Un derrame pericárdico es una acumulación anormal de líquido en la cavidad pericárdica . El pericardio es una membrana de dos partes que rodea el corazón: la membrana conectiva fibrosa externa y una membrana serosa interna de dos capas . Las dos capas de la membrana serosa encierran la cavidad pericárdica (el espacio potencial ) entre ellas. [1] Este espacio pericárdico contiene una pequeña cantidad de líquido pericárdico , normalmente de 15 a 50 ml de volumen. [2] El pericardio, específicamente el líquido pericárdico, proporciona lubricación, mantiene la posición anatómica del corazón en el pecho ( levocardia ) y también sirve como barrera para proteger el corazón de infecciones e inflamación en tejidos y órganos adyacentes. [3] [4]
Por definición, un derrame pericárdico ocurre cuando el volumen de líquido en la cavidad excede el límite normal. [5] Si es lo suficientemente grande, puede comprimir el corazón, provocando taponamiento cardíaco y shock obstructivo . [6] Algunos de los síntomas de presentación son dificultad para respirar , presión/dolor en el pecho y malestar . Las etiologías importantes de los derrames pericárdicos son las causas inflamatorias e infecciosas ( pericarditis ), neoplásicas , traumáticas y metabólicas. El ecocardiograma , la tomografía computarizada y la resonancia magnética son los métodos de diagnóstico más comunes, aunque también se suelen realizar radiografías de tórax y electrocardiogramas . La pericardiocentesis puede ser tanto diagnóstica como terapéutica (forma de tratamiento).
La presentación del derrame pericárdico varía de persona a persona según el tamaño, la agudeza y la causa subyacente del derrame. [5] Algunas personas pueden ser asintomáticas y el derrame puede ser un hallazgo incidental en un examen. [1] Otras personas con derrames más grandes pueden presentar presión o dolor en el pecho , disnea , dificultad para respirar y malestar (una sensación general de malestar o enfermedad). Sin embargo, otros con taponamiento cardíaco, una complicación potencialmente mortal, pueden presentar disnea, presión arterial baja , debilidad, inquietud, hiperventilación (respiración rápida), malestar al estar acostado, mareos, síncope o incluso pérdida del conocimiento. [2] Esto provoca un tipo de shock, llamado shock obstructivo, que puede provocar daño a los órganos. [6]
También pueden presentarse síntomas no cardíacos debido al aumento del derrame pericárdico que comprime las estructuras cercanas. Algunos ejemplos son náuseas y plenitud abdominal, disfagia e hipo, debido a la compresión del estómago, el esófago y el nervio frénico respectivamente. [4]
Cualquier proceso que provoque lesión o inflamación del pericardio y/o inhiba el drenaje linfático apropiado del líquido de la cavidad pericárdica conduce a la acumulación de líquido. [4] Los derrames pericárdicos se pueden encontrar en todas las poblaciones del mundo, pero la etiología predominante ha cambiado con el tiempo, variando según la edad, la ubicación y las comorbilidades de la población en cuestión. [2] De todas las numerosas causas de derrame pericárdico, algunas de las principales son inflamatorias, infecciosas, neoplásicas y traumáticas. Estas causas se pueden clasificar en varias clases, pero una manera fácil de entenderlas es dividirlas en inflamatorias y no inflamatorias. [ cita necesaria ]
La cantidad de líquido que se almacena en el saco pericárdico en un momento determinado se basa en el equilibrio entre producción y reabsorción. Los estudios han demostrado que gran parte del líquido que se acumula en el saco pericárdico proviene de la filtración plasmática de los capilares epicárdicos y una pequeña cantidad del miocardio, mientras que el líquido que se drena se produce principalmente a través de los capilares linfáticos parietales. [3] El derrame pericárdico generalmente resulta de una alteración del equilibrio entre estos dos procesos o de una anomalía estructural que permite que el exceso de líquido ingrese a la cavidad pericárdica. [3] Debido a la cantidad limitada de espacio anatómico en la cavidad pericárdica y la elasticidad limitada del pericardio, la acumulación de líquido más allá de la cantidad normal conduce a un aumento de la presión intrapericárdica que puede afectar negativamente la función cardíaca . [ cita necesaria ]
