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Manejo del dolor en niños

El manejo del dolor en niños es la evaluación y el tratamiento del dolor en bebés y niños . [1]

Tipos

Agudo

Por lo general, el dolor agudo suele tener una causa obvia y se espera que dure unos días o semanas. Por lo general, se controla con medicamentos y tratamiento no farmacológico para brindar alivio. [2] El dolor agudo indica que se necesitan evaluación, tratamiento y prevención. Mientras un niño experimenta dolor, las consecuencias fisiológicas pueden poner en peligro la curación y la recuperación. El dolor no aliviado puede causar alcalosis e hipoxemia que resultan de una respiración rápida y superficial. Esta respiración superficial puede provocar líquido en los pulmones, lo que restringe la capacidad para toser. El dolor puede causar un aumento de la presión arterial y la frecuencia cardíaca, lo que genera estrés en el corazón. El dolor también aumenta la liberación de esteroides antiinflamatorios que reducen la capacidad de combatir infecciones, aumentan la tasa metabólica y afectan la curación. Otro resultado perjudicial del dolor agudo es un aumento en la producción simpática , como la incapacidad para orinar. El dolor también puede ralentizar el sistema gastrointestinal. [ cita requerida ]

El manejo inadecuado del dolor en los niños puede tener consecuencias psicosociales , como falta de interés por la comida, apatía , problemas de sueño, ansiedad, rechazo a hablar de salud, miedo, desesperanza e impotencia. Otras consecuencias son estancias hospitalarias prolongadas, tasas elevadas de reingresos y una recuperación más prolongada. [3]

Ejemplos de consecuencias nocivas del dolor no aliviado: [4]

Neuropático

El dolor neuropático se asocia a lesiones nerviosas y sensibilidades anormales al tacto o al contacto. Aunque el dolor neuropático es relativamente poco común en niños en comparación con los adultos, cada vez hay más conciencia de estas afecciones. [6] Algunas causas pueden incluir cirugías y amputaciones previas, [7] neuropatías autoinmunes y degenerativas, [6] y lesiones en la médula espinal . [6]

Los síntomas pueden incluir hormigueo, punzadas, picazón o sensación de ardor. El dolor puede ser intermitente o constante y suele exacerbarse por las noches. [7] [8]

El dolor neuropático puede ser periférico o central. El dolor neuropático periférico se refiere a una alteración en la función de los nervios periféricos, mientras que el dolor neuropático central se refiere a los nervios del sistema nervioso central.

Aunque no están aprobados por la FDA para tratar el dolor en niños, los anticonvulsivos como la gabapentina y la pregabalina se han utilizado en casos de deterioro neuropático grave. [8] Otras opciones son los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN). A pesar de los estudios limitados en niños (limitados a aquellos con depresión), los IRSN como la venlafaxina son eficaces. [8]

Dolor por cáncer

El dolor por cáncer en los niños puede ser causado por el cáncer en sí o por los efectos secundarios del tratamiento. Los tumores pueden causar dolor de dos maneras diferentes: por la presión física que ejercen sobre los órganos o al obstruir las funciones corporales normales. El tratamiento, como la cirugía y las inyecciones, también puede provocar un dolor significativo para el paciente. [9] Si no se trata, el dolor puede suprimir el sistema inmunológico, interferir con el sueño y aumentar el riesgo de depresión. Muchos profesionales de la salud diferentes se encargarán del dolor del niño y se los conoce como el equipo de cuidados paliativos del paciente ; estos incluyen oncólogos, anestesiólogos, neurólogos, cirujanos, psiquiatras y farmacéuticos. Los hospitales también pueden contratar a personas especializadas en musicoterapia o arteterapia, incluida la acupuntura , la biorretroalimentación , la terapia de masajes y la hipnosis . [10]

El tratamiento del dolor oncológico se adapta al niño en función de su edad, el tratamiento y los efectos secundarios. El objetivo es lograr un control suficiente del dolor de fondo y minimizar cualquier exacerbación aguda del dolor intenso. A menudo, se utilizan medicamentos como los antiinflamatorios no esteroides (AINE), el paracetamol o los opiáceos para controlar el dolor. Además, también se pueden utilizar modalidades no farmacológicas para controlar el dolor del niño, como distraerlo, masajes, acupuntura, terapia de calor/frío, ejercicio y sueño de calidad. [10] [11]

