Un stent coronario es un dispositivo con forma de tubo que se coloca en las arterias coronarias que suministran sangre al corazón, para mantener las arterias abiertas en pacientes que padecen enfermedad coronaria . La gran mayoría de los stents utilizados en la cardiología intervencionista moderna son stents liberadores de fármacos (DES). Se utilizan en un procedimiento médico llamado intervención coronaria percutánea (ICP). Los stents coronarios se dividen en dos grandes tipos: stents liberadores de fármacos y stents metálicos desnudos . A partir de 2023, los stents liberadores de fármacos se utilizaron en más del 90% de todos los procedimientos de ICP. [1] [2] Los stents reducen la angina (dolor en el pecho) y se ha demostrado que mejoran la supervivencia y disminuyen los eventos adversos después de que un paciente haya sufrido un ataque cardíaco, denominado médicamente infarto agudo de miocardio . [3] [4]
Se utilizan stents y procedimientos de colocación de stents similares en la aterosclerosis de los vasos arteriales de las extremidades, particularmente en las piernas, como en la enfermedad arterial periférica . [5]
La colocación de stents cardíacos se realiza mediante procedimientos de ICP en dos situaciones médicas distintas: cuando un paciente ha sufrido claramente un ataque cardíaco y, por lo tanto, se utiliza la ICP/colocación de stents en un contexto de emergencia, lo que se denomina "ICP primaria". También es un procedimiento utilizado en pacientes que presentan síntomas clínicos prolongados de estrechamiento de la arteria coronaria (angina, evidencia de datos de pruebas de esfuerzo, diversas técnicas de diagnóstico por imagen, etc.). [6]
Los pacientes que no se someten a una intervención coronaria percutánea primaria suelen estar despiertos durante la colocación de un stent coronario, aunque se utilizan anestésicos locales en el lugar de entrada del catéter para garantizar que no haya dolor. En realidad, las prácticas varían, aunque la comodidad del paciente es una prioridad. Durante los procedimientos actuales de colocación de stents para una intervención coronaria percutánea se practican diversas técnicas de manejo del dolor y anestesia. [7]
El sistema de catéter/stent se introduce en el cuerpo penetrando una arteria periférica (una arteria ubicada en el brazo o la pierna) y se pasa a través del sistema arterial para administrar el DES en la arteria coronaria bloqueada. Luego, el stent se expande para dilatar (abrir) las arterias coronarias bloqueadas o estrechadas (estrechadas por la acumulación de placa), causadas por una afección conocida como aterosclerosis. El acceso arterial periférico generalmente se realiza a través de la arteria femoral (parte superior de la pierna) o la arteria radial (brazo/muñeca) y, con menos frecuencia, se realiza a través de la arteria braquial o cubital (muñeca/brazo). Históricamente, controlar el sangrado en el punto de acceso arterial después del procedimiento era un problema; ahora existen bandas de presión arterial modernas y sistemas de cierre arterial que han ayudado a controlar el sangrado posterior al procedimiento, pero el sangrado después del procedimiento sigue siendo un motivo de preocupación. [8] [9] [10] [11] [12]
La "malla del tubo del stent" se "colapsa" inicialmente sobre el catéter, que contiene un componente de globo inflable. En este estado colapsado, es lo suficientemente pequeño como para pasar a través de arterias "relativamente" estrechas y luego inflarse y comprimirse firmemente contra la pared de la arteria enferma, mediante la presión de aire introducida a través del catéter todavía conectado; el tiempo y la presión de inflado se registran durante este procedimiento de colocación. Consideremos una metáfora de paraguas, inicialmente sin abrir y luego abierto. [13] [14]
Muchas decisiones importantes sobre el tratamiento se toman en tiempo real durante la colocación del stent. El cardiólogo intervencionista utiliza datos de ecografía intravascular (IVUS) e imágenes fluoroscópicas para evaluar la ubicación exacta y el estado real de la oclusión. Se pasa un medio de contraste radiopaco a través del catéter y se utiliza para visualizar las arterias y evaluar la ubicación del vaso estrechado. Esta información se utiliza en tiempo real para decidir cuál es la mejor manera de tratar la oclusión o las oclusiones. También se puede evaluar la información sobre la salud y la anatomía del suministro de sangre coronaria más amplio, ya que la vasculatura coronaria varía de un individuo a otro. Estos datos se capturan en video y son valiosos si es necesario realizar más tratamientos a un paciente. [15] [16] [17]
