No existe cura y sólo hay opciones de tratamiento limitadas disponibles. [1] El tratamiento está dirigido a mejorar los síntomas y puede incluir oxigenoterapia y rehabilitación pulmonar . [1] [4] Se pueden usar ciertos medicamentos para tratar de retardar el empeoramiento de las cicatrices. [4] En ocasiones, el trasplante de pulmón puede ser una opción. [3] Al menos 5 millones de personas se ven afectadas en todo el mundo. [5] La esperanza de vida es generalmente inferior a cinco años. [3]
La fibrosis pulmonar se sugiere por antecedentes de dificultad respiratoria progresiva ( disnea ) con el esfuerzo. A veces se pueden escuchar finos crepitantes inspiratorios en las bases de los pulmones durante la auscultación. Una radiografía de tórax puede ser anormal o no, pero la TC de alta resolución frecuentemente demostrará anomalías. [3]
Causa
La fibrosis pulmonar puede ser un efecto secundario de otras enfermedades. La mayoría de ellas se clasifican como enfermedades pulmonares intersticiales . Los ejemplos incluyen trastornos autoinmunes , infecciones virales e infecciones bacterianas como la tuberculosis , que pueden causar cambios fibróticos en los lóbulos superior o inferior del pulmón y otras lesiones microscópicas en el pulmón. Sin embargo, la fibrosis pulmonar también puede aparecer sin causa conocida. En este caso se denomina "idiopático". [7] La mayoría de los casos idiopáticos se diagnostican como fibrosis pulmonar idiopática . Este es un diagnóstico de exclusión de un conjunto característico de características histológicas/patológicas conocidas como neumonía intersticial habitual (NIU). En cualquier caso, existe un creciente conjunto de pruebas que apuntan a una predisposición genética en un subconjunto de pacientes. Por ejemplo, se ha descubierto que existe una mutación en la proteína surfactante C (SP-C) en algunas familias con antecedentes de fibrosis pulmonar. [8] Se han identificado mutaciones autosómicas dominantes en los genes TERC o TERT , que codifican la telomerasa , en aproximadamente el 15 por ciento de los pacientes con fibrosis pulmonar. [9]
Las enfermedades y afecciones que pueden causar fibrosis pulmonar como efecto secundario incluyen: [3] [8]
Neumonitis por hipersensibilidad , que a menudo resulta de la inhalación de polvo contaminado con productos bacterianos, fúngicos o animales.
Fumar cigarrillos puede aumentar el riesgo o empeorar la enfermedad. [7] El tabaquismo es una causa conocida de algunos tipos de fibrosis pulmonar, como la entidad de fibrosis intersticial relacionada con el tabaquismo (SRIF). [11]
La fibrosis pulmonar implica una sustitución gradual del tejido pulmonar normal por tejido fibrótico . Dicho tejido cicatricial provoca una disminución irreversible en la capacidad de difusión de oxígeno , y la rigidez resultante o la disminución de la distensibilidad hacen que la fibrosis pulmonar sea una enfermedad pulmonar restrictiva . [14]
La fibrosis pulmonar se perpetúa por la cicatrización aberrante de las heridas, en lugar de por la inflamación crónica. [15]
Es la principal causa de enfermedad pulmonar restrictiva que es intrínseca al parénquima pulmonar. Por el contrario, la cuadriplejía [16] y la cifosis [17] son ejemplos de causas de enfermedad pulmonar restrictiva que no necesariamente implican fibrosis pulmonar.
TGF-β es una citocina que desempeña un papel fundamental en la regulación de la producción de matriz extracelular (MEC) y la diferenciación celular. [26] Es un potente estimulador de la fibrosis y el aumento de la señalización de TGF-β se asocia con el desarrollo de fibrosis en varios órganos.
CTGF es una proteína matricelular que participa en la producción y remodelación de la ECM. [26] Está regulado positivamente en respuesta al TGF-β y se ha implicado en el desarrollo de la fibrosis pulmonar. [18]
EGFR es un receptor transmembrana que desempeña un papel en la proliferación, diferenciación y supervivencia celular. La señalización desregulada del EGFR se ha implicado en el desarrollo de la fibrosis pulmonar, y se ha demostrado que los fármacos que se dirigen al EGFR tienen potencial terapéutico en el tratamiento de la enfermedad. [20]
IL-13 es una citoquina que participa en la regulación de las respuestas inmunes. [21] Se ha demostrado que promueve la fibrosis en los pulmones al estimular la producción de proteínas de la MEC y el reclutamiento de fibroblastos en los sitios de lesión tisular.
