El aborto espontáneo recurrente o pérdida recurrente del embarazo ( RPL ) es la pérdida espontánea de 2-3 embarazos que se estima que afecta hasta al 5% de las mujeres. El número exacto de pérdidas de embarazo y semanas de gestación utilizadas para definir RPL difieren entre las sociedades médicas. [1] En la mayoría de los casos, la causa exacta de la pérdida del embarazo es inexplicable a pesar de las pruebas genéticas y una evaluación exhaustiva. Cuando se identifica una causa para RPL, casi la mitad se atribuye a una anomalía cromosómica (es decir, aneuploidía ). RPL se ha asociado con varios factores de riesgo , incluidos factores parentales y genéticos (es decir, edad materna avanzada, anomalías cromosómicas, fragmentación del ADN del esperma ), condiciones anatómicas congénitas y adquiridas, factores de estilo de vida (es decir, tabaquismo, cafeína, alcohol, estrés), trastornos endocrinos , trombofilia (trastornos de la coagulación), factores inmunológicos e infecciones. La Sociedad Estadounidense de Medicina Reproductiva recomienda una evaluación exhaustiva después de 2 pérdidas de embarazo consecutivas; sin embargo, esto puede diferir de las recomendaciones de otras sociedades médicas. [1] [2] La evaluación de la RPL se puede evaluar mediante numerosas pruebas y estudios de imagenología según los factores de riesgo. Estos van desde estudios citogenéticos, análisis de sangre para trastornos de la coagulación , niveles hormonales, detección de diabetes , pruebas de función tiroidea , análisis de esperma, pruebas de anticuerpos y estudios de imagenología. El tratamiento generalmente se adapta a los factores de riesgo relevantes y los hallazgos de las pruebas. La RPL puede tener un impacto significativo en el bienestar psicológico de las parejas y se ha asociado con niveles más altos de depresión, ansiedad y estrés. Por lo tanto, se recomienda que los proveedores médicos consideren la detección y el manejo adecuados (es decir, farmacológicos, servicios de asesoramiento).
Epidemiología
La pérdida del embarazo, también denominada aborto espontáneo, se produce en hasta el 25% de los embarazos. La pérdida recurrente del embarazo se produce con menos frecuencia y se estima que el 5% de las mujeres experimentan dos pérdidas de embarazo consecutivas, mientras que solo el 1% experimenta tres o más. [ 3] [4]
Etiología y factores de riesgo
Incidencias relativas de hallazgos causales en casos con abortos recurrentes [5]
La causa de la pérdida recurrente del embarazo es desconocida en aproximadamente el 50% de los casos. Los factores de riesgo que se han asociado con la pérdida recurrente del embarazo incluyen factores parentales y genéticos (edad materna avanzada, anomalías cromosómicas, fragmentación del ADN del esperma), condiciones anatómicas, factores de estilo de vida, trastornos endocrinos, trombofilia (trastornos hemorrágicos), factores inmunológicos e infecciones. A pesar de una evaluación exhaustiva de estos factores de riesgo, la causa exacta de la pérdida recurrente del embarazo se desconoce en aproximadamente el 50% de los casos. [6] [7]
Factores parentales y genéticos
Edad materna avanzada: La edad materna se asocia con un mayor riesgo de aborto espontáneo, con una tasa del 50% en mujeres mayores de 40 años. Esta mayor probabilidad de pérdida del embarazo se puede atribuir a la mayor incidencia de trisomías, una anomalía cromosómica, observada en mujeres mayores de 35 años. [3]