Para muchos pacientes, los procedimientos de colocación de stents no requieren una estancia hospitalaria. Gran parte del tiempo que se dedica a la recuperación inmediata después de la colocación de un stent se destina a garantizar que el sitio de acceso no sangre. Por lo general, se controla al paciente mediante ECG, etc. Los medicamentos para prevenir la formación de un coágulo sanguíneo en el stent se administran directamente después del procedimiento de colocación de stents, normalmente en forma de una dosis de carga inmediata del potente anticoagulante (diluyente de la sangre) Plavix administrado en forma de comprimido. También se utilizan otros medicamentos anticoagulantes y la combinación a largo plazo de aspirina y Plavix es una estrategia típica después de la colocación de un stent. Para los pacientes sometidos a ICP después de un ataque cardíaco, las estancias prolongadas dependen en gran medida del grado de daño causado por el evento. [18] [19]
Como un stent o DES es un dispositivo médico, a los pacientes se les entrega una “tarjeta de dispositivo médico” con información sobre el DES implantado y un número de serie del dispositivo médico, esto es importante y es útil en futuros procedimientos médicos potenciales, este también es el caso de varios sistemas de cierre arterial que también son dispositivos médicos. Generalmente hay dolor en el punto de entrada al sistema arterial, y son muy comunes los hematomas bastante grandes (moretones significativos), este dolor generalmente mejora después de una semana aproximadamente. Por lo general, se les aconseja a los pacientes que “se lo tomen con calma” durante una semana o dos y se les indica que tengan cuidado de no levantar pesos importantes, esto es principalmente para asegurar que el sitio de acceso cicatrice. Las citas de seguimiento dentro de una semana o dos del procedimiento con un cardiólogo o un médico de atención primaria/médico de cabecera son una práctica estándar. [20]
Es una práctica habitual realizar más exámenes de seguimiento cada tres a seis meses durante el primer año, aunque estas prácticas varían. No se indica de forma rutinaria una angiografía coronaria diagnóstica adicional después de la implantación de un stent coronario. Si se sospecha progresión de la enfermedad cardíaca, se podría realizar una prueba de esfuerzo; los pacientes que presenten síntomas o muestren evidencia de isquemia en una prueba de esfuerzo pueden someterse a un nuevo cateterismo cardíaco diagnóstico. [21] [22]
Los exámenes físicos desempeñan un papel importante después de los procedimientos de colocación de stents mediante ICP. En aquellos pacientes con alto riesgo de sufrir complicaciones y aquellos con problemas coronarios más complejos, puede estar indicada la angiografía independientemente de los hallazgos de las pruebas de esfuerzo no invasivas. [23]
Las actividades de rehabilitación cardíaca dependen de muchos factores, pero en gran medida están relacionadas con el grado de daño del músculo cardíaco antes del procedimiento PCI/DES. Muchos pacientes que se someten a este procedimiento no han tenido un ataque cardíaco y es posible que no tengan daños notables en sus corazones. Otros pueden haber tenido un ataque cardíaco y la cantidad de daño a la capacidad de su corazón para suministrar sangre oxigenada al cuerpo puede verse muy afectada. Las actividades de rehabilitación se prescriben para adaptarse a las necesidades de cada individuo. [24]
Aunque las probabilidades de tener complicaciones a raíz de una ICP son pequeñas, algunas complicaciones graves incluyen el desarrollo de arritmias, reacciones/efectos adversos del tinte utilizado en el procedimiento, infección, reestenosis, coagulación, daño a los vasos sanguíneos y sangrado en el sitio de inserción del catéter. [25]
Los stents coronarios, que suelen ser una estructura metálica, se pueden colocar dentro de la arteria para ayudar a mantenerla abierta. Sin embargo, como el stent es un objeto extraño (no nativo del cuerpo), incita una respuesta inmunitaria. Esto puede hacer que el tejido cicatricial (proliferación celular) crezca rápidamente sobre el stent y cause una hiperplasia neointimal. Además, si el stent daña la pared de la arteria, existe una fuerte tendencia a que se formen coágulos en el lugar. Dado que las plaquetas participan en el proceso de coagulación, los pacientes deben tomar una terapia antiplaquetaria dual que comienza inmediatamente antes o después de la colocación del stent: generalmente un antagonista del receptor de ADP (p. ej., clopidogrel o ticagrelor ) durante hasta un año y aspirina de forma indefinida. [26] [1]
