Una residencia de ancianos es un centro para el cuidado residencial de personas mayores, personas mayores o personas discapacitadas. [1] Los hogares de ancianos también pueden denominarse hogares de ancianos , centros de enfermería especializada (SNF) o centros de atención a largo plazo . A menudo, estos términos tienen significados ligeramente diferentes para indicar si las instituciones son públicas o privadas y si brindan principalmente vida asistida o atención de enfermería y atención médica de emergencia . Las residencias de ancianos son utilizadas por personas que no necesitan estar en un hospital, pero que no pueden ser atendidas en casa. Las enfermeras de los hogares de ancianos tienen la responsabilidad de atender las necesidades médicas de los pacientes y también la responsabilidad de estar a cargo de otros empleados, según sus rangos. La mayoría de los hogares de ancianos cuentan con auxiliares de enfermería y enfermeras especializadas disponibles las 24 horas del día.
En Estados Unidos, mientras que casi 1 de cada 10 residentes de entre 75 y 84 años permanece en una residencia de ancianos durante cinco o más años, casi 3 de cada 10 residentes de ese grupo de edad permanecen menos de 100 días, la duración máxima cubierta por Medicare, según la Asociación Estadounidense de Seguros de Atención a Largo Plazo. Algunos hogares de ancianos también ofrecen estadías de rehabilitación a corto plazo después de una cirugía, enfermedad o lesión. Los servicios pueden incluir fisioterapia , terapia ocupacional o terapia del habla y el lenguaje . Las residencias de ancianos también ofrecen otros servicios, como actividades planificadas y limpieza diaria . Los hogares de ancianos pueden ofrecer servicios de cuidado de la memoria , a menudo llamados cuidados de la demencia . [2]
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Desde antes del siglo XVII hasta nuestros días, muchas familias cuidan de sus mayores en el hogar familiar. Si bien esta sigue siendo una práctica común en muchas comunidades y familias de todo el mundo, se ha vuelto cada vez más difícil con el tiempo a medida que aumenta la esperanza de vida, disminuye el tamaño de la familia y se necesita una mayor experiencia en el cuidado de una persona con una enfermedad crónica. En el siglo XXI, los hogares de ancianos se han convertido en una forma estándar de atención para la mayoría de las personas mayores e incapacitadas para hacer frente a esas complejidades. Casi el 6 por ciento de los adultos mayores están albergados en instalaciones residenciales que brindan una amplia gama de atención. Sin embargo, tales instituciones no siempre han existido; más bien, su historia y desarrollo reflejan realidades demográficas y políticas relativamente recientes que dan forma a la experiencia de envejecer. [3]
En el siglo XVII, los asilos (también conocidos como asilos ) se originaron en Inglaterra cuando se esperaba que los municipios cuidaran de sus pobres. Los huérfanos, las personas consideradas mentalmente enfermas y los ancianos a menudo eran colocados en estos bienes comunes vivos, mientras que se esperaba que las personas sanas trabajaran y podían ser encarceladas si se negaban. Este modelo fue traído a Norteamérica por los colonos ingleses. [4] Antes del siglo XIX, no existían instituciones con restricción de edad para cuidados a largo plazo; Las personas mayores, que necesitaban refugio debido a su incapacidad, empobrecimiento o aislamiento familiar, a menudo terminaban sus días en un asilo. Colocados junto a personas consideradas locas , personas ebrias o personas sin hogar , simplemente fueron categorizados como parte de los destinatarios más necesitados de la comunidad. Las casas de pobres ofrecían un lugar donde podían recibir refugio y comida diaria.