Crónico

El dolor crónico en los niños no se resuelve, afecta las actividades de la vida diaria y puede dar lugar a una cantidad significativa de días de escuela perdidos. El dolor crónico está presente durante largos períodos y se caracteriza por ser de leve a severo. El dolor crónico también se describe como el dolor que se experimenta cuando el niño informa tener dolor de cabeza, dolor abdominal, dolor de espalda, dolor generalizado o una combinación de estos. El dolor crónico puede desarrollarse a partir de una enfermedad o lesión y coexistir con dolor agudo. Los niños que experimentan dolor crónico pueden tener efectos psicológicos. Cuidar a un niño que sufre dolor puede causar angustia al cuidador, puede causar costos debido a la atención médica o pérdida de salarios por tiempo fuera del trabajo y puede impedir que los cuidadores salgan de la casa. [ cita requerida ]

Diagnóstico

Ejemplo de cuadro de evaluación del dolor basado en la escala de valoración del dolor de Wong-Baker

La evaluación del dolor en los niños depende de la cooperación y de la etapa de desarrollo del niño. Algunos niños no pueden ayudar en la evaluación porque no han madurado lo suficiente a nivel cognitivo, emocional o físico. [12] Las siguientes secciones enumeran los signos de angustia y posible dolor en los niños por grupo de edad:

Bebés más pequeños

Bebés mayores

Niños pequeños

Los niños pequeños muestran signos de angustia y posible dolor al:

Niños en edad escolar

Los niños en edad escolar muestran signos de angustia y posible dolor al:

Adolescente

Los adolescentes muestran signos de angustia y posible dolor:

Evaluación cuantitativa del dolor

Aunque el dolor es subjetivo y puede presentarse en un espectro continuo de intensidades, existen herramientas de evaluación que comparan los niveles de dolor a lo largo del tiempo. Este tipo de evaluación incorpora escalas de dolor y requiere un nivel de desarrollo lo suficientemente alto como para que el niño pueda responder a las preguntas. [12] No siempre es necesaria una respuesta verbal para cuantificar el dolor.

Escalas de dolor

Una escala de dolor mide la intensidad del dolor de un paciente y otras características. Las escalas de dolor pueden basarse en datos observacionales (conductuales) o fisiológicos, así como en informes personales. El informe personal se considera primario y debe obtenerse si es posible. Las mediciones del dolor ayudan a determinar la gravedad, el tipo y la duración del dolor. También se utilizan en el diagnóstico, para determinar un plan de tratamiento y para evaluar la eficacia del tratamiento. Existen escalas de dolor para neonatos, lactantes, niños, adolescentes, adultos, ancianos y personas con problemas de comunicación. Las evaluaciones del dolor a menudo se consideran como "el quinto signo vital ". [13]

Causas

Las causas del dolor en los niños son similares a las de los adultos.

El dolor se puede experimentar de muchas maneras y depende de los siguientes factores en cada niño:

Durante el tratamiento

Un fisioterapeuta utiliza el juego como parte del plan de tratamiento de un niño.

Los médicos responsables de un niño controlan al niño con frecuencia en centros de atención terciaria (hospitales). Se utilizan tratamientos farmacológicos y no farmacológicos para controlar el dolor. También se solicita a los padres o cuidadores que proporcionen sus propias evaluaciones del dolor. Al comienzo del tratamiento farmacológico, los médicos controlan al niño para detectar reacciones adversas a los medicamentos. Se controlan los niveles de algunos medicamentos para garantizar que el niño no esté sobremedicado y no reciba niveles tóxicos de ningún fármaco. Los niveles también indican si habría suficiente medicamento en la sangre para que sea eficaz en el control del dolor. Los medicamentos se metabolizan de forma diferente entre niños de la misma edad. Los factores que influyen en los niveles de medicamentos que controlan el dolor incluyen la altura, el peso y la superficie corporal del niño, así como cualquier otra enfermedad. [12] Algunos medicamentos pueden tener un efecto paradójico en los niños, que es un efecto que es el opuesto del efecto esperado. Los médicos controlan esta y cualquier otra reacción a la medicación. [17] [18]

Después del tratamiento

El tratamiento posoperatorio en niños se basa principalmente en opioides recetados. La morfina es eficaz y relativamente segura, y se utiliza a menudo para el dolor moderado a intenso. [19] La codeína y el tramadol deben evitarse, especialmente en niños menores de 12 años, ya que el metabolismo varía debido a diferencias genéticas entre individuos, [20] y, en el caso del tramadol, este medicamento no ha sido bien estudiado en niños. [21] Sin embargo, otras intervenciones incluyen medicamentos clasificados como analgésicos no opioides, que son útiles en el tratamiento posquirúrgico. [22] Por ejemplo, el paracetamol o el ibuprofeno pueden usarse como analgésicos no opioides. A diferencia del paracetamol, el ibuprofeno tiene propiedades antiinflamatorias que pueden ser útiles para el dolor en condiciones inflamatorias. La aspirina no se utiliza en la población pediátrica debido a su asociación con el síndrome de Reye.

