El tratamiento moral fue un enfoque de los trastornos mentales basado en la atención psicosocial humana o la disciplina moral que surgió en el siglo XVIII y cobró importancia durante gran parte del siglo XIX, y que se deriva en parte de la psiquiatría o la psicología y en parte de preocupaciones religiosas o morales. El movimiento está particularmente asociado con la reforma y el desarrollo del sistema de asilos en Europa occidental en ese momento. Sin embargo, cayó en declive como método diferenciado en el siglo XX, debido al hacinamiento y el mal uso de los asilos y al predominio de los métodos biomédicos. Se considera ampliamente que el movimiento influyó en ciertas áreas de la práctica psiquiátrica hasta el día de hoy. El enfoque ha sido elogiado por liberar a los pacientes de las ataduras y los tratamientos físicos bárbaros, considerando en cambio aspectos como las emociones y las interacciones sociales, pero también ha sido criticado por culpar u oprimir a las personas de acuerdo con los estándares de una clase social o religión en particular.
El tratamiento moral se desarrolló en el contexto de la Ilustración y su enfoque en el bienestar social y los derechos individuales. A principios del siglo XVIII, los "locos" eran vistos típicamente como animales salvajes que habían perdido la razón. No se los consideraba moralmente responsables, pero eran objeto de desprecio y ridículo por parte del público, a veces encerrados en manicomios en condiciones atroces, a menudo encadenados y abandonados durante años o sujetos a numerosos "tratamientos" tortuosos que incluían azotes, palizas, sangrías, descargas eléctricas, inanición, productos químicos irritantes y aislamiento. Hubo algunos intentos de abogar por una mayor comprensión psicológica y entornos terapéuticos. Por ejemplo, en Inglaterra, John Locke popularizó la idea de que existe un grado de locura en la mayoría de las personas porque las emociones pueden hacer que las personas asocien incorrectamente ideas y percepciones, y William Battie sugirió un enfoque más psicológico, pero las condiciones en general siguieron siendo malas. [1] El tratamiento del rey Jorge III también condujo a un mayor optimismo sobre la posibilidad de intervenciones terapéuticas.
Bajo la dirección del gran duque Pietro Leopoldo , el médico italiano Vincenzo Chiarugi instituyó reformas humanitarias en Florencia . Entre 1785 y 1788 logró prohibir las cadenas como medio de contención en el hospital de Santa Dorotea, aprovechando los intentos anteriores realizados allí desde la década de 1750. A partir de 1788, en el recién renovado hospital de San Bonifacio hizo lo mismo y lideró la elaboración de nuevas reglas que establecían un régimen más humano. [2]
El ex paciente Jean-Baptiste Pussin y su esposa Margueritte, y el médico Philippe Pinel (1745-1826), también son reconocidos como los primeros instigadores de condiciones más humanas en los asilos. Desde principios de la década de 1780, Pussin había estado a cargo de la división del hospital psiquiátrico de La Bicêtre , un asilo en París para pacientes varones. [3] Desde mediados de la década de 1780, Pinel publicó artículos sobre los vínculos entre las emociones, las condiciones sociales y la locura. [4] En 1792 (registro formal en 1793), Pinel se convirtió en el médico jefe del Bicêtre. Pussin le mostró a Pinel cómo conocer realmente a los pacientes significaba que podían ser manejados con simpatía y amabilidad, así como con autoridad y control. En 1797, Pussin liberó por primera vez a los pacientes de sus cadenas y prohibió el castigo físico, aunque se podían usar camisas de fuerza en su lugar. [5] A los pacientes se les permitió moverse libremente por el recinto del hospital y, con el tiempo, las oscuras mazmorras fueron reemplazadas por habitaciones soleadas y bien ventiladas. El enfoque de Pussin y Pinel fue visto como notablemente exitoso y más tarde llevaron a cabo reformas similares en un hospital psiquiátrico en París para pacientes femeninas, La Salpetrière . El estudiante y sucesor de Pinel, Jean Esquirol (1772-1840), continuó ayudando a establecer 10 nuevos hospitales psiquiátricos que funcionaban según los mismos principios. Se hizo hincapié en la selección y supervisión de los asistentes para establecer un entorno adecuado para facilitar el trabajo psicológico y, en particular, en el empleo de ex pacientes, ya que se pensaba que era más probable que se abstuvieran de un trato inhumano y pudieran resistir las súplicas, las amenazas o las quejas. [6]
