El término inducción de la ovulación también puede usarse para:
Inducción de la maduración final , en el sentido de desencadenar la liberación de ovocitos de folículos ováricos relativamente maduros durante la fase folicular tardía . En cualquier caso, la estimulación ovárica (en el sentido de estimular el desarrollo de ovocitos) se utiliza a menudo junto con la activación de la liberación de ovocitos, como por ejemplo para el momento adecuado de la inseminación artificial . [4]
La hiperestimulación ovárica controlada (que estimula el desarrollo de múltiples folículos de los ovarios en un solo ciclo) también ha aparecido en el ámbito de la inducción de la ovulación. [4] La hiperestimulación ovárica controlada generalmente es parte de la fertilización in vitro , y el objetivo generalmente es desarrollar múltiples folículos (de manera óptima, entre 11 y 14 folículos antrales que miden entre 2 y 8 mm de diámetro), [5] seguido de la recuperación de ovocitos transvaginal , co -incubación, seguida de transferencia embrionaria de un máximo de dos embriones a la vez. [6]
El tratamiento de una enfermedad subyacente en los casos en los que la anovulación u oligovulación es secundaria a esa enfermedad (como la enfermedad endocrina ). Por ejemplo, la pérdida de peso produce una mejora significativa en las tasas de embarazo y ovulación en mujeres obesas anovulatorias. [7]
Sin embargo, este artículo se centra en la estimulación ovárica médica, durante la fase folicular temprana a media , sin fertilización in vitro posterior , con el objetivo de desarrollar uno o dos folículos ovulatorios (el número máximo antes de recomendar la abstinencia sexual ). [8]
Indicaciones
La inducción de la ovulación ayuda a revertir la anovulación u oligoovulación, es decir, ayudar a las mujeres que no ovulan por sí solas con regularidad, [2] como aquellas con síndrome de ovario poliquístico (SOP). [1]
Hormona folículo estimulante , que estimula directamente los ovarios. En mujeres con anovulación , puede ser una alternativa después de 7 a 12 intentos de ciclos de antiestrógenos (como lo demuestra el citrato de clomifeno), ya que estos últimos son menos costosos y más fáciles de controlar. [9]
Los médicos especialistas en fertilidad han utilizado el letrozol para la estimulación ovárica desde 2001 porque tiene menos efectos secundarios que el clomifeno y menos posibilidades de gestación múltiple. [ cita necesaria ] Un estudio de 150 bebés después del tratamiento con letrozol o letrozol y hormona estimulante del folículo presentado en la Conferencia de 2005 de la Sociedad Estadounidense de Medicina Reproductiva no encontró diferencias en las anomalías generales, pero sí encontró una tasa significativamente mayor de anomalías locomotoras y cardíacas entre los grupo que tomó letrozol en comparación con la concepción natural. [13] Un estudio de seguimiento más amplio con 911 bebés comparó a los nacidos después del tratamiento con letrozol con los nacidos después del tratamiento con clomifeno. [14] Ese estudio tampoco encontró diferencias significativas en la tasa de anomalías generales, pero encontró que las anomalías cardíacas congénitas fueron significativamente mayores en el grupo de clomifeno en comparación con el grupo de letrozol.
La dosis es generalmente de 2,5 a 7,5 mg al día durante 5 días. Una dosis más alta, de hasta 12,5 mg por día, produce un mayor crecimiento folicular y un mayor número de ovulación prevista, sin un efecto perjudicial sobre el grosor del endometrio, y se considera en aquellas que no responden adecuadamente a una dosis más baja. [15]
tamoxifeno
El tamoxifeno afecta a los receptores de estrógeno de manera similar al citrato de clomifeno. A menudo se utiliza en la prevención y el tratamiento del cáncer de mama . Por lo tanto, también se puede utilizar para tratar pacientes que tienen una reacción al citrato de clomifeno. [dieciséis]
Hormona estimuladora folicular
Los preparados de hormona folículo estimulante incluyen principalmente los derivados de la orina de mujeres menopáusicas, así como los preparados recombinantes. Las preparaciones recombinantes son más puras y más fáciles de administrar, pero son más caras. Las preparaciones urinarias son igualmente efectivas y menos costosas, pero no son tan cómodas de administrar ya que están disponibles en viales en lugar de en plumas inyectables.