Un derrame pericárdico con suficiente presión como para afectar negativamente la función cardíaca se llama taponamiento cardíaco . [1] Los derrames pericárdicos pueden causar taponamiento cardíaco en situaciones agudas con tan solo 150 ml de líquido. Sin embargo, en entornos crónicos, el líquido puede acumularse hasta 2 litros antes de que un derrame provoque un taponamiento cardíaco. La razón de esto es la elasticidad del pericardio. Cuando el líquido llena la cavidad rápidamente, el pericardio no puede estirarse rápidamente, pero en los derrames crónicos, la acumulación gradual de líquido proporciona al pericardio tiempo suficiente para acomodarse y estirarse con los niveles crecientes de líquido. [2]
Los pacientes con derrame pericárdico pueden tener exámenes físicos normales, pero a menudo presentan taquicardia , ruidos cardíacos distantes y taquipnea . [5] Un hallazgo físico específico del derrame pericárdico es matidez a la percusión, ruidos respiratorios bronquiales y egofonía sobre el ángulo inferior de la escápula izquierda. Este fenómeno se conoce como signo de Ewart y se debe a la compresión de la base del pulmón izquierdo. [2]
Los pacientes con preocupación por un taponamiento cardíaco pueden presentar signos vitales anormales y lo que clásicamente se conoce como la tríada de Beck , que consiste en hipotensión (presión arterial baja), distensión venosa yugular y ruidos cardíacos distantes. Aunque estos son los hallazgos clásicos; los tres ocurren simultáneamente en sólo una minoría de pacientes. [1] Los pacientes que presentan taponamiento cardíaco también pueden ser evaluados para detectar pulso paradójico . El pulso paradójico es un fenómeno en el que la presión arterial sistólica cae 10 mmHg o más durante la inspiración. En el taponamiento cardíaco, la presión dentro del pericardio es significativamente mayor, lo que disminuye la distensibilidad de las cámaras (la capacidad de expandirse/adaptarse a los cambios de volumen). Durante la inspiración, el llenado del ventrículo derecho aumenta, lo que hace que el tabique interventricular se abulte hacia el ventrículo izquierdo, lo que conduce a una reducción del llenado del ventrículo izquierdo y, en consecuencia, a una reducción del volumen sistólico y a una presión arterial sistólica baja. [2]
Algunos pacientes con derrame pericárdico pueden presentarse sin síntomas y el diagnóstico puede ser un hallazgo incidental debido a imágenes de otras enfermedades. Los pacientes que presentan disnea o dolor torácico tienen un diagnóstico diferencial amplio y puede ser necesario descartar otras causas como infarto de miocardio , embolia pulmonar , neumotórax , pericarditis aguda, neumonía y rotura esofágica. [2] Las pruebas iniciales incluyen electrocardiografía (ECG) y radiografía de tórax.
Radiografía de tórax: no es específica y puede no ayudar a identificar un derrame pericárdico, pero un derrame crónico muy grande puede presentarse como un "signo de la botella de agua" en una radiografía, que ocurre cuando la silueta cardiopericárdica se agranda y asume la forma de matraz o botella de agua. [2] La radiografía de tórax también es útil para descartar neumotórax, neumonía y rotura esofágica. [ cita necesaria ]
ECG: puede presentarse con taquicardia sinusal , QRS de bajo voltaje y alternancia eléctrica . [2] Debido a la acumulación de líquido alrededor del corazón, el corazón está más alejado de los cables del tórax, lo que conduce al QRS de bajo voltaje. La alternancia eléctrica significa el cambio hacia arriba y hacia abajo de la amplitud del QRS con cada latido debido al movimiento del corazón en el líquido (como se muestra en la imagen de ultrasonido en la introducción). [1] Estos tres hallazgos juntos deberían generar sospechas de una inestabilidad hemodinámica inminente asociada con el taponamiento cardíaco. [ cita necesaria ]
Ecocardiograma (ultrasonido): cuando se sospecha derrame pericárdico, la ecocardiografía suele confirmar el diagnóstico y permite evaluar el tamaño, la ubicación y los signos de inestabilidad hemodinámica. [4] Un ecocardiograma transtorácico (ETT) suele ser suficiente para evaluar el derrame pericárdico y también puede ayudar a distinguir el derrame pericárdico del derrame pleural y el IM. La mayoría de los derrames pericárdicos aparecen como un área anecoica (negra o sin eco) entre la membrana visceral y parietal. [1] Los derrames complejos o malignos tienen una apariencia más heterogénea, lo que significa que pueden tener variaciones en el eco en la ecografía. [5] La ETT también puede diferenciar el derrame pericárdico según el tamaño. Aunque es difícil definir clasificaciones de tamaño porque varían según la institución, lo más común es que sean las siguientes: pequeño <10, moderado 10-20, grande >20. [5] Se necesita urgentemente un ecocardiograma para la evaluación cuando existe preocupación por un compromiso hemodinámico, un derrame que se desarrolla rápidamente o antecedentes de cirugía/procedimientos cardíacos recientes. [1]
