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Úlcera de presión

Decúbito en estadio IV

Las úlceras por presión , también conocidas como llagas por presión , llagas por presión o lesiones por presión , son daños localizados en la piel y/o el tejido subyacente que generalmente ocurren sobre una prominencia ósea como resultado de una presión generalmente prolongada, o presión en combinación con cizallamiento o fricción. Los sitios más comunes son la piel que recubre el sacro , el cóccix , los talones y las caderas , aunque otros sitios pueden verse afectados, como los codos , las rodillas , los tobillos , la parte posterior de los hombros o la parte posterior del cráneo .

Las úlceras por presión se producen debido a la presión aplicada al tejido blando, lo que provoca una obstrucción total o parcial del flujo sanguíneo al tejido blando. El cizallamiento también es una causa, ya que puede tirar de los vasos sanguíneos que alimentan la piel. Las úlceras por presión se desarrollan con mayor frecuencia en personas que no se mueven, como aquellas que están en reposo crónico en cama o usan constantemente una silla de ruedas. Se cree ampliamente que otros factores pueden influir en la tolerancia de la piel a la presión y al cizallamiento, aumentando así el riesgo de desarrollar úlceras por presión. Estos factores son la desnutrición proteico-calórica , el microclima (humedad de la piel provocada por la sudoración o la incontinencia ), enfermedades que reducen el flujo sanguíneo a la piel, como la arteriosclerosis , o enfermedades que reducen la sensación en la piel, como la parálisis o la neuropatía . La curación de las úlceras por presión puede verse retardada por la edad de la persona, afecciones médicas (como arteriosclerosis, diabetes o infección ), tabaquismo o medicamentos como antiinflamatorios .

Aunque a menudo se pueden prevenir y tratar si se detectan a tiempo, las úlceras por presión pueden ser muy difíciles de prevenir en personas críticamente enfermas, ancianos frágiles y personas con movilidad reducida, como usuarios de sillas de ruedas (especialmente cuando hay una lesión en la columna). La prevención primaria consiste en redistribuir la presión girando periódicamente a la persona. El beneficio de girarse para evitar más llagas está bien documentado desde al menos el siglo XIX. [1] Además de girar y reposicionar a la persona en la cama o en la silla de ruedas, es importante llevar una dieta equilibrada con proteínas adecuadas [2] y mantener la piel libre de exposición a la orina y las heces. [3]

La tasa de úlceras por presión en el ámbito hospitalario es alta; la prevalencia en los hospitales europeos oscila entre el 8,3 % y el 23 %, y la prevalencia fue del 26 % en los entornos sanitarios canadienses entre 1990 y 2003. [4] En 2013, se documentaron 29 000 muertes por úlceras por presión en todo el mundo, frente a 14 000 muertes en 1990 [ 5]

Estados Unidos ha seguido las tasas de lesiones por presión desde principios de la década de 2000. Whittington y Briones informaron tasas a nivel nacional de lesiones por presión en hospitales del 6% al 8%. [6] A principios de la década de 2010, Lyder y sus colegas hicieron que la tasa de lesiones por presión cayera a aproximadamente el 4,5% en la población de Medicare, luego de la introducción de la Guía Internacional para la prevención de lesiones por presión. [7] Padula y sus colegas han sido testigos de un aumento del +29% en las tasas de lesiones por presión en los últimos años asociado con la implementación de políticas penalizadoras de Medicare. [8]

Presentación

Complicaciones

Las úlceras por presión pueden desencadenar otras dolencias, causar un sufrimiento considerable y su tratamiento puede ser costoso. Algunas complicaciones incluyen disreflexia autonómica , distensión de la vejiga, infección ósea , piartrosis, sepsis , amiloidosis , anemia , fístula uretral , gangrena y muy raramente transformación maligna ( úlcera de Marjolin - carcinomas secundarios en heridas crónicas). Las llagas pueden reaparecer si las personas con úlceras por presión no siguen el tratamiento recomendado o pueden desarrollar seromas , hematomas , infecciones o dehiscencia de la herida . Las personas paralizadas son las más propensas a que las úlceras por presión reaparezcan. En algunos casos, las complicaciones de las úlceras por presión pueden poner en peligro la vida. Las causas más comunes de muerte provienen de la insuficiencia renal y la amiloidosis . Las úlceras por presión también son dolorosas, y personas de todas las edades y en todas las etapas de las úlceras por presión informan dolor. [ cita necesaria ]