En el siglo XIX, en Estados Unidos, grupos de mujeres y iglesias comenzaron a establecer hogares especiales para personas mayores. A menudo, preocupados de que individuos de sus propias comunidades étnicas o religiosas pudieran morir junto con la sociedad más despreciada, esto llevó a la creación de centros privados de atención para personas mayores en estas comunidades. [3] Los asilos continuaron existiendo hasta principios del siglo XX, a pesar de las críticas por las malas condiciones de los asilos. En Estados Unidos, la Gran Depresión abrumó a los hogares de pobres, lo que provocó que no hubiera suficiente espacio ni financiación. Debido a los escándalos de la década de 1930, las condiciones de vida poco favorables de los asilos quedaron expuestas al público. Esto llevó a la disposición de la Ley de Seguridad Social (1935) para otorgar su pensión a las personas solo si no vivían en hogares de pobres, sino que podían vivir en instituciones privadas. [5]
En Estados Unidos, los hogares para pobres fueron reemplazados por hogares residenciales, conocidos como hogares de alojamiento y cuidado o hogares de convalecientes . Estos hogares de pensión y cuidado brindaban niveles básicos de atención y comidas en un entorno privado por una tarifa específica. Las residencias de ancianos resultaron ser un éxito y, durante la Segunda Guerra Mundial , la nueva forma de residencias de ancianos comenzó a tomar forma. A medida que los tiempos seguían cambiando, el gobierno identificó el problema de que las personas pasaban mucho tiempo en los hospitales. Para combatir estas estadías prolongadas en entornos de corto plazo, los hogares de pensión y cuidado comenzaron a convertirse en algo más público y permanente financiado estatal y federalmente. A partir de esto, en 1965 los hogares de ancianos eran un elemento sólido. Los hogares de ancianos eran una residencia permanente donde las personas mayores y discapacitadas podían recibir la atención médica necesaria y recibir comidas diarias. Estos hogares de ancianos mostraron mejoras en el mantenimiento de los estándares de atención y limpieza en comparación con los asilos y asilos. Desde la década de 1950 hasta la de 1970, la dinámica de los hogares de ancianos comenzó a cambiar significativamente. En Estados Unidos, Medicare y Medicaid comenzaron a representar gran parte del dinero que se filtraría a través de los hogares y las leyes de enmienda de 1965 obligaron a los hogares de ancianos a cumplir con los códigos de seguridad y requirieron que las enfermeras registradas estuvieran disponibles en todo momento. Además, los hogares de ancianos pueden demandar a los niños por los costos del cuidado de sus padres en jurisdicciones que tienen leyes de responsabilidad filial . Posteriormente, en 1987, en EE.UU. se introdujo la Ley de Reforma de Enfermería para comenzar a definir los diferentes tipos de servicios de residencias de ancianos y posteriormente se añadió la Declaración de Derechos de los Residentes. [6]
En el Reino Unido, después de la Segunda Guerra Mundial, muchos soldados y civiles que necesitaban atención hospitalaria debido a las bajas durante la guerra fueron internados en el hospital junto con muchos pacientes ancianos allí presentes, lo que provocó hacinamiento. La implementación del NHS en 1948 y la abolición de la Old Poor Law permitieron la creación de lo que se convertirían en los hogares de ancianos públicos de hoy en día. En la década de 1950, el profesor Peter Townsend sacó a la luz las discrepancias en el nivel de atención entre las residencias de ancianos financiadas con fondos públicos y privados, lo que llevó a reformas de las políticas de salud que aseguraron las prácticas de atención estándar para las personas mayores que vivían en residencias de ancianos financiadas por el NHS. En las décadas de 1980 y 1990, las residencias de ancianos se convirtieron en una gran industria en el Reino Unido. Así, se establecieron políticas que garantizan que las residencias privadas estén reguladas (Ley de residencias registradas de 1984) y que se satisfagan las necesidades de los pacientes (Ley de normas de atención de 2000). [6]
Hoy en día, los hogares de ancianos son variados. Algunas residencias de ancianos todavía se parecen a un hospital, mientras que otras parecen más bien una casa. Los residentes de hogares de ancianos pueden pagar su atención de su bolsillo o con asistencia del gobierno. En EE. UU., otras personas pueden recibir Medicare por un período breve, mientras que en otros países puede haber asistencia pública disponible y algunos pueden utilizar planes de seguro a largo plazo . En todo el espectro, la mayoría de los hogares de ancianos en los EE. UU. aceptarán Medicaid como fuente de pago. [7]
A continuación se presentan algunas razones para considerar un asilo de ancianos:
Al buscar hogares de ancianos, considere qué actividades y/o necesidades médicas necesitarían los pacientes del hogar de ancianos. Considere también las finanzas, como el seguro médico y los fondos personales. Asegúrese de que el asilo de ancianos tenga la licencia adecuada y cuente con personal calificado. Si el tiempo lo permite, visite el asilo de ancianos en persona para conocer las instalaciones y, si tiene la oportunidad de hablar con un huésped o un familiar del huésped, pregunte sobre su experiencia hasta el momento.