Anomalías cromosómicas: La pérdida recurrente del embarazo se encuentra más comúnmente causada por anomalías cromosómicas en el feto, que representan aproximadamente el 50% de los casos. Estas incluyen aberraciones estructurales (como inversiones cromosómicas, inserciones, deleciones y translocaciones) y aberraciones numéricas, también llamadas aneuploidías (trisomías, monosomía X y triploidía). [7] Estas pueden detectarse mediante pruebas citogenéticas como el cariotipo (prueba que analiza la estructura y cantidad de cromosomas), FISH , MLPA, aCGH y matriz de SNP. [8] Algunas investigaciones sugieren que las anomalías cromosómicas ocurren con mayor frecuencia en la pérdida esporádica del embarazo que en la pérdida recurrente del embarazo, y la incidencia de RPL es menor en mujeres con 3 o más pérdidas del embarazo. [7] Las anomalías cromosómicas parentales son una causa rara de RPL, que se encuentra en aproximadamente el 2-4% de los casos. Estudios que comparan los resultados del embarazo en parejas que experimentan RPL con y sin anomalías cromosómicas encontraron que los portadores parentales de anomalías cromosómicas tenían una tasa de nacidos vivos más baja, específicamente portadores de una translocación Robertsoniana recíproca/equilibrada . Esta evidencia sugiere que, aunque la RPL puede ocurrir tanto en parejas con como sin aberraciones cromosómicas, las que lo hacen tienen un mayor riesgo de pérdida del embarazo. [9] Estudios previos produjeron resultados contradictorios. La evaluación genética de RPL generalmente se recomienda para determinar la necesidad de asesoramiento genético y tratamiento apropiado. [3] Esto, sin embargo, puede diferir entre sociedades médicas donde otras recomiendan no realizar pruebas citogenéticas de rutina para parejas que experimentan RPL, ya que es de poco beneficio clínico. [10] En cambio, se considera después de la evaluación de riesgo individual (es decir, antecedentes familiares) y se recomienda analizar los cromosomas parentales en lugar de los productos de la concepción . [8] [10]
Factores paternos: Hay investigaciones emergentes que sugieren que los factores masculinos pueden contribuir a la pérdida recurrente del embarazo. Una revisión sistemática encontró que la fragmentación del ADN de los espermatozoides, definida como roturas en la cadena de ADN de las células espermáticas, puede estar asociada con la pérdida recurrente del embarazo. Sus hallazgos incluyeron tasas más altas de SDF y otros parámetros espermáticos (es decir, menor número de espermatozoides, motilidad o volumen de eyaculación) en hombres que experimentaban RPL. No hay evidencia de una relación entre la RPL y la edad paterna, el IMC, el tabaquismo o el consumo de alcohol. [11] Por lo tanto, las Directrices de la Asociación Europea de Urología sobre Salud Sexual y Reproductiva recomiendan la prueba de SDF en casos de infertilidad o pérdida recurrente del embarazo. [12]
Condiciones anatómicas
El 15 por ciento de las mujeres que han sufrido tres o más abortos espontáneos recurrentes tienen alguna razón anatómica que les impide completar el embarazo. [13] La estructura del útero influye en la capacidad de llevar un embarazo a término. Las diferencias anatómicas son comunes y pueden ser congénitas o adquiridas.
Congénitas : Las malformaciones uterinas congénitas incluyen úteros unicorne , septado , bicorne , didelfo y arqueado . La relación entre las anomalías uterinas que están presentes desde el nacimiento y la RPL no está clara, sin embargo, existe una asociación con la pérdida del embarazo. Estas anomalías estructurales son el resultado de la interrupción del tracto mülleriano durante el desarrollo. Se pueden encontrar en aproximadamente el 12,6 % de los casos de RPL, y las incidencias más altas se dan en pacientes con úteros septados (44,3 %), bicorne (36 %) y arqueados (25,7 %). Estas anomalías uterinas estructurales se pueden visualizar mediante varios estudios de imágenes, entre ellos, la histerosalpingografía , la ecografía y la resonancia magnética. [3]
Adquirida : Otras anomalías uterinas estructurales, como los fibromas uterinos , los pólipos y las adherencias (también conocidas como síndrome de Asherman ), tienen una asociación menos clara con la pérdida recurrente del embarazo. [3] Se ha demostrado que la debilidad cervical conduce a la pérdida prematura del embarazo, lo que resulta en abortos espontáneos o partos prematuros. Se ha estimado que la insuficiencia cervical es una causa en aproximadamente el 8 % de las mujeres con abortos espontáneos recurrentes en el segundo trimestre. [14]
