El VIH en el embarazo es la presencia de una infección por VIH/SIDA en una mujer mientras está embarazada. Existe un riesgo de transmisión del VIH de madre a hijo en tres situaciones principales: embarazo , parto y lactancia . Este tema es importante porque el riesgo de transmisión viral se puede reducir significativamente con la intervención médica adecuada y, sin tratamiento, el VIH/SIDA puede causar enfermedades importantes y la muerte tanto en la madre como en el niño. Esto se ejemplifica con datos de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC): En los Estados Unidos y Puerto Rico entre los años 2014 y 2017, donde la atención prenatal es generalmente accesible, hubo 10,257 bebés en los Estados Unidos y Puerto Rico que estuvieron expuestos a una infección materna por VIH en el útero que no se infectaron y 244 bebés expuestos que sí se infectaron. [1]
La carga de la pandemia del VIH/SIDA , incluida la transmisión del VIH de madre a hijo, afecta desproporcionadamente a los países de ingresos bajos y medios , en particular a los países del África meridional. [2] La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que 1,3 millones de mujeres y niñas que viven con el VIH quedan embarazadas cada año. [3]
Los riesgos de infección por VIH neonatal y de enfermedad materna se reducen con un cribado prenatal adecuado, el tratamiento de la infección por VIH con terapia antirretroviral (TAR) y el cumplimiento de las recomendaciones después del nacimiento. Cabe destacar que sin medicamentos antirretrovirales, intervenciones obstétricas y recomendaciones sobre la lactancia materna, existe aproximadamente un 30% de riesgo de transmisión del VIH de madre a hijo. [4] Este riesgo se reduce a menos del 1% cuando se emplean las intervenciones mencionadas anteriormente. [5] Por lo tanto, el Colegio Estadounidense de Obstetricia y Ginecología (ACOG) recomienda la prueba del VIH como un componente de rutina de la atención prenatal antes del embarazo y en el primer trimestre para garantizar intervenciones oportunas y apropiadas. [6]
La infección por VIH no es una contraindicación para el embarazo. Las mujeres con VIH pueden optar por quedarse embarazadas si así lo desean, pero se les recomienda que hablen con sus médicos antes. Cabe destacar que entre el 20 y el 34 % de las mujeres en los Estados Unidos que viven con VIH desconocen su diagnóstico hasta que quedan embarazadas y se someten a exámenes prenatales. [7]
El VIH puede transmitirse de una madre infectada al neonato en tres circunstancias: a través de la placenta durante el embarazo ( en el útero) , en el nacimiento debido al contacto fetal con secreciones genitales y sangre materna infectada, o postnatalmente a través de la leche materna. [8] Este tipo de transmisión viral también se conoce como transmisión vertical . Se cree que la transmisión del VIH de madre a hijo ocurre más comúnmente en el momento del parto cuando el bebé entra en contacto directo con la sangre infectada o las secreciones/fluidos genitales de la madre en el canal de parto. [8] El tratamiento materno con terapia antirretroviral antes del parto disminuye la carga viral , o la cantidad de virus presente en la sangre y otros fluidos corporales de la madre, lo que reduce significativamente la posibilidad de transmisión viral al feto durante el parto. [8]
Las infecciones por VIH en adultos suelen seguir un curso de tres etapas, como se describe a continuación:
La presentación clínica del VIH en los bebés no tratados es menos predecible y específica que la de una infección en adultos. Cabe destacar que, si se diagnostica un diagnóstico de VIH y se trata adecuadamente, los síntomas y las complicaciones en el bebé son poco frecuentes. Sin terapia antirretroviral, los bebés que nacen con VIH tienen un mal pronóstico. Si se desarrollan síntomas, los más comunes incluyen fiebre persistente, hinchazón generalizada de los ganglios linfáticos, agrandamiento del bazo y/o hígado, retraso del crecimiento y diarrea. Estos niños también pueden desarrollar infecciones oportunistas , entre las que se incluyen candidiasis oral recurrente y/o dermatitis del pañal por Candida, neumonía o infecciones bacterianas, víricas, parasitarias o fúngicas invasivas. Los síntomas neurológicos, en particular la encefalopatía por VIH , son comunes en los bebés con VIH no tratado. [11]