Gestión

Medidas atraumáticas

Debido a que los niños procesan la información de manera diferente a los adultos, los centros de tratamiento para niños suelen utilizar medidas atraumáticas para reducir la ansiedad y el estrés. Algunos ejemplos incluyen:

No farmacológico

Dependiendo de la causa del dolor, existen muchas opciones no farmacológicas a considerar. Además, dependiendo de la edad del niño, pueden ser más adecuados distintos enfoques.

Métodos no farmacológicos para controlar las molestias durante las vacunas o procedimientos dolorosos en bebés pequeños (hasta 12 meses de edad):

Los tratamientos no farmacológicos para niños mayores incluyen:

El tratamiento no farmacológico para el dolor asociado con la venopunción en niños incluye la hipnosis y la distracción. Estos tratamientos redujeron el dolor autoinformado y, cuando se combinaron con la terapia cognitivo-conductual (TCC), la reducción del dolor fue aún mayor. No se ha demostrado que otras intervenciones sean eficaces, como la sugestión, la exhalación de aire y la distracción con orientación de los padres, que no difirieron del control en cuanto al dolor y la angustia. [30]

Se ha demostrado que el tratamiento conductual, el entrenamiento de relajación, la terapia cognitivo conductual (TCC) y la acupuntura son eficaces para algunos pacientes en niños y adolescentes que padecen dolor crónico. [31] En el caso del dolor abdominal recurrente, una revisión Cochrane de 2017 encontró cierta evidencia de que la TCC y la hipnoterapia fueron eficaces para reducir el dolor a corto plazo. [32]

En el caso de los niños mayores de un año, no hay evidencia sólida que sugiera que comer o chupar una solución de sabor dulce tenga un efecto analgésico. [33]

Medicamento

El dolor agudo, el dolor crónico, el dolor neuropático y el dolor recurrente en niños se tratan con mayor frecuencia con medicamentos. La mayoría de estos medicamentos son analgésicos . Estos incluyen acetaminofeno , AINE , anestésicos locales , opioides y medicamentos para el dolor neuropático. La anestesia regional también es eficaz y se recomienda siempre que sea posible. Es importante tener precaución al administrar opioides a neonatos y bebés pequeños. Existe un mayor riesgo de apnea e hipoventilación en esta población, debido a su respuesta respiratoria disminuida. [1] La efectividad y los efectos adversos asociados con el uso del AINE inyectable ketorolaco en el posoperatorio o después o durante la cirugía no están claros debido a la cantidad y calidad insuficientes de evidencia. [34] No está claro a partir de los ensayos clínicos si es más eficaz proporcionar control del dolor las 24 horas del día o proporcionar alivio del dolor según sea necesario para los niños que se recuperan de la cirugía. [35]

Tratamiento del dolor crónico

El dolor crónico se trata con una variedad de medicamentos e intervenciones no farmacológicas. La Organización Mundial de la Salud recomienda utilizar un enfoque de tratamiento de dos pasos según el nivel de dolor en los niños. El primer paso explica el tratamiento del dolor leve, mientras que el segundo paso considera el dolor moderado a severo. Los opioides, como la morfina, son un ejemplo de un fármaco de elección para el dolor moderado a severo en niños con enfermedades médicas. [36] Algunos efectos secundarios del uso de opioides pueden incluir déficits cognitivos, dependencia, estado de ánimo alterado y trastornos del desarrollo endocrino.

El tratamiento no farmacológico para niños para ayudar a aliviar el dolor periódico incluye asesoramiento y terapia de modificación de conducta . [ cita médica necesaria ] La Asociación Estadounidense de Pediatría afirma que las intervenciones psicológicas, como la relajación y las estrategias cognitivas, tienen una fuerte evidencia para el manejo del dolor. [ 37 ]

Tratamiento del dolor agudo

El abordaje del dolor agudo debe tener en cuenta la gravedad del dolor. Los analgésicos no opioides, como el paracetamol ( acetaminofén ) y los AINE , pueden utilizarse solos para tratar el dolor leve. [1] Para el dolor moderado a intenso, lo óptimo es utilizar una combinación de múltiples agentes, incluidos agentes opioides y no opioides. [1]

Dolor postoperatorio

Un panel, que incluye a la Sociedad Estadounidense del Dolor y la Sociedad Estadounidense de Anestesia Regional y Medicina del Dolor, recomienda la analgesia multimodal, que definen como una combinación de agentes farmacológicos y técnicas no farmacológicas para tratar el dolor posoperatorio. [38] Un beneficio significativo de esta técnica es que los analgésicos no opioides utilizados en combinación con opioides pueden disminuir la cantidad de opioides necesarios y reducir el riesgo de efectos secundarios relacionados con los opioides. [1] Los medicamentos se pueden administrar según sea necesario o las 24 horas del día, según las necesidades del paciente. Para los niños, se puede utilizar la analgesia intravenosa controlada por el paciente (IV-PCA) cuando se prefiere la administración parenteral. [38] La IV-PCA permite niveles constantes de opioides, lo que puede ser una mejor alternativa a las inyecciones intramusculares programadas. [1] Además, los estudios han demostrado que los niños de tan solo 6 años pueden usar la IV-PCA correctamente. [38]

