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Ictericia

La ictericia , también conocida como ictericia , es una pigmentación amarillenta o verdosa de la piel y la esclerótica debido a los niveles elevados de bilirrubina . [3] [6] La ictericia en adultos suele ser un signo que indica la presencia de enfermedades subyacentes que involucran un metabolismo anormal del hemo , disfunción hepática u obstrucción del tracto biliar . [7] La ​​prevalencia de ictericia en adultos es poco común, mientras que la ictericia en bebés es común, y se estima que el 80% se ve afectada durante su primera semana de vida. [8] Los síntomas más comúnmente asociados con la ictericia son picazón , [2] heces pálidas y orina oscura . [4]

Los niveles normales de bilirrubina en sangre están por debajo de 1,0  mg / dl (17  μmol / L ), mientras que los niveles superiores a 2 a 3 mg/dl (34 a 51 μmol/L) suelen provocar ictericia. [4] [9] La bilirrubina elevada en sangre se divide en dos tipos: bilirrubina conjugada y no conjugada . [10]

Las causas de la ictericia varían desde relativamente benignas hasta potencialmente mortales. [10] Los niveles altos de bilirrubina no conjugada pueden deberse a una descomposición excesiva de los glóbulos rojos , grandes hematomas , afecciones genéticas como el síndrome de Gilbert , no comer durante un período prolongado, ictericia en el recién nacido o problemas de tiroides . [4] [10] La bilirrubina conjugada alta puede deberse a enfermedades hepáticas como cirrosis o hepatitis , infecciones, medicamentos u obstrucción del conducto biliar , [4] debido a factores que incluyen cálculos biliares , cáncer o pancreatitis . [4] Otras afecciones también pueden causar piel amarillenta, pero no son ictericia, incluida la carotenemia , que puede desarrollarse al comer grandes cantidades de alimentos que contienen caroteno , o medicamentos como la rifampicina . [4]

El tratamiento de la ictericia suele estar determinado por la causa subyacente. [5] Si hay una obstrucción del conducto biliar, generalmente se requiere cirugía ; de lo contrario, el tratamiento es médico. [5] El tratamiento médico puede implicar el tratamiento de causas infecciosas y la suspensión de la medicación que podría estar contribuyendo a la ictericia. [5] La ictericia en recién nacidos se puede tratar con fototerapia o exanguinotransfusión dependiendo de la edad y la prematuridad cuando la bilirrubina es superior a 4 a 21 mg/dl (68 a 360 μmol/L). [9] La picazón se puede aliviar drenando la vesícula biliar , ácido ursodesoxicólico o antagonistas opioides como la naltrexona . [2] La palabra ictericia proviene del francés jaunisse , que significa "enfermedad amarilla". [11] [12]

Signos y síntomas

Un niño de 4 años con esclerótica ictérica por deficiencia de G6PD

Los signos más comunes de ictericia en adultos son una coloración amarillenta del área blanca del ojo ( esclerótica ) y la piel [13] con presencia de ictericia escleral que indica una bilirrubina sérica de al menos 3 mg/dl. [14] Otros signos comunes incluyen orina oscura ( bilirrubinuria ) y heces grasas pálidas ( acolia ) ( esteatorrea ). [15] Debido a que la bilirrubina es un irritante de la piel, la ictericia comúnmente se asocia con picazón intensa. [16] [17]

La conjuntiva ocular tiene una afinidad particularmente alta por el depósito de bilirrubina debido al alto contenido de elastina. Por lo tanto, se pueden detectar desde el principio ligeros aumentos de la bilirrubina sérica observando el color amarillento de las escleróticas. Tradicionalmente denominado ictericia escleral, este término en realidad es un nombre inapropiado, porque el depósito de bilirrubina técnicamente ocurre en las membranas conjuntivales que recubren la esclerótica avascular. Por tanto, el término adecuado para la coloración amarillenta del "blanco de los ojos" es ictericia conjuntival. [18]