PDGF es una citocina que desempeña un papel clave en la regulación de la proliferación y migración celular. [22] Participa en el reclutamiento de fibroblastos en sitios de lesión tisular en los pulmones, y el aumento de la señalización de PDGF se asocia con el desarrollo y la progresión de la fibrosis pulmonar.
La señalización de Wnt/β-catenina desempeña un papel fundamental en la reparación y regeneración de tejidos, y la señalización desregulada de Wnt/β-catenina se ha implicado en el desarrollo de la fibrosis pulmonar. [23]
Diagnóstico
TCAR de pulmón que muestra fibrosis extensa posiblemente por neumonitis intersticial habitual. También hay una gran bulla .
El diagnóstico puede confirmarse mediante una biopsia de pulmón . [3] Es posible que se necesite una cirugía toracoscópica asistida por video (VATS) bajo anestesia general para obtener suficiente tejido para realizar un diagnóstico preciso. Este tipo de biopsia implica la colocación de varios tubos a través de la pared torácica, uno de los cuales se utiliza para cortar un trozo de pulmón para enviarlo a evaluación. El tejido extirpado se examina histopatológicamente mediante microscopía para confirmar la presencia y el patrón de fibrosis, así como la presencia de otras características que pueden indicar una causa específica, por ejemplo, tipos específicos de polvo mineral o una posible respuesta a la terapia, por ejemplo, un patrón de los llamados no específicos. fibrosis intersticial.
El diagnóstico erróneo es común porque, si bien la fibrosis pulmonar general no es rara, cada tipo individual de fibrosis pulmonar es poco común y la evaluación de los pacientes con estas enfermedades es compleja y requiere un enfoque multidisciplinario. La terminología se ha estandarizado pero aún existen dificultades en su aplicación. Incluso los expertos pueden no estar de acuerdo con la clasificación de algunos casos. [27]
En la espirometría , como enfermedad pulmonar restrictiva, tanto el FEV1 (volumen espiratorio forzado en 1 segundo) como la FVC ( capacidad vital forzada ) se reducen, por lo que la relación FEV1/FVC es normal o incluso aumenta en contraste con la enfermedad pulmonar obstructiva donde esta relación es reducido. Los valores de volumen residual y capacidad pulmonar total generalmente están disminuidos en la enfermedad pulmonar restrictiva. [28]
Tratamiento
La fibrosis pulmonar crea tejido cicatricial. La cicatrización es permanente una vez que se ha desarrollado. [29] La desaceleración de la progresión y la prevención depende de la causa subyacente:
Las opciones de tratamiento para la fibrosis pulmonar idiopática son muy limitadas, ya que ningún tratamiento actual ha detenido la progresión de la enfermedad. Debido a esto, no hay evidencia de que algún medicamento pueda ayudar significativamente con esta afección, a pesar de los ensayos de investigación en curso. El trasplante de pulmón es la única opción terapéutica disponible en casos graves. Recibir un trasplante de pulmón puede mejorar la calidad de vida del individuo. [30]
También se pueden considerar medicamentos para suprimir el sistema inmunológico del cuerpo. A veces, este tipo de medicamentos se prescriben en un intento de ralentizar los procesos que conducen a la fibrosis. Algunos tipos de fibrosis pulmonar pueden responder a los corticosteroides, como la prednisona . [29]
La oxigenoterapia también es una opción de tratamiento disponible. Su uso de oxígeno depende del paciente en cuanto a cuánto y qué poco elige usar. El uso de oxígeno no repara el daño pulmonar, sin embargo puede:
Facilita la respiración y el ejercicio.
Prevenir o disminuir las complicaciones por niveles bajos de oxígeno en sangre.
Reduce la presión arterial en tu corazón.