Bomba de hormona liberadora de gonadotropina
La bomba de hormona liberadora de gonadotropina se utiliza para liberar dosis de forma pulsátil. Esta hormona es sintetizada por el hipotálamo e induce la secreción de hormona folículo estimulante por parte de la glándula pituitaria. La hormona liberadora de gonadotropina debe administrarse de forma pulsátil para imitar la secreción aleatoria del hipotálamo a fin de estimular a la hipófisis para que secrete la hormona luteinizante y la hormona folículo estimulante. La bomba de hormona liberadora de gonadotropina es del tamaño de una caja de cigarrillos y tiene un catéter pequeño. A diferencia de otros tratamientos, el uso de la bomba de hormona liberadora de gonadotropina generalmente no resulta en embarazos múltiples. Filicori de la Universidad de Bolonia sugiere que esto podría deberse a que las gonadotropinas están ausentes cuando se inicia el tratamiento y, por lo tanto, las hormonas liberadas por la hipófisis (hormona luteinizante y hormona estimulante del folículo) aún pueden participar en el retrocontrol de la secreción de gonadotropinas. , imitando el ciclo natural. [17] Este tratamiento también se puede utilizar en pacientes con bajo peso y/o anoréxicos ; [18] también se ha utilizado en ciertos casos de hiperprolactimenia.
Uso nacional y regional
En los países nórdicos , el letrozol es prácticamente el régimen inicial estándar utilizado para la inducción de la ovulación, ya que no está registrada ninguna formulación de clomifeno para su uso allí. [19] [20]
India prohibió el uso de letrozol en 2011, citando riesgos potenciales para los bebés. [21] En 2012, un comité parlamentario indio dijo que la oficina de control de drogas se confabuló con los fabricantes de letrozol para aprobar el medicamento para la infertilidad en la India. [22]
Técnica
Aunque existen muchas técnicas de diagnóstico e intervención adicionales posibles, los protocolos para la inducción de la ovulación generalmente consisten en:
Determinación del primer día de la última menstruación , que se denomina día 1. En caso de amenorrea , se puede inducir la regla mediante la ingesta de un progestágeno oral durante 10 días.
Administración diaria del régimen de inducción de la ovulación, comenzando el día 3, 4 o 5, [23] y generalmente se toma durante 5 días. [9] [24]
Tasas de embarazo en la inducción de la ovulación cuando se usan antiestrógenos, en función del tamaño del folículo principal medido por ecografía transvaginal en los días 11 a 13 (escala inferior), así como del grosor del revestimiento endometrial (4 curvas diferentes) [25]
Durante la inducción de la ovulación, se recomienda comenzar con una dosis baja y controlar la respuesta ovárica con ecografía transvaginal , incluyendo el discernimiento del número de folículos en desarrollo. El examen inicial suele realizarse entre 4 y 6 días después de la última pastilla. La ecografía transvaginal en serie puede revelar el tamaño y la cantidad de folículos en desarrollo. También puede proporcionar evidencia presunta de ovulación, como el colapso repentino del folículo preovulatorio y un aumento en el volumen de líquido en la bolsa rectouterina . Después de la ovulación, puede revelar signos de luteinización como pérdida de márgenes foliculares claramente definidos y aparición de ecos internos.
Folículos supernumerarios
Un ciclo con folículos supernumerarios suele definirse como aquel en el que hay más de dos folículos >16 mm de diámetro. [26] Generalmente se recomienda cancelar dichos ciclos debido al riesgo de embarazo múltiple (consulte también la sección "Riesgos y efectos secundarios" a continuación). [26] [8] En ciclos cancelados, la mujer o la pareja debe ser advertida de los riesgos en caso de folículos supernumerarios, y debe evitar las relaciones sexuales o utilizar métodos anticonceptivos hasta la siguiente menstruación. [26] Es posible que sea necesario suspender la inducción de la maduración final (como la que se realiza con hCG) debido al mayor riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica . [26] La dosis inicial del fármaco inductor debe reducirse en el siguiente ciclo. [26]
Las alternativas a cancelar un ciclo son principalmente:
Aspiración de folículos sobrantes hasta que queden uno o dos. [26] [27]
Niveles séricos de estradiol , a partir de 4 a 6 días después de la última píldora
Adecuación del aumento de la hormona luteinizante Aumento de LH mediante análisis de orina 3 a 4 días después de la última pastilla de clomifeno
Prueba poscoital 1 a 3 días antes de la ovulación para comprobar si hay al menos 5 espermatozoides progresivos por HPF
Progesterona media lútea, considerándose adecuada al menos 10 ng/ml entre 7 y 9 días después de la ovulación.
