Un cálculo biliar es un cálculo formado dentro de la vesícula biliar a partir de componentes biliares precipitados . [2] El término colelitiasis puede referirse a la presencia de cálculos biliares o a cualquier enfermedad causada por cálculos biliares, [5] y coledocolitiasis se refiere a la presencia de cálculos biliares migrados dentro de los conductos biliares .
La mayoría de las personas con cálculos biliares (alrededor del 80%) son asintomáticas. [2] [3] Sin embargo, cuando un cálculo biliar obstruye el conducto biliar y causa colestasis aguda, a menudo ocurre un espasmo reflejo del músculo liso , lo que resulta en un dolor visceral intenso similar a un calambre en la parte superior derecha del abdomen conocido como cólico biliar. (o "ataque de vesícula biliar"). [4] Esto sucede en 1 a 4% de las personas con cálculos biliares cada año. [4] Las complicaciones de los cálculos biliares pueden incluir inflamación de la vesícula biliar ( colecistitis ), inflamación del páncreas ( pancreatitis ), ictericia obstructiva e infección de los conductos biliares ( colangitis ). [4] [6] Los síntomas de estas complicaciones pueden incluir dolor que dura más de cinco horas, fiebre , piel amarillenta, vómitos, orina oscura y heces pálidas . [2]
Los factores de riesgo de cálculos biliares incluyen píldoras anticonceptivas , embarazo , antecedentes familiares de cálculos biliares, obesidad , diabetes , enfermedad hepática o pérdida rápida de peso. [2] Los componentes biliares que forman los cálculos biliares incluyen el colesterol , las sales biliares y la bilirrubina . [2] Los cálculos biliares formados principalmente a partir de colesterol se denominan cálculos de colesterol , y los formados principalmente a partir de bilirrubina se denominan cálculos pigmentarios . [2] [3] Se pueden sospechar cálculos biliares según los síntomas. [4] El diagnóstico generalmente se confirma mediante ecografía . [2] Las complicaciones se pueden detectar mediante análisis de sangre. [2]
El riesgo de cálculos biliares se puede reducir manteniendo un peso saludable con ejercicio y una dieta saludable . [2] Si no hay síntomas, generalmente no se necesita tratamiento. [2] En aquellos que están sufriendo ataques de vesícula biliar, generalmente se recomienda la cirugía para extirpar la vesícula biliar . [2] Esto se puede realizar a través de varias incisiones pequeñas o mediante una única incisión más grande, generalmente bajo anestesia general . [2] En casos raros, cuando la cirugía no es posible, se pueden usar medicamentos para disolver los cálculos o se puede usar litotricia para descomponerlos. [7]
En los países desarrollados , entre el 10% y el 15% de los adultos experimentan cálculos biliares. [4] Las enfermedades de la vesícula biliar y las relacionadas con la vía biliar ocurrieron en aproximadamente 104 millones de personas (1,6% de las personas) en 2013 y provocaron 106.000 muertes. [8] [9] Los cálculos biliares son más comunes entre las mujeres que entre los hombres y ocurren con mayor frecuencia después de los 40 años. [2] Los cálculos biliares ocurren con más frecuencia entre ciertos grupos étnicos que otros. [2] Por ejemplo, el 48% de los nativos americanos experimentan cálculos biliares, mientras que las tasas de cálculos biliares en muchas partes de África son tan bajas como el 3%. [10] [2] Una vez que se extirpa la vesícula biliar, los resultados son generalmente positivos. [2]
