La demencia frontotemporal ( FTD ), también llamada enfermedad de degeneración frontotemporal [1] o trastorno neurocognitivo frontotemporal, [2] abarca varios tipos de demencia que implican la degeneración progresiva de los lóbulos frontal y temporal del cerebro . [3] Los hombres y las mujeres parecen verse igualmente afectados. [1] La FTD generalmente se presenta como un trastorno del comportamiento o del lenguaje con inicio gradual. [4] Los signos y síntomas tienden a aparecer en la edad adulta tardía, típicamente entre las edades de 45 y 65, aunque puede afectar a personas más jóvenes o mayores que esto. [1] Actualmente, no existe cura o tratamiento sintomático aprobado para la FTD, aunque se prescriben algunos medicamentos fuera de etiqueta y métodos conductuales. [1]
Las características de la DFT fueron descritas por primera vez por Arnold Pick entre 1892 y 1906. [5] El nombre de enfermedad de Pick fue acuñado en 1922. [6] Este término ahora está reservado solo para la variante conductual de la DFT, en la que están presentes los cuerpos y células de Pick característicos. [7] [8] Estos fueron descritos por primera vez por Alois Alzheimer en 1911. [6] Los signos y síntomas comunes incluyen cambios significativos en el comportamiento social y personal, desinhibición , apatía, embotamiento y desregulación de las emociones y déficits tanto en el lenguaje expresivo como en el receptivo . [9]
Cada subtipo de DFT es relativamente raro. [10] Las DFT son en su mayoría síndromes de aparición temprana vinculados a la degeneración lobar frontotemporal (DLFT), [11] que se caracteriza por una pérdida neuronal progresiva que afecta predominantemente a los lóbulos frontales o temporales, y una pérdida típica de más del 70% de las neuronas del huso , mientras que otros tipos de neuronas permanecen intactos. [12] Los tres subtipos principales o síndromes variantes son una variante conductual (dftvb) anteriormente conocida como enfermedad de Pick , y dos variantes de afasia progresiva primaria (APP): semántica (APPvs) y no fluida (APPvnf). Dos subtipos raros distintos de DFT son la enfermedad de inclusión de filamentos intermedios neuronales (NIFID) y la enfermedad de cuerpos de inclusión basófilos (BIBD). Otros trastornos relacionados incluyen el síndrome corticobasal (SBC o CBD) y la DFT con esclerosis lateral amiotrófica (ELA).
La demencia frontotemporal es un trastorno de aparición temprana que se presenta principalmente entre los 45 y los 65 años de edad, [13] pero puede comenzar antes, y en el 20-25% de los casos el inicio es más tardío. [11] [14] Hombres y mujeres parecen verse igualmente afectados. [15] Es la demencia de presentación temprana más común. [16] La DFT es el segundo tipo más frecuente de demencia de aparición temprana después de la enfermedad de Alzheimer . [15] [10]
La Clasificación Internacional de Enfermedades reconoce la enfermedad como causante de trastornos que afectan los aspectos mentales y conductuales del organismo humano. La disociación de la familia, el trastorno de compra compulsiva (oniomanía), las características del habla vulgar, los gritos, la incapacidad para controlar las emociones, el comportamiento, la personalidad y el temperamento son patrones de manifestación social característicos. [17] Se ha informado de que varios años antes de la consulta al neurólogo se ha producido un inicio y progresión gradual de los cambios en el comportamiento o en los déficits del lenguaje. [15]
Los principales subtipos de demencia frontotemporal son la variante conductual de la demencia frontotemporal (bvFTD), dos variantes de la afasia progresiva primaria ( demencia semántica (svPPA) y afasia progresiva no fluente (nfvPPA) [4] [18] ), así como la demencia frontotemporal asociada con la esclerosis lateral amiotrófica ( FTD-ELA o FTD-MND). [15] Dos subtipos raros distintos son la enfermedad de inclusión de filamentos intermedios neuronales (NIFID) y la enfermedad de cuerpos de inclusión basófilos (BIBD). Los trastornos relacionados son el síndrome corticobasal (CBS o CBD) y la parálisis supranuclear progresiva (PSP). [15]