Pinel utilizó el término "trait moral" para referirse a este nuevo enfoque. En aquella época, "moral", en francés e internacionalmente, tenía un significado mixto, ya fuera psicológico/emocional (mental) o moral (ético). Pinel se distanció del trabajo más religioso desarrollado por los Tukes y, de hecho, consideró que la religiosidad excesiva podía ser perjudicial. Sin embargo, a veces él mismo adoptó una postura moral en cuanto a lo que consideraba mentalmente saludable y socialmente apropiado. [7]
El cuáquero inglés William Tuke (1732-1822) dirigió de forma independiente el desarrollo de un nuevo tipo radical de institución en el norte de Inglaterra , tras la muerte de un compañero cuáquero en un asilo local en 1790. En 1796, con la ayuda de compañeros cuáqueros y otros, fundó el York Retreat , donde finalmente unos 30 pacientes vivieron como parte de una pequeña comunidad en una tranquila casa de campo y se dedicaron a una combinación de descanso, conversación y trabajo manual. Al rechazar las teorías y técnicas médicas, los esfuerzos del York Retreat se centraron en minimizar las restricciones y cultivar la racionalidad y la fuerza moral. Toda la familia Tuke llegó a ser conocida como fundadora del tratamiento moral. [8] Crearon un ethos de estilo familiar y los pacientes realizaban tareas para darles un sentido de contribución. Había una rutina diaria tanto de trabajo como de tiempo libre. Si los pacientes se comportaban bien, eran recompensados; si se comportaban mal, había un uso mínimo de restricciones o infundir miedo. A los pacientes se les decía que el tratamiento dependía de su conducta. En este sentido, se reconocía la autonomía moral del paciente. El nieto de William Tuke, Samuel Tuke , publicó a principios del siglo XIX una obra influyente sobre los métodos del retiro; para entonces ya se había publicado el Tratado sobre la locura de Pinel , y Samuel Tuke tradujo su término como "tratamiento moral".
En Escocia se puede percibir un trasfondo muy diferente del enfoque moral. El interés por las enfermedades mentales era una característica de la escuela de medicina de Edimburgo en el siglo XVIII, con profesores influyentes como William Cullen (1710-1790) y Robert Whytt (1714-1766) que enfatizaban la importancia clínica de los trastornos psiquiátricos. En 1816, el frenólogo Johann Spurzheim (1776-1832) visitó Edimburgo y dio una conferencia sobre sus conceptos craneológicos y frenológicos, lo que despertó una considerable hostilidad, sobre todo por parte de la teológicamente doctrinaria Iglesia de Escocia . Sin embargo, algunos de los estudiantes de medicina, en particular William AF Browne (1805-1885), respondieron muy positivamente a esta concepción materialista del sistema nervioso y, por implicación, del trastorno mental. George Combe (1788-1858), un abogado de Edimburgo, se convirtió en un exponente inigualable del pensamiento frenológico, y su hermano, Andrew Combe (1797-1847), que más tarde fue nombrado médico de la reina Victoria, escribió un tratado frenológico titulado Observations on Mental Derangement (1831). George y Andrew Combe ejercieron una autoridad bastante dictatorial sobre la Sociedad Frenológica de Edimburgo y, a mediados de la década de 1820, manipularon la expulsión de facto de los frenólogos cristianos.
Esta tradición del materialismo médico encontró un socio fácil en la biología lamarckiana impulsada por el naturalista Robert Edmond Grant (1793-1874), quien ejerció una notable influencia en el joven Charles Darwin durante su época de estudiante de medicina en Edimburgo en 1826/1827. William Browne propuso sus propias versiones de la frenología evolutiva en influyentes reuniones de la Sociedad Frenológica de Edimburgo , la Sociedad Médica Real y la Sociedad Pliniana . Más tarde, como superintendente del Sunnyside Royal Hospital (el Asilo Montrose) de 1834 a 1838, y, de manera más extravagante, en el Crichton Royal en Dumfries de 1838 a 1859, Browne implementó su enfoque general de gestión moral, indicando una sensibilidad clínica hacia los grupos sociales, los patrones de síntomas cambiantes, los sueños y las obras de arte de los pacientes a su cuidado. Browne resumió su enfoque moral de la gestión de los asilos en su libro (en realidad, las transcripciones de cinco conferencias públicas) que tituló What Asylums Were, Are, and Ought To Be (Lo que eran, son y deberían ser los asilos). Sus logros con este estilo de práctica psiquiátrica se vieron recompensados con su nombramiento como Comisionado en Locura para Escocia y con su elección como Presidente de la Asociación Médico-Psicológica en 1866. El hijo mayor sobreviviente de Browne, James Crichton-Browne (1840-1938), hizo mucho para extender el trabajo de su padre en psiquiatría y, el 29 de febrero de 1924, pronunció una notable conferencia The Story of the Brain (La historia del cerebro) , en la que registró una generosa apreciación del papel de los frenólogos en los primeros fundamentos del pensamiento y la práctica psiquiátricos.