Causa

Hay cuatro mecanismos que contribuyen al desarrollo de úlceras por presión: [9]

  1. La presión externa (interfaz) aplicada sobre una zona del cuerpo, especialmente sobre las prominencias óseas, puede provocar la obstrucción de los capilares sanguíneos, lo que priva a los tejidos de oxígeno y nutrientes, provocando isquemia (deficiencia de sangre en una zona concreta), hipoxia (inadecuada cantidad de oxígeno disponible para las células), edema, inflamación y, finalmente, necrosis y formación de úlceras. Las úlceras debidas a la presión externa ocurren sobre el sacro y el cóccix, seguidos por el trocánter y el calcáneo (talón).
  2. La fricción daña los vasos sanguíneos superficiales directamente debajo de la piel. Ocurre cuando dos superficies rozan entre sí. La piel de los codos puede lesionarse debido a la fricción. La espalda también puede lesionarse cuando los pacientes son arrastrados o deslizados sobre las sábanas mientras los suben en la cama o los trasladan a una camilla.
  3. El corte es una separación de la piel de los tejidos subyacentes. Cuando un paciente está parcialmente sentado en la cama, la piel puede adherirse a la sábana, lo que la hace susceptible a cortarse en caso de que los tejidos subyacentes se muevan hacia abajo con el cuerpo hacia los pies de la cama. Esto también puede ser posible en un paciente que se desliza hacia abajo mientras está sentado en una silla.
  4. La humedad también es un culpable común de las úlceras por presión. El sudor, la orina, las heces o el drenaje excesivo de la herida pueden exacerbar aún más el daño causado por la presión, la fricción y el corte. Puede contribuir a la maceración de la piel circundante, ampliando potencialmente los efectos nocivos de las úlceras por presión.

Factores de riesgo

Hay más de 100 factores de riesgo para las úlceras por presión. [10] Los factores que pueden poner a un paciente en riesgo incluyen inmovilidad , diabetes mellitus , enfermedad vascular periférica , desnutrición , accidente vascular cerebral e hipotensión . [10] [11] Otros factores son la edad de 70 años o más, antecedentes de tabaquismo actual, piel seca, índice de masa corporal bajo, incontinencia urinaria y fecal, restricciones físicas, tumores malignos, prescripción de vasopresina y antecedentes de desarrollo previo de lesiones por presión. [12]

Fisiopatología

Las úlceras por presión pueden ser causadas por un suministro sanguíneo inadecuado y la consiguiente lesión por reperfusión cuando la sangre vuelve a entrar en el tejido. Un ejemplo simple de una llaga leve por presión puede ser experimentado por personas sanas mientras están sentadas en la misma posición durante períodos prolongados de tiempo: el dolor sordo experimentado es indicativo de un flujo sanguíneo impedido a las áreas afectadas. En 2 horas, esta escasez de suministro de sangre, llamada isquemia, puede provocar daño tisular y muerte celular. Inicialmente, la llaga comenzará como un área roja y dolorosa. El otro proceso de desarrollo de úlceras por presión se observa cuando la presión es lo suficientemente alta como para dañar la membrana celular de las células musculares. Como resultado, las células musculares mueren y la piel alimentada a través de los vasos sanguíneos que atraviesan el músculo muere. Esta es la forma de lesión del tejido profundo de las úlceras por presión y comienza como piel intacta de color púrpura. [13]

Según los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid , las úlceras por presión son una de las ocho enfermedades iatrogénicas prevenibles. Si se adquiere una úlcera por presión en el hospital, el hospital ya no recibirá reembolso por el cuidado de la persona. Los hospitales gastan alrededor de 27 mil millones de dólares al año en el tratamiento de lesiones por presión. [14] Considerando que, el costo de la prevención de lesiones por presión es rentable, si no ahorro, y costaría menos de la mitad de la cantidad de recursos para prevenir en comparación con tratar en los sistemas de salud. [15]

Sitios

Puntos de úlceras por presión. Rojo: en decúbito supino. Azul: en posición acostada de lado.