Mejora el sueño y la sensación de bienestar. [30]
Se cree que el sistema inmunológico desempeña un papel central en el desarrollo de muchas formas de fibrosis pulmonar. El objetivo del tratamiento con agentes inmunosupresores como los corticosteroides es disminuir la inflamación pulmonar y las cicatrices posteriores. Las respuestas al tratamiento son variables. Aquellos cuyas condiciones mejoran con el tratamiento inmunosupresor probablemente no tengan fibrosis pulmonar idiopática, ya que la fibrosis pulmonar idiopática no tiene tratamiento ni cura significativos. [30]
Dos agentes farmacológicos destinados a prevenir las cicatrices en la fibrosis idiopática leve son la pirfenidona , que redujo las reducciones en la tasa de disminución de la CVF a 1 año . La pirfenidona también redujo la disminución de las distancias en la prueba de caminata de 6 minutos, pero no tuvo ningún efecto sobre los síntomas respiratorios. [31] El segundo agente es nintedanib , que actúa como antifibrótico, mediado a través de la inhibición de una variedad de receptores de tirosina quinasa (incluido el factor de crecimiento derivado de plaquetas, el factor de crecimiento de fibroblastos y el factor de crecimiento endotelial vascular). [32] Un ensayo clínico aleatorizado demostró que reducía el deterioro de la función pulmonar y las exacerbaciones agudas. [33]
La fibrosis pulmonar también puede resultar en un mayor riesgo de embolia pulmonar , que puede prevenirse con anticoagulantes . [3]
Epidemiología
A nivel mundial, la prevalencia e incidencia de la fibrosis pulmonar se estudia en los Estados Unidos, Noruega, la República Checa, Grecia, el Reino Unido, Finlandia y Turquía, con solo dos estudios en Japón y Taiwán. Los problemas asociados con el seguimiento de la epidemiología de la fibrosis pulmonar se deben a que en la mayoría de estos estudios los participantes fueron diagnosticados con fibrosis pulmonar antes de este estudio. Esto reduce la sensibilidad del diagnóstico, de modo que la prevalencia y la incidencia han oscilado entre 0,7 por 100.000 en Taiwán y 63,0 por 100.000 en Estados Unidos, y la incidencia publicada ha oscilado entre 0,6 por 100.000 personas-año y 17,4 por 100.000 personas-año. [34]
La edad media de todos los pacientes con fibrosis pulmonar está entre 65 y 70 años, por lo que la edad es un criterio propio. La rareza de que se diagnostique a una persona menor de 50 años se debe a que el sistema respiratorio envejecido es mucho más vulnerable a la fibrosis y al agotamiento de las células madre.
Según estas tasas, la prevalencia de la fibrosis pulmonar en los Estados Unidos podría oscilar entre más de 29.000 y casi 132.000, según la población de 2000 que tenía 18 años o más. Las cifras reales pueden ser significativamente mayores debido a un diagnóstico erróneo. Por lo general, los pacientes tienen entre cuarenta y cincuenta años cuando se les diagnostica, mientras que la incidencia de fibrosis pulmonar idiopática aumenta dramáticamente después de los cincuenta años. Sin embargo, la pérdida de la función pulmonar se atribuye comúnmente a la vejez, a enfermedades cardíacas o a enfermedades pulmonares más comunes. [39]
Tras la pandemia de COVID-19, el aumento de muertes de personas con fibrosis pulmonar aumentó debido a la rápida pérdida de la función pulmonar. Las consecuencias de la COVID-19 incluyen una gran cohorte de pacientes con fibrosis y deterioro pulmonar progresivo. Los estudios de seguimiento a largo plazo están demostrando un deterioro a largo plazo de la función pulmonar y anomalías radiográficas sugestivas de fibrosis pulmonar en pacientes con comorbilidades pulmonares. [40]
La consecuencia más común y a largo plazo en los pacientes con COVID-19 es la fibrosis pulmonar. Se supone que las mayores preocupaciones sobre la fibrosis pulmonar y el aumento del seguimiento respiratorio tras la COVID-19 se resolverán en un futuro próximo. Junto con el aumento del seguimiento respiratorio, la edad avanzada con función pulmonar disminuida y/o comorbilidades preexistentes, como diabetes, enfermedades cardiovasculares, hipertensión y obesidad, aumentan el riesgo de desarrollar posteriormente alteraciones pulmonares fibróticas en los sobrevivientes de COVID-19 con Menor tolerancia al ejercicio. El seguimiento de los pacientes de este estudio determinó que el 40% de los pacientes desarrollarán una forma de fibrosis pulmonar después del COVID-19, y el 20% de esos pacientes serán casos graves. [41]
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