La fístula obstétrica es una afección médica en la que se forma un orificio en el canal del parto como resultado del parto . [1] [2] Puede estar entre la vagina y el recto , el uréter o la vejiga . [1] [4] Puede provocar incontinencia de orina o heces . [1] Las complicaciones pueden incluir depresión , infertilidad y aislamiento social. [1]
Los factores de riesgo incluyen parto obstruido , acceso deficiente a atención médica, desnutrición y embarazo adolescente . [1] [2] El mecanismo subyacente es un flujo sanguíneo deficiente al área afectada durante un período prolongado de tiempo. [1] El diagnóstico generalmente se basa en los síntomas y puede respaldarse con el uso de azul de metileno . [3]
Las fístulas obstétricas son casi totalmente prevenibles con el uso apropiado de la cesárea . [1] El tratamiento es típicamente quirúrgico. [1] Si se trata temprano, el uso de un catéter urinario puede ayudar con la curación. [3] El asesoramiento también puede ser útil. [1] Se estima que 2 millones de personas en África subsahariana , Asia, la región árabe y América Latina padecen la afección, y se desarrollan alrededor de 75.000 casos nuevos al año. [1] Ocurre muy raramente en el mundo desarrollado y se considera una enfermedad de la pobreza . [5]
Los síntomas de la fístula obstétrica incluyen:
Otros efectos de las fístulas obstétricas incluyen bebés nacidos muertos debido al parto prolongado, lo que ocurre en el 85% al 100% de los casos, [12] [13] [14] [15] ulceraciones severas del tracto vaginal, " caída del pie ", que es la parálisis de los miembros inferiores causada por daño a los nervios, haciendo imposible caminar, [7] [16] [17] infección de la fístula formando un absceso , [8] y hasta dos tercios de las afectadas se vuelven amenorreicas . [18]
Las fístulas obstétricas tienen consecuencias físicas, sociales, económicas y psicológicas de gran alcance para las mujeres afectadas. Según el UNFPA, "debido a la prolongada obstrucción del parto, el bebé muere casi inevitablemente y la madre sufre incontinencia crónica. Incapaz de controlar el flujo de orina o heces, o ambos, puede ser abandonada por su cónyuge y su familia y condenada al ostracismo por su comunidad. Sin tratamiento, sus perspectivas de trabajo y vida familiar son prácticamente inexistentes". [19]
La consecuencia más directa de una fístula obstétrica es la pérdida constante de orina, heces y sangre como resultado de un orificio que se forma entre la vagina y la vejiga o el recto. [20] Esta pérdida tiene consecuencias tanto físicas como sociales. El ácido de la orina, las heces y la sangre provoca quemaduras graves en las piernas debido al goteo continuo. [21] El daño a los nervios que puede resultar de la pérdida puede hacer que las mujeres tengan dificultades para caminar y, finalmente, pierdan la movilidad. En un intento por evitar el goteo, las mujeres limitan su ingesta de agua y líquidos, lo que en última instancia puede conducir a casos peligrosos de deshidratación . Las úlceras y las infecciones pueden persistir, así como la enfermedad renal y la insuficiencia renal , que pueden provocar la muerte. Además, solo una cuarta parte de las mujeres que desarrollan una fístula en su primer parto pueden tener un bebé vivo y, por lo tanto, tienen minúsculas posibilidades de concebir un bebé sano más adelante. Algunas, debido a las fístulas obstétricas y otras complicaciones del parto, no sobreviven. [15]
Las consecuencias físicas de las fístulas obstétricas dan lugar a una grave estigmatización sociocultural por diversas razones. Por ejemplo, en Burkina Faso , la mayoría de los ciudadanos no creen que una fístula obstétrica sea una afección médica, sino un castigo divino o una maldición por un comportamiento desleal o irrespetuoso. [22] Otras culturas subsaharianas consideran que la descendencia es un indicador de la riqueza de una familia. Se cree que una mujer que no puede tener hijos con éxito como activos para su familia la hace a ella y a su familia social y económicamente inferiores. La incontinencia y el dolor de una paciente también la incapacitan para realizar las tareas domésticas y la crianza de los hijos como esposa y madre, lo que la devalúa. [23] Otros conceptos erróneos sobre las fístulas obstétricas son que son causadas por enfermedades venéreas o son un castigo divino por mala conducta sexual. [24]