Los sitios comunes de llagas por presión incluyen la piel sobre la tuberosidad isquiática , el sacro , los talones de los pies, sobre las cabezas de los huesos largos del pie , las nalgas, sobre los hombros y sobre la parte posterior de la cabeza. [dieciséis]

Biopelícula

La biopelícula es una de las razones más comunes del retraso en la curación de las úlceras por presión. La biopelícula se produce rápidamente en las heridas y detiene la curación al mantener la herida inflamada. Se necesitan desbridamiento frecuente y apósitos antimicrobianos para controlar la biopelícula. La infección impide la curación de las úlceras por presión. Los signos de infección por úlcera por presión incluyen curación lenta o retardada y tejido de granulación pálido . Los signos y síntomas de una infección sistémica incluyen fiebre, dolor, enrojecimiento, hinchazón, calor del área y secreción purulenta. Además, las heridas infectadas pueden tener un olor gangrenoso , decolorarse y eventualmente producir más pus. [ cita necesaria ]

Para eliminar este problema, es imperativo aplicar antisépticos de inmediato. No se recomienda el peróxido de hidrógeno (una toxina casi universal ) para esta tarea, ya que aumenta la inflamación e impide la curación. [17] Se ha demostrado que los apósitos con cadexómero de yodo , plata o miel penetran las biopelículas bacterianas. No se recomiendan los antibióticos sistémicos para el tratamiento de la infección local en una úlcera por presión, ya que pueden provocar resistencia bacteriana. Sólo se recomiendan si hay evidencia de celulitis avanzada , infección ósea o bacterias en la sangre . [18]

Diagnóstico

Clasificación

Etapas I a IV de una úlcera por presión

Las definiciones de las etapas de las úlceras por presión son revisadas periódicamente por el Panel Asesor Nacional sobre Lesiones por Presión (NPIAP) [19] en los Estados Unidos y el Panel Asesor Europeo sobre Úlceras por Presión (EPUAP) en Europa. [20] En todo el mundo se utilizan diferentes sistemas de clasificación, dependiendo del sistema de salud, la disciplina sanitaria y el propósito de la clasificación (por ejemplo, atención médica versus estudios de prevalencia versus financiación). [21] Brevemente, son los siguientes: [22 ] [23]

El término úlcera por presión relacionada con un dispositivo médico se refiere a una causa más que a una clasificación. Las úlceras por presión causadas por un dispositivo médico se clasifican según el mismo sistema de clasificación que se utiliza para las úlceras por presión que surgen de otras causas, pero generalmente se anota la causa.

Fascitis isquémica

La fascitis isquémica (IF) es un tumor benigno de la clase de los tumores fibroblásticos y miofibroblásticos [32] que, al igual que las úlceras por presión, pueden desarrollarse en personas de edad avanzada postradas en cama. [33] Estos tumores comúnmente se forman en los tejidos subcutáneos (es decir, la capa de tejido más inferior de la piel) que se superponen a protuberancias óseas como las que se encuentran en o alrededor de la cadera, el hombro, el trocánter mayor del fémur , la cresta ilíaca , la región lumbar o la escápula. región . [34] Los tumores IF se diferencian de las úlceras por presión en que normalmente no tienen ulceraciones extensas de la piel y en el análisis microscópico histopatológico carecen de evidencia de inflamación aguda determinada por la presencia de varios tipos de glóbulos blancos . [35] Estos tumores comúnmente se tratan mediante extirpación quirúrgica. [36]

Prevención

Existen varios enfoques que se utilizan ampliamente para prevenir las úlceras por presión. [37] Los enfoques sugeridos incluyen modificaciones en la ropa de cama y los colchones, diferentes sistemas de apoyo para aliviar la presión de las áreas afectadas, aireación de las superficies del cuerpo, cuidado de la piel, nutrición y modificaciones organizativas (por ejemplo, cambiar las rutinas de atención en hospitales o hogares). donde las personas requieren reposo prolongado en cama). [37] [38] En general, se necesitan estudios clínicos imparciales para determinar la efectividad de estos tipos de intervenciones y determinar la intervención más efectiva para prevenir mejor las úlceras por presión. [37] [39] [40] [ necesita actualización ] [41] [42]