La enfermedad de cálculos biliares se refiere a la afección en la que los cálculos biliares se encuentran en la vesícula biliar o en el conducto biliar común. [5] La presencia de cálculos en la vesícula biliar se conoce como colelitiasis , del griego chole- ( χολή , 'bilis') + lith- ( λίθος , 'piedra') + -iasis ( ἴασις , 'proceso'). [1] La presencia de cálculos biliares en el colédoco se denomina coledocolitiasis , del griego choledocho- ( χοληδόχος , 'que contiene bilis', de chol- + docho- , 'conducto') + lit- + -iasis . [1] La coledocolitiasis se asocia frecuentemente con la obstrucción de los conductos biliares, lo que puede provocar colangitis , del griego: chol- + ang- ( ἄγγος , 'vaso') + -itis ( -ῖτις , 'inflamación'), una enfermedad grave. Infección de los conductos biliares. Los cálculos biliares dentro de la ampolla de Vater pueden obstruir el sistema exocrino del páncreas y provocar pancreatitis . [ cita necesaria ]
Los cálculos biliares, independientemente de su tamaño o número, suelen ser asintomáticos. [11] Estas "piedras silenciosas" no requieren tratamiento y pueden permanecer asintomáticas incluso años después de su formación. [12] [13] A veces, el dolor puede referirse a la punta de la escápula en la colelitiasis, esto se llama "signo de Collin". [14]
Un síntoma característico de un ataque de cálculos biliares es la presencia de un dolor parecido a un cólico en la parte superior derecha del abdomen , a menudo acompañado de náuseas y vómitos. El dolor causado por los cálculos biliares sintomáticos puede variar de leve a intenso y puede aumentar de manera constante durante un período que dura desde 30 minutos hasta varias horas. Otros síntomas pueden incluir fiebre, así como dolor referido entre los omóplatos o debajo del hombro derecho. Si uno o más cálculos biliares bloquean los conductos biliares y hacen que la bilirrubina se filtre al torrente sanguíneo y al tejido circundante, también puede producirse ictericia y picazón. En este caso, es probable que aumenten los niveles de enzimas hepáticas. [15]
A menudo, los ataques de vesícula biliar ocurren después de una comida copiosa. Los ataques son más comunes por la tarde o por la noche. [dieciséis]
En casos raros, los cálculos biliares que causan inflamación grave pueden erosionarse a través de la vesícula biliar hasta el intestino adherente, causando potencialmente una obstrucción denominada íleo biliar . [17]
Otras complicaciones pueden incluir colangitis ascendente , que ocurre cuando una infección bacteriana causa una inflamación purulenta en el árbol biliar y el hígado, y pancreatitis aguda causada por la obstrucción de los conductos biliares que impide que las enzimas activas se secreten en el intestino, dañando en cambio el páncreas. [15] En raras ocasiones, el cáncer de vesícula biliar puede ocurrir como una complicación. [6]
El riesgo de cálculos biliares aumenta en las mujeres (especialmente antes de la menopausia) y en las personas cercanas a los 40 años o mayores; [18] la condición es más frecuente entre personas de ascendencia indígena europea o americana que entre otras etnias. [19] La falta de melatonina podría contribuir significativamente a la formación de cálculos en la vesícula biliar, ya que la melatonina inhibe la secreción de colesterol de la vesícula biliar, mejora la conversión de colesterol en bilis y es un antioxidante capaz de reducir el estrés oxidativo en la vesícula biliar. [20] El síndrome de Gilbert se ha relacionado con un mayor riesgo de cálculos biliares. [21] Los investigadores creen que los cálculos biliares pueden ser causados por una combinación de factores, incluida la química corporal heredada, el peso corporal , la motilidad (movimiento) de la vesícula biliar y una dieta baja en calorías. [19] Sin embargo, la ausencia de tales factores de riesgo no excluye la formación de cálculos biliares.