Los principales factores que se deben tener en cuenta en la planificación del embarazo en personas VIH positivas son el riesgo de transmisión de enfermedades entre las parejas sexuales y el riesgo de transmisión de enfermedades al feto. Ambos riesgos se pueden mitigar con una planificación perinatal adecuada y atención preventiva. [12]
La ACOG y los Institutos Nacionales de Salud (NIH) recomiendan que todas las parejas en las que uno o ambos integrantes son VIH positivos busquen asesoramiento previo al embarazo y consulten a expertos en obstetricia y ginecología, enfermedades infecciosas y posiblemente endocrinología reproductiva e infertilidad para asegurarse de que las parejas reciban orientación adecuada e individualizada en función de sus estados de enfermedad específicos y sopesando los riesgos para el feto asociados con la toma de medicamentos de TAR. [13] [14]
Las parejas en las que sólo uno de los miembros es VIH positivo corren el riesgo de transmitir el VIH a la pareja no infectada. Estas parejas se conocen como parejas serodiscordantes . Los CDC informan que las personas VIH positivas que pueden mantener cargas virales indetectables mientras toman terapia antirretroviral tienen un riesgo insignificante de transmitir el VIH a su pareja a través del sexo según los datos de observación de múltiples estudios a gran escala, en particular el ensayo clínico HPTN052 , el estudio PARTNER, el estudio PARTNER2 y el estudio Opposites Attract. [15] Por lo tanto, el NIH recomienda que las personas VIH positivas que mantienen una carga viral indetectable mediante la adherencia a la terapia antirretroviral a largo plazo pueden intentar la concepción a través de relaciones sexuales sin condón con un riesgo mínimo de transmisión de la enfermedad a la pareja VIH negativa. [14] El NIH recomienda además que alinear las relaciones sexuales sin condón con el pico de fertilidad, que ocurre en la ovulación, a través de kits de prueba de ovulación y la consulta con expertos clínicos puede maximizar la posibilidad de concepción. [14]
Cuando el individuo VIH positivo en una relación serodiscordante no ha logrado la supresión viral o su estado viral es desconocido, existen otras opciones para prevenir la transmisión entre parejas. La primera opción incluye administrar terapia antirretroviral de profilaxis previa a la exposición (PrEP) a la pareja VIH negativa, que implica una dosis diaria de un medicamento combinado para prevenir la transmisión del VIH después de tener relaciones sexuales sin condón. [14] El NIH recomienda administrar PrEP a parejas serodiscordantes que van a intentar la concepción mediante relaciones sexuales sin condón, sin embargo, enfatizan que la adherencia es absolutamente necesaria para proteger eficazmente a la pareja VIH negativa. [14] La otra opción para lograr la concepción y al mismo tiempo prevenir la transmisión del VIH entre parejas es la asistencia reproductiva. Cuando la mujer que intenta concebir es VIH positiva, puede someterse a una inseminación asistida con semen de su pareja para reducir el riesgo de transmisión. [14] Cuando el hombre de la pareja es VIH positivo, la pareja puede optar por utilizar esperma de donante o utilizar técnicas de preparación de esperma (por ejemplo, lavado de esperma y posterior prueba viral de la muestra) y fertilización intrauterina o in vitro para lograr la concepción y reducir el riesgo de transmisión a su pareja. [14]
En las parejas en las que el hombre y la mujer son VIH positivos, la concepción puede producirse con normalidad sin que se produzca riesgo de transmisión de la enfermedad entre ambos. Sin embargo, es fundamental que toda madre VIH positiva inicie y mantenga una terapia antirretroviral adecuada bajo la guía de un experto en VIH antes y durante el embarazo para reducir el riesgo de transmisión perinatal al feto. [14]
Aunque existen técnicas de reproducción asistida para parejas serodiscordantes, aún existen limitaciones para lograr un embarazo exitoso. Se ha demostrado que las mujeres con VIH tienen una fertilidad reducida, lo que puede afectar las opciones reproductivas disponibles. [16] Las mujeres con VIH también tienen más probabilidades de estar infectadas con otras enfermedades de transmisión sexual, lo que las coloca en mayor riesgo de infertilidad. Los hombres con VIH parecen tener un volumen de semen y una motilidad de los espermatozoides reducidos, lo que disminuye su fertilidad. [17] La TRA también puede afectar la fertilidad masculina y femenina y algunos medicamentos pueden ser tóxicos para los embriones. [18]