Como resultado, muchas niñas se divorcian o son abandonadas por sus maridos y parejas, son repudiadas por la familia, ridiculizadas por los amigos e incluso aisladas por los trabajadores de la salud. [16] Las tasas de divorcio de las mujeres que tienen una fístula obstétrica varían del 50% [25] [26] [27] [28] a un 89% [24] . Ahora, miembros marginados de la sociedad, las niñas se ven obligadas a vivir en los márgenes de sus pueblos y ciudades, a menudo aisladas en una choza donde probablemente morirán de hambre o de una infección en el canal del parto. El olor inevitable se considera ofensivo, por lo que su eliminación de la sociedad se considera esencial. Los relatos de mujeres que desarrollan fístulas obstétricas proclaman que sus vidas se han reducido a la pérdida de orina, heces y sangre porque ya no son capaces o no se les permite participar en actividades tradicionales, incluidos los deberes de esposa y madre. Debido a que estas consecuencias estigmatizan y marginan enormemente a la mujer, la intensa soledad y vergüenza pueden conducir a la depresión clínica y a pensamientos suicidas. Algunas mujeres han formado pequeños grupos y han recurrido a caminar para buscar ayuda médica, donde su olor característico las convierte en un objetivo para la fauna depredadora subsahariana, lo que pone aún más en peligro sus vidas. Este viaje puede tardar una media de 12 horas en completarse. [29] Además, las mujeres a veces se ven obligadas a recurrir al trabajo sexual comercial como medio de supervivencia porque la pobreza extrema y el aislamiento social que resultan de las fístulas obstétricas eliminan todas las demás oportunidades de ingresos. Dado que solo el 7,5% de las mujeres con fístulas pueden acceder al tratamiento, la gran mayoría de las mujeres terminan con las consecuencias de un parto obstruido y prolongado simplemente porque las opciones y el acceso a la ayuda son muy limitados. [30]
Algunas de las consecuencias psicológicas más comunes que enfrentan las mujeres con fístula son la desesperación por perder a su hijo, la humillación por su olor y la incapacidad de desempeñar sus roles familiares. [13] Además, existe el temor de desarrollar otra fístula en futuros embarazos. [31]
La fístula obstétrica no sólo es debilitante a nivel físico, sino también emocional. La mujer se enfrenta a una serie de traumas psicológicos que, a menudo, debe afrontar por sí sola, a menos que se le proporcionen los recursos necesarios. A menudo excluida por su comunidad, la mujer con fístula obstétrica tiende a afrontar estos problemas por sí sola. En un estudio sobre la experiencia vivida de las mujeres de Malawi con fístula obstétrica, se aborda el inmenso trauma psicológico: "Para estas mujeres, internalizar esta lucha constante conduce a la morbilidad psicológica". [32] Fue sorprendente la cantidad de mujeres que hablaron de la tristeza constante y de la pérdida de esperanza en sus entrevistas".
Aunque el impacto psicológico se centra en la mujer que sufre la fístula, otras personas de su entorno, y especialmente sus seres queridos, también lo sienten. El mismo estudio hace referencia a esto: "Esta actitud era compartida a menudo por los miembros de su familia, tanto los maridos como las mujeres de su familia". [32]
Las mujeres con fístula obstétrica enfrentan graves problemas de salud mental. [33] Entre las mujeres con fístula obstétrica de Bangladesh y Etiopía, el 97% dio positivo en las pruebas de detección de posibles disfunciones de salud mental y aproximadamente el 30% tenía depresión mayor. [33]
En los países menos desarrollados, las fístulas obstétricas suelen desarrollarse como resultado de un parto prolongado cuando no se puede obtener una cesárea. [34] En el transcurso de los tres a cinco días de parto, el feto presiona contra la vagina de la madre con mucha fuerza, cortando el flujo sanguíneo a los tejidos circundantes entre la vagina y el recto y entre la vagina y la vejiga, lo que hace que los tejidos se desintegren y se pudran. [7] [16] [18]
Las fístulas obstétricas también pueden ser causadas por abortos mal realizados , [35] y fracturas pélvicas , cáncer o radioterapia dirigida a la zona pélvica, enfermedad inflamatoria intestinal (como la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa ). Otras causas potenciales para el desarrollo de fístulas obstétricas son el abuso sexual y la violación , especialmente en áreas de conflicto/posconflicto, [36] y otros traumatismos, como el traumatismo quirúrgico. [16] [37]
En el mundo desarrollado, como los EE. UU., la causa principal de las fístulas obstétricas, en particular las fístulas rectovaginales , es el uso de episiotomía y fórceps. [38] Los principales factores de riesgo incluyen embarazos tempranos o muy espaciados y falta de acceso a atención obstétrica de emergencia. Por ejemplo, un estudio de 1983 en Nigeria encontró que el 54,8% de las mujeres afectadas tenían menos de 20 años de edad y el 64,4% dio a luz en casa o en clínicas locales mal equipadas. [27] Cuando están disponibles, las cesáreas y otras intervenciones médicas generalmente no se realizan hasta que el daño tisular ya se ha producido. [ cita requerida ]
Las causas sociales, políticas y económicas que conducen indirectamente al desarrollo de fístulas obstétricas se refieren a cuestiones de pobreza , malnutrición , falta de educación, matrimonio y parto precoces, el papel y la condición de la mujer en los países en desarrollo, prácticas tradicionales nocivas, violencia sexual y falta de atención materna y sanitaria de buena calidad o accesible. [7] [15] [16] [39]