Guías clínicas para la prevención de úlceras por presión

Se han desarrollado numerosas guías clínicas basadas en evidencia y en consenso de expertos para ayudar a guiar a los profesionales médicos a nivel internacional [21] y en países específicos, incluido el Reino Unido. [43] [44] [45] La lista de verificación del Protocolo estandarizado de prevención de lesiones por presión (SPIPP) es un derivado de la directriz internacional que fue diseñada para facilitar la implementación consistente de la prevención de lesiones por presión. [46] En 2022, el Congreso de los Estados Unidos aprobó una legislación que actualiza la Ley de Apropiaciones para la Construcción Militar y Asuntos de Veteranos y Agencias Relacionadas de 2015 (HR 4355) para establecer la Lista de verificación SPIPP como ley que las instalaciones del Departamento de Asuntos de Veteranos (VA) de los Estados Unidos deben cumplir. para mantener a los pacientes a salvo de daños.

Evaluación de riesgos

Antes de girar y reposicionar a una persona, se sugiere una herramienta de evaluación de riesgos para determinar cuál es el mejor enfoque para prevenir las úlceras por presión en esa persona. Algunas de las herramientas de evaluación de riesgos más comunes son las herramientas Braden Scale, Norton o Waterlow. El tipo de herramienta de evaluación de riesgos que se utilice dependerá del hospital al que ingrese el paciente y de su ubicación. Después de utilizar la herramienta de evaluación de riesgos, se desarrollará un plan para cada paciente individualmente para prevenir las lesiones por presión adquiridas en el hospital. Este plan constará de diferentes estrategias de giro y reposicionamiento. Estas herramientas de evaluación de riesgos proporcionan al personal de enfermería una base para cada paciente con respecto a su riesgo individual de sufrir una lesión por presión. Los factores que contribuyen a estas herramientas de evaluación de riesgos son la humedad, la actividad y la movilidad. Estos factores se consideran y califican utilizando la escala que se utiliza, ya sea la escala de Braden, Norton o Waterlow. Luego se suman los números y, en función de ese número final, se otorgará una puntuación y se tomarán las medidas adecuadas para garantizar que se reposicione correctamente al paciente. Desafortunadamente, esto no siempre se hace en los hospitales como debería. [47]

Los esfuerzos en Estados Unidos y Corea del Sur han buscado automatizar la evaluación y clasificación de riesgos mediante el entrenamiento de modelos de aprendizaje automático en registros médicos electrónicos. [48] ​​[49] [50]

Redistribución de la presión

Un aspecto importante de la atención para la mayoría de las personas con riesgo de sufrir úlceras por presión y aquellas con escaras es la redistribución de la presión de modo que no se aplique presión a la úlcera por presión. [51] En la década de 1940, Ludwig Guttmann introdujo un programa para girar a los parapléjicos cada dos horas, permitiendo así que se curaran las escaras. Anteriormente, estos individuos tenían una esperanza de vida de dos años y normalmente sucumbían a infecciones de la sangre y la piel. Guttmann había aprendido la técnica del trabajo del médico de Boston Donald Munro. [52] Falta evidencia sobre la prevención de las úlceras por presión, ya sea que se coloque al paciente en una posición de 30 grados o en la posición estándar de 90 grados. [53]

Los hogares de ancianos y los hospitales suelen establecer programas para evitar el desarrollo de úlceras por presión en quienes están postrados en cama, como el uso de un marco de tiempo de rutina para girar y reposicionar para reducir la presión. La frecuencia de giro y reposicionamiento depende del nivel de riesgo de la persona. [ cita necesaria ]

Se han desarrollado varias intervenciones para redistribuir la presión, incluido el uso de diferentes colchones, superficies de apoyo y el uso de sillas estáticas.

Superficies de apoyo

A veces se sugiere el uso de diferentes tipos de colchones, incluida espuma de alta densidad, superficies con fibras reactivas o geles y superficies que incorporan agua reactiva, para redistribuir la presión. La evidencia que respalda estas intervenciones y si previenen nuevas úlceras, aumentan el nivel de comodidad o tienen otros efectos adversos positivos o más negativos es débil. [54] [55] Muchas superficies de soporte redistribuyen la presión sumergiendo y/o envolviendo el cuerpo en la superficie. Algunas superficies de apoyo, incluidos los colchones y cojines antiescaras, contienen múltiples cámaras de aire que se bombean alternativamente. [56] [57] Los métodos para estandarizar los productos y evaluar la eficacia de estos productos solo se han desarrollado en los últimos años a través del trabajo del S3I dentro de NPUAP. [58]

