El tobillo , la región talocrural [1] o el hueso saltador (informal) es la zona donde se unen el pie y la pierna . [2] El tobillo incluye tres articulaciones : la articulación del tobillo propiamente dicha o articulación talocrural , la articulación subastragalina y la articulación tibioperonea inferior . [3] [4] [5] Los movimientos que se producen en esta articulación son la dorsiflexión y la flexión plantar del pie. En el uso común, el término tobillo se refiere exclusivamente a la región del tobillo. En terminología médica, "tobillo" (sin calificativos) puede referirse de manera amplia a la región o específicamente a la articulación talocrural. [dieciséis ]
Los huesos principales de la región del tobillo son el astrágalo (en el pie) y la tibia y el peroné (en la pierna). La articulación talocrural es una articulación sinovial en bisagra que conecta los extremos distales de la tibia y el peroné en el miembro inferior con el extremo proximal del astrágalo. [7] La articulación entre la tibia y el astrágalo soporta más peso que la entre el peroné más pequeño y el astrágalo.
La región del tobillo se encuentra en la unión de la pierna y el pie . Se extiende hacia abajo ( distalmente ) desde el punto más estrecho de la parte inferior de la pierna e incluye las partes del pie más cercanas al cuerpo (proximal) al talón y la superficie superior ( dorso ) del pie. [8] : 768
La articulación talocrural es la única articulación de mortaja y espiga del cuerpo humano, [9] : 1418 término que compara la estructura esquelética con la articulación de carpintería del mismo nombre. La arquitectura ósea del tobillo consta de tres huesos: la tibia , el peroné y el astrágalo . La superficie articular de la tibia puede denominarse plafón ( en francés , "techo"). [10] El maléolo medial es una apófisis ósea que se extiende distalmente desde la tibia medial. La cara más distal del peroné se llama maléolo lateral . Juntos, los maléolos, junto con sus ligamentos de soporte, estabilizan el astrágalo debajo de la tibia.
Debido a que el movimiento de la articulación subastragalina proporciona una contribución significativa al posicionamiento del pie, algunos autores la describirán como la articulación inferior del tobillo y llamarán a la articulación talocrural la articulación superior del tobillo. [11] Dorsiflexión y Plantarflexión son los movimientos que tienen lugar en la articulación del tobillo. Cuando el pie está en flexión plantar, la articulación del tobillo también permite algunos movimientos de deslizamiento, rotación, aducción y abducción de lado a lado. [12]
El arco óseo formado por el pilón tibial y los dos maléolos se denomina " mortaja " del tobillo (o mortaja del astrágalo). La mortaja es un zócalo rectangular. [1] El tobillo se compone de tres articulaciones: la articulación talocrural (también llamada articulación talotibial, articulación tibioastragalina, mortaja del astrágalo, articulación del astrágalo), la articulación subastragalina (también llamada astrágalocánea) y la articulación tibioperonea inferior . [3] [4] [5] La superficie articular de todos los huesos del tobillo está cubierta por cartílago articular .
Las distancias entre los huesos del tobillo son las siguientes: [13]
Las distancias reducidas indican osteoartritis .
La articulación del tobillo está unida por el fuerte ligamento deltoides y tres ligamentos laterales: el ligamento talofibular anterior , el ligamento talofibular posterior y el ligamento calcáneoperoneo .
Aunque no abarca la articulación del tobillo en sí, el ligamento sindesmótico contribuye de manera importante a la estabilidad del tobillo. Este ligamento abarca la sindesmosis , es decir, la articulación entre la cara medial del peroné distal y la cara lateral de la tibia distal. Una lesión aislada de este ligamento suele denominarse esguince de tobillo alto .
La arquitectura ósea de la articulación del tobillo es más estable en dorsiflexión . [14] Por lo tanto, es más probable que se produzca un esguince de tobillo cuando el tobillo está en flexión plantar, ya que el soporte de los ligamentos es más importante en esta posición. El esguince de tobillo clásico afecta al ligamento talofibular anterior (ATFL), que también es el ligamento que se lesiona con mayor frecuencia durante los esguinces por inversión . Otro ligamento que puede lesionarse en un esguince de tobillo grave es el ligamento calcáneo peroneo .
