la uretra, la vagina, el útero o el recto, entre otros. Además, a menudo se produce edema circundante. Estenosis rectales u otras estenosis y cicatrices. Puede ocurrir diseminación sistémica, los posibles resultados son artritis , neumonitis , hepatitis o perihepatitis. [ cita necesaria ]