La identificación temprana de la infección materna por VIH y el inicio de la TAR en el embarazo son vitales para prevenir la transmisión viral al feto y proteger la salud materna, ya que las mujeres infectadas por VIH que no se realizan la prueba tienen más probabilidades de transmitir la infección a sus hijos. [6] [19] Los CDC, NIH, ACOG y la Academia Estadounidense de Pediatría recomiendan la prueba del VIH en el primer trimestre para todas las mujeres embarazadas como parte de la atención prenatal de rutina. [7] [1] El NIH amplía esta recomendación, indicando que la prueba del VIH debe realizarse lo antes posible donde una mujer busque atención y determine inicialmente que está embarazada (por ejemplo, en el Departamento de Emergencias). [7] La prueba del VIH en el primer trimestre se realiza simultáneamente con otros análisis de laboratorio de rutina al comienzo del embarazo en los Estados Unidos, incluidos: un hemograma completo, tipificación sanguínea y factor Rh, análisis de orina, cultivo de orina, título de rubéola, títulos de hepatitis B y C, pruebas de infecciones de transmisión sexual y pruebas de tuberculosis. [20] La ACOG recomienda que los cuidadores prenatales repitan la prueba del VIH del tercer trimestre antes de las 36 semanas de gestación para las siguientes mujeres: aquellas que siguen teniendo un alto riesgo de contraer una infección por VIH, aquellas que residen en áreas con una alta incidencia de infección por VIH durante el embarazo, aquellas que están encarceladas o aquellas con síntomas que sugieren una infección aguda por VIH. [6] Para las mujeres que no han recibido atención prenatal o que no se han sometido previamente a la prueba de infección por VIH durante el embarazo, la ACOG y el NIH sugieren realizar una prueba rápida de detección del VIH en la unidad de parto y alumbramiento antes del parto o inmediatamente después del parto. [6] [7]
En Estados Unidos, actualmente se ofrecen pruebas de VIH con opción de no participar , según la recomendación de los CDC. [19] La prueba de opción de no participar implica educar a la paciente sobre el impacto de una infección por VIH en el embarazo, notificar a la paciente que se recomienda la prueba de detección del VIH para todas las mujeres embarazadas e informarle de que recibirá automáticamente la prueba junto con sus otros análisis de laboratorio de rutina a menos que rechace explícitamente la prueba y firme un formulario de consentimiento para que se la elimine de su panel de análisis de laboratorio. [6] El modelo alternativo, conocido como modelo de participación voluntaria , implica asesorar a las mujeres sobre las pruebas de VIH, después de lo cual eligen recibir la prueba firmando un formulario de consentimiento. Los CDC no recomiendan el modelo de participación voluntaria , ya que se asocia con tasas de realización de pruebas más bajas. [7]
Si una mujer decide no hacerse la prueba, no se la realizarán. Sin embargo, seguirá recibiendo asesoramiento sobre el VIH durante todo el embarazo para que esté lo más informada posible sobre la enfermedad y sus posibles consecuencias. Se le ofrecerá la posibilidad de hacerse la prueba del VIH en todas las etapas del embarazo en caso de que cambie de opinión. [21]
Los protocolos de pruebas de VIH más actualizados recomiendan utilizar el inmunoensayo de combinación de antígeno/anticuerpo del VIH-1 y VIH-2 como prueba de detección inicial de una infección por VIH. [22] Este análisis de sangre evalúa si la madre ha creado o no anticuerpos , que son proteínas del sistema inmunológico que combaten enfermedades, contra los virus VIH-1 y VIH-2. Estos anticuerpos solo estarán presentes si el paciente ha estado expuesto al VIH, por lo tanto, actúan como un marcador de infección. Esta prueba también detecta una proteína llamada p24 en la sangre materna, que es un componente específico del propio virus VIH y también actúa como un marcador temprano de una infección por VIH. Si esta prueba es positiva, el CDC recomienda realizar pruebas de seguimiento utilizando una prueba llamada inmunoensayo de diferenciación de anticuerpos VIH-1/VIH-2 que confirma el diagnóstico y determina el tipo específico de infección por VIH que tiene el paciente para adaptar específicamente el manejo posterior del paciente. [22]