Sin embargo, en algunos casos, la terapia antiplaquetaria dual puede ser insuficiente para prevenir completamente los coágulos que pueden resultar en trombosis del stent ; estos coágulos y la proliferación celular a veces pueden causar que los stents estándar ("de metal desnudo") se bloqueen ( reestenosis ). Los stents liberadores de fármacos se desarrollaron con la intención de abordar este problema: al liberar un fármaco antiproliferativo (fármacos que se usan típicamente contra el cáncer o como inmunosupresores ), pueden ayudar a reducir la incidencia de "reestenosis intrastent" (reestrechamiento). Una revisión Cochrane de 2017 que comparó los stents de metal desnudo y los liberadores de fármacos encontró que estos últimos pueden resultar en una incidencia reducida de eventos adversos graves. [27] Sin embargo, en el seguimiento máximo, no encontró diferencias entre los dos en la mortalidad cardiovascular y el infarto de miocardio. [27]
Una de las desventajas de los stents vasculares es la posibilidad de reestenosis a través del desarrollo de un tejido muscular liso grueso dentro del lumen , la llamada neoíntima . El desarrollo de una neoíntima es variable, pero a veces puede ser tan grave como para volver a ocluir el lumen del vaso ( reestenosis ), especialmente en el caso de vasos de diámetro más pequeño, lo que a menudo resulta en una reintervención. En consecuencia, la investigación actual se centra en la reducción de la neoíntima después de la colocación del stent. Se han realizado mejoras sustanciales, incluido el uso de materiales más biocompatibles, stents liberadores de fármacos antiinflamatorios , stents reabsorbibles y otros. La reestenosis se puede tratar con una reintervención utilizando el mismo método.
El valor de la colocación de stents en pacientes que sufren un ataque cardíaco (al aliviar inmediatamente la obstrucción) está claramente definido en múltiples estudios, pero los estudios no han logrado encontrar una reducción en los puntos finales duros para los stents en comparación con el tratamiento médico en pacientes con angina estable (ver controversias en Intervención coronaria percutánea ). El stent que abre la arteria puede aliviar temporalmente el dolor torácico, pero no contribuye a la longevidad.
La "gran mayoría de los ataques cardíacos no se originan por obstrucciones que estrechan las arterias". Además, "... los investigadores dicen que la mayoría de los ataques cardíacos no ocurren porque una arteria se estreche por la placa. En cambio, dicen, los ataques cardíacos ocurren cuando una zona de placa estalla, se forma un coágulo sobre la zona y el flujo sanguíneo se bloquea abruptamente. En el 75 a 80 por ciento de los casos, la placa que estalla no estaba obstruyendo una arteria y no se le colocaría un stent ni se le haría un bypass. La placa peligrosa es blanda y frágil, no produce síntomas y no se consideraría una obstrucción al flujo sanguíneo". [28] El uso de estatinas para crear placas más estables ha sido bien estudiado, y su uso junto con PCI/colocación de stents y terapias anticoagulantes se considera una estrategia de tratamiento más amplia. [29]
Algunos cardiólogos creen que los stents se utilizan en exceso; sin embargo, en ciertos grupos de pacientes, como los ancianos, los estudios han encontrado evidencia de su infrautilización. [30]
Si bien la revascularización (mediante la colocación de stents o cirugía de bypass) tiene un claro beneficio en la reducción de la mortalidad y la morbilidad en pacientes con síntomas agudos (síndromes coronarios agudos), incluido el infarto de miocardio, su beneficio es menos marcado en pacientes estables. Los ensayos clínicos no han logrado demostrar que los stents coronarios mejoren la supervivencia en comparación con el mejor tratamiento médico.
Se han realizado otros ensayos clínicos para examinar la eficacia de la colocación de stents coronarios y compararlos con otras opciones de tratamiento. No existe un consenso en la comunidad médica. [ cita requerida ]
El primer stent fue patentado en 1972 por el Dr. Robert A. Ersek, basándose en el trabajo que había realizado en animales en 1969 en la Universidad de Minnesota. Además de los stents intervasculares, también desarrolló la primera válvula porcina soportada por stent que se puede implantar de forma transcutánea en 7 minutos, eliminando así la cirugía a corazón abierto. [37]
En desarrollo se encuentran stents con recubrimientos superficiales biocompatibles que no liberan fármacos, y también stents absorbibles (de metal o polímero).