Todos los empleados de hogares de ancianos deben tener una licencia o un certificado en el estado en el que trabajan. En la mayoría de las instalaciones, los hogares de ancianos deben proporcionar suficiente personal para atender adecuadamente a los residentes. En los EE. UU., por ejemplo, los hogares de ancianos deben tener al menos una enfermera registrada (RN) disponible durante al menos 8 horas seguidas al día durante toda la semana, y al menos una enfermera práctica autorizada (LPN) de guardia las 24 horas del día. [9] Los empleados de hogares de ancianos de atención directa generalmente incluyen enfermeras registradas, enfermeras prácticas autorizadas, trabajadores sociales, asistentes de enfermería certificados y fisioterapeutas, entre otros.
Los hogares de ancianos requieren la evaluación y el seguimiento de los residentes por parte de una enfermera titulada (RN), a la que normalmente se le exige tener entre dos y seis años de educación. Los deberes laborales de la enfermera registrada incluyen implementar planes de atención, administrar medicamentos, registrar y mantener informes precisos para cada residente, monitorear y registrar los cambios médicos y brindar orientación a los asistentes de enfermería y enfermeras prácticas autorizadas (LPN). [10] Las enfermeras registradas no están obligadas a elegir una especialización. Para obtener reconocimiento como enfermera profesional especializada, las enfermeras registradas generalmente necesitan educación en su campo especializado y más experiencia a través de las prácticas clínicas. Por lo general, los LPN deben tener un año de capacitación antes de trabajar con cualquier paciente. [11] La LPN supervisa el bienestar de los residentes y administra tratamientos y medicamentos, como vendar heridas y dispensar medicamentos recetados. Los LPN son responsables del cuidado directo de la cama de los pacientes y llevan a cabo una rutina diaria. [12]
Un asistente de enfermería brinda atención básica a los pacientes mientras trabaja directamente bajo una LPN o RN. Estas actividades de atención básica, también denominadas actividades de la vida diaria , pueden incluir ayudar a bañar y vestir a los residentes, ayudar a los residentes con las comidas, ya sea sirviéndolas o alimentándolas, trasladarlos hacia y desde la cama o la silla de ruedas, hacer y limpiar las camas, ayudar con sanitarios y luces para atender llamadas. [ cita necesaria ] Los títulos oficiales de los asistentes de enfermería pueden variar entre jurisdicciones e instalaciones. Pueden incluir asistentes de enfermería certificados (CNA) , auxiliares de enfermería, cuidadores, asociados de atención al paciente, técnicos de atención al paciente, asistentes de atención personal (PCA) y asistentes de atención. [13]
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En los centros de enfermería especializada, además de la enfermería especializada requerida las 24 horas, un médico autorizado supervisa a los pacientes individuales. [8] En hogares de ancianos que no sean centros de enfermería especializada, los pacientes reciben atención de médicos no afiliados al hogar de ancianos. Estos médicos suelen ser empleados de una agencia privada que envía médicos a hogares de ancianos a petición del paciente, del hogar de ancianos o de la familia del paciente. La mayoría de estos médicos son médicos de familia o internistas; sin embargo, algunos especialistas como el cardiólogo o el nefrólogo también pueden realizar visitas independientes para complementar su atención. [14]
Dependiendo del tamaño del asilo de ancianos, un asilo de ancianos puede tener un administrador del asilo de ancianos o un director ejecutivo . Algunos hogares de ancianos pueden tener ambos, pero sus deberes laborales son similares y pueden incluir supervisar al personal, suministrar suministros médicos y asuntos financieros. Algunos hogares de ancianos también cuentan con personal de recursos humanos, que está a cargo de todos los aspectos de la contratación de nuevos empleados. Las tareas laborales de recursos humanos varían, pero también pueden incluir coordinar la nómina, organizar programas de orientación para nuevos empleados, entrevistas, acciones disciplinarias y garantizar el cumplimiento de las leyes federales y estatales. [15] Los hogares de ancianos suelen tener licencia y estar fuertemente regulados por la legislación vigente. El cumplimiento de las legislaturas federales y estatales se revisa periódicamente para garantizar el cumplimiento de estándares estrictos de códigos de construcción, planes de atención, comportamiento y altercados entre residentes, servicios de nutrición y dieta, servicios médicos, enfermería y cuidado personal, prácticas religiosas y espirituales, mascotas y actividades recreativas. programas. [dieciséis]