Existe cierta evidencia de que el uso de colchones de espuma no es tan efectivo como los enfoques de soporte que incluyen superficies de aire a presión alternas o superficies reactivas. [59] [60] No está claro si las intervenciones que incluyen una superficie de aire reactiva son más efectivas que las superficies reactivas que incluyen agua o gel u otros sustratos. [61] [62] Además, la eficacia de las superposiciones de piel de oveja sobre los colchones no está clara. [37]

También se han sugerido sillas estáticas (a diferencia de las sillas de ruedas) para la redistribución de la presión. [63] Las sillas estáticas pueden incluir: sillas estándar de hospital; sillas sin cojines ni función manual/dinámica; y sillas con superficies integradas de redistribución de presión y funciones de reclinación, elevación o inclinación. Se necesita más investigación para establecer qué tan efectivas son las sillas estáticas redistribuidoras de presión para prevenir las úlceras por presión. [63]

Para las personas con movilidad limitada, el cambio de presión de forma regular y el uso de un cojín para silla de ruedas con componentes de alivio de presión pueden ayudar a prevenir las heridas por presión. [64]

Nutrición

Los beneficios de las intervenciones nutricionales con diversas composiciones para la prevención de las úlceras por presión son inciertos. [sesenta y cinco]

Cambios organizacionales

Hay algunas sugerencias de que los cambios organizativos pueden reducir la incidencia de úlceras por presión, siendo los profesionales sanitarios fundamentales para la prevención de las úlceras por presión tanto en entornos hospitalarios [66] como comunitarios. [67] A partir de los estudios sobre la eficacia de estos enfoques no queda claro cuál es el mejor cambio organizacional que beneficiaría a quienes corren riesgo de sufrir úlceras por presión, incluida la organización de los servicios de salud, [38] las herramientas de evaluación de riesgos, [68] los equipos de atención de heridas, [69] y educación. [70] [71] Esto se debe en gran medida a la falta de investigación de alta calidad en estas áreas.

Cuidado de heridas y apósitos.

El cuidado de las heridas y úlceras que se han iniciado y el uso de cremas también son consideraciones para prevenir el empeoramiento de las úlceras y las nuevas úlceras primarias. Las cremas que contienen ácidos grasos pueden ser más efectivas para reducir la incidencia de úlceras por presión en comparación con las cremas sin ácidos grasos. [72] Los apósitos de silicona también pueden reducir la incidencia de úlceras por presión. [72] No hay evidencia de que el masaje reduzca la incidencia de úlceras por presión. [73] El control de los niveles de calor y humedad de la superficie de la piel, conocido como manejo del microclima cutáneo, también puede desempeñar un papel en la prevención y el control de las úlceras por presión. [74] El cuidado de la piel también es importante porque la piel dañada no tolera la presión. Sin embargo, la piel dañada por la exposición a la orina o las heces no se considera una úlcera por presión. Estas heridas en la piel deben clasificarse como dermatitis asociada a incontinencia. [ cita necesaria ]

Tratamiento

Las recomendaciones para tratar las úlceras por presión incluyen el uso de reposo en cama, superficies de apoyo que redistribuyen la presión, apoyo nutricional, reposicionamiento, cuidado de las heridas (p. ej., desbridamiento, apósitos) y agentes biofísicos (p. ej., estimulación eléctrica ). [45] Sin embargo, falta evidencia científica confiable que respalde el uso de muchas de estas intervenciones. Se necesita más investigación para evaluar la mejor manera de apoyar el tratamiento de las úlceras por presión, por ejemplo mediante el reposicionamiento. [39] [40] [41] [42]

desbridamiento

En la mayoría de las úlceras por presión se debe eliminar el tejido necrótico. El talón es una excepción en muchos casos cuando la extremidad tiene un riego sanguíneo inadecuado. El tejido necrótico es un área ideal para el crecimiento bacteriano, que tiene la capacidad de comprometer en gran medida la cicatrización de heridas. Hay cinco formas de eliminar el tejido necrótico.