A veces, sin embargo, una persona puede estar infectada con el VIH pero el cuerpo no ha producido suficientes anticuerpos para ser detectados por la prueba. [7] Si una mujer tiene factores de riesgo para la infección por VIH o síntomas de una infección aguda pero el resultado de la prueba de detección inicial es negativo, se le debe volver a realizar la prueba en 3 meses para confirmar que no tiene VIH, o se le deben realizar más pruebas con un ensayo de ARN del VIH, que puede ser positivo antes que el inmunoensayo de anticuerpos/antígenos. [7] [23] Los medicamentos antirretrovirales se deben iniciar en el momento del diagnóstico de VIH materno y se deben continuar indefinidamente. [24]
El riesgo de transmisión del VIH de madre a hijo está directamente relacionado con la carga viral plasmática de la madre. Las madres no tratadas con una carga viral alta (ARN del VIH superior a 100.000 copias/ml) tienen un riesgo de transmisión de más del 50%. [25] Para las mujeres con una carga viral más baja (ARN del VIH inferior a 1000 copias/ml), el riesgo de transmisión es inferior al 1%. [26] En general, cuanto menor sea la carga viral, menor será el riesgo de transmisión. Por este motivo, se recomienda la TAR durante todo el embarazo para que los niveles de carga viral se mantengan lo más bajos posible y se reduzca el riesgo de transmisión. [7] [27] El uso de medicamentos de TAR que atraviesan eficazmente la placenta también puede actuar como profilaxis previa a la exposición para el lactante, ya que pueden alcanzar niveles adecuados de medicamento de TAR en el feto para prevenir la adquisición de la enfermedad viral. [27] Por último, se recomienda que los medicamentos de TAR se administren al lactante después del nacimiento para seguir proporcionando protección contra el virus al que el lactante podría haber estado expuesto durante el parto. [27] [28]
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Todas las mujeres embarazadas que dan positivo en la prueba del VIH deben iniciar y continuar la terapia antirretroviral independientemente del recuento de CD4 o la carga viral para reducir el riesgo de transmisión viral. [27] Cuanto antes se inicie la terapia antirretroviral, más probabilidades hay de que la carga viral se haya suprimido en el momento del parto. [27] [29] Algunas mujeres están preocupadas por el uso de la terapia antirretroviral al comienzo del embarazo, ya que los bebés son más susceptibles a las toxicidades de los medicamentos durante el primer trimestre. Sin embargo, retrasar el inicio de la terapia antirretroviral puede ser menos eficaz para reducir la transmisión de la infección. [30]
La terapia antirretroviral se utiliza principalmente en los siguientes momentos del embarazo para reducir el riesgo de transmisión del VIH de madre a hijo:
Según las recomendaciones actuales de la OMS, los CDC y el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (DHHS), todas las personas con VIH deben comenzar la terapia antirretroviral tan pronto como se les diagnostique el VIH. La recomendación es más firme en las siguientes situaciones: [34]
Las mujeres deben seguir tomando su régimen de TAR según lo previsto y según lo prescrito durante el período prenatal y el parto. La carga viral ayuda a determinar qué modo de parto es más seguro tanto para la madre como para el bebé. [35]
Según el NIH, cuando la madre ha estado recibiendo TAR y su carga viral es baja (ARN del VIH menor a 1000 copias/mL) en el momento del parto, el riesgo de transmisión viral durante el parto es muy bajo y se puede realizar un parto vaginal . En esta población de pacientes solo se debe realizar una cesárea o una inducción del parto si son médicamente necesarias por razones no relacionadas con el VIH. [35]
Si la carga viral materna es alta (ARN VIH mayor de 1000 copias/mL) o si se desconoce su carga viral en el momento del parto (más de 34 semanas de gestación), es adecuado programar una cesárea a las 38 semanas para reducir el riesgo de transmisión del VIH durante el parto. En estas situaciones, esta es la pauta de manejo adecuada independientemente de si la madre ha recibido o no terapia antirretroviral prenatal. [35]
En ocasiones, las mujeres que tienen una carga viral alta y que deberían recibir una cesárea se presentan al hospital cuando se les rompe la bolsa o están en trabajo de parto, y el manejo para estas pacientes es específico para cada paciente y se determinará en el momento de la presentación, ya que una cesárea puede no reducir significativamente el riesgo de transmisión de la infección. [35] El NIH recomienda que los proveedores de atención médica en los Estados Unidos se comuniquen con el Centro Nacional de Consulta Clínica sobre VIH/SIDA Perinatal al 1-888-448-8765 para obtener más recomendaciones en estas situaciones. [35]