Factores del estilo de vida
Si bien los factores relacionados con el estilo de vida se han asociado con un mayor riesgo de aborto espontáneo en general, y por lo general no se enumeran como causas específicas de la RPL, estos incluyen el tabaquismo, la ingesta de cafeína, el consumo de alcohol, el IMC y el estrés. [15] [3]
Fumar: Hay pocas investigaciones que examinen directamente la asociación entre el tabaquismo y la pérdida recurrente del embarazo. Recientemente, una revisión sistemática que examinó estudios que evaluaban el vínculo entre la pérdida recurrente del embarazo y el tabaquismo no pudo encontrar una diferencia significativa en el riesgo de pérdida recurrente del embarazo entre las personas que fuman y las no fumadoras. [6] Esta revisión no abordó los cigarrillos electrónicos ni el vapeo, dado que los autores no encontraron ningún estudio que analizara la relación entre estas formas de tabaquismo y la pérdida recurrente del embarazo. La relación entre el tabaquismo y el riesgo de aborto espontáneo ha sido ampliamente investigada. Según una revisión sistemática y un metanálisis, hay cierta evidencia de que el tabaquismo activo aumenta el riesgo de aborto espontáneo y este riesgo aumenta aún más cuanto más cigarrillos fuma una persona al día. [16] Esta misma revisión destaca que, según el informe del Cirujano General de 2010, la investigación respalda que fumar durante el embarazo también puede provocar complicaciones del embarazo, como desprendimiento de placenta, parto prematuro y bajo peso al nacer, entre otros riesgos para la salud materna. [16] [17]
Cafeína : la investigación sobre la asociación entre la ingesta de cafeína y la pérdida espontánea del embarazo ha producido resultados inconsistentes en años anteriores debido a la influencia de múltiples factores y limitaciones en la recopilación de datos entre los estudios. [18] La misma revisión sistemática que analizó la relación entre el tabaquismo y la pérdida espontánea del embarazo en 2021 encontró que no había un mayor riesgo de pérdida espontánea del embarazo con el consumo de cafeína. [6] Ha habido estudios más recientes que han evaluado la relación entre la cafeína y el aborto espontáneo. Una revisión sistemática encontró que el consumo de café antes y durante el embarazo se asoció con un mayor riesgo de pérdida del embarazo. El riesgo de pérdida del embarazo aumentó un 3% con cada taza adicional de café consumida durante el embarazo. También hubo un mayor riesgo de pérdida del embarazo del 14-26% con el consumo de 100 mg adicionales de cafeína (café, té, refrescos, cacao) por día durante el embarazo. Este mayor riesgo no se observó si los productos con cafeína se consumieron antes del embarazo. [19] Los efectos nocivos de la cafeína durante el embarazo se pueden atribuir a su capacidad de absorberse rápidamente en el torrente sanguíneo y atravesar la placenta, junto con la degradación más lenta de la cafeína que ocurre durante el embarazo, lo que puede exponer al feto a la cafeína y sus metabolitos durante un período prolongado de tiempo. El consumo de cafeína también puede provocar efectos cardiovasculares maternos que reducen el flujo sanguíneo placentario, poniendo en riesgo el desarrollo del feto. [6] [18] [19]
Consumo de alcohol: Se ha demostrado que la exposición prenatal al alcohol tiene efectos perjudiciales en el desarrollo cognitivo del feto y se ha asociado con bajo peso al nacer, entre otras características de los trastornos del espectro alcohólico fetal debido a sus efectos teratogénicos. [20] [21] De manera similar al tabaquismo y el consumo de cafeína, los estudios de investigación que evalúan la relación entre el consumo de alcohol y la pérdida del embarazo han producido resultados inconsistentes. Una revisión sistemática que examinó varios factores de estilo de vida materno y el riesgo de pérdida recurrente del embarazo no encontró un aumento estadísticamente significativo del riesgo en las mujeres que consumieron cualquier forma de alcohol