Los factores nutricionales que pueden aumentar el riesgo de cálculos biliares incluyen estreñimiento ; comer menos comidas al día; baja ingesta de nutrientes folato , magnesio , calcio y vitamina C ; [22] bajo consumo de líquidos; [23] y, al menos para los hombres, una ingesta alta de carbohidratos , una carga glucémica alta y una dieta con un índice glucémico alto . [24] El vino y el pan integral pueden disminuir el riesgo de cálculos biliares. [25]
La pérdida rápida de peso aumenta el riesgo de cálculos biliares. [26] Se sabe que el medicamento para bajar de peso orlistat aumenta el riesgo de cálculos biliares. [27]
La deficiencia de colecistoquinina causada por la enfermedad celíaca aumenta el riesgo de formación de cálculos biliares, especialmente cuando se retrasa el diagnóstico de la enfermedad celíaca. [28]
Los cálculos biliares pigmentados se observan con mayor frecuencia en el mundo en desarrollo. Los factores de riesgo de los cálculos pigmentarios incluyen anemias hemolíticas (como las causadas por anemia falciforme y esferocitosis hereditaria ), cirrosis e infecciones del tracto biliar. [29] Las personas con protoporfiria eritropoyética (PPE) tienen un mayor riesgo de desarrollar cálculos biliares. [30] [31] Además, se ha demostrado que el uso prolongado de inhibidores de la bomba de protones disminuye la función de la vesícula biliar, lo que podría provocar la formación de cálculos biliares. [32]
Los medicamentos modificadores del colesterol pueden afectar la formación de cálculos biliares. Las estatinas inhiben la síntesis de colesterol y existe evidencia de que su uso puede disminuir el riesgo de desarrollar cálculos biliares. [33] [34] Los fibratos aumentan la concentración de colesterol en la bilis y su uso se ha asociado con un mayor riesgo de cálculos biliares. [34] La malabsorción de ácidos biliares también puede ser un riesgo.
Los cálculos biliares de colesterol se desarrollan cuando la bilis contiene demasiado colesterol y pocas sales biliares . Además de una alta concentración de colesterol, otros dos factores son importantes a la hora de provocar cálculos biliares. La primera es la frecuencia y la eficacia con la que se contrae la vesícula biliar; El vaciado incompleto y poco frecuente de la vesícula biliar puede hacer que la bilis se sobreconcentre y contribuya a la formación de cálculos biliares. Esto puede deberse a una alta resistencia al flujo de bilis fuera de la vesícula biliar debido a la complicada geometría interna del conducto cístico. [35] El segundo factor es la presencia de proteínas en el hígado y la bilis que promueven o inhiben la cristalización del colesterol en cálculos biliares. Además, los niveles elevados de la hormona estrógeno , como resultado del embarazo o la terapia hormonal , o el uso de formas combinadas (que contienen estrógeno) de anticonceptivos hormonales , pueden aumentar los niveles de colesterol en la bilis y también disminuir la motilidad de la vesícula biliar, lo que resulta en la formación de cálculos biliares. . [ cita necesaria ]
La composición de los cálculos biliares se ve afectada por la edad, la dieta y el origen étnico . [36] Según su composición, los cálculos biliares se pueden dividir en los siguientes tipos: cálculos de colesterol, cálculos pigmentarios y cálculos mixtos. [3] Aún está por definirse un sistema de clasificación ideal. [37]
Los cálculos de colesterol varían de amarillo claro a verde oscuro o marrón o blanco tiza y son ovalados, generalmente solitarios, de entre 2 y 3 cm de largo, y cada uno de ellos suele tener una pequeña mancha central oscura. Para ser clasificados como tales deben tener al menos un 80% de colesterol en peso (o un 70%, según el sistema de clasificación japonés). [37] Entre el 35% y el 90% de los cálculos son cálculos de colesterol. [3]
Los cálculos de bilirrubina ("pigmento", "pigmento negro") son pequeños, oscuros (a menudo parecen negros) y, por lo general, numerosos. Están compuestos principalmente de bilirrubina (polímero de pigmento de bilirrubina insoluble) y sales de calcio (fosfato de calcio) que se encuentran en la bilis. Contienen menos del 20% de colesterol (o el 30%, según el sistema de clasificación japonés). [37] Entre el 2% y el 30% de los cálculos son cálculos de bilirrubina. [3]
Los mixtos ( piedras de pigmento marrón ) suelen contener entre un 20% y un 80% de colesterol (o entre un 30% y un 70%, según el sistema de clasificación japonés). [37] Otros componentes comunes son carbonato de calcio , palmitato de fosfato, bilirrubina y otros pigmentos biliares (bilirrubinato de calcio, palmitato de calcio y estearato de calcio ). Debido a su contenido de calcio, suelen ser visibles radiográficamente . Por lo general, surgen como consecuencia de una infección del tracto biliar que resulta en la liberación de β-glucuronidasa (por hepatocitos y bacterias lesionados) que hidroliza los glucurónidos de bilirrubina y aumenta la cantidad de bilirrubina no conjugada en la bilis. Entre el 4% y el 20% de los cálculos están mezclados. [3]
Los cálculos biliares pueden variar en tamaño y forma, desde tan pequeños como un grano de arena hasta tan grandes como una pelota de golf. [38] La vesícula biliar puede contener un solo cálculo grande o muchos más pequeños. Los pseudolitos, a veces denominados lodos, son secreciones espesas que pueden estar presentes dentro de la vesícula biliar, ya sea solas o junto con cálculos biliares completamente formados.