Todas las mujeres que se presentan al hospital en trabajo de parto y cuyo estado serológico es desconocido o que tienen un alto riesgo de contraer una infección por VIH pero no han recibido pruebas repetidas en el tercer trimestre deben hacerse la prueba del VIH mediante una prueba rápida de antígeno/anticuerpo del VIH. [35] Si la prueba rápida es positiva, se debe iniciar inmediatamente la administración intravenosa (IV) de zidovudina en la madre y se deben realizar más pruebas confirmatorias. [35]
IV La zidovudina es un fármaco antirretroviral que debe administrarse a las mujeres en el momento del parto o cerca del mismo en las siguientes situaciones: [35]
La administración de zidovudina intravenosa puede considerarse caso por caso para mujeres que tienen una carga viral moderada (ARN del VIH mayor o igual a 50 copias/ml Y menor a 1000 copias/ml) cerca del momento del parto. La zidovudina intravenosa solo no se administra si las mujeres cumplen con el régimen de TAR prescrito durante todo el embarazo y han mantenido una carga viral baja cerca del momento del parto (ARN del VIH menor a 50 copias/ml entre las 34 y 36 semanas de gestación).
Otras consideraciones para el manejo de mujeres VIH positivas durante el trabajo de parto y el parto incluyen las siguientes recomendaciones para reducir el riesgo de transmisión del VIH: [35]
Todas las mujeres embarazadas deben recibir la vacuna antigripal inactivada y la vacuna TdaP , que cubre el tétanos , la difteria y la tos ferina (tos convulsa) durante el primer trimestre, independientemente de su estado serológico respecto del VIH. [36] Si una mujer embarazada da positivo en la prueba del VIH, también se le debe administrar la vacuna neumocócica , la vacuna meningocócica y la vacuna contra la hepatitis A y la vacuna contra la hepatitis B después de una conversación con su proveedor. [36] La vacunación es importante para prevenir complicaciones infecciosas graves asociadas con las enfermedades mencionadas anteriormente, que los pacientes con VIH tienen un mayor riesgo de contraer. [36]
Las mujeres embarazadas no deben recibir vacunas vivas , incluidas la vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH) , la vacuna contra el sarampión, las paperas y la rubéola (MMR) , la vacuna viva contra la influenza y la vacuna contra la varicela , independientemente de su estado serológico respecto del VIH, ya que estas vacunas pueden dañar potencialmente al feto. [37]
Se recomiendan las siguientes pruebas de seguimiento para las mujeres a las que se les diagnostica VIH antes o durante el embarazo: [38]
Los objetivos de la administración de antirretrovirales durante el embarazo son reducir el riesgo de transmisión del VIH de madre a hijo, retardar la progresión de la enfermedad materna y reducir los riesgos de infección oportunista y muerte materna. Es importante elegir medicamentos que sean lo más seguros posible para la madre y el feto y que sean eficaces para reducir la carga viral total. Algunos fármacos antirretrovirales conllevan un riesgo de toxicidad para el feto. Sin embargo, los beneficios generales de un régimen de TAR eficaz superan los riesgos y se recomienda a todas las mujeres que utilicen TAR durante todo el embarazo. [27] [42] Es importante señalar que las asociaciones entre los defectos de nacimiento y los fármacos antirretrovirales se ven confundidas por varios factores importantes que también podrían contribuir a estas complicaciones, por ejemplo: la exposición a antagonistas del folato, el estado nutricional y de folato, y el consumo de tabaco, alcohol y drogas durante el embarazo. [27]
El régimen de TAR recomendado para las mujeres embarazadas VIH positivas es similar al de la población general. En los Estados Unidos, el régimen de TAR preferido es un régimen de tres medicamentos en el que los dos primeros son INTI y el tercero es un inhibidor de la proteasa, un inhibidor de la integrasa o un INNTI. [43]