durante el embarazo en comparación con las que no lo hicieron. [6] Estos hallazgos son similares a una revisión reciente que examinó el consumo de alcohol en el primer y segundo trimestre y no encontró un aumento del riesgo de aborto espontáneo. Los autores informan que esto puede haberse debido a un número limitado de estudios incluidos en la revisión, considerando la exclusión de estudios que no diferenciaron trimestres ni tuvieron en cuenta otros factores externos (como el tabaquismo, la edad materna, el IMC materno) que se han relacionado con la pérdida del embarazo. [22] Hay evidencia de que en mujeres que beben 5 o menos bebidas alcohólicas por semana, existe un 6% más de riesgo de aborto espontáneo con cada bebida alcohólica adicional consumida cuando no se especifica el trimestre específico. [23] Debido a la imposibilidad de determinar un rango seguro de consumo de alcohol durante el embarazo, varias sociedades médicas recomiendan evitar el alcohol para prevenir el daño potencial al feto. [21] [24] [25]
IMC : La obesidad materna y un índice de masa corporal (IMC) elevado se han asociado con un mayor riesgo de aborto espontáneo, aunque no se ha establecido una causa clara. [26] Los estudios sugieren que la pérdida del embarazo podría estar influenciada por los efectos posteriores de la alteración hormonal del eje HPA y la resistencia a la insulina que pueden estar asociadas con la obesidad, en el sistema reproductivo que altera el desarrollo de ovocitos, embriones o la integridad del endometrio (revestimiento uterino). [27] A pesar de esta evidencia, los estudios de investigación destinados a establecer una relación entre RPL y el IMC, que incorpora la altura y el peso, han producido resultados inconsistentes. Una revisión sistemática encontró que las mujeres con antecedentes de RPL tenían IMC más altos por una diferencia promedio de 0,9 kg/m² que las mujeres sin ellos. Sin embargo, estos hallazgos no fueron estadísticamente significativos y no exclusivos de los IMC dentro del rango de sobrepeso y obesidad. [27] Otra revisión y metanálisis encontró que las mujeres con un IMC superior a 25 tenían más probabilidades de tener RPL y más probabilidades de tener un aborto espontáneo posterior, aunque la calidad de la evidencia fue baja dado que la mayoría de los estudios fueron observacionales. [6] Es importante considerar que el IMC puede verse influenciado por muchas otras condiciones y factores de riesgo modificables (es decir, mala nutrición, nivel de actividad, diabetes), por lo tanto, no debe considerarse como una causa directa de RPL. [27]
Estrés : Las investigaciones han descubierto que existe un "riesgo relativo mayor de aborto espontáneo (odds ratio 1,28, intervalo de confianza del 95% 1,05-1,57)... para las mujeres que experimentan un alto estrés laboral". [28] Otra revisión de investigaciones ha descubierto que el riesgo de aborto espontáneo es mayor para las mujeres con un "antecedente de exposición al estrés psicológico (OR 1,42, IC del 95% 1,19-1,70)" [29] Sin embargo, los autores de estos estudios [28] [29] también señalan que medir el estrés es difícil y que, por lo tanto, los resultados deben interpretarse con cierta cautela. Además, uno de los estudios [29] señala que, si bien no existen ensayos aleatorios para estudiar el estrés en relación con la pérdida del embarazo, un estudio ha descubierto que un programa de apoyo psicológico estructurado aumenta la tasa de nacimientos vivos entre las mujeres con abortos espontáneos recurrentes. [30]
Trastornos endocrinos
Las mujeres con hipotiroidismo tienen un mayor riesgo de sufrir abortos espontáneos. La diabetes mellitus no reconocida o mal tratada conduce a un aumento de los abortos espontáneos. Las mujeres con síndrome de ovario poliquístico también tienen mayores tasas de abortos espontáneos, posiblemente relacionados con la hiperinsulinemia o el exceso de andrógenos. La producción inadecuada de progesterona en la fase lútea puede preparar el terreno para la pérdida de peso.
