El glaucoma secundario es un conjunto de trastornos progresivos del nervio óptico asociados con un aumento de la presión intraocular (PIO) que produce pérdida de visión. En el ámbito clínico, se define como la aparición de una PIO superior a 21 mmHg que requiere la prescripción de fármacos para controlar la PIO. [1] Se puede dividir en dos subtipos: glaucoma secundario de ángulo abierto y glaucoma secundario de ángulo cerrado, según el cierre del ángulo entre la córnea y el iris . Las principales causas del glaucoma secundario incluyen traumatismo o daño del nervio óptico, [2] enfermedad ocular , cirugía , neovascularización , [3] tumores [4] y uso de esteroides y sulfamidas. [2] Los factores de riesgo del glaucoma secundario incluyen uveítis, [1] cirugía de cataratas [5] y también tumores intraoculares. [5] Los tratamientos habituales se diseñan según el tipo (ángulo abierto o ángulo cerrado) y la afección causal subyacente, además del consiguiente aumento de la PIO. Entre ellos se encuentran la terapia farmacológica, el uso de mióticos, la cirugía o la terapia láser . [6]
El glaucoma secundario tiene distintas formas según las distintas afecciones oculares subyacentes. Estas afecciones provocan un aumento de la presión intraocular que se manifiesta como glaucoma secundario.
Según la aparición del glaucoma secundario en pacientes pediátricos , se puede clasificar en casos de glaucoma de etapa temprana y tardía. El glaucoma secundario de etapa temprana, observado como glaucoma de ángulo cerrado , resulta del bloqueo e inflamación de la estructura de sinequias anteriores periféricas. [5] Sin embargo, el glaucoma secundario de etapa temprana rara vez ocurre con la prescripción de medicamentos antiinflamatorios fácilmente disponibles . Por otro lado, el glaucoma de etapa tardía se asocia comúnmente con el glaucoma de ángulo abierto, pero los mecanismos actualmente no están confirmados. Sin embargo, se cree que está estrechamente relacionado con la aparición de trabeculitis o toxicidad vítrea. [5]
En pacientes pediátricos con cataratas congénitas menores de dos años, la cirugía de cataratas se considera y se emplea con frecuencia como tratamiento primario. Existen dos tipos de combinación terapéutica, implantación de lente (LIO) primaria y secundaria. [5] En la LIO primaria, la cirugía de cataratas se realiza junto con la implantación inmediata de la LIO. Sin embargo, en la implantación de LIO secundaria, al paciente se le prescriben gafas afáquicas o lentes de contacto hasta la implantación de la LIO después de un período de tiempo variable entre unos pocos meses o años. Se ha observado que la implantación de LIO primaria reduce significativamente y evita la aparición de glaucoma secundario en pacientes pediátricos menores de dos años. [5]
En pacientes con diagnóstico de uveítis anterior herpética , se suele detectar una PIO elevada y un glaucoma secundario. Esto se debe a dos motivos principales, el bloqueo del flujo vítreo resultante de la inflamación en las estructuras de la malla trabecular , y la sedimentación de células inflamadas. En concreto, en el caso de la uveítis anterior vírica, los pacientes con niveles de PIO superiores a 30 mmHg suelen sufrir un glaucoma secundario causado por citomegalovirus .
Se informó que la prevalencia general de glaucoma secundario en China entre 1990 y 2015 fue del 0,15 %, inferior a las estimaciones generales para Asia Oriental (0,39 %). [7]
El glaucoma pigmentario tiene una menor incidencia en las poblaciones negras y asiáticas, debido a que sus iris son característicamente más gruesos y esto genera una menor probabilidad de liberación de pigmento, en comparación con las poblaciones blancas. [2] Se estima que la incidencia del glaucoma secundario causado por el síndrome de exfoliación es aproximadamente del 10 % de la población de pacientes con glaucoma en los Estados Unidos y más del 20 % de la población de pacientes en Islandia y Finlandia. [2]
En poblaciones mayores de 40 años, el glaucoma neovascular tiene una prevalencia del 0,4% en todo el mundo. [8] La incidencia del glaucoma pigmentario disminuye con la edad, mientras que en el síndrome de exfoliación la incidencia aumenta con la edad. [2] Sin embargo, dada la naturaleza derivada del glaucoma secundario, puede que no haya una asociación significativa entre la edad, la etnia o el género y la prevalencia de la afección. [7]
El glaucoma secundario indicado después de la cirugía de catarata congénita se encuentra entre el 6 y el 24% de los casos notados, mientras que el glaucoma secundario causado por la implantación primaria de LIO se observó en el 9,5%. [5] Además, para los pacientes con afaquia e implantación secundaria de LIO, se determinó el 15,1% de los casos. [5] El riesgo de incidencia en la implantación primaria de LIO en niños con cataratas en ambos ojos es menor que la implantación secundaria de LIO y condición afáquica. Sin embargo, esta diferencia no se observa en la población general y las poblaciones con catarata en un ojo. [5]
Debido a la falta de evidencia epidemiológica concreta y específica, se requiere más investigación para estimar con precisión la prevalencia del glaucoma secundario y sus subtipos. [7]
En general, la presión intraocular elevada es un factor de riesgo importante en el desarrollo de glaucoma secundario. Sin embargo, existen varios factores de riesgo que contribuyen a la fluctuación de los niveles de presión intraocular.