Dolor dental

En caso de dolor moderado a severo, se pueden utilizar analgésicos de forma regular durante las primeras 36 a 48 horas posteriores a un procedimiento dental. [39] Los AINE se prefieren a otros analgésicos para tratar el dolor posoperatorio agudo leve a moderado, debido al componente inflamatorio del dolor dental. [39] [40] Alternar entre los AINE y el acetaminofeno en combinación es otra opción. [39] Además, estos dos agentes se consideran equivalentes o mejores que los opioides para controlar el dolor musculoesquelético, que incluye el dolor dental. [40]

Dolor por cáncer

El dolor por cáncer se maneja de manera diferente en los niños. Por lo general, se evalúan los antecedentes médicos, los exámenes físicos, la edad y la salud general del niño. El tipo de cáncer puede influir en las decisiones sobre el manejo del dolor. También se tienen en cuenta la extensión del cáncer y la tolerancia del niño a medicamentos, procedimientos o terapias específicos, así como las preferencias de los padres o cuidadores. [ cita médica requerida ] Los medicamentos utilizados para tratar el dolor por cáncer incluyen medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) [41] y opioides. [42]

Medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE)

Medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE):

Opiáceos

Opioides :

La frecuencia de prescripción de estos analgésicos se ha más que duplicado entre 1990 y 2010, y entre el 20 y el 50 % de los adolescentes que se quejan de dolor de cabeza, dolor de espalda o dolor en las articulaciones reciben un opioide recetado. [43] [44]

Antes de que se le receten opioides a un adolescente o a un adulto joven, se le deben realizar pruebas para detectar factores de riesgo de abuso de opioides. Actualmente, existen programas de monitoreo de medicamentos recetados (PDM, por sus siglas en inglés) en 37 estados y 11 estados tienen programas en desarrollo. [45]

El uso de opioides puede provocar una serie de complicaciones en los niños, como depresión respiratoria y riesgo de sobredosis no intencionada y uso indebido de opioides más adelante en la vida. Estos riesgos se pueden reducir con el uso de AINE (p. ej., ibuprofeno) y paracetamol . El uso de AINE y paracetamol puede ahorrar opioides, lo que lleva a un menor uso de opioides en situaciones como el manejo del dolor perioperatorio. [46] No se ha establecido la eficacia y seguridad de los opioides en niños. [47]

Una revisión Cochrane de 2014 sobre la nalbufina para el tratamiento del dolor posoperatorio en niños informó que no había evidencia suficiente sobre la eficacia y los eventos adversos de la nalbufina en esta población; se necesitan más investigaciones en esta área. [48]

Otros efectos secundarios de los opioides son el estreñimiento, la fatiga y la desorientación. Los niños pueden desarrollar tolerancia a los opioides, en cuyo caso se necesitan dosis mayores para obtener el mismo efecto. La tolerancia se produce antes en los niños que en los adultos, especialmente con el uso prolongado. [49] Cuando se desarrolla tolerancia a los opioides, se necesita una dosis mayor del opioide para lograr el mismo efecto analgésico. [50] Los tratamientos no farmacológicos tienen pocos efectos secundarios. [ cita médica requerida ]

Tratamiento para niños y adolescentes con afecciones que limitan la vida.

En el caso de los niños con enfermedades que limitan la vida, incluido el cáncer, la evidencia que apoya o refuta enfoques de tratamiento específicos es muy débil. [51]

Sociedad y cultura

Las indicaciones de que es necesario un tratamiento no siempre son claras en el caso de los niños debido a evaluaciones deficientes y a la tendencia a subestimar el dolor.

Investigación

Se ha sugerido el uso de dispositivos de realidad virtual como una opción no farmacológica para distraer a los niños durante ciertos procedimientos dolorosos, sin embargo, se requiere más investigación para determinar si este enfoque es efectivo y también para identificar cualquier efecto no deseado. [53] La efectividad y los posibles efectos secundarios o adversos asociados con muchos analgésicos de uso común en niños y adolescentes, como el paracetamol, no se han estudiado bien en la población pediátrica, ya que la mayoría de los estudios de alta calidad que muestran su efectividad se han realizado en adultos. [54]

Véase también

Referencias

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Bibliografía

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