Una figura clave en la temprana difusión del tratamiento moral en los Estados Unidos fue Benjamin Rush (1745-1813), [9] un eminente médico del Hospital de Pensilvania . Limitó su práctica a las enfermedades mentales y desarrolló enfoques innovadores y humanos para el tratamiento. Exigió que el hospital contratara asistentes inteligentes y sensibles para trabajar de cerca con los pacientes, leyéndoles y hablándoles y sacándolos a caminar regularmente. También sugirió que sería terapéutico para los médicos dar pequeños regalos a sus pacientes de vez en cuando. Sin embargo, los métodos de tratamiento de Rush incluían sangrías (sangrado), purgas, baños calientes y fríos, mercurio y atar a los pacientes a tablas giratorias y sillas "tranquilizantes". [10]
Dorothea Dix (1802-1887) , maestra de Boston , también ayudó a hacer de la atención humanitaria una preocupación pública y política en los EE. UU. En un viaje restaurativo a Inglaterra durante un año, conoció a Samuel Tuke . En 1841 visitó una prisión local para enseñar en la escuela dominical y se sorprendió por las condiciones de los reclusos y el tratamiento de quienes padecían enfermedades mentales. Comenzó a investigar y a hacer campaña sobre el tema en Massachusetts y en todo el país. Apoyó el modelo de atención de tratamiento moral. [11] Habló ante muchas legislaturas estatales sobre las horribles escenas que había presenciado en las prisiones y pidió reformas. Dix luchó por nuevas leyes y una mayor financiación gubernamental para mejorar el tratamiento de las personas con trastornos mentales desde 1841 hasta 1881, y personalmente ayudó a establecer 32 hospitales estatales que ofrecerían tratamiento moral. Se construyeron muchos asilos de acuerdo con el llamado Plan Kirkbride .
El movimiento del tratamiento moral fue inicialmente rechazado por los profesionales de la salud mental. Sin embargo, a mediados del siglo XIX, muchos psicólogos habían adoptado la estrategia. Se convirtieron en defensores del tratamiento moral, pero argumentaron que, dado que los enfermos mentales a menudo tenían problemas físicos y orgánicos separados, también eran necesarios enfoques médicos. Hacer que este argumento se mantuviera se ha descrito como un paso importante en el éxito final de la profesión para asegurar el monopolio del tratamiento de la "locura". [12]
El movimiento de tratamiento moral tuvo una enorme influencia en la construcción y la práctica de los asilos. Muchos países estaban introduciendo leyes que obligaban a las autoridades locales a proporcionar asilos a la población local, y cada vez más estos se diseñaban y gestionaban según criterios de tratamiento moral. También surgieron otros "movimientos de no restricción". Había una gran creencia en la curabilidad de los trastornos mentales, particularmente en los EE. UU., y se publicaron estadísticas que mostraban altas tasas de recuperación. Posteriormente fueron muy criticados, en particular por no diferenciar entre nuevos ingresos y reingresos (es decir, aquellos que no habían logrado realmente una recuperación sostenida). Sin embargo, se ha observado que las estadísticas de curación mostraron un declive a partir de la década de 1830 en adelante, particularmente de forma pronunciada en la segunda mitad del siglo, lo que se ha relacionado con el sueño de los pequeños asilos curativos que dieron paso a grandes asilos centralizados y superpoblados. [13]
También hubo críticas de algunos ex pacientes y sus aliados. A mediados del siglo XIX, en Inglaterra, la Sociedad de Amigos de los Presuntos Lunáticos proclamaba que el nuevo tratamiento moral era una forma de represión social lograda "mediante la amabilidad y la persuasión, y mediante el aislamiento "; que su implicación de que los "presuntos lunáticos" necesitaban reeducación significaba que los trataba como si fueran niños incapaces de tomar sus propias decisiones; y que no informaba adecuadamente a las personas sobre sus derechos ni las involucraba en las discusiones sobre su tratamiento. La Sociedad desconfiaba de la tranquilidad de los asilos, sugiriendo que los pacientes simplemente estaban siendo aplastados y luego dados de alta para vivir una existencia "mansa" (suave) en la sociedad. [14]
En el contexto de la industrialización , los asilos públicos se expandieron en tamaño y número. A esto se sumó el desarrollo de la profesión de psiquiatría, capaz de expandirse con un gran número de internos reunidos. A fines del siglo XIX y principios del XX, estos grandes asilos fuera de las ciudades estaban superpoblados, mal utilizados, aislados y deteriorados. Los principios terapéuticos a menudo se habían descuidado junto con los pacientes. Las técnicas de gestión moral se habían convertido en rutinas institucionales sin sentido dentro de una estructura autoritaria. La consideración de los costos rápidamente se impuso a los ideales. Se hizo un compromiso sobre la decoración: ya no era un ambiente hogareño y familiar, sino monótono y minimalista. Se hizo hincapié en la seguridad, la custodia, los muros altos, las puertas cerradas, el aislamiento de las personas de la sociedad y a menudo se utilizaba la restricción física. Está bien documentado que había muy poca actividad terapéutica y los médicos eran poco más que administradores que rara vez atendían a los pacientes y principalmente cuando lo hacían por otros problemas somáticos. Cualquier esperanza de tratamiento moral o de un ambiente familiar quedó "borrada". En 1827, el número promedio de internos en asilos en Gran Bretaña era de 166; en 1930, era de 1221. La proporción relativa del público diagnosticado oficialmente como loco aumentó. [12]
Aunque el Retiro se había basado en un enfoque y un entorno no médicos, los reformadores de base médica que lo emulaban hablaban de "pacientes" y "hospitales". Las "enfermeras" y los asistentes de los asilos, alguna vez valorados como una parte central de la prestación de una buena atención holística , a menudo eran chivos expiatorios de los fracasos del sistema. [15] Hacia fines del siglo XIX, las teorías somáticas, el pesimismo en el pronóstico y el custodialismo habían regresado. Las teorías de la degeneración hereditaria y la eugenesia tomaron el control, y en el siglo XX se desarrollaron los conceptos de higiene mental y salud mental . [13] Sin embargo, desde mediados del siglo XX, se produjo un proceso de antipsiquiatría y desinstitucionalización en muchos países de Occidente, y los asilos en muchas áreas fueron reemplazados gradualmente por servicios de salud mental comunitarios más locales .
En la década de 1960, Michel Foucault renovó el argumento de que el tratamiento moral había sido en realidad una nueva forma de opresión moral, que reemplazaba a la opresión física, y sus argumentos fueron ampliamente adoptados dentro del movimiento antipsiquiátrico [ cita requerida ] . Foucault estaba interesado en las ideas de " lo otro " y en cómo la sociedad define la normalidad definiendo lo anormal y su relación con lo normal. Un paciente en el asilo tenía que pasar por cuatro síntesis morales: silencio, reconocimiento en el espejo, juicio perpetuo y la apoteosis del personaje médico. Los locos eran ignorados y aislados verbalmente. Se les hacía ver la locura en los demás y luego en ellos mismos hasta que sentían culpa y remordimiento. El médico, a pesar de su falta de conocimiento médico sobre los procesos subyacentes, tenía todos los poderes de autoridad y definía la locura. Así, Foucault sostiene que el asilo "moral" no es "un reino libre de observación, diagnóstico y terapéutica; es un espacio jurídico donde uno es acusado, juzgado y condenado". [16] La reevaluación de Foucault fue sucedida por una visión más equilibrada, que reconocía que la manipulación y la ambigua "bondad" de Tuke y Pinel pueden haber sido preferibles a la dura coerción y los "tratos" físicos de las generaciones anteriores, aunque eran conscientes de los aspectos menos benévolos del tratamiento moral y su potencial para deteriorarse hasta convertirse en represión. [17]
Se considera que el movimiento de tratamiento moral ha influido en la práctica psiquiátrica hasta el día de hoy, incluidas específicamente las comunidades terapéuticas [18] (aunque se pretendía que fueran menos represivas), la terapia ocupacional [19] y las casas Soteria . Se dice que el modelo Recovery tiene ecos del concepto de tratamiento moral. [20]
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