  1. El desbridamiento autolítico es el uso de apósitos húmedos para promover la autólisis con las enzimas y los glóbulos blancos del propio cuerpo . Es un proceso lento, pero en su mayoría indoloro, y es más eficaz en personas con un sistema inmunológico que funciona correctamente.
  2. El desbridamiento biológico, o terapia de desbridamiento con gusanos , es el uso de gusanos médicos para alimentarse del tejido necrótico y, por tanto, limpiar la herida del exceso de bacterias. Aunque esto cayó en desgracia durante muchos años, en enero de 2004, la FDA aprobó los gusanos como dispositivo médico vivo. [75]
  3. El desbridamiento químico, o desbridamiento enzimático, es el uso de enzimas prescritas que promueven la eliminación del tejido necrótico.
  4. El desbridamiento mecánico, es el uso de apósitos desbridantes, hidromasaje o ultrasonido para el esfacelo en una herida estable.
  5. El desbridamiento quirúrgico, o desbridamiento cortante, es el método más rápido, ya que permite al cirujano eliminar rápidamente el tejido muerto.

Apósitos

No está claro si un agente o apósito tópico es mejor que otro para tratar las úlceras por presión. [76] Existe cierta evidencia que sugiere que los apósitos moduladores de proteasa , los apósitos de espuma o la pomada de colagenasa pueden curar mejor que la gasa. [76] El apósito para heridas debe seleccionarse según la herida y el estado de la piel circundante. Hay algunos estudios que indican que los productos antimicrobianos que estimulan la epitelización pueden mejorar la cicatrización de las heridas. [77] Sin embargo, no existe un consenso internacional sobre la selección de los apósitos para las úlceras por presión. [78] Evidencia que respalda el uso de apósitos de alginato, [79] apósitos de espuma, [80] y apósitos de hidrogel. [81] y los beneficios de estos apósitos sobre otros tratamientos no están claros.

Algunas pautas para vestirse son: [82]

Otros tratamientos

Otros tratamientos incluyen esteroides anabólicos, [83] miel de grado médico , [84] terapia de heridas con presión negativa, [85] fototerapia, [86] dispositivos para aliviar la presión, [87] cirugía reconstructiva, [88] superficies de apoyo, [89] ultrasonido [ 90] y fenitoína tópica. [91] Hay poca o ninguna evidencia que respalde o rechace los beneficios de la mayoría de estos tratamientos en comparación entre sí y con el placebo. No está claro si la estimulación eléctrica es un tratamiento eficaz para las úlceras por presión. [92] Además, el beneficio del uso de antibióticos sistémicos o tópicos en el tratamiento de las úlceras por presión aún no está claro. [93] El beneficio del uso de antibióticos sistémicos o tópicos en el tratamiento de las úlceras por presión aún no está claro. [93] Al seleccionar los tratamientos, se debe tener en cuenta la calidad de vida de los pacientes, así como la facilidad de uso, la confiabilidad y el costo de las intervenciones. Los beneficios de las intervenciones nutricionales con diversas composiciones para el tratamiento de las úlceras por presión son inciertos. [94]

Epidemiología

Cada año, más de 2,5 millones de personas en los Estados Unidos desarrollan úlceras por presión. [95] En entornos de cuidados intensivos en los Estados Unidos, la incidencia de escaras es del 0,4 % al 38 %; en los cuidados de larga duración es del 2,2% al 23,9%, y en los cuidados domiciliarios, del 0% al 17%. De manera similar, existe una amplia variación en la prevalencia : del 10% al 18% en cuidados intensivos, del 2,3% al 28% en cuidados a largo plazo y del 0% al 29% en cuidados domiciliarios. Hay una tasa mucho mayor de úlceras por decúbito en las unidades de cuidados intensivos debido a personas inmunocomprometidas , y entre el 8% y el 40% de los que están en la UCI desarrollan úlceras por decúbito. [96] Sin embargo, la prevalencia de las úlceras por presión depende en gran medida de la metodología utilizada para recopilar los datos. Utilizando la metodología del Panel Asesor Europeo sobre Úlceras por Presión (EPUAP), se obtienen cifras similares para las úlceras por presión en personas con enfermedades agudas en el hospital. Existen diferencias entre países, pero utilizando esta metodología, la prevalencia de úlceras por presión en Europa fue consistentemente alta, del 8,3% (Italia) al 22,9% (Suecia). [97] Un estudio reciente realizado en Jordania también mostró una cifra en este rango. [98] Algunas investigaciones muestran diferencias en la detección de úlceras por presión entre residentes blancos y negros en hogares de ancianos. [99]

Ver también

Referencias

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