Varios tendones pasan por la región del tobillo. Las bandas de tejido conectivo llamadas retináculos (singular: retináculo ) permiten que los tendones ejerzan fuerza a través del ángulo entre la pierna y el pie sin levantarse del ángulo, un proceso llamado cuerda de arco. [11] El retináculo extensor superior del pie se extiende entre las superficies anteriores (delanteras) de la tibia y el peroné cerca de sus extremos inferiores (distales). Contiene la arteria y vena tibial anterior y los tendones del músculo tibial anterior dentro de su vaina tendinosa y los tendones sin vaina de los músculos extensor largo del dedo gordo y extensor largo de los dedos . El nervio peroneo profundo pasa por debajo del retináculo mientras que el nervio peroneo superficial queda fuera de él. El retináculo extensor inferior del pie tiene una estructura en forma de Y. Su inserción lateral está en el calcáneo y la banda viaja hacia la tibia anterior donde se une y se fusiona con el retináculo extensor superior. Junto con ese recorrido, la banda se divide y otro segmento se adhiere a la aponeurosis plantar . Los tendones que pasan a través del retináculo extensor superior están todos enfundados a lo largo de su recorrido a través del retináculo extensor inferior y el tendón del músculo peroneo tercero también está contenido dentro del retináculo.
El retináculo flexor del pie se extiende desde el maléolo medial hasta la apófisis médica del calcáneo, y las siguientes estructuras en orden de medial a lateral: el tendón del músculo tibial posterior , el tendón del músculo flexor largo de los dedos , la arteria tibial posterior y vena , el nervio tibial y el tendón del músculo flexor largo del dedo gordo .
Los retináculos del peroné sujetan los tendones del peroné largo y del peroné corto a lo largo de la cara lateral de la región del tobillo. El retináculo del peroné superior se extiende desde la fascia transversal profunda de la pierna y el maléolo lateral hasta el calcáneo. El retináculo del peroné inferior es una extensión continua desde el retináculo extensor inferior hasta el calcáneo. [9] : 1418–9
Los mecanorreceptores del tobillo envían información sensorial propioceptiva al sistema nervioso central (SNC). [15] Se cree que los husos musculares son el principal tipo de mecanorreceptor responsable de los atributos propioceptivos del tobillo. [16] El huso muscular proporciona retroalimentación al sistema SNC sobre la longitud actual del músculo que inerva y sobre cualquier cambio de longitud que se produzca.
Se planteó la hipótesis de que la retroalimentación del huso muscular procedente de los dorsiflexores del tobillo desempeñaba el papel más importante en la propiocepción en relación con otros receptores musculares que se cruzan en la articulación del tobillo. Sin embargo, debido al rango de movimiento multiplanar en la articulación del tobillo, no existe un solo grupo de músculos responsable de esto. [17] Esto ayuda a explicar la relación entre el tobillo y el equilibrio.
En 2011, se observó una relación entre la propiocepción del tobillo y el rendimiento del equilibrio en el SNC. Esto se hizo utilizando una máquina de resonancia magnética funcional para ver los cambios en la actividad cerebral cuando se estimulan los receptores del tobillo. [18] Esto implica directamente al tobillo con la capacidad de mantener el equilibrio. Se necesitan más investigaciones para ver hasta qué punto el tobillo afecta el equilibrio.
Históricamente, el papel del tobillo en la locomoción ha sido discutido por Aristóteles y Leonardo da Vinci . No hay duda de que el empuje del tobillo es una fuerza significativa en la marcha humana , pero no está claro cuánta energía se utiliza al balancear la pierna en lugar de hacer avanzar el centro de masa de todo el cuerpo. [19]
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De todas las articulaciones principales, el tobillo es la que se lesiona con mayor frecuencia. Si la superficie exterior del pie se tuerce debajo de la pierna durante el soporte de peso, el ligamento lateral , especialmente la porción talofibular anterior , está sujeto a desgarro (un esguince ), ya que es más débil que el ligamento medial y resiste la rotación hacia adentro del talocrural. articulación. [8] : 825
Una fractura de tobillo es la rotura de uno o más de los huesos que forman la articulación del tobillo . [20] Los síntomas pueden incluir dolor, hinchazón, hematomas e incapacidad para caminar con la pierna lesionada. [20] Las complicaciones pueden incluir un esguince de tobillo alto asociado , síndrome compartimental , rigidez, consolidación defectuosa y artritis postraumática . [20] [21]
Las fracturas de tobillo pueden deberse a una tensión excesiva en la articulación, como por ejemplo al girar el tobillo o por un traumatismo cerrado . [20] [21] Los tipos de fracturas de tobillo incluyen fracturas de maléolo lateral , maléolo medial, maléolo posterior, bimaleolar y trimaleolar . [20] La regla del tobillo de Ottawa puede ayudar a determinar la necesidad de radiografías. [21] Las vistas de rayos X especiales llamadas vistas de estrés ayudan a determinar si una fractura de tobillo es inestable.
El tratamiento depende del tipo de fractura. La estabilidad del tobillo dicta en gran medida el tratamiento no quirúrgico frente al quirúrgico. El tratamiento no quirúrgico incluye entablillado o yeso, mientras que el tratamiento quirúrgico incluye la fijación de la fractura con implantes metálicos a través de una fijación interna de reducción abierta ( ORIF ). [20] La recuperación significativa generalmente ocurre dentro de cuatro meses, mientras que la recuperación completa generalmente demora hasta un año. [20]
Las fracturas de tobillo son comunes y ocurren en más de 1,8 por 1.000 adultos y 1 por 1.000 niños por año. [21] [22] En América del Norte, esta cifra aumenta a más de 14 por cada 10.000 pacientes admitidos en la sala de emergencias. [23] Ocurren con mayor frecuencia en hombres jóvenes y mujeres mayores. [21]La evaluación inicial de una sospecha de patología del tobillo suele realizarse mediante radiografía de proyección ("rayos X").
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Si se sospecha una deformidad en varo o valgo, se puede medir con el ángulo de la superficie tibioastragalina frontal (TTS), formado por el eje tibial longitudinal medio (como a través de una línea que biseca la tibia a 8 y 13 cm por encima del pilón tibial) y la superficie del astrágalo. [24] Un ángulo de menos de 84 grados se considera talipes varo , y un ángulo de más de 94 grados se considera talipes valgus . [25]
Para la lesión de ligamentos, existen tres puntos de referencia principales en las radiografías: el primero es el espacio claro tibioperoneo , la distancia horizontal desde el borde lateral del maléolo tibial posterior hasta el borde medial del peroné, siendo anormal más de 5 mm. El segundo es el solapamiento tibioperoneo , la distancia horizontal entre el borde medial del peroné y el borde lateral de la prominencia tibial anterior, siendo anormal menos de 10 mm. La medida final es el espacio claro medial , la distancia entre la cara lateral del maléolo medial y el borde medial del astrágalo a nivel de la cúpula del astrágalo, siendo anormal una medida mayor a 4 mm. La pérdida de cualquiera de estos espacios anatómicos normales puede reflejar indirectamente una lesión ligamentosa o una fractura oculta, y puede ser seguida por MRI o CT. [26]
El pie equinovaro o talipes equinovaro, que ocurre en uno o dos de cada 1.000 nacidos vivos, implica múltiples anomalías del pie. [27] Equinus se refiere a la desviación del tobillo hacia abajo, y recibe su nombre por caminar sobre los dedos de los pies a la manera de un caballo. [28] Esto no ocurre porque va acompañado de una rotación hacia adentro del pie ( deformidad en varo ), que, si no se trata, da como resultado caminar sobre los lados de los pies. El tratamiento puede implicar manipulación y yeso o cirugía. [27]
El equinoccio de la articulación del tobillo, normalmente en adultos, se relaciona con un rango de movimiento (ROM) restringido de la articulación del tobillo. [29] Los ejercicios de estiramiento de los músculos de la pantorrilla normalmente son útiles para aumentar la dorsiflexión de la articulación del tobillo y se usan para controlar los síntomas clínicos resultantes del tobillo en equino. [30]
Ocasionalmente, el tobillo humano tiene una articulación esférica y una fusión de la articulación astalo-navicular. [31]
La palabra tobillo o ancle es común, en diversas formas, a las lenguas germánicas , probablemente relacionada en origen con el latín angulus , o griego αγκυλος , que significa doblado. [32]
Se ha sugerido que se ha perdido el control diestro de los dedos de los pies en favor de un control voluntario más preciso de la articulación del tobillo. [33]