Defecto de la fase lútea: La cuestión de un defecto de la fase lútea es compleja. La teoría detrás del concepto sugiere que el cuerpo lúteo produce una cantidad inadecuada de progesterona para mantener el embarazo temprano. La evaluación de esta situación se realizaba tradicionalmente mediante una biopsia endometrial , sin embargo, estudios recientes no han confirmado que dicha evaluación sea válida. [15] Los estudios sobre el valor de la suplementación con progesterona siguen siendo deficientes, sin embargo, dicha suplementación se realiza comúnmente sobre una base empírica. [ cita requerida ]
Trombofilia
Un ejemplo importante es el posible aumento del riesgo de aborto espontáneo en mujeres con trombofilia (propensión a los coágulos sanguíneos ). El problema más común es la mutación del factor V Leiden y la protrombina G20210A . [15] Algunos estudios preliminares sugieren que la medicación anticoagulante puede mejorar las posibilidades de llevar el embarazo a término, pero estos estudios deben confirmarse antes de que se adopten en la práctica clínica. [31] Tenga en cuenta que muchas mujeres con trombofilia pasan por uno o más embarazos sin dificultades, mientras que otras pueden tener complicaciones del embarazo. La trombofilia puede explicar hasta el 49-65% de los abortos espontáneos recurrentes. [32]
Factores inmunes
Una característica común de los factores inmunes que causan pérdidas recurrentes del embarazo parece ser una menor tolerancia inmune materna hacia el feto. [33]
Síndrome antifosfolípido: El síndrome antifosfolípido es una enfermedad autoinmune que es una causa común de pérdida recurrente del embarazo. [34] [15] Alrededor del 15% de las mujeres que tienen abortos espontáneos recurrentes tienen altos niveles de anticuerpos antifosfolípidos. [34] Las mujeres que han tenido más de un aborto espontáneo en el primer trimestre, o un aborto espontáneo en el segundo trimestre, pueden hacerse un análisis de sangre para detectar anticuerpos, para determinar si tienen síndrome antifosfolípido. [34] Las mujeres diagnosticadas con síndrome antifosfolípido generalmente toman aspirina o heparina en embarazos posteriores, pero quedan preguntas debido a la falta de ensayos de alta calidad. [35] [36]
Aumento de células NK uterinas: las células asesinas naturales , un tipo de glóbulo blanco, están presentes en el tejido uterino. Los niveles altos de estas células pueden estar relacionados con la RPL, pero una cantidad alta o la presencia de estas células no es un predictor de pérdida del embarazo en mujeres que no han tenido un aborto espontáneo. [38]
Histocompatibilidad menor específica masculina: la inmunización de las madres contra antígenos de histocompatibilidad menor (HY) específicos masculinos tiene un papel patogénico en muchos casos de aborto espontáneo recurrente secundario , es decir, aborto espontáneo recurrente en embarazos posteriores a un nacimiento vivo previo. Un ejemplo de este efecto es que la proporción de varones:mujeres de niños nacidos antes y después de un aborto espontáneo recurrente secundario es de 1,49 y 0,76 respectivamente. [39]
Infección
Existen numerosas infecciones bacterianas, fúngicas, protozoarias y virales que se han asociado con el riesgo de pérdida del embarazo, sin embargo, no se ha establecido un vínculo directo con la pérdida recurrente del embarazo. Las infecciones que se sabe que aumentan el riesgo de aborto espontáneo incluyen vaginosis bacteriana ( M. hominis y U. urealyticum) , sífilis , CMV , dengue , malaria , brucelosis y VIH . Existe evidencia mixta con respecto al riesgo de aborto espontáneo con Chlamydia trachomatis , HPV , hepatitis B , Toxoplasma gondii , HSV1/HSV2 y parvovirus B19 . [40]
Evaluación
La ecografía transvaginal se ha convertido en el método principal de evaluación de la salud del embarazo temprano.
En pacientes no embarazadas que son evaluadas por pérdida recurrente de embarazo, generalmente se realizan las siguientes pruebas. Generalmente se recomienda la prueba cromosómica parental ( cariograma ) después de 2 o 3 pérdidas de embarazo. Se realizan análisis de sangre para trombofilia , función ovárica, función tiroidea y diabetes.