Un signo mucho menos común de ictericia específicamente durante la infancia son los dientes amarillentos o verdosos. En los niños en desarrollo, la hiperbilirrubinemia puede causar una decoloración amarilla o verde de los dientes debido al depósito de bilirrubina durante el proceso de calcificación de los dientes. [19] Si bien esto puede ocurrir en niños con hiperbilirrubinemia, la decoloración de los dientes debido a la hiperbilirrubinemia no se observa en personas con enfermedad hepática de inicio en la edad adulta. Los trastornos asociados con un aumento de los niveles séricos de bilirrubina conjugada durante las primeras etapas del desarrollo también pueden causar hipoplasia dental . [20]

Causas

Tipos de ictericia

La ictericia es un signo que indica la presencia de una enfermedad subyacente que involucra un metabolismo anormal de la bilirrubina, disfunción hepática u obstrucción del tracto biliar. En general, la ictericia está presente cuando los niveles de bilirrubina en sangre superan los 3 mg/dl. [14] La ictericia se clasifica en tres categorías, dependiendo de qué parte del mecanismo fisiológico afecte la patología. Las tres categorías son:

Causas prehepáticas

La ictericia prehepática es causada más comúnmente por un aumento patológico de la tasa de hemólisis de glóbulos rojos (eritrocitos) . El aumento de la descomposición de los eritrocitos → aumento de la bilirrubina sérica no conjugada → aumento del depósito de bilirrubina no conjugada en el tejido mucoso. [22] Estas enfermedades pueden causar ictericia debido al aumento de la hemólisis de eritrocitos: [23]

Causas hepáticas

Microscopía de una biopsia de un hígado colestásico que muestra pigmento de bilirrubina (pigmento marrón), tinción H&E

La ictericia hepática es causada por un metabolismo anormal de la bilirrubina en el hígado. [27] Las principales causas de ictericia hepática son daños significativos a los hepatocitos debido a una etiología autoinmune infecciosa, inducida por fármacos/medicamentos o, con menos frecuencia, debido a enfermedades genéticas hereditarias. [28] La siguiente es una lista parcial de las causas hepáticas de la ictericia: [29]

Causas poshepáticas (ictericia obstructiva)

La ictericia poshepática (ictericia obstructiva) es causada por una obstrucción de los conductos biliares que transportan la bilis que contiene bilirrubina conjugada fuera del hígado para su excreción. [30] Esta es una lista de afecciones que pueden causar ictericia poshepática:

Fisiopatología

La ictericia suele ser causada por un proceso patológico subyacente que ocurre en algún punto de la vía fisiológica normal del metabolismo del hemo. Es esencial una comprensión más profunda del flujo anatómico del metabolismo normal del hemo para apreciar la importancia de las categorías prehepática, hepática y poshepática. Por tanto, un enfoque anatómico del metabolismo del hemo precede a una discusión sobre la fisiopatología de la ictericia. [ cita necesaria ]

Metabolismo hemo normal

Metabolismo prehepático

Cuando los glóbulos rojos completan su vida útil de aproximadamente 120 días, o si están dañados, se rompen al pasar por el sistema reticuloendotelial y el contenido celular, incluida la hemoglobina , se libera a la circulación. Los macrófagos fagocitan la hemoglobina libre y la dividen en hemo y globina . Luego tienen lugar dos reacciones con la molécula de hemo. La primera reacción de oxidación es catalizada por la enzima microsomal hemo oxigenasa y produce biliverdina (pigmento de color verde), hierro y monóxido de carbono . El siguiente paso es la reducción de la biliverdina a un pigmento de tetrapirrol de color amarillo llamado bilirrubina mediante la enzima citosólica biliverdina reductasa . Esta bilirrubina es bilirrubina "no conjugada", "libre" o "indirecta". Cada día se producen alrededor de 4 mg de bilirrubina por kg de sangre. [32] La mayor parte de esta bilirrubina proviene de la descomposición del hemo de los glóbulos rojos caducados en el proceso que se acaba de describir. Sin embargo, aproximadamente el 20% proviene de otras fuentes de hemo, incluida la eritropoyesis ineficaz y la descomposición de otras proteínas que contienen hemo, como la mioglobina muscular y los citocromos . [32] La bilirrubina no conjugada luego viaja al hígado a través del torrente sanguíneo. Debido a que esta bilirrubina no es soluble, se transporta a través de la sangre unida a la albúmina sérica . [ cita necesaria ]