La pobreza es la principal causa indirecta de fístulas obstétricas en todo el mundo. Como el parto obstruido y las fístulas obstétricas representan el 8% de las muertes maternas en todo el mundo [40] y "una diferencia de 60 veces en el producto nacional bruto per cápita se refleja en una diferencia de 120 veces en la tasa de mortalidad materna", los países empobrecidos producen tasas de mortalidad materna más altas y, por lo tanto, tasas más altas de fístula obstétrica. [41] Además, los países empobrecidos no solo tienen bajos ingresos, sino que también carecen de la infraestructura adecuada, los profesionales capacitados y educados, los recursos y un gobierno centralizado que existen en las naciones desarrolladas para erradicar eficazmente las fístulas obstétricas. [42]
Según el Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA), "según estimaciones generalmente aceptadas, entre 2,0 y 3,5 millones de mujeres viven con fístulas obstétricas en el mundo en desarrollo y se producen entre 50.000 y 100.000 nuevos casos cada año. Aunque prácticamente se ha eliminado del mundo desarrollado, la fístula obstétrica sigue afectando a los más pobres entre los pobres: mujeres y niñas que viven en algunas de las regiones remotas más necesitadas de recursos del mundo". [43]
Una de las razones por las que la pobreza produce tasas tan altas de casos de fístula es la desnutrición que existe en esas zonas. [15] La falta de dinero y de acceso a una nutrición adecuada, [44] así como la vulnerabilidad a las enfermedades que existen en las zonas empobrecidas debido a la limitada atención sanitaria básica y a los métodos de prevención de enfermedades, hacen que los habitantes de estas regiones experimenten retraso en el crecimiento . El África subsahariana es uno de esos entornos donde las mujeres más bajas tienen, en promedio, bebés más livianos y más dificultades durante el parto en comparación con las mujeres adultas. Este retraso en el crecimiento hace que las futuras madres tengan esqueletos no preparados para un parto adecuado, como una pelvis subdesarrollada. [15] Esta estructura ósea débil y subdesarrollada aumenta las posibilidades de que el bebé se quede atascado en la pelvis durante el parto, cortando la circulación y provocando necrosis tisular. Debido a la correlación entre la desnutrición, el retraso en el crecimiento y las dificultades en el parto, la altura materna a veces puede usarse como una medida de las dificultades esperadas en el parto. [41]
Los altos niveles de pobreza también conducen a bajos niveles de educación entre las mujeres empobrecidas en lo que respecta a la salud materna . Esta falta de información, en combinación con los obstáculos que impiden a las mujeres rurales viajar fácilmente hacia y desde los hospitales, hace que muchas lleguen al proceso del parto sin atención prenatal . Esto puede provocar el desarrollo de complicaciones no planificadas que pueden surgir durante los partos en casa, en los que se utilizan técnicas tradicionales. Estas técnicas a menudo fallan en caso de emergencias no planificadas, lo que lleva a las mujeres a ir al hospital para recibir atención demasiado tarde, gravemente enfermas y, por lo tanto, vulnerables a los riesgos de la anestesia y la cirugía que deben usarse en ellas. En un estudio de mujeres que recibieron atención prenatal y aquellas que tuvieron partos de emergencia sin programar, "la tasa de mortalidad en el grupo de mujeres sanas con programar fue tan buena como la de muchos países desarrollados, [pero] la tasa de mortalidad en las emergencias sin programar fue la misma que la tasa de mortalidad en Inglaterra en los siglos XVI y XVII". En este estudio, se diagnosticaron fístulas obstétricas a 62 mujeres que no habían reservado cita de urgencia de un total de 7.707 estudiadas, en comparación con tres madres con cita previa diagnosticadas de un total de 15.020 estudiadas. [41] Además, los estudios han descubierto que la educación se asocia con un menor tamaño de familia deseado, un mayor uso de anticonceptivos y un mayor uso de servicios médicos profesionales. Las familias con educación también tienen más probabilidades de poder costear la atención sanitaria, especialmente la atención sanitaria materna. [45]
En el África subsahariana, muchas niñas contraen matrimonios concertados poco después de la menarquia (normalmente entre los 9 y los 15 años). Los factores sociales y económicos contribuyen a esta práctica de matrimonios precoces. Desde el punto de vista social, algunos novios quieren asegurarse de que sus novias sean vírgenes cuando se casen, por lo que es deseable un matrimonio más temprano. [44] Desde el punto de vista económico, el precio de la novia recibido y el hecho de tener una persona menos a la que alimentar en la familia ayudan a aliviar las cargas financieras de la familia de la novia. [46] Los matrimonios precoces conducen a partos prematuros, lo que aumenta el riesgo de parto obstruido, ya que las madres jóvenes que son pobres y están desnutridas pueden tener pelvis subdesarrolladas. De hecho, el parto obstruido es responsable del 76 al 97% de las fístulas obstétricas. [12]
Incluso las mujeres que llegan al hospital pueden no recibir el tratamiento adecuado. Los países que sufren pobreza, disturbios civiles y políticos o conflictos y otros problemas de salud pública peligrosos como la malaria , el VIH/SIDA y la tuberculosis a menudo sufren una carga severa y un colapso dentro del sistema de atención médica. Este colapso pone a muchas personas en riesgo, especialmente a las mujeres. Muchos hospitales en estas condiciones tienen escasez de personal, suministros y otras formas de tecnología médica que serían necesarias para realizar la reparación reconstructiva de la fístula obstétrica. [ cita requerida ] Hay una escasez de médicos en el África rural, y los estudios muestran que los médicos y enfermeras que existen en el África rural a menudo no se presentan a trabajar. [ 45 ]
La pobreza impide a las mujeres acceder a la atención obstétrica normal y de urgencia debido a las largas distancias y a los costosos procedimientos. Para algunas mujeres, el centro de atención materna más cercano puede estar a más de 50 km de distancia. En Kenia, un estudio del Ministerio de Salud concluyó que el "paisaje accidentado, las largas distancias a los centros de salud y las preferencias sociales por el parto con una partera tradicional contribuían a las demoras en el acceso a la atención obstétrica necesaria". [47] Las cesáreas de urgencia, que pueden ayudar a evitar las fístulas causadas por partos vaginales prolongados, son muy costosas. [ cita requerida ]
En los países en desarrollo, las mujeres afectadas por fístulas obstétricas no necesariamente tienen plena capacidad de decisión sobre sus cuerpos o sus hogares. Más bien, sus maridos y otros miembros de la familia tienen el control para determinar la atención médica que reciben las mujeres. [15] Por ejemplo, la familia de una mujer puede negarse a que los médicos varones examinen a la paciente, pero es posible que no haya médicos mujeres disponibles, lo que impide a las mujeres recibir atención prenatal. [44] Además, muchas sociedades creen que se supone que las mujeres deben sufrir durante el parto, por lo que están menos inclinadas a apoyar los esfuerzos en materia de salud materna. [45]
La prevención es la clave para acabar con la fístula. El UNFPA afirma que “garantizar la asistencia cualificada en todos los partos y proporcionar atención obstétrica de urgencia a todas las mujeres que presenten complicaciones durante el parto haría que la fístula fuera tan poco frecuente en los países en desarrollo como lo es en el mundo industrializado” [1] . Además, se debe abordar el acceso a los servicios de salud y la educación –incluida la planificación familiar, la igualdad de género, la mejora de los niveles de vida, el matrimonio infantil y los derechos humanos– para reducir la marginación de las mujeres y las niñas. La reducción de la marginación en estas áreas podría reducir la discapacidad y la mortalidad maternas al menos en un 20%. [1]
La prevención se realiza mediante el acceso a la atención obstétrica , el apoyo de profesionales sanitarios capacitados durante todo el embarazo, el acceso a la planificación familiar , la promoción de la práctica de espaciar los nacimientos, el apoyo a la educación de las mujeres y el aplazamiento del matrimonio precoz. La prevención de la fístula también implica muchas estrategias para educar a las comunidades locales sobre los factores culturales, sociales y fisiológicos de esa afección y que contribuyen al riesgo de fístulas. Una de estas estrategias consiste en organizar campañas de concienciación a nivel comunitario para educar a las mujeres sobre los métodos de prevención, como la higiene y el cuidado adecuados durante el embarazo y el parto. [48] La prevención del parto obstruido prolongado y las fístulas debe comenzar preferiblemente lo antes posible en la vida de cada mujer. Por ejemplo, la mejora de la nutrición y los programas de extensión para crear conciencia sobre las necesidades nutricionales de los niños para prevenir la desnutrición, así como para mejorar la madurez física de las madres jóvenes, son estrategias importantes para la prevención de la fístula. También es importante garantizar el acceso a un parto oportuno y seguro durante el parto: las medidas incluyen la disponibilidad y prestación de atención obstétrica de emergencia, así como cesáreas rápidas y seguras para las mujeres en trabajo de parto obstruido. Algunas organizaciones capacitan a enfermeras y parteras locales para realizar cesáreas de emergencia para evitar el parto vaginal en madres jóvenes que tienen pelvis subdesarrolladas. [29] Las parteras ubicadas en las comunidades locales donde prevalecen las fístulas obstétricas pueden contribuir a promover prácticas de salud que ayuden a prevenir el desarrollo futuro de fístulas obstétricas. Las ONG también trabajan con los gobiernos locales, como el gobierno de Níger , para ofrecer cesáreas gratuitas, previniendo aún más la aparición de fístulas obstétricas. [15]