El diagnóstico generalmente se confirma mediante una ecografía abdominal . Otras técnicas de imagen utilizadas son la CPRE y la CPRM . Las complicaciones de los cálculos biliares se pueden detectar en los análisis de sangre. [2]
En la ecografía abdominal, los cálculos biliares que se hunden suelen tener sombra acústica posterior. En los cálculos biliares flotantes, los ecos de reverberación (o artefacto de cola de cometa) se observan en una condición clínica llamada adenomiomatosis . Otro signo es la tríada pared-eco-sombra (WES) (o sombra de doble arco), que también es característica de los cálculos biliares. [39]
Un signo de Murphy positivo es un hallazgo común en el examen físico durante un ataque de vesícula biliar.
Mantener un peso saludable haciendo suficiente ejercicio y llevando una dieta saludable rica en fibra puede ayudar a prevenir la formación de cálculos biliares. [2]
El ácido ursodesoxicólico (UDCA) parece prevenir la formación de cálculos biliares durante la pérdida de peso. Una dieta rica en grasas durante la pérdida de peso también parece prevenir los cálculos biliares. [40]
La litotricia extracorpórea por ondas de choque es un método no invasivo para tratar los cálculos biliares que utiliza ondas sonoras de alta energía para desintegrarlos y se aplicó por primera vez en enero de 1985. [41] [42] Los efectos secundarios de la litotricia extracorpórea por ondas de choque incluyen pancreatitis biliar y hematoma hepático. [43] El término se deriva de las palabras griegas que significan 'romper (o pulverizar) piedras': litho- + τρίψω , tripso ).
La colecistectomía (extirpación de la vesícula biliar) tiene un 99% de posibilidades de eliminar la recurrencia de la colelitiasis. La falta de vesícula biliar no tiene consecuencias negativas en la mayoría de las personas; sin embargo, entre el 10 y el 15% de las personas desarrollan síndrome poscolecistectomía , [44] que puede causar náuseas, indigestión, diarrea y episodios de dolor abdominal. [45]
Hay dos opciones quirúrgicas para la colecistectomía:
La obstrucción del conducto biliar común con cálculos biliares a veces puede aliviarse mediante esfinterotomía retrógrada endoscópica (ERS) después de una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). [47]
Los medicamentos ácido ursodesoxicólico (UDCA) y ácido quenodesoxicólico (CDCA) se han utilizado en el tratamiento para disolver los cálculos biliares. [48] [49] Un metanálisis de 2013 concluyó que el AUDC o un mayor contenido de grasa en la dieta parecía prevenir la formación de cálculos biliares durante la pérdida de peso. [40] La terapia médica con ácidos biliares orales se ha utilizado para tratar cálculos de colesterol pequeños y para cálculos biliares de colesterol más grandes cuando la cirugía no es posible o no es deseada. El tratamiento con CDCA puede causar diarrea, lesión hepática leve reversible y un pequeño aumento en el nivel de colesterol plasmático. [49] Es posible que sea necesario tomar AUDC durante años. [47]
Los cálculos biliares pueden ser un subproducto valioso de los animales sacrificados para obtener carne debido a su uso como antipirético y antídoto en la medicina tradicional de algunas culturas, particularmente en la medicina tradicional china . Los cálculos biliares más preciados tienden a provenir de vacas lecheras viejas , denominados cálculo bovis o niu-huang (cosa amarilla del ganado) en chino. Algunos mataderos examinan cuidadosamente a los trabajadores en busca de robo de cálculos biliares. [50]
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