Metabolismo hepático

Una vez que la bilirrubina no conjugada llega al hígado, la enzima hepática UDP-glucuronil transferasa conjuga bilirrubina + ácido glucurónico → diglucurónido de bilirrubina (bilirrubina conjugada). La bilirrubina conjugada en el hígado es soluble en agua y se excreta en la vesícula biliar. [ cita necesaria ]

Metabolismo poshepático

La bilirrubina ingresa al tracto intestinal a través de la bilis. En el tracto intestinal, la bilirrubina se convierte en urobilinógeno mediante bacterias intestinales simbióticas. La mayor parte del urobilinógeno se convierte en estercobilinógeno y luego se oxida en estercobilina . La estercobilina se excreta a través de las heces , dando a las heces su coloración marrón característica. [33] Una pequeña porción de urobilinógeno se reabsorbe nuevamente en las células gastrointestinales. La mayor parte del urobilinógeno reabsorbido sufre recirculación hepatobiliar. Una porción más pequeña del urobilinógeno reabsorbido se filtra hacia los riñones. En la orina, el urobilinógeno se convierte en urobilina , lo que le da a la orina su característico color amarillo. [33]

Anomalías en el metabolismo y la excreción del hemo.

Una forma de comprender la fisiopatología de la ictericia es organizarla en trastornos que provocan un aumento de la producción de bilirrubina (metabolismo anormal del hemo) o una disminución de la excreción de bilirrubina (excreción anormal del hemo). [ cita necesaria ]

Fisiopatología prehepática

La ictericia prehepática es el resultado de un aumento patológico en la producción de bilirrubina: una mayor tasa de hemólisis de eritrocitos provoca un aumento de la producción de bilirrubina, lo que lleva a un aumento del depósito de bilirrubina en los tejidos mucosos y la aparición de un tono amarillo. [ cita necesaria ]

Fisiopatología hepática

La ictericia hepática (ictericia hepatocelular) se debe a una alteración significativa de la función hepática, que provoca muerte y necrosis de las células hepáticas y un transporte deficiente de bilirrubina a través de los hepatocitos . El transporte de bilirrubina a través de los hepatocitos puede verse afectado en cualquier punto entre la captación hepatocelular de bilirrubina no conjugada y el transporte hepatocelular de bilirrubina conjugada hacia la vesícula biliar. Además, el edema celular posterior debido a la inflamación causa obstrucción mecánica del tracto biliar intrahepático. Lo más común es que en la ictericia hepatocelular se produzcan interferencias en los tres pasos principales del metabolismo de la bilirrubina (captación, conjugación y excreción). Por lo tanto, se producirá un aumento anormal de la bilirrubina conjugada y no conjugada (anteriormente llamada colemia ). Debido a que la excreción (el paso limitante de la velocidad) suele estar alterada en gran medida, predomina la hiperbilirrubinemia conjugada. [34]

La bilirrubina no conjugada todavía ingresa a las células del hígado y se conjuga de la forma habitual. Esta bilirrubina conjugada luego regresa a la sangre, probablemente mediante la ruptura de los canalículos biliares congestionados y el vaciado directo de la bilis hacia la linfa que sale del hígado. Así, la mayor parte de la bilirrubina en el plasma pasa a ser del tipo conjugado en lugar de no conjugado, y esta bilirrubina conjugada, que no fue al intestino para convertirse en urobilinógeno , da a la orina un color oscuro. [35] [ se necesita aclaración ]

Fisiopatología poshepática

La ictericia poshepática, también llamada ictericia obstructiva, se debe al bloqueo de la excreción de bilis del tracto biliar, lo que conduce a un aumento de la bilirrubina conjugada y las sales biliares allí. En la obstrucción completa del conducto biliar, la bilirrubina conjugada no puede acceder al tracto intestinal, lo que interrumpe la conversión adicional de bilirrubina en urobilinógeno y, por lo tanto, no se produce estercobilina ni urobilina . En la ictericia obstructiva, el exceso de bilirrubina conjugada se filtra a la orina sin urobilinógeno. La bilirrubina conjugada en la orina (bilirrubinuria) le da a la orina un color anormalmente marrón oscuro. Por tanto, la presencia de heces pálidas (estercobilina ausente en las heces) y orina oscura (bilirrubina conjugada presente en la orina) sugiere una causa obstructiva de ictericia. Debido a que estos signos asociados también son positivos en muchas afecciones de ictericia hepática, no pueden ser una característica clínica confiable para distinguir las causas de ictericia obstructiva versus hepatocelular. [36]

Diagnóstico

Dilatación del tracto biliar debido a una obstrucción como se ve en la tomografía computarizada (plano frontal)
Dilatación del tracto biliar debido a una obstrucción como se ve en la tomografía computarizada (plano axial)

La mayoría de las personas que presentan ictericia tienen varios patrones predecibles de anomalías del panel hepático, aunque existe una variación significativa. El panel hepático típico incluye niveles sanguíneos de enzimas que se encuentran principalmente en el hígado, como las aminotransferasas (ALT, AST) y la fosfatasa alcalina (ALP); bilirrubina (que causa la ictericia); y niveles de proteínas, específicamente, proteínas totales y albúmina . Otras pruebas de laboratorio primarias para la función hepática incluyen la gamma glutamil transpeptidasa (GGT) y el tiempo de protrombina (PT). [37] Ninguna prueba por sí sola puede diferenciar entre varias clasificaciones de ictericia. Una combinación de pruebas de función hepática y otros hallazgos del examen físico es esencial para llegar a un diagnóstico. [38]

Pruebas de laboratorio

Algunos trastornos óseos y cardíacos pueden provocar un aumento de la FA y las aminotransferasas, por lo que el primer paso para diferenciarlos de los problemas hepáticos es comparar los niveles de GGT, que sólo están elevados en afecciones específicas del hígado. El segundo paso es distinguir las causas biliares (colestásicas) o hepáticas de ictericia y los resultados de laboratorio alterados. Los niveles de ALP y GGT generalmente aumentan con un patrón, mientras que la aspartato aminotransferasa (AST) y la alanina aminotransferasa (ALT) aumentan con un patrón separado. Si los niveles de ALP (10 a 45 UI/L) y GGT (18 a 85 UI/L) aumentan proporcionalmente tan alto como los niveles de AST (12 a 38 UI/L) y ALT (10 a 45 UI/L), esto indica un problema colestásico. Sin embargo, si el aumento de AST y ALT es significativamente mayor que el aumento de ALP y GGT, esto indica un problema hepático. Finalmente, puede resultar útil distinguir entre las causas hepáticas de ictericia y comparar los niveles de AST y ALT. Los niveles de AST suelen ser más altos que los de ALT. Este sigue siendo el caso en la mayoría de los trastornos hepáticos, excepto en la hepatitis (viral o hepatotóxica). El daño hepático alcohólico puede tener niveles de ALT bastante normales, con AST 10 veces más altos que ALT. Sin embargo, si la ALT es más alta que la AST, esto es indicativo de hepatitis. Los niveles de ALT y AST no están bien correlacionados con el grado de daño hepático, aunque las caídas rápidas de estos niveles desde niveles muy altos pueden indicar una necrosis grave. Los niveles bajos de albúmina tienden a indicar una enfermedad crónica, mientras que el nivel es normal en hepatitis y colestasis. [ cita necesaria ]

Los resultados de laboratorio de los paneles hepáticos se comparan frecuentemente por la magnitud de sus diferencias, no por el número puro, así como por sus proporciones. La relación AST:ALT puede ser un buen indicador de si el trastorno es daño hepático alcohólico (más de 10), alguna otra forma de daño hepático (más de 1) o hepatitis (menos de 1). Niveles de bilirrubina superiores a 10 veces lo normal podrían indicar colestasis neoplásica o intrahepática. Niveles inferiores a este tienden a indicar causas hepatocelulares. Los niveles de AST superiores a 15 veces lo normal tienden a indicar daño hepatocelular agudo. Menos de esto tienden a indicar causas obstructivas. Los niveles de FA superiores a 5 veces lo normal tienden a indicar obstrucción, mientras que los niveles superiores a 10 veces lo normal pueden indicar hepatitis colestásica inducida por fármacos (toxinas) o infección por citomegalovirus . Ambas condiciones también pueden tener ALT y AST superiores a 20 veces lo normal. Los niveles de GGT superiores a 10 veces lo normal suelen indicar colestasis. Los niveles de 5 a 10 veces tienden a indicar hepatitis viral. Niveles inferiores a 5 veces lo normal tienden a indicar toxicidad del fármaco. La hepatitis aguda generalmente tiene niveles de ALT y AST que aumentan de 20 a 30 veces lo normal (por encima de 1 000) y pueden permanecer significativamente elevados durante varias semanas. La toxicidad del paracetamol puede provocar niveles de ALT y AST superiores a 50 veces lo normal. [ cita necesaria ]