La promoción de la educación de las niñas también es un factor clave para prevenir las fístulas a largo plazo. Las ex pacientes de fístula a menudo actúan como "defensoras de la fístula en la comunidad" o "embajadoras de la esperanza", una iniciativa patrocinada por el UNFPA, para educar a la comunidad. [49] Estas supervivientes ayudan a las pacientes actuales, educan a las madres embarazadas y disipan los mitos culturales de que las fístulas obstétricas son causadas por el adulterio o por espíritus malignos. [37] [50] [51] Se han puesto en marcha programas de embajadores que han tenido éxito en Kenia, Bangladesh, Nigeria, Ghana, Côte d'Ivoire y Liberia. [15]
Varias organizaciones han desarrollado estrategias eficaces de prevención de la fístula. Una de ellas, la Asociación de Parteras de Tanzania, trabaja para prevenir la fístula mejorando la atención médica clínica para las mujeres, fomentando el retraso de los matrimonios tempranos y de la edad fértil y ayudando a las comunidades locales a defender los derechos de las mujeres. [39]
La naturaleza de la lesión varía según el tamaño y la ubicación de la fístula, por lo que se necesita un cirujano con experiencia para improvisar sobre la marcha. [52] Antes de que la persona se someta a la cirugía, se necesita tratamiento y evaluación para detectar afecciones como anemia , desnutrición y malaria . Es posible brindar un tratamiento de calidad en entornos de bajos recursos (como en los casos de Nigeria y Etiopía). [16]
El tratamiento está disponible mediante cirugía reconstructiva. [53] La reparación primaria de la fístula tiene una tasa de éxito del 91%. [46] La cirugía correctiva cuesta alrededor de 100 a 400 dólares estadounidenses, [54] y el costo de todo el procedimiento, que incluye la cirugía en sí, los cuidados posoperatorios y el apoyo de rehabilitación, se estima en 300 a 450 dólares estadounidenses. Las cirugías iniciales realizadas por médicos y parteras con una formación inadecuada aumentan el número de cirugías de seguimiento que deben realizarse para restablecer la continencia total. [46] La cirugía exitosa permite a las mujeres vivir vidas normales y tener más hijos, pero se recomienda realizar una cesárea para evitar que la fístula vuelva a aparecer. El cuidado posoperatorio es vital para prevenir la infección. Algunas mujeres no son candidatas para esta cirugía debido a otros problemas de salud. En esos casos, la desviación fecal puede ayudar a la paciente, pero no necesariamente curarla. [55]
Además del tratamiento físico, también se necesitan servicios de salud mental para rehabilitar a las pacientes con fístula, que sufren traumas psicológicos por el ostracismo de la comunidad y por el miedo a desarrollar fístulas nuevamente. Un estudio sobre el primer programa de asesoramiento formal para sobrevivientes de fístula en Eritrea muestra resultados positivos, ya que el asesoramiento mejoró significativamente la autoestima de las mujeres, el conocimiento sobre las fístulas y su prevención, y las intenciones conductuales para el "mantenimiento de la salud y la reintegración social" después de la cirugía. [56]
Los desafíos en relación con el tratamiento incluyen el número muy alto de mujeres que necesitan cirugía reconstructiva, el acceso a instalaciones y cirujanos capacitados, y el costo del tratamiento. Para muchas mujeres, US$300 es un precio que no pueden pagar. El acceso y la disponibilidad del tratamiento también varían ampliamente entre los diferentes países subsaharianos. Algunas regiones tampoco tienen suficientes clínicas de atención materna que estén equipadas, dispuestas a tratar a pacientes con fístula y con el personal adecuado. En el Hospital Evangélico de Bemberéke en Benin , solo un médico obstetra y ginecólogo voluntario expatriado está disponible unos pocos meses al año, con una enfermera certificada y siete trabajadores hospitalarios informales. [57] En todo Níger , dos centros médicos tratan a pacientes con fístula. [46] En Nigeria, profesionales de la salud más dedicados operan a hasta 1.600 mujeres con fístula por año. [58] El mundo actualmente tiene una capacidad gravemente insuficiente para tratar el problema; se necesitarían hasta 400 años para tratar la acumulación de pacientes. [18] Para prevenir nuevos casos de fístulas obstétricas, sólo en África habría que construir alrededor de 75.000 nuevos centros de atención obstétrica de emergencia, [59] además de un aumento del apoyo financiero y un número aún mayor de médicos, parteras y enfermeras certificados.
Otro desafío que se interpone entre las mujeres y el tratamiento de la fístula es la información. La mayoría de las mujeres no tienen idea de que existe un tratamiento. Como se trata de una condición que genera vergüenza y bochorno, la mayoría de las mujeres se esconden y ocultan su condición y sufren en silencio. Además, después de recibir el tratamiento inicial, la educación sanitaria es importante para prevenir las fístulas en embarazos posteriores. [16]
Otro problema es la falta de profesionales capacitados para realizar operaciones quirúrgicas a pacientes con fístula. Como resultado, a veces se capacita a personal no médico para brindar servicios obstétricos. Por ejemplo, el Hospital de Fístula de Addis Abeba tiene personal médico sin títulos académicos y uno de sus principales cirujanos era analfabeto, pero había recibido capacitación durante años y ahora realiza operaciones de fístula con regularidad y éxito. [45]
Los casos de fístula también pueden tratarse mediante cateterización uretral si se detectan a tiempo. Se recomienda la sonda de Foley porque tiene un globo que la mantiene en su lugar. La sonda de Foley permanente drena la orina de la vejiga. Esto descomprime la pared de la vejiga para que los bordes heridos se junten y permanezcan juntos, lo que le da una mayor probabilidad de cerrarse de forma natural, al menos en las fístulas más pequeñas. [ cita requerida ]
Alrededor del 37% de las fístulas obstétricas que se tratan dentro de los 75 días posteriores al nacimiento con una sonda de Foley se resuelven. Incluso sin preseleccionar los casos de fístula obstétrica menos complicados, una sonda de Foley colocada por parteras después de la aparición de la incontinencia urinaria podría tratar más del 25% de todas las fístulas nuevas. [59]
Las fístulas obstétricas son comunes en el mundo en desarrollo, especialmente en África subsahariana (Kenia, [60] Malí, Níger, [46] Nigeria, Ruanda, Sierra Leona, Sudáfrica, Benín, Chad, Malawi, Malí, Mozambique, Níger, Nigeria, Uganda y Zambia) y gran parte del sur de Asia ( Afganistán , Bangladesh , India , Pakistán y Nepal ). Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), se estima que entre 50.000 y 100.000 mujeres desarrollan fístulas obstétricas cada año y más de dos millones de mujeres viven actualmente con una fístula obstétrica. [61] En particular, la mayoría de los más de dos millones de mujeres en países en desarrollo que desarrollan fístulas obstétricas tienen menos de 30 años. [46] Entre el 50 y el 80% de las mujeres menores de 20 años en países pobres desarrollan fístulas obstétricas (las pacientes más jóvenes tienen entre 12 y 13 años). [44] Otras estimaciones indican que se producen alrededor de 73.000 casos nuevos por año. [62]
Las fístulas obstétricas eran muy comunes en todo el mundo, pero desde finales del siglo XIX, el auge de la ginecología desarrolló prácticas seguras para el parto , incluido el parto en hospitales locales en lugar de en casa, lo que redujo drásticamente las tasas de parto obstruido y fístulas obstétricas en Europa y América del Norte. [46] [63]
No existen datos epidemiológicos adecuados basados en la población sobre las fístulas obstétricas debido a la negligencia histórica de esta afección, que se había erradicado en gran medida en los países desarrollados. Los datos disponibles son estimaciones que deben considerarse con cautela. [16] Alrededor del 30% de las mujeres mayores de 45 años en los países desarrollados padecen incontinencia urinaria . [46] La tasa de fístulas obstétricas es mucho menor en los lugares que desalientan el matrimonio precoz, fomentan y proporcionan educación general a las mujeres y les otorgan acceso a planificación familiar y a equipos médicos capacitados para ayudarlas durante el parto. [57]
La evidencia de fístula obstétrica se remonta al año 2050 a. C., cuando la reina Henhenit tuvo una fístula.
Los primeros reconocimientos de la fístula obstétrica se remontan a varios documentos egipcios conocidos como papiros. Estos documentos, que incluyen raros grabados médicos, se encontraron a la entrada de una tumba ubicada en la necrópolis de Saqquarah, Egipto. La tumba pertenecía a un médico desconocido que vivió durante la VI dinastía. La traducción de este documento fue posible gracias al descubrimiento de la piedra de Rosetta en 1799. [64]
En 1872 se descubrió el papiro de Ebers en una momia de la acrópolis de Tebas. Este papiro, de 20 metros de largo por 35 centímetros de ancho y compuesto por 108 columnas de unas 20 líneas cada una, se encuentra actualmente en la biblioteca de la Universidad de Leipzig. La referencia ginecológica de este papiro se refiere al prolapso uterino, pero al final de la página tres parece haber una mención a la fístula vesicovaginal , advirtiendo al médico de no intentar curarla, diciendo: "prescripción para una mujer cuya orina está en un lugar molesto: si la orina sigue saliendo y ella la distingue, estará así para siempre". [64] Esta parece ser la referencia más antigua a la fístula vesicovaginal, una que articula la historia legendaria del problema.
James Marion Sims , en 1852 en Alabama, desarrolló una operación para la fístula. Trabajó en el Hospital de Mujeres de Nueva York. [64]
Durante la mayor parte del siglo XX, las fístulas obstétricas estuvieron en gran medida ausentes de la agenda de salud mundial internacional. Esto se refleja en el hecho de que la afección no se incluyó como tema en la histórica Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo (CIPD) de las Naciones Unidas de 1994. [65] El informe de 194 páginas de la CIPD no incluye ninguna referencia a las fístulas obstétricas. En 2000, después de la Cumbre del Milenio de las Naciones Unidas, se adoptaron ocho Objetivos de Desarrollo del Milenio que se alcanzarían en 2015. El quinto objetivo de mejorar la salud materna está directamente relacionado con la fístula obstétrica. Desde 2003, la fístula obstétrica ha ido ganando conciencia entre el público en general y ha recibido una atención crítica del UNFPA , que ha organizado una "Campaña mundial para acabar con la fístula". [66] El columnista del New York Times Nicholas Kristof , un escritor ganador del premio Pulitzer, escribió varias columnas en 2003, 2005 y 2006 [67] centrándose en la fístula y, en particular, en el tratamiento proporcionado por Catherine Hamlin en el Hospital de Fístula de Etiopía. En 2007, Fistula Foundation , Engel Entertainment y varias otras organizaciones, incluida PBS NOVA, lanzaron el documental A Walk to Beautiful , que siguió el viaje de cinco mujeres de Etiopía que buscaron tratamiento para sus fístulas obstétricas en el Hospital de Fístula de Adís Abeba en Etiopía. La película todavía se transmite con frecuencia en PBS en los EE. UU. y se le atribuye el aumento de la conciencia sobre las fístulas obstétricas en gran medida. El aumento de la conciencia pública y la presión política correspondiente han ayudado a financiar la Campaña para poner fin a la fístula del UNFPA y ayudaron a motivar a la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional a aumentar drásticamente la financiación para la prevención y el tratamiento de las fístulas obstétricas. [ cita requerida ]
Los países que firmaron la Declaración del Milenio de las Naciones Unidas han comenzado a adoptar políticas y a crear grupos de trabajo para abordar las cuestiones de la morbilidad materna y la mortalidad infantil , entre ellos Tanzania, la República Democrática del Congo, Sudán, Pakistán, Bangladesh, Burkina Faso, Chad, Malí, Uganda, Eritrea, Níger y Kenia. También se han promulgado leyes para aumentar la edad mínima para contraer matrimonio en Bangladesh, Nigeria y Kenia. Para supervisar a estos países y exigirles que rindan cuentas, las Naciones Unidas han elaborado seis "indicadores de proceso", una herramienta de referencia con niveles mínimos aceptables que mide si las mujeres reciben o no los servicios que necesitan. [15]
El UNFPA ha establecido varias estrategias para abordar el problema de las fístulas, entre ellas "posponer el matrimonio y el embarazo de las niñas, aumentar el acceso a la educación y a los servicios de planificación familiar para mujeres y hombres, proporcionar acceso a una atención médica adecuada a todas las mujeres embarazadas y atención obstétrica de emergencia a todas las que presenten complicaciones, y reparar el daño físico mediante intervención médica y el daño emocional mediante asesoramiento". [68] Una de las iniciativas del UNFPA para reducir el coste del transporte para acceder a la atención médica proporcionó ambulancias y motocicletas para mujeres en Benin, Chad, Guinea, Guinea-Bissau, Kenia, Ruanda, Senegal, Tanzania, Uganda y Zambia. [15]
El Hospital de Fístula de Addis Abeba, en Etiopía, trata con éxito a mujeres con fístulas obstétricas, incluso en entornos poco recomendables. Como resultado, el UNFPA reunió a socios en Londres en 2001 y lanzó oficialmente una iniciativa internacional para abordar las fístulas obstétricas a finales de 2003. Entre los socios de esta iniciativa se incluyen el Programa para Evitar la Muerte y la Discapacidad Maternas de la Universidad de Columbia, la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia y la Organización Mundial de la Salud. La asociación internacional oficial formada por la Campaña para Eliminar la Fístula se llama Grupo de Trabajo sobre Fístula Obstétrica (OFWG) y su propósito es coordinar y colaborar en los esfuerzos mundiales para eliminar las fístulas obstétricas. [16]
La primera acción de la iniciativa fue evaluar cuantitativamente el problema en países donde se sospecha que la prevalencia es alta, incluidos nueve países del África subsahariana. Los estudios encontraron que los pacientes con fístula son en su mayoría mujeres analfabetas, jóvenes y pobres. Además, la falta de concienciación de los legisladores locales y los funcionarios gubernamentales agrava el problema. [57] [69] El OFWG mejora la concienciación sobre la atención prenatal y neonatal y desarrolla estrategias para el manejo clínico de los casos de fístula obstétrica. [16]
Hasta la fecha, la Campaña para Erradicar la Fístula ha involucrado a más de 30 países en África subsahariana, Asia meridional y Oriente Medio, y ha completado evaluaciones rápidas de las necesidades en muchos de esos países para evaluar continuamente las necesidades en cada país. Las estrategias que la campaña ayuda a cada nación a desarrollar son triples: prevención de nuevos casos, tratamiento para pacientes y apoyo para la reintegración a la sociedad después de la operación. Las iniciativas de prevención incluyen el acceso a servicios de salud materna y la movilización de comunidades y legisladores para aumentar la concienciación sobre los problemas de salud materna. La formación de proveedores de salud y la garantía de servicios de tratamiento asequibles, así como la prestación de servicios sociales como educación sanitaria y servicios de salud mental, ayudan a tratar y reintegrar a las mujeres en sus comunidades. Otras tareas realizadas por la campaña incluyen la recaudación de fondos y la presentación de nuevos donantes y la búsqueda de nuevos socios de todas las perspectivas, como organizaciones religiosas, ONG y empresas del sector privado. [16]
La Quincena de la Fístula fue una iniciativa de dos semanas que se llevó a cabo del 21 de febrero al 6 de marzo de 2005, en la que expertos en fístula trataron a pacientes con fístula de forma gratuita en cuatro campamentos quirúrgicos en los estados de Kano, Katsina, Kebbi y Sokoto, en el norte de Nigeria. La iniciativa contó con la colaboración de muchos socios, como los gobiernos federal y estatales de Nigeria, 13 cirujanos de fístula nigerianos, la Cruz Roja de Nigeria y el UNFPA. Durante el período de preparación de nueve meses, se renovaron las instalaciones, se proporcionó equipo y se capacitó ampliamente al personal para tratar la fístula. [16] Los objetivos de esta iniciativa eran aliviar la acumulación de pacientes en espera de cirugía, proporcionar servicios de tratamiento en los sitios de acogida y aumentar la concienciación sobre la salud materna.
En la Quincena de la Fístula se atendieron 569 mujeres sin costo alguno, con una tasa de cierres exitosos del 87,8%. Se proporcionaron tratamientos y servicios de seguimiento, como reposo en cama, analgésicos, líquidos orales, monitoreo visual de la micción por parte de enfermeras, un catéter, retiro del catéter y un examen y alta del hospital al menos cuatro semanas después, con instrucciones de evitar las relaciones sexuales. En la Quincena de la Fístula también se brindó asesoramiento preoperatorio y posoperatorio a cargo de enfermeras y trabajadores sociales y se realizaron talleres de educación sanitaria para pacientes con fístula y sus familias. [70]
Las personas que se recuperan de una fístula en el período posoperatorio necesitan apoyo para reintegrarse completamente a la sociedad. [71] En particular, el trabajo físico es limitado en el primer año de recuperación, por lo que las mujeres necesitan formas alternativas de obtener ingresos. [31] Dado que la pobreza es una causa indirecta de fístulas obstétricas, algunas organizaciones comunitarias tienen como objetivo proporcionar servicios posoperatorios para mejorar la situación socioeconómica de las mujeres. Delta Survie, ubicado en Mopti, Mali , es un centro comunitario que brinda capacitación y ayuda a las mujeres a producir joyas hechas a mano para generar ingresos y conocer a otras mujeres mientras se recuperan. [72] Otra organización, IAMANEH Suisse, identifica a las pacientes malienses con fístula, facilita operaciones para aquellas que no tienen los medios económicos y las ayuda a acceder a servicios de seguimiento para prevenir la recurrencia de las fístulas en sus embarazos posteriores. [73]
Otras organizaciones también ayudan a organizar viajes de misión para que el personal médico visite países con mujeres afectadas por fístulas, realice cirugías y capacite a los médicos locales para que brinden asistencia médica a las pacientes con fístula. La Organización Internacional para la Mujer y el Desarrollo (IOWD) es una de esas organizaciones sin fines de lucro. La IOWD organiza entre cuatro y cinco viajes de misión por año para brindar ayuda a las pacientes con fístula obstétrica en África Occidental. Los miembros de los viajes de misión de la IOWD han evaluado a miles de pacientes sin costo y han realizado cirugías a más de mil mujeres. [46]
Un centro completo de tratamiento de la fístula incluye servicios de investigación como análisis de laboratorio, radiología y un banco de sangre, para garantizar que se comprenda claramente la historia clínica de los pacientes antes de evaluar las opciones de tratamiento. [33] Los servicios quirúrgicos incluirían quirófanos, salas posoperatorias y servicios de anestesia. También son necesarios servicios de fisioterapia y de reintegración social para dotar a las mujeres afectadas por la fístula obstétrica de las herramientas necesarias para reincorporarse a una sociedad de la que han sido excluidas. El tamaño de la instalación debe adaptarse a las necesidades de la zona, y los centros más exitosos trabajan en colaboración con otros centros y organizaciones de tratamiento, formando una red más grande de recursos. [16] El costo de los salarios, el equipo médico de un solo uso, la tecnología y el equipo actualizados y el mantenimiento de la infraestructura, en conjunto, proporcionan grandes cargas económicas a los centros de tratamiento. [33] También surge una barrera cuando los gobiernos y las autoridades locales exigen que se obtenga la aprobación antes de la construcción de los centros. Existe una distribución desigual de los proveedores de atención médica especializada debido a la capacitación y supervisión por debajo de las óptimas de los trabajadores de la salud y los bajos salarios de los cirujanos de fístula. [33] La mayoría de los cirujanos de fístula provienen de países desarrollados y son llevados a los países en desarrollo, las naciones más frecuentemente afectadas por la fístula, por una variedad de organizaciones. Un ejemplo de un centro de tratamiento que funciona bien es el de Bangladesh, donde se ha creado una instalación en asociación con el Hospital de la Facultad de Medicina de Dhaka con el apoyo del Fondo de Población de las Naciones Unidas. [16] Aquí, 46 médicos y 30 enfermeras han recibido capacitación y han duplicado con éxito el número de casos de fístula tratados y operados. Otro ejemplo es una unidad de fístula en N'djamena, Chad, que tiene una clínica móvil que viaja a áreas rurales de difícil acceso para brindar servicios y trabaja en asociación con el Hospital Liberty. [74] La Organización Mundial de la Salud ha creado un manual que articula los principios necesarios para la atención quirúrgica y pre y postoperatoria con respecto a la fístula obstétrica, proporcionando un esquema beneficioso para las naciones afectadas. [75] Los centros de tratamiento son cruciales para la supervivencia de las pacientes con fístula obstétrica y los centros bien equipados ayudan en los aspectos emocionales, físicos y psicológicos de sus vidas.