Inducción de maduración final
La inducción y liberación de la maduración final , como por ejemplo mediante la gonadotropina coriónica humana (HCG o hCG) o la hormona luteinizante recombinante, da como resultado un momento predecible de ovulación, y el intervalo entre la administración del fármaco y la ovulación depende del tipo de fármaco. Esto sirve para que las relaciones sexuales o la inseminación intrauterina se programen convenientemente en el momento de la ovulación, momento con mayor probabilidad de lograr el embarazo. [4]
Sin embargo, como lo demuestran los ciclos inducidos por clomifeno, se ha demostrado que desencadenar la liberación de ovocitos disminuye las posibilidades de embarazo en comparación con la monitorización frecuente con pruebas de aumento de LH. [28] Por lo tanto, en tales casos, es mejor reservar el desencadenamiento de la liberación de ovocitos para mujeres que requieren inseminación intrauterina y en quienes el monitoreo de la hormona luteinizante resulta difícil o poco confiable. [28] También se puede utilizar cuando el control de la hormona luteinizante no ha mostrado un aumento de la hormona luteinizante en el día 18 del ciclo (donde el día 1 del ciclo es el primer día de la menstruación anterior) y hay un folículo ovárico de más de 20 mm de tamaño. [29]
Repetir ciclos
La inducción de la ovulación se puede repetir en cada ciclo menstrual . Para clomifeno, la dosis puede aumentarse en incrementos de 50 mg en ciclos posteriores hasta que se logre la ovulación. [28] [30] Sin embargo, a una dosis de 200 mg, es poco probable que incrementos adicionales aumenten las posibilidades de embarazo. [28]
El fabricante de clomifeno no recomienda usarlo durante más de 6 ciclos consecutivos. [31] [32] En mujeres con anovulación , se recomiendan entre 7 y 12 intentos de ciclos de regímenes de retroalimentación pituitaria (como lo demuestra el citrato de clomifeno) antes de cambiar a gonadotropinas, ya que estas últimas son más caras y menos fáciles de controlar. [9]
Ya no se recomienda realizar un examen de ultrasonido para excluir cualquier agrandamiento ovárico residual significativo antes de cada nuevo ciclo de tratamiento. [28]
Riesgos y efectos secundarios.
La ecografía y los controles hormonales periódicos mitigan los riesgos durante todo el proceso. Sin embargo, todavía existen algunos riesgos con el procedimiento.
El síndrome de hiperestimulación ovárica ocurre en 5 a 10% de los casos. [33] Los síntomas dependen de si el caso es leve, moderado o grave, y pueden variar desde hinchazón y náuseas hasta dificultad para respirar, derrame pleural y aumento excesivo de peso (más de 2 libras por día).
Embarazo múltiple
También existe el riesgo de que se produzca más de un óvulo, lo que dará lugar a gemelos o trillizos. Las mujeres con síndrome de ovario poliquístico pueden estar particularmente en riesgo. El embarazo múltiple ocurre en aproximadamente 15 a 20% de los casos después de ciclos inducidos con gonadotropinas como la gonadotropina menopáusica humana y la hormona folículo estimulante. [26] Los riesgos asociados con el embarazo múltiple son mucho mayores que los del embarazo único; La incidencia de muerte perinatal es siete veces mayor en los nacimientos de trillizos y cinco veces mayor en los nacimientos de gemelos que los riesgos asociados con un embarazo único. [34] [35] Por lo tanto, es importante adaptar el tratamiento a cada paciente individual. [36] Si se detectan más de uno o dos folículos ovulatorios en la ecografía, se recomienda la abstinencia sexual . [8]
Alternativas
Otros tratamientos para la anovulación son principalmente:
Pérdida de peso : las mujeres obesas son menos fértiles tanto en los ciclos naturales como en los de inducción de la ovulación y tienen tasas más altas de abortos espontáneos que sus contrapartes de peso normal; también requieren dosis más altas de agentes inductores de la ovulación. La pérdida de peso produce una mejora significativa en las tasas de embarazo y ovulación en tales pacientes. [7]
La maduración in vitro permite que los folículos ováricos maduren in vitro , y esta técnica puede ser potencialmente una alternativa tanto a la reversión de la anovulación como a la activación de la liberación de ovocitos. Más bien, los ovocitos pueden madurar fuera del cuerpo, como antes de la FIV. Por lo tanto, no es necesario inyectar gonadotropinas en el cuerpo (o al menos una dosis más baja). [37] Sin embargo, todavía no hay pruebas suficientes para demostrar la eficacia y seguridad de la técnica. [37]
Perforación ovárica laparoscópica: esta "actualización" de la resección en cuña ovárica emplea una corriente de coagulación unipolar o punción de la superficie del ovario con un láser en cuatro a diez lugares hasta una profundidad de 4 ± 10 mm en cada ovario. Se analizaron los primeros 35 informes, en su mayoría series no controladas, en los que el 82% de 947 pacientes ovularon tras la operación y el 63% concibieron de forma espontánea o tras un tratamiento con medicamentos a los que previamente habían sido resistentes. [38]
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