Los resultados de laboratorio dependen de la causa de la ictericia:

La bilirrubina no conjugada es hidrófoba, por lo que no puede excretarse por la orina. Por lo tanto, el hallazgo de un aumento de urobilinógeno en la orina sin presencia de bilirrubina en la orina (debido a su estado no conjugado) sugiere ictericia hemolítica como el proceso patológico subyacente. [40] El urobilinógeno será superior a 2 unidades, ya que la anemia hemolítica provoca un aumento del metabolismo del hemo; (una excepción es el caso de los lactantes, cuya flora intestinal no se ha desarrollado). Por el contrario, la bilirrubina conjugada es hidrófila y, por lo tanto, puede detectarse como presente en la orina ( bilirrubinuria ), a diferencia de la bilirrubina no conjugada, que está ausente en la orina. [41]

Imágenes

Las imágenes médicas como la ecografía , la tomografía computarizada y la exploración HIDA son útiles para detectar la obstrucción de los conductos biliares. [41]

Diagnóstico diferencial

Tratamiento

El tratamiento de la ictericia varía según la causa subyacente. [5] Si hay una obstrucción del conducto biliar, generalmente se requiere cirugía; de lo contrario, el tratamiento es médico. [5] [43] [44] [45]

Complicaciones

La hiperbilirrubinemia, más precisamente la hiperbilirrubinemia debida a la fracción no conjugada, puede hacer que la bilirrubina se acumule en la materia gris del sistema nervioso central , causando potencialmente un daño neurológico irreversible, lo que lleva a una afección conocida como kernicterus . Dependiendo del nivel de exposición, los efectos van desde imperceptibles hasta daños cerebrales graves e incluso la muerte. Los recién nacidos son especialmente vulnerables al daño neurológico inducido por la hiperbilirrubinemia, por lo que deben ser monitoreados cuidadosamente para detectar alteraciones en sus niveles de bilirrubina sérica. [ cita necesaria ]

Las personas con enfermedad hepática parenquimatosa que tienen alteración de la hemostasia pueden desarrollar problemas de sangrado. [46]

Epidemiología

La ictericia en adultos es rara. [47] [48] [49] En el marco del programa DISCOVERY de cinco años en el Reino Unido, la incidencia anual de ictericia fue de 0,74 por 1.000 personas mayores de 45 años, aunque esta tasa puede estar ligeramente inflada debido al objetivo principal del programa de recopilar y analizar Datos sobre el cáncer en la población. [50] La ictericia se asocia comúnmente con la gravedad de la enfermedad, con una incidencia de hasta el 40 % de los pacientes que requieren cuidados intensivos en la UCI que experimentan ictericia. [49] Las causas de la ictericia en el entorno de cuidados intensivos se deben tanto a la ictericia como motivo principal de estancia en la UCI como a la morbilidad de una enfermedad subyacente (es decir, sepsis). [49]

En el mundo desarrollado, las causas más comunes de ictericia son la obstrucción del conducto biliar o la inducida por medicamentos. En el mundo en desarrollo, la causa más común de ictericia es infecciosa como la hepatitis viral , la leptospirosis , la esquistosomiasis o la malaria . [4]

Factores de riesgo

Los factores de riesgo asociados con niveles elevados de bilirrubina sérica incluyen el sexo masculino, la etnia blanca y el tabaquismo activo. [51] Se encontró que los niveles medios de bilirrubina sérica total en adultos eran más altos en hombres (0,72 ± 0,004 mg/dl) que en mujeres (0,52 ± 0,003 mg/dl). [51] Los niveles más altos de bilirrubina en adultos también se encuentran en la población blanca no hispana (0,63 ± 0,004 mg/dl) y la población mexicoamericana (0,61 ± 0,005 mg/dl), mientras que los niveles más bajos en la población negra no hispana (0,55 ± 0,005 mg /dl). [51] Los niveles de bilirrubina son más altos en los fumadores activos. [51]

Poblaciones especiales

Ictericia neonatal

Síntomas

La ictericia en los bebés se presenta con piel amarillenta y escleróticas ictericias. La ictericia neonatal se propaga siguiendo un patrón cefalocaudal y afecta la cara y el cuello antes de extenderse al tronco y las extremidades inferiores en los casos más graves. [52] Otros síntomas pueden incluir somnolencia, mala alimentación y, en casos graves, la bilirrubina no conjugada puede cruzar la barrera hematoencefálica y causar daño neurológico permanente ( kernicterus ).

Causas

La causa más común de ictericia en los bebés es la ictericia fisiológica normal . Las causas patológicas de ictericia neonatal incluyen:

Fisiopatología

La ictericia neonatal transitoria es una de las afecciones más comunes que ocurren en los recién nacidos (niños menores de 28 días) y más del 80 por ciento experimenta ictericia durante su primera semana de vida. [54] La ictericia en los bebés, como en los adultos, se caracteriza por niveles elevados de bilirrubina (bebés: bilirrubina sérica total superior a 5 mg/dL).

La ictericia neonatal fisiológica normal se debe a la inmadurez de las enzimas hepáticas implicadas en el metabolismo de la bilirrubina, la microbiota intestinal inmadura y el aumento de la degradación de la hemoglobina fetal (HbF). [55] La ictericia de la leche materna es causada por una mayor concentración de β-glucuronidasa en la leche materna, lo que aumenta la desconjugación de la bilirrubina y la reabsorción de la bilirrubina, lo que lleva a la persistencia de la ictericia fisiológica con hiperbilirrubinemia no conjugada. La ictericia por leche materna aparece dentro de las 2 semanas posteriores al nacimiento y dura de 4 a 13 semanas. [ cita necesaria ]

Si bien la mayoría de los casos de ictericia neonatal no son dañinos, cuando los niveles de bilirrubina son muy altos, puede ocurrir daño cerebral ( kernicterus ) [56] [8] , lo que lleva a una discapacidad significativa. [57] Kernicterus se asocia con un aumento de la bilirrubina no conjugada (bilirrubina que no es transportada por la albúmina ). Los recién nacidos son especialmente vulnerables a este daño, debido al aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica que se produce con el aumento de la bilirrubina no conjugada, simultáneo a la degradación de la hemoglobina fetal y la inmadurez de la flora intestinal. Esta condición ha ido en aumento en los últimos años. ya que los bebés pasan menos tiempo al sol. [ cita necesaria ]

Tratamiento

La ictericia en los recién nacidos suele ser transitoria y desaparece sin intervención médica. En los casos en que los niveles de bilirrubina sérica son superiores a 4 a 21 mg/dl (68 a 360 μmol/L), el bebé puede ser tratado con fototerapia o exanguinotransfusión dependiendo de su edad y su estado de prematuridad. [9] La bili light suele ser la herramienta utilizada para el tratamiento temprano, que consiste en exponer al bebé a fototerapia intensiva , que puede ser intermitente o continua. [58] [59] Una revisión sistemática de 2014 no encontró evidencia que indique si los resultados fueron diferentes para el tratamiento hospitalario versus el tratamiento domiciliario. [60] Una revisión sistemática Cochrane de 2021 encontró que la luz solar se puede utilizar para complementar la fototerapia, siempre que se tenga cuidado para evitar el sobrecalentamiento y el daño a la piel. [61] No hubo pruebas suficientes para concluir que la luz solar por sí sola sea un tratamiento eficaz. [61] El recuento de bilirrubina también se reduce a través de la excreción (deposiciones y micción), por lo que la alimentación frecuente y eficaz es una medida vital para disminuir la ictericia en los bebés. [62]

Etimología

La ictericia proviene del francés jaune , que significa "amarillo"; jaunisse que significa "enfermedad amarilla". El término médico es ictericia, de la palabra griega ikteros . [63] La palabra ictericia proviene de una antigua creencia de que la ictericia se podía curar mirando el pájaro amarillo icteria . [64] El término ictericia a veces se utiliza incorrectamente para referirse a la ictericia específicamente de la esclerótica. [63] [65]

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