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La profilaxis previa a la exposición (PrEP) debe ofrecerse en forma de combinación oral de tenofovir disoproxil fumarato/emtricitabina (TDF/FTC) a pacientes que corren riesgo de contraer el VIH y están intentando quedarse embarazadas, que están embarazadas, que están en posparto o amamantando. Las personas que se consideran en riesgo de contraer el VIH son aquellas que participan en relaciones sexuales sin condón con una pareja que es VIH positiva, pacientes a quienes se les ha diagnosticado una infección de transmisión sexual (ITS) reciente y pacientes que consumen drogas inyectables. La PrEP es notablemente opcional si la pareja VIH positiva de un paciente ha estado en TAR de manera confiable y tiene una carga viral indetectable. La PrEP puede reducir el riesgo de que tanto la madre como el feto adquieran el VIH. A los pacientes que toman PrEP se les debe asesorar sobre la importancia de la estricta adherencia a la medicación y se les debe realizar una prueba de VIH cada tres meses y deben estar atentos a los síntomas de una infección aguda por VIH en caso de contracción viral. [12]
La vitamina A desempeña un papel en el sistema inmunológico y se ha sugerido como una intervención de bajo costo que podría ayudar a prevenir la transmisión del VIH de madre a hijo. Sin embargo, el análisis de cinco estudios a gran escala que utilizaron suplementos de vitamina A para prevenir la transmisión del VIH mostró que dichos suplementos probablemente tienen poco o ningún efecto sobre la transmisión del virus en mujeres embarazadas. La suplementación con vitamina A ha sido reemplazada en gran medida por la terapia antirretroviral a nivel mundial. [45] Además, las dosis altas de vitamina A natural pueden ser tóxicas para el feto, lo cual es importante tener en cuenta en el manejo del VIH en mujeres embarazadas. [46]
El componente más importante del seguimiento materno de las madres VIH positivas en el período posparto es la terapia antirretroviral. Todas las madres deben continuar con sus medicamentos antirretrovirales después del alta hospitalaria, y cualquier cambio en sus regímenes debe realizarse en consulta con los médicos que coordinan su atención del VIH. El NIH también recomienda que los proveedores sean cautelosos con los desafíos únicos para el cumplimiento de la medicación que enfrentan las madres en el período posparto al diseñar un régimen de terapia antirretroviral para sus pacientes. [47]
Todos los recién nacidos que hayan estado expuestos al VIH en el útero deben recibir medicamentos antirretrovirales posparto dentro de las 6 horas posteriores al parto, y su dosificación debe basarse en la edad gestacional del recién nacido. Los recién nacidos prematuros solo deben recibir zidovudina, lamivudina y/o nevirapina según las pruebas de toxicidad. [48]
A los recién nacidos que estuvieron expuestos al VIH en el útero y cuyas madres recibieron TAR antes y durante el embarazo y lograron la supresión viral en el momento del parto se les debe administrar zidovudina durante 4 semanas para continuar previniendo la transmisión del VIH después del parto. Si una mujer embarazada se presenta en el trabajo de parto con un estado serológico desconocido y un resultado positivo en la prueba rápida del VIH o un bebé tiene un alto riesgo de transmisión del VIH en el útero (por ejemplo, la madre no estaba tomando medicamentos antirretrovirales en el período previo al embarazo o durante el embarazo, la madre no había logrado la supresión viral o la madre experimentó una infección aguda por VIH durante el embarazo o la lactancia), se debe iniciar al bebé un régimen presuntivo de TAR de tres medicamentos para el tratamiento de la infección hasta que estén disponibles los resultados de la prueba del bebé. Si el bebé tiene una infección por VIH documentada después del nacimiento, se le debe iniciar un TAR de tres medicamentos en dosis de tratamiento que se continuarán indefinidamente. [48]
En los lactantes menores de 18 meses, las pruebas de detección del VIH deben consistir en ensayos virológicos que detecten directamente el virus del VIH, no en pruebas de anticuerpos contra el VIH, ya que son menos fiables en el período posparto. Los resultados de estas pruebas pueden verse afectados por los fármacos antirretrovirales, por lo que deben repetirse. Todos los lactantes expuestos al VIH en el útero deben someterse a pruebas a tres edades: 14-21 días, 1-2 meses y 4-6 meses. Cualquier prueba de detección del VIH que dé positivo debe repetirse lo antes posible. El VIH no puede excluirse como diagnóstico en un lactante expuesto al VIH que no haya sido amamantado hasta que el lactante haya tenido dos o más pruebas virológicas negativas al menos al mes y a los 4 meses de edad, o dos pruebas de anticuerpos contra el VIH negativas al menos a los 6 meses de edad. [49]
Otras pruebas importantes para los recién nacidos incluyen un hemograma completo al nacer para determinar una línea base para el número de células sanguíneas del bebé. Luego se debe hacer un seguimiento del bebé con un control de laboratorio adecuado según su edad gestacional y condición clínica, y los regímenes de medicamentos fetales y maternos. Las anomalías hematológicas importantes que se controlan incluyen anemia y neutropenia . Si ocurre cualquiera de estas complicaciones, es posible que el bebé deba interrumpir su régimen de TAR bajo supervisión médica. Los bebés expuestos al VIH en el útero también deben recibir medicamentos preventivos contra la neumonía por Pneumocystis jirovecii entre las 4 y 6 semanas de vida después de completar su ciclo de 4 semanas de medicamentos antirretrovirales, ya que esta es una complicación potencialmente mortal del VIH. [50]
Aunque el riesgo es muy bajo, el VIH también puede transmitirse a un bebé a través de alimentos que hayan sido masticados previamente por una madre o un cuidador infectado con el VIH. Para mayor seguridad, no se debe alimentar a los bebés con alimentos masticados previamente. [50]
Si bien el cumplimiento materno del tratamiento antirretroviral reduce la posibilidad de transmisión del VIH al bebé, sigue existiendo el riesgo de transmisión del virus a través de la leche materna . Además, existe la preocupación de que los medicamentos antirretrovirales maternos puedan pasar a la leche materna y causar problemas de toxicidad en el bebé o resistencia futura a los medicamentos. Por estas razones, los NIH, los CDC y la AAP desaconsejan la lactancia materna entre las mujeres VIH positivas en los Estados Unidos y otros países desarrollados porque existen alternativas de alimentación seguras y asequibles y agua potable limpia. [47] [51] [52] De hecho, el ACOG incluye la infección materna por VIH como una de las pocas contraindicaciones para la lactancia materna. [53]
A pesar de estas recomendaciones, algunas mujeres en los países desarrollados optan por amamantar. En estas situaciones, es importante que las madres cumplan estrictamente con sus regímenes de TAR y se recomienda que se administren a los bebés medicamentos antirretrovirales para la prevención de la posible transmisión viral durante al menos 6 semanas. Cabe destacar que cuando las madres no cumplen con sus regímenes de TAR, existe un riesgo de 15-20% de que el bebé adquiera el VIH por la lactancia materna durante 2 años. Tanto los bebés como las madres deben someterse a pruebas periódicas durante toda la lactancia para asegurar la supresión viral adecuada y la falta de transmisión del VIH. El seguimiento materno debe realizarse con una evaluación de la carga viral del VIH, y las pruebas del bebé deben realizarse con pruebas virológicas del VIH. [54]
La OMS dicta que en los países en desarrollo, la decisión sobre si las madres amamantan o no a sus bebés debe sopesar el riesgo de prevenir la adquisición del VIH en el bebé frente al mayor riesgo de muerte por desnutrición, diarrea e infección grave no relacionada con el VIH si el bebé no es amamantado. [55] En los países en desarrollo, el agua limpia y la fórmula no están tan fácilmente disponibles, por lo tanto, a menudo se fomenta la lactancia materna para proporcionar a los niños alimentos y nutrientes adecuados porque el beneficio de la nutrición supera el riesgo de transmisión del VIH. [56] Las Recomendaciones sobre el VIH y la alimentación infantil de 2010 de la OMS pretenden aumentar la tasa de supervivencia del VIH y reducir el riesgo no relacionado con el VIH en los bebés y las madres, e incluyen lo siguiente: [57]
En los países en desarrollo, si la madre tiene una carga viral alta de VIH (ARN VIH más de 1000 copias/L), la alimentación de reemplazo con fórmula solo se inicia según las directrices de ONUSIDA , denominadas criterios AFASS, "donde la alimentación de reemplazo es aceptable, factible, asequible, sostenible y segura". [58] [33] :95-6 Una madre solo debe dar fórmula infantil, como explica la OMS, si se cumplen las siguientes condiciones: [59]
A pesar de los avances logrados en la prevención de la transmisión, las mujeres VIH positivas aún enfrentan discriminación en relación con sus opciones reproductivas. [60] [61] En Asia, se encontró que a la mitad de las mujeres que viven con VIH se les aconsejó no tener hijos y hasta un 42% informó que se les negaron servicios de salud debido a su estado serológico. [62]
En África, Asia y América Latina se ha practicado la esterilización obligatoria en un intento de limitar la transmisión de madre a hijo. [63] [64] [65] Se obliga a las mujeres a someterse a la esterilización sin su conocimiento o consentimiento informado , y a menudo se recurre a información errónea e incentivos para obligarlas a aceptar el procedimiento. La esterilización forzada de mujeres VIH positivas se reconoce internacionalmente como una violación de los derechos humanos. [66]
En algunos países se ha llevado a cabo una defensa jurídica contra esta práctica. En Namibia, tres mujeres VIH positivas presentaron una demanda contra el gobierno alegando que habían sido obligadas durante el parto a firmar formularios de consentimiento que autorizaban al hospital a realizar una esterilización. [67] El caso LM & Others v Government of Namibia es el primero de su tipo en el África subsahariana que aborda la esterilización forzada de mujeres VIH positivas. El tribunal dictaminó que estas mujeres fueron esterilizadas sin su consentimiento, pero no determinó que esto se debiera a su condición de VIH. [68] Un caso de 2010 en Chile también tuvo como objetivo exigir responsabilidades al gobierno por la violación de los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres que viven con el VIH. [69]
Las mujeres embarazadas con VIH aún pueden recibir la vacuna antigripal trivalente inactivada y la vacuna contra el tétano, la difteria y la tos ferina (Tdap) durante el embarazo. [70]
Muchos pacientes VIH positivos también tienen otras afecciones de salud conocidas como comorbilidades . La hepatitis B, la hepatitis C, la tuberculosis y el uso de drogas inyectables son algunas de las comorbilidades más comunes asociadas con el VIH. Las mujeres que dan positivo en la prueba del VIH también deben someterse a pruebas para detectar estas afecciones, de modo que puedan recibir un tratamiento o control adecuados durante el embarazo. Las comorbilidades pueden tener efectos adversos graves para la madre y el niño durante el embarazo, por lo que es extremadamente importante identificarlas en una etapa temprana del embarazo. [71]
Existen disparidades bien documentadas con respecto a quién se ve afectado por el VIH/SIDA durante el embarazo. [72] [73] Por ejemplo, un estudio de nacimientos en Florida de 1998 a 2007 mostró que los padres que fueron identificados como hispanos o negros en los registros médicos tenían más probabilidades de tener VIH durante el embarazo. [73] Aunque se necesita más investigación, la pobreza es una inequidad estructural significativa que puede impulsar estas diferencias en las tasas de VIH. [74] [75] [76] Además, existen grandes disparidades en el acceso a terapias antirretrovirales, medicamentos importantes para prevenir la transmisión del VIH de padres a hijos. [77] No recibir terapias antirretrovirales se asoció significativamente con una elegibilidad restringida para Medicaid. [77] Estos datos sugieren que una mejor cobertura de seguros para diagnosticar, detectar y tratar a las personas embarazadas con VIH ayudaría a aumentar el acceso a medicamentos esenciales y reducir la transmisión del VIH de padres a hijos. [77]
Bateganya et al. estudiaron el impacto de los grupos de apoyo para personas que viven con VIH y encontraron que 18/20 (90%) de los artículos revisados mostraron que los grupos de apoyo tuvieron un resultado positivo significativo. [78] Los estudios muestran que los grupos de apoyo reducen la morbilidad (tener enfermedad o síntomas de enfermedad), reducen la mortalidad (probabilidad de morir), aumentan la calidad de vida y aumentan el uso de la atención médica. [78] También hay investigaciones que muestran que los grupos de apoyo, a corto plazo, tienen un impacto positivo significativo para las mujeres embarazadas que viven con VIH. [79] Mundell et al. mostraron que las mujeres embarazadas inscritas en un grupo de apoyo tenían 1) una autoestima mejorada, 2) una mayor capacidad para hacer frente a sus diagnósticos médicos y 3) eran más propensas a realizar un seguimiento con los servicios de atención médica y compartir su diagnóstico de VIH con otros que las que no estaban inscritas en un grupo de apoyo. [79] Esta investigación sugiere que las mujeres embarazadas que viven con VIH pueden beneficiarse de los grupos de apoyo de pares.
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