La variante conductual de la demencia frontotemporal (BvFTD) se conocía anteriormente como enfermedad de Pick y es el tipo más común de DFT. [19] [18] La BvFTD se diagnostica cuatro veces más a menudo que las variantes PPA. [20] El comportamiento puede cambiar en la BvFTD de dos maneras: puede cambiar a ser impulsivo y desinhibido, actuando de maneras socialmente inaceptables; o puede cambiar a ser apático y apático . [21] [22] Alrededor del 12-13% de las personas con bvFTD desarrollan enfermedad de la neurona motora . [23]
Los cuerpos de Pick que están presentes en la variante conductual de la FTD son cuerpos de inclusión esféricos que se encuentran en el citoplasma de las células afectadas. Están formados por fibrillas de tau como componente principal junto con una serie de otros productos proteicos, entre ellos la ubiquitina y la tubulina . [24]
La demencia semántica (DS) se caracteriza por la pérdida de la comprensión semántica , lo que provoca una alteración de la comprensión de las palabras. Sin embargo, el habla sigue siendo fluida y gramatical. [22]
La afasia progresiva no fluente (PNFA) se caracteriza por dificultades progresivas en la producción del habla. [22]
La enfermedad de inclusión de filamentos intermedios neuronales (NIFID) es una variante distintiva poco frecuente. Los cuerpos de inclusión que están presentes en la NIFID son citoplasmáticos y están formados por filamentos intermedios de tipo IV . [25] [26] La NIFID tiene una edad de aparición temprana entre los 23 y los 56 años. Los síntomas pueden incluir cambios de comportamiento y de personalidad, deterioro cognitivo y de la memoria, dificultades del lenguaje, debilidad motora y síntomas extrapiramidales . [25] La NIFID es una de las proteopatías FUS de degeneración lobar frontotemporal (FTLD) . [26] Las imágenes suelen mostrar atrofia en la región frontotemporal y en parte del cuerpo estriado en los ganglios basales . Los estudios post mortem muestran una marcada reducción en el núcleo caudado del cuerpo estriado; los giros frontotemporales se estrechan, con surcos intermedios ensanchados , y los ventrículos laterales se agrandan. [25]
Otra variante rara de FTD, también una proteopatía FTLD-FUS, es la enfermedad por cuerpos de inclusión basófilos (BIBD). [27] [28]
En etapas posteriores de la DFT, los fenotipos clínicos pueden superponerse. [22] Las personas con DFT tienden a luchar con atracones y conductas compulsivas. [29] Los hábitos de atracones a menudo se asocian con cambios en las preferencias alimentarias (antojos de más dulces, carbohidratos), comer objetos no comestibles y arrebatar comida a otros. Hallazgos recientes de la investigación de resonancia magnética estructural han indicado que los cambios en la alimentación en la DFT están asociados con atrofia (desgaste) en la ínsula ventral derecha , el cuerpo estriado y la corteza orbitofrontal . [29]
Las personas con DFT muestran deficiencias marcadas en el funcionamiento ejecutivo y la memoria de trabajo . [30] La mayoría se vuelve incapaz de realizar habilidades que requieren una planificación o secuenciación compleja. [31] Además de la disfunción cognitiva característica, a menudo se pueden provocar una serie de reflejos primitivos conocidos como signos de liberación frontal . Por lo general, el primero de estos signos de liberación frontal que aparece es el reflejo palmomental , que aparece relativamente temprano en el curso de la enfermedad, mientras que el reflejo de prensión palmar y el reflejo de enraizamiento aparecen más tarde en el curso de la enfermedad. [ cita requerida ]
En casos raros, la DFT puede presentarse en personas con esclerosis lateral amiotrófica (ELA), una enfermedad de las neuronas motoras . A partir de 2005 [actualizar], el pronóstico para las personas con ELA era peor cuando se combinaba con DFT, lo que acortaba la supervivencia en aproximadamente un año. [32]
Parece que una mayor proporción de demencias frontotemporales tienen un componente familiar que otras enfermedades neurodegenerativas como la enfermedad de Alzheimer . Cada vez se identifican más mutaciones y variantes genéticas, por lo que es necesario actualizar constantemente las influencias genéticas.