El glaucoma secundario se asocia comúnmente con uveítis . [9] La uveítis es la inflamación de la úvea , un tejido de la capa media del ojo que consiste en el cuerpo ciliar , la coroides y el iris . Se han identificado varias causas como factores de riesgo potenciales que contribuyen a la aparición de glaucoma secundario. Estos incluyen uveítis anterior viral debido a infección por citomegalovirus y uveítis anterior herpética causada por el virus del herpes simple . Se ha descubierto que la fisiopatología observada del glaucoma secundario en la uveítis está relacionada con el aumento y la fluctuación de la PIO. La inflamación de los tejidos oculares contribuye al bloqueo de la PIO producida en el cuerpo ciliar . Esto da como resultado la acumulación de acuoso y, por lo tanto, una PIO elevada, que es un factor de riesgo común para la progresión del glaucoma secundario. [1]
La cirugía de cataratas congénitas pediátricas también se identifica como un factor de riesgo para la progresión del glaucoma secundario. [10] La catarata es una enfermedad ocular que se caracteriza por la opacidad progresiva del cristalino. A menudo se emplean procedimientos quirúrgicos para reemplazar el cristalino y permitir una visión clara. Sin embargo, existe un mayor riesgo de desarrollo de glaucoma secundario en niños debido al procedimiento de implantación de LIO secundaria. [10] La mayor sensibilidad inflamatoria en el ángulo de la cámara anterior puede contribuir a los riesgos de glaucoma secundario. [5]
Los tumores intraoculares (tumores uveales y retinianos) también se asocian estrechamente con el desarrollo de glaucoma secundario. La fisiopatología del glaucoma secundario en estos casos se ve afectada por el tipo de tumor, la ubicación y otros factores asociados al tumor. Entre los muchos subtipos de tumores uveales, el glaucoma secundario es el más destacado entre los pacientes con melanoma de iris de malla trabecular . [4] El bloqueo del flujo vítreo debido a la inflamación en las estructuras de la malla trabecular también se observa en pacientes con uveítis anterior herpética. Además de esto, la invasión angular [4] es un mecanismo que se observa que contribuye en gran medida al desarrollo de glaucoma secundario en pacientes con melanoma de iris de tapioca, linfoma de iris, melanoma coroideo y meduloepitelioma .
Los fármacos mióticos son una clase de fármacos colinérgicos que se emplean con frecuencia en el tratamiento y manejo de todos los tipos de glaucoma . [11] [12] Estos fármacos estimulan la contracción de la pupila haciendo que el iris se separe de la malla trabecular . [2] [12] En consecuencia, se restablece el drenaje normal del humor acuoso , aliviando la PIO . Además de causar un efecto directo sobre la PIO, estos fármacos se aplican para reducir la liberación de pigmento (del epitelio pigmentario del iris ) en el tratamiento del glaucoma pigmentario. [2] A pesar de las ventajas, el uso generalizado de fármacos mióticos está limitado por sus efectos secundarios asociados. Existe un mayor riesgo de desarrollo de sinequias posteriores en el glaucoma secundario al síndrome de exfoliación y al traumatismo ocular. [2] Otros efectos secundarios incluyen un mayor riesgo de dolores de cabeza inducidos por miosis , visión borrosa, desprendimiento de retina y daño a la barrera hematoacuosa. [2]
Los fármacos alternativos que pueden reducir la síntesis del humor acuoso, llamados supresores acuosos, o aumentar el drenaje del humor acuoso surgieron como tratamientos efectivos de primera línea. [2] [6] Los supresores acuosos incluyen betabloqueantes , alfa-agonistas e inhibidores de la anhidrasa carbónica . Son particularmente efectivos en el tratamiento del glaucoma corticosteroide , uveítico , afáquico , pseudofáquico , de células fantasma y postraumático. [2] Los análogos de prostaglandina aumentan el drenaje acuoso y, por lo tanto, se utilizan en la reducción de la PIO. [6] Existen hallazgos contradictorios con respecto a la aparición de efectos secundarios mediados por análogos de prostaglandina en el tratamiento del glaucoma uveítico. Anteriormente se identificó que los efectos secundarios comprenden daño a la barrera hematoacuosa, edema macular cistoide, riesgo de desarrollar uveítis anterior y recurrencia de queratitis causada por el virus del herpes simple. [6] Sin embargo, la evidencia científica actual sólo apoya la reactivación de la queratitis por herpes simple entre los demás efectos secundarios. [6]
En el glaucoma uveítico e inflamatorio, la reducción de la inflamación es un paso fundamental durante el proceso de tratamiento y control. Esto se hace comúnmente utilizando corticosteroides junto con inmunosupresores . [6] El tratamiento con esteroides también se utiliza en el tratamiento del glaucoma afáquico, pseudofáquico y postraumático. El glaucoma inflamatorio puede tratarse además utilizando ciclopléjicos , una clase de fármacos que tratan el dolor, el espasmo ciliar , el bloqueo del tracto uveoescleral y la barrera hematoacuosa alterada relacionada con esta forma de glaucoma. [2] Si bien algunos estudios recomiendan el uso de fármacos antifactor de crecimiento endotelial vascular para la inhibición de la neovascularización en el glaucoma neovascular , no hay evidencia sustancial de la eficacia de este método de tratamiento. [3]
Entre las diferentes terapias láser , la iridotomía periférica láser y la trabeculoplastia láser son los procedimientos más comunes para el glaucoma secundario. Ambos métodos implican la creación de nuevas salidas por las que fluya el humor acuoso, lo que reduce de manera efectiva la PIO. En la iridotomía periférica láser, la abertura se crea en el tejido del iris, mientras que en la trabeculoplastia, esta abertura se realiza en la malla trabecular. [13] Además, existen dos tipos de trabeculoplastia láser: la trabeculoplastia láser argón y la trabeculoplastia láser selectiva. [6]
La iridotomía periférica con láser tiene una alta eficacia en el tratamiento del glaucoma pigmentario. La trabeculoplastia con láser de argón es eficaz en el tratamiento del glaucoma pigmentario y con corticosteroides. [2] Sin embargo, a menudo está contraindicada debido a las altas tasas de fracaso en pacientes con glaucoma uveítico. [6] Para el glaucoma uveítico, el tratamiento con trabeculoplastia láser selectiva se asocia con menos efectos adversos y riesgos de fracaso. [6]
Los procedimientos quirúrgicos son eficaces en los casos en que el tratamiento farmacológico no es exitoso o adecuado. Dichos métodos funcionan al facilitar la salida del humor acuoso mediante la modificación de la malla trabecular obstructiva mediante trabeculectomía , goniotomía, esclerectomía profunda no penetrante o canaloplastia. Alternativamente, la introducción de nuevas vías de drenaje también se puede lograr mediante la implantación de derivaciones para glaucoma o dispositivos de drenaje para glaucoma. [6]
La trabeculectomía se considera el tratamiento quirúrgico de referencia para el glaucoma. Los estudios indican que el tratamiento del glaucoma uveítico mediante trabeculectomía con administración de antimetabolitos tiene una alta tasa de éxito del 62% al 81%. [6] Por lo tanto, también se utiliza comúnmente en el tratamiento del glaucoma pigmentario.
Los implantes de tubos de drenaje también están implicados en el tratamiento del glaucoma uveítico e inflamatorio. [2] [6]
La cirugía mínimamente invasiva para el glaucoma se realiza con el fin de superar los riesgos y efectos adversos asociados a los procedimientos quirúrgicos convencionales. Sin embargo, existen estudios limitados que prueban la eficacia de la utilización de este tipo de cirugía para el tratamiento del glaucoma uveítico. [6]
Además de la reducción directa de la presión intraocular, se utilizan procedimientos quirúrgicos para eliminar sangre, líquido viscoelástico y residuos en el glaucoma causado por la extracción de cataratas y el traumatismo ocular. También se pueden utilizar para eliminar los esteroides de depósito en el glaucoma por corticosteroides y las células fantasma del humor vítreo en el glaucoma de células fantasma mediante un procedimiento conocido como vitrectomía . [2]
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