Tratamiento
Si se puede determinar la causa probable de la pérdida recurrente del embarazo, el tratamiento debe dirigirse en consecuencia. En las mujeres embarazadas con antecedentes de abortos recurrentes, los anticoagulantes parecen aumentar la tasa de nacimientos vivos entre aquellas con síndrome antifosfolípido y quizás aquellas con trombofilia congénita , pero no en aquellas con abortos recurrentes inexplicados. [41] Un estudio encontró que en muchas mujeres con endometritis crónica, "la fertilidad se restableció después del tratamiento antibiótico adecuado". [42]
En el caso de las mujeres que sufren pérdidas recurrentes de embarazo sin explicación, las investigaciones sugieren que el asesoramiento prenatal específico y el apoyo psicológico pueden aumentar las probabilidades de éxito del embarazo. [43] Algunas investigaciones indican que, en el caso de estas pacientes, el apoyo psicológico y la ecografía al comienzo del embarazo "ofrecen 'tasas de éxito' de entre el 70% y el 80%". [44]
Sin embargo, cada pérdida adicional empeora el pronóstico de un embarazo exitoso [ cita requerida ] y aumenta los riesgos psicológicos y físicos para la madre. La aspirina no tiene ningún efecto en la prevención de abortos recurrentes en mujeres con pérdida recurrente del embarazo sin explicación. [45] No se ha demostrado que la inmunoterapia ayude. [46]
En determinadas situaciones cromosómicas, aunque no exista tratamiento, la fertilización in vitro con diagnóstico genético preimplantacional puede permitir identificar embriones con menor riesgo de sufrir otra pérdida gestacional, que luego serían transferidos . Sin embargo, la fertilización in vitro no mejora los desequilibrios de tolerancia materno-fetal. [ cita requerida ]
Impacto psicológico
Experimentar la pérdida del embarazo puede tener un impacto psicológico significativo y, a veces, prolongado, que incluye niveles más altos de estrés, ansiedad y depresión. Hay evidencia de que las mujeres que luchan con la pérdida recurrente del embarazo en particular pueden verse afectadas en mayor grado. [47] El duelo es una respuesta normal y esperada a la pérdida de un embarazo. [3] Sin embargo, el duelo prolongado e intenso puede ser significativamente angustiante y perjudicial para la salud mental del individuo. Esto se puede ver particularmente en mujeres que desarrollaron mecanismos de afrontamiento desadaptativos después de un aborto espontáneo, se aislaron como resultado del estigma cultural y social, o recibieron un apoyo social inadecuado de los proveedores médicos, las parejas, las familias y otras relaciones personales. [48] En las parejas heterosexuales, los hombres también experimentan duelo como resultado de la pérdida del embarazo y han informado que se sienten obligados a ignorar sus sentimientos para apoyar a su pareja. [47] Los efectos psicológicos de la pérdida recurrente del embarazo en el bienestar emocional y mental paterno no se han estudiado ampliamente, sin embargo, hay estudios emergentes que analizan esto más a fondo. Según un metanálisis reciente que comparó el impacto psicológico entre hombres y mujeres con antecedentes de RPL, se encontró que las mujeres tenían niveles más altos de depresión moderada a severa, estrés y ansiedad que las mujeres sin RPL y que los hombres que experimentaron RPL. [47]
Dado el impacto que la RPL puede tener en la salud mental y el bienestar psicológico de las parejas, se puede considerar la evaluación de la salud mental, la detección de ansiedad/depresión y el tratamiento. [3] [47] También hay investigaciones emergentes que sugieren que la depresión no tratada y los síntomas depresivos pueden conducir a resultados adversos en futuros embarazos, como parto prematuro y puntuaciones bajas de Apgar. [49] En consecuencia, ha habido un aumento en el uso de antidepresivos (es decir, ISRS ) durante el embarazo en los últimos años con una prevalencia del 1-8%. Esta decisión debe tomarse con la orientación de un proveedor médico dada la teratogenicidad y los posibles efectos adversos de los antidepresivos en el feto. [47] [49]
Además de la psicoterapia, la atención psicológica para las personas que sufren pérdidas recurrentes de embarazos puede incluir asesoramiento y otros servicios de apoyo. Hay algunas pruebas que respaldan que las mujeres que recibieron asesoramiento sobre el duelo (basado en las Pautas para profesionales médicos que brindan atención a la familia que experimenta pérdida perinatal, muerte neonatal, síndrome de muerte súbita del lactante u otra muerte infantil) después de una pérdida de embarazo pudieron afrontar mejor la situación, y las mujeres informaron que se sentían un 50 % menos desesperadas que las que no recibieron esta intervención. [48]
Pronóstico
El aborto espontáneo recurrente en sí mismo se asocia con el desarrollo posterior de enfermedad de la arteria coronaria con una razón de probabilidades de aproximadamente 2, [50] mayor riesgo de cáncer de ovario, [51] mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares, [52] y un mayor riesgo de mortalidad por todas las causas del 44%, 86% y 150% para mujeres con antecedentes de 1, 2 o 3 abortos espontáneos, respectivamente. [53]
Las mujeres con antecedentes de abortos recurrentes corren el riesgo de desarrollar preeclampsia en embarazos posteriores. [54]
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