Existen tres subtipos histológicos principales que se encuentran en la autopsia: FTLD-tau, FTLD-TDP y FTLD-FUS. En casos raros, se encontró que los pacientes con DFT clínica tenían cambios compatibles con la enfermedad de Alzheimer en la autopsia . [41] La atrofia cerebral más grave parece estar asociada con la variante conductual de la DFT y la degeneración corticobasal . [42]
Con respecto a los defectos genéticos que se han encontrado, la expansión de repeticiones en el gen C9orf72 se considera una contribución importante a la FTLD, aunque los defectos en los genes GRN y MAPT también se asocian con ella. [43]
El daño del ADN y la reparación defectuosa de dichos daños se han vinculado etiológicamente a varias enfermedades neurodegenerativas, incluida la DFT. [44]
La demencia frontotemporal es tradicionalmente difícil de diagnosticar debido a la naturaleza diversa de los síntomas asociados. Los signos y síntomas se clasifican en tres grupos según las funciones afectadas de los lóbulos frontal y temporal : [8] Se trata de la demencia frontotemporal variante conductual, la demencia semántica y la afasia progresiva no fluente. Puede producirse una superposición de síntomas a medida que la enfermedad progresa y se propaga por las regiones cerebrales. [14]
Las exploraciones por resonancia magnética estructural a menudo revelan atrofia del lóbulo frontal y/o del lóbulo temporal anterior, pero en casos tempranos la exploración puede parecer normal. La atrofia puede ser bilateral o asimétrica. [13] El registro de imágenes en diferentes puntos del tiempo (p. ej., con un año de diferencia) puede mostrar evidencia de atrofia que de otro modo en puntos de tiempo individuales podría informarse como normal. Muchos grupos de investigación han comenzado a utilizar técnicas como la espectroscopia por resonancia magnética , la imagen funcional y las mediciones del espesor cortical en un intento de ofrecer un diagnóstico más temprano al paciente con FTD. Las exploraciones por tomografía por emisión de positrones con flúor-18-fluorodesoxiglucosa muestran clásicamente hipometabolismo frontal y/o temporal anterior, lo que ayuda a diferenciar la enfermedad de la enfermedad de Alzheimer , ya que la exploración por PET en la enfermedad de Alzheimer muestra clásicamente hipometabolismo biparietal.
Los metaanálisis basados en métodos de imagen han demostrado que la demencia frontotemporal afecta principalmente a una red frontomedial discutida en el contexto de la cognición social o " teoría de la mente ". [45] Esto está totalmente en consonancia con la noción de que sobre la base de la evidencia neuropsicológica cognitiva, la corteza prefrontal ventromedial es un importante foco de disfunción en las primeras etapas del curso de la variante conductual de la degeneración frontotemporal. [46] Los subtipos de lenguaje de la DLFT (demencia semántica y afasia progresiva no fluente) pueden disociarse regionalmente mediante enfoques de imagen in vivo . [47]
La confusión entre la enfermedad de Alzheimer y la DFT es justificable debido a las similitudes entre sus síntomas iniciales. Los pacientes no tienen dificultad con el movimiento y otras tareas motoras. [48] A medida que aparecen los síntomas de la DFT, es difícil diferenciar entre un diagnóstico de enfermedad de Alzheimer y de DFT. Existen diferencias claras en los síntomas conductuales y emocionales de las dos demencias, en particular, el embotamiento del afecto observado en los pacientes con DFT. [13] En las primeras etapas de la DFT, la ansiedad y la depresión son comunes, lo que puede dar lugar a un diagnóstico ambiguo. Sin embargo, con el tiempo, estas ambigüedades se desvanecen a medida que esta demencia progresa y comienzan a aparecer los síntomas definitorios de apatía, exclusivos de la DFT. [ cita requerida ]
Estudios recientes a lo largo de varios años han desarrollado nuevos criterios para el diagnóstico de la demencia frontotemporal variante conductual (bvFTD). El diagnóstico confirmatorio se realiza mediante una biopsia cerebral, pero se pueden utilizar otras pruebas para ayudar, como la resonancia magnética, el electroencefalograma, la tomografía computarizada y el examen físico y la historia clínica. [49] A partir de 2011 [actualizar], se han identificado seis características clínicas distintas como síntomas de bvFTD. [50]