Tomografía computarizada y resonancia magnética cardíaca: las imágenes transversales con tomografía computarizada (TC) pueden ayudar a localizar y cuantificar el derrame, especialmente en un derrame loculado (un derrame contenido en un área). [12] La tomografía computarizada también ayuda a evaluar la patología pericárdica (engrosamiento pericárdico, pericarditis constrictiva, pericarditis asociada a neoplasias malignas). [1] Mientras que la resonancia magnética cardíaca se reserva para pacientes con resultados deficientes en el ecocardiograma y para evaluar la inflamación pericárdica, especialmente para pacientes con inflamación continua a pesar del tratamiento. [5] Las imágenes por tomografía computarizada y resonancia magnética también se pueden utilizar para el seguimiento continuo de los pacientes. [ cita necesaria ]
Pericardiocentesis : es un procedimiento en el que se aspira líquido de la cavidad pericárdica con una aguja y un catéter. Este procedimiento se puede utilizar para analizar el líquido pero, lo que es más importante, también puede proporcionar alivio sintomático, especialmente en pacientes con compromiso hemodinámico. La pericardiocentesis generalmente se guía por un ecocardiograma para determinar la ubicación exacta del derrame y la ubicación óptima del sitio de punción para minimizar el riesgo de complicaciones. [5] Después del procedimiento, el líquido aspirado se analiza para determinar su apariencia macroscópica (color, consistencia, sangre), el recuento de células y la concentración de glucosa, proteínas y otros componentes celulares (por ejemplo, lactato deshidrogenasa ). [13] También se puede enviar líquido para tinción de Gram, tinción acidorresistente o cultivo si hay alta sospecha de una causa infecciosa. [1] Los líquidos con sangre también se pueden evaluar en busca de células malignas. [13]
El análisis de fluidos puede resultar en:
El tratamiento depende de la causa subyacente y de la gravedad de la insuficiencia cardíaca. [1] Por ejemplo, el derrame pericárdico por etiologías autoinmunes puede beneficiarse de los medicamentos antiinflamatorios. El derrame pericárdico debido a una infección viral generalmente se resuelve en unas pocas semanas sin ningún tratamiento. [8] Los pequeños derrames pericárdicos sin ningún síntoma no requieren tratamiento y pueden controlarse con ecografías seriadas. [2] Si el derrame compromete la función cardíaca y provoca un taponamiento cardíaco, será necesario drenarlo. [1] El líquido se puede drenar mediante pericardiocentesis con aguja como se analizó anteriormente o mediante procedimientos quirúrgicos, como una ventana pericárdica . [2] La intervención utilizada depende de la causa del derrame pericárdico y del estado clínico del paciente. [ cita necesaria ]
La pericardiocentesis es el tratamiento de elección en pacientes inestables: se puede realizar al lado de la cama y de manera oportuna. [4] A menudo se deja colocado un tubo de drenaje durante 24 horas o más para evaluar la reacumulación de líquido y también para continuar el drenaje. [4] Los pacientes con taponamiento cardíaco también reciben líquidos por vía intravenosa y/o vasopresores para aumentar la presión arterial sistémica y el gasto cardíaco. [1]
Pero en derrames localizados o malignos, puede ser necesario un drenaje quirúrgico. Esto se hace con mayor frecuencia cortando el pericardio y creando una ventana pericárdica [1]. Esta ventana proporciona un camino para que el líquido drene directamente a la cavidad torácica, lo que previene el desarrollo futuro de taponamiento cardíaco. En derrames localizados, puede resultar difícil conseguir un acceso seguro para la pericardiocentesis, por lo que se prefiere un procedimiento quirúrgico. En caso de derrames malignos, la alta probabilidad de recurrencia de la acumulación de líquido es el motivo principal de un procedimiento quirúrgico. [4] La pericardiocentesis no se prefiere para las opciones de tratamiento crónico debido al riesgo de infección. [ cita necesaria ]