Las amas de llaves realizan la limpieza y el mantenimiento diarios en los hogares de ancianos. Desempeñan un papel muy importante a la hora de garantizar que los hogares de ancianos se mantengan limpios y libres de agentes causantes de enfermedades . Las amas de llaves tienen una larga lista de tareas que incluyen limpiar pisos, cambiar ropa de cama, desinfectar baños, cambiar toallas, lavar ropa, vaciar botes de basura, desinfectar habitaciones, reponer suministros, quitar el polvo, pasar la aspiradora y mantener limpias las ventanas y la madera. Estas tareas pueden variar de una instalación a otra, pero en general incluirán una limpieza básica. El servicio de limpieza no requiere ninguna licencia ni educación, pero algunos trabajos pueden preferir amas de llaves con experiencia. [17]
Recreational staff usually include an activity director and possibly activity assistants depending on the size of the nursing home. Activities aim to meet each resident's emotional, intellectual, physical, social, spiritual, and vocational needs. The transition from being independent to having to depend on others and be away from home is oftentimes very difficult, which is why activities are important to combat depression and anxiety.[18] Some of the different activities that may be offered include hosting birthday parties, celebrating holidays, book clubs, musical events, outdoor activities, discussion and social groups, exercise, arts and crafts, pet therapy, religious services and community outings. Volunteer involvement is also an important part of nursing home activities given that volunteers can act as a link between the nursing home and the outside community.[citation needed]
One of the many services offered in a nursing home is occupational therapy. Occupational therapy may be necessary following an injury or illness in order to regain skills and to receive support during any physical or cognitive changes.[19] Occupational therapy will focus on activities of daily living such as bathing, dressing, grooming. Occupational therapy also assists with instrumental activities of daily living which include home and financial management, rest and sleep, education, work, play, leisure, and social participation. Occupational therapists work to allow the person to safely and comfortably reintegrate into society by practicing public dining, transferring to different surfaces (chairs, beds, couches etc.), and will assess the need for any home modifications or safety equipment to ensure a proper and safe transition. When a cognitive and/or perceptual deficit is presented, therapists will work with the person by teaching strategies to maximize memory, sequencing and attention span length.[20]
Otro servicio importante que se encuentra en una residencia de ancianos es la fisioterapia . La fisioterapia puede ser necesaria después de una lesión, enfermedad o cirugía. La fisioterapia trabaja con la persona para ayudarla a recuperar fuerza, resistencia , flexibilidad , equilibrio y rango de movimiento . [ cita necesaria ] La fisioterapia también se utiliza como una forma de prevenir lesiones y accidentes al centrarse en restaurar la movilidad, aumentar los niveles de condición física, reducir el dolor y, en general, alcanzar un cierto punto de independencia. Hay muchas condiciones que pueden beneficiarse de recibir fisioterapia en un hogar de ancianos, estas condiciones incluyen artritis , dolor asociado con el cáncer , demencia , Alzheimer , derrame cerebral e incontinencia . [21] [22]
La patología del habla y el lenguaje es otro servicio que se encuentra en un hogar de ancianos. Los logopedas se especializan en trabajar con personas que tienen dificultades con el lenguaje y/o el habla, generalmente después de una lesión o un diagnóstico subyacente . [23] El SLP evaluará el discurso de la persona . Si la persona tiene problemas con el habla, esto indica un problema con la coordinación de los movimientos y los músculos utilizados para producir el habla. Los problemas con el lenguaje indican que la persona tiene dificultades para comprender lo que escucha y ve. El SLP también observará la dificultad para tragar alimentos y evaluará a la persona para determinar qué parte del proceso de deglución no está funcionando. Algunos de los muchos trastornos del habla con los que trabaja el SLP son:
El abuso de personas mayores es más frecuente en entornos hospitalizados, incluidos hogares de ancianos, que en la comunidad en general. [25] Hay tres tipos principales de abusos reportados en hogares de ancianos: abuso físico, emocional y sexual.