De las seis características, tres deben estar presentes en un paciente para diagnosticar una posible DFTvc. De manera similar a la DFT estándar, el diagnóstico primario se deriva de ensayos clínicos que identifican los síntomas asociados, en lugar de estudios de imágenes. [50] Los criterios anteriores se utilizan para distinguir la DFTvc de trastornos como el Alzheimer y otras causas de demencia. Además, los criterios permiten una jerarquía diagnóstica que distingue la DFTvc posible, probable y definitiva en función del número de síntomas presentes. [50]
Un estudio de 2021 determinó que el uso de biomarcadores del líquido cefalorraquídeo (LCR) de placas amiloides patológicas, ovillos y neurodegeneración, denominados colectivamente NTA, puede ser útil para diagnosticar la DFT. [51]
La progresión de la degeneración causada por la vcFTD puede seguir un curso predecible. La degeneración comienza en la corteza orbitofrontal y en los aspectos mediales como la corteza prefrontal ventromedial . En etapas posteriores, expande gradualmente su área a la corteza prefrontal dorsolateral y al lóbulo temporal. [52] Por lo tanto, la detección de la disfunción de la corteza orbitofrontal y la corteza ventromedial es importante en la detección de la vcFTD en etapa temprana. Como se indicó anteriormente, puede ocurrir un cambio de comportamiento antes de la aparición de cualquier atrofia en el cerebro en el curso de la enfermedad. Debido a eso, la exploración por imágenes como la resonancia magnética puede ser insensible a la degeneración temprana y es difícil detectar la vcFTD en etapa temprana. [ cita requerida ]
En neuropsicología, existe un creciente interés en el uso de pruebas neuropsicológicas como la prueba de juego de Iowa o la prueba de reconocimiento de Faux Pas como una alternativa a las imágenes para el diagnóstico de bvFTD. [53] Se sabe que tanto la prueba de juego de Iowa como la prueba de reconocimiento de Faux Pas son sensibles a la disfunción de la corteza orbitofrontal. [ cita requerida ]
La prueba de reconocimiento de errores en la conducta tiene como objetivo medir la capacidad de una persona para detectar errores sociales de tipo faux pas (hacer una declaración o una acción accidentalmente que ofende a los demás). Se sugiere que las personas con disfunción de la corteza orbitofrontal muestran una tendencia a cometer errores sociales debido a un déficit en el autocontrol. [54] El autocontrol es la capacidad de las personas para evaluar su propio comportamiento para asegurarse de que su comportamiento es apropiado en situaciones particulares. El deterioro en el autocontrol conduce a una falta de señales de emociones sociales . Las emociones sociales, como la vergüenza, son importantes en la forma en que alertan al individuo para adaptar el comportamiento social de una manera adecuada para mantener las relaciones con los demás. Aunque los pacientes con daño en la corteza orbitofrontal conservan intacto el conocimiento de las normas sociales, no lo aplican al comportamiento real, porque no generan emociones sociales que promuevan el comportamiento social adaptativo. [54]
La otra prueba, la prueba de Iowa, es una prueba psicológica destinada a simular la toma de decisiones en la vida real. El concepto subyacente de esta prueba es la hipótesis del marcador somático . Esta hipótesis sostiene que cuando las personas tienen que tomar decisiones complejas e inciertas, emplean procesos tanto cognitivos como emocionales para evaluar los valores de las opciones disponibles. Cada vez que una persona toma una decisión, tanto las señales fisiológicas como la emoción evocada (marcadores somáticos) se asocian con sus resultados, y esto se acumula como experiencia. Las personas tienden a elegir la opción que podría producir el resultado reforzado con estímulos positivos; por lo tanto, sesga la toma de decisiones hacia ciertos comportamientos mientras evita otros. [55] Se cree que los marcadores somáticos se procesan en la corteza orbitofrontal. [ cita requerida ]
Los síntomas observados en la vcFTD son causados por una disfunción de la corteza orbitofrontal; por lo tanto, estas dos pruebas neuropsicológicas podrían ser útiles para detectar la vcFTD en etapa temprana. Sin embargo, como los procesos de automonitoreo y marcadores somáticos son tan complejos, es probable que involucren otras regiones cerebrales. Por lo tanto, las pruebas neuropsicológicas son sensibles a la disfunción de la corteza orbitofrontal, pero no son específicas de ella. La debilidad de estas pruebas es que no necesariamente muestran disfunción de la corteza orbitofrontal. [ cita requerida ]
Para solucionar este problema, algunos investigadores han combinado los tests neuropsicológicos que detectan la disfunción de la corteza orbitofrontal en un único grupo, de forma que aumenta su especificidad para la degeneración del lóbulo frontal, con el fin de detectar la vcFTD en fase temprana. Inventaron la Batería de Cognición Ejecutiva y Social , que comprende cinco tests neuropsicológicos: [53]
El resultado ha demostrado que esta prueba combinada es más sensible para detectar los déficits en la bvFTD temprana. [53]
Actualmente, no existe cura para la DFT. Existen tratamientos disponibles para controlar los síntomas conductuales. Los servicios de rehabilitación que apoyan el funcionamiento diario han demostrado algunos resultados positivos, en particular el Programa de Actividad Personalizada, que se basa en la terapia ocupacional. El Apoyo Conductual Positivo (PBS) también se ha identificado como potencialmente beneficioso para las personas con DFTvc. [56] La desinhibición y las conductas compulsivas se pueden controlar con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). [57] [58] La agitación se puede controlar con pequeñas dosis de antipsicóticos atípicos . [59] Aunque el Alzheimer y la DFT comparten ciertos síntomas, no se pueden tratar con los mismos agentes farmacológicos porque los sistemas colinérgicos no se ven afectados en la DFT. [13]
Debido a que la DFT suele presentarse en adultos relativamente jóvenes (es decir, de entre 40 y 50 años), puede afectar gravemente a las familias. Los pacientes suelen tener hijos que viven en el hogar. [ cita requerida ]
Los síntomas de la demencia frontotemporal progresan a un ritmo rápido y constante. Los pacientes con la enfermedad pueden sobrevivir entre 2 y 20 años. Con el tiempo, los pacientes necesitarán atención las 24 horas para sus funciones diarias. [60]
Las fugas de líquido cefalorraquídeo son una causa conocida de demencia frontotemporal reversible. [61]
Las características de la DFT fueron descritas por primera vez por el psiquiatra checo Arnold Pick entre 1892 y 1906. [5] [62] El nombre de enfermedad de Pick fue acuñado en 1922. [6] Este término ahora está reservado solo para la variante conductual de la DFT que muestra la presencia de los cuerpos de Pick y las células de Pick característicos, [7] [8] que fueron descritos por primera vez por Alois Alzheimer en 1911. [6]
En 1989, Snowden sugirió el término demencia semántica para describir al paciente con atrofia temporal izquierda predominante y afasia que describió Pick. Los primeros criterios de investigación para la DFT, "Criterios clínicos y neuropatológicos para la demencia frontotemporal. Los grupos de Lund y Manchester", se desarrollaron en 1994. Los criterios de diagnóstico clínico se revisaron a fines de la década de 1990, cuando el espectro de la DFT se dividió en una variante conductual, una variante de afasia no fluente y una variante de demencia semántica. [20] La revisión más reciente de los criterios de investigación clínica fue realizada por el Consorcio Internacional de Criterios de Variante Conductual de la DFT en 2011. [ 50 ]
Las personas a las que se les ha diagnosticado DFT (a menudo denominada enfermedad de Pick en los casos de la variante conductual) incluyen:
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