El abuso físico es la intención o acción de lastimar a una persona mayor o una persona mayor, resultando en cicatrices y hematomas .
El abuso emocional ocurre cuando un empleado hace amenazas verbales y degrada continuamente al paciente, lo que hace que el paciente experimente cambios de humor , ansiedad y depresión .
El abuso sexual se produce cuando un empleado, residente o visitante obliga a un paciente anciano a realizar una actividad sexual no deseada, lo que generalmente se intenta y se denuncia cuando el paciente está dormido, enfermo o débil. [26]
La negligencia en un hogar de ancianos es similar al abuso de personas mayores . Es cuando los empleados comienzan a ignorar y dejar solo a un paciente repetidamente, descuidan la higiene personal del paciente como bañarlo y cepillarse los dientes, le proporcionan al paciente una cantidad inadecuada de comida y agua, o descuidan proporcionarle la cantidad correcta de medicamento . ellos requieren. Un factor exclusivo del abuso de personas mayores en los hogares de ancianos es que muchos contratos de hogares de ancianos exigen que los residentes firmen cláusulas de delegación , renunciando a su derecho a un juicio con jurado y, en su lugar, utilizando un árbitro para resolver las disputas. [27] En estados como Connecticut , el abuso en hogares de ancianos se considera un delito grave con sentencias mínimas obligatorias. [28]
Los centros de atención a largo plazo existen en tres tipos principales: de propiedad privada, sin fines de lucro/benéficos y municipales. Independientemente de su propiedad, los aspectos de financiación, criterios de admisión y costos para las personas están regulados por sus respectivos gobiernos provinciales. [29] Como la atención médica se financia con fondos públicos en Canadá, todos los centros de atención a largo plazo reciben financiación de los gobiernos provinciales para el componente de atención médica de la residencia: las enfermeras y los trabajadores de apoyo personal. Los residentes pagan tarifas diarias por 'alojamiento y comida' (alojamiento y comida) que están determinadas por el tipo de habitación elegida, ya sea compartida o privada. Los gobiernos provinciales gestionan las listas de espera para los centros de atención a largo plazo. Las personas que no pueden pagar las cuotas mensuales reciben subsidios y nadie es rechazado por no poder pagar. [30]
En el Reino Unido , las residencias de ancianos y las residencias con enfermería están reguladas por diferentes organizaciones en Inglaterra , Escocia , Gales e Irlanda del Norte . Para ingresar en una residencia de ancianos, un paciente candidato necesita una evaluación de sus necesidades y de su situación financiera por parte de su ayuntamiento. El candidato también podrá contar con una evaluación por parte de una enfermera , en caso de que el paciente requiera cuidados de enfermería. En Inglaterra, el coste de una residencia de ancianos depende de los recursos económicos .
Las residencias para adultos en el Reino Unido están reguladas por la Comisión de Calidad de la Atención , que reemplazó a la Comisión de Inspección de Atención Social , y cada residencia se inspecciona al menos cada tres años. En Gales, la Inspección de Normas de Atención de Gales tiene la responsabilidad de la supervisión; en Escocia, la Atención Social y la Mejora del Trabajo Social, Escocia, también conocida como Inspección de Atención, y en Irlanda del Norte, la Autoridad de Regulación y Mejora de la Calidad en Irlanda del Norte.
En 2002, las residencias de ancianos pasaron a ser conocidas como residencias de ancianos y las residencias pasaron a ser conocidas como residencias de ancianos. [31]
En abril de 2009, el límite de capital inferior es de 13.500 libras esterlinas. En este nivel, todos los ingresos procedentes de pensiones , ahorros, prestaciones y otras fuentes, excepto un "asignación para gastos personales" (actualmente £21,90), se destinan al pago de las tarifas de la residencia de ancianos. El ayuntamiento paga el resto de la contribución, siempre que la habitación ocupada no sea más cara que la tarifa normal del ayuntamiento. [ cita necesaria ] El NHS tiene la responsabilidad total de financiar toda la colocación si el residente se encuentra en una residencia de ancianos con enfermería que cumple con los criterios para la atención médica continua del NHS. Esto se identifica mediante un proceso de evaluación multidisciplinario. [32]
En mayo de 2010, un gobierno de coalición anunció la formación de una comisión independiente sobre la financiación de los cuidados de larga duración , que debía informar en un plazo de 12 meses sobre la financiación de los cuidados para una población que envejecía . Presentó sus recomendaciones el lunes 4 de julio de 2011. La propia Comisión de Calidad de la Atención ha implementado un proceso de reinscripción, completado en octubre de 2010, que dará como resultado una nueva forma de regulación que se perfilará en abril de 2011. [33]
En 2020 se supo que a algunos residentes de residencias de ancianos del Reino Unido se les habían aplicado órdenes generales de No intentar reanimación ( DNACPR ) durante la pandemia de COVID-19. [34] Estas decisiones se tomaron sin discusión con los pacientes involucrados, y la práctica está siendo investigada por la Comisión de Calidad de la Atención. [35]
En los Estados Unidos, existen tres tipos principales de centros de enfermería (NF).
Un centro de cuidados intermedios (ICF) es un centro de atención médica para personas discapacitadas, de edad avanzada o con enfermedades no graves, que generalmente brinda cuidados menos intensivos que los que se ofrecen en un hospital o centro de enfermería especializada. Normalmente, un ICF lo paga de forma privada el individuo o su familia. El seguro médico privado de una persona y/o un servicio de terceros, como una empresa de cuidados paliativos , pueden cubrir el costo. Los hogares de alojamiento y cuidado son instalaciones especiales diseñadas para proporcionar alojamiento y atención adecuada a quienes requieren servicios de vida asistida. A menudo denominadas residencias de ancianos, estas instalaciones pueden estar ubicadas en una pequeña casa residencial o en una gran instalación moderna. De hecho, una gran mayoría de residencias de ancianos y pensiones están diseñadas para alojar a menos de 6 personas. Las residencias y residencias de ancianos suelen contar con profesionales autorizados, incluidas enfermeras, médicos y otros profesionales médicos. Estas instalaciones están altamente reguladas para garantizar que se brinde la mejor atención posible a los residentes. Las residencias y residencias de ancianos ofrecen a los residentes asistencia las 24 horas, lo que las convierte en una opción muy popular para quienes necesitan asistencia regular. [ cita necesaria ]
Las residencias de vida asistida o instalaciones de vida asistida (ALF) son instalaciones de alojamiento para personas con discapacidades . Estas instalaciones brindan supervisión o asistencia con las actividades de la vida diaria (AVD); Los ALF son una alternativa de cuidado de personas mayores en la continuidad de la atención de personas para quienes la vida independiente no es apropiada pero que no necesitan la atención médica las 24 horas que brinda un hogar de ancianos y son demasiado jóvenes para vivir en un hogar de ancianos. La vida asistida es una filosofía de atención y servicios que promueven la independencia y la dignidad. [36] [37] [38]
Un centro de enfermería especializada (SNF) es un hogar de ancianos certificado para participar y recibir reembolsos de Medicare . Medicare es el programa federal principalmente para personas mayores (65+) que contribuyeron al Seguro Social y Medicare mientras estaban empleados. Medicaid es el programa federal implementado con cada estado para brindar atención médica y servicios relacionados a quienes se encuentran por debajo del umbral de pobreza. Cada estado define la pobreza y, por lo tanto, la elegibilidad para Medicaid. Los elegibles para Medicaid pueden ser padres de bajos ingresos, niños (incluidos aquellos en los Programas estatales de seguro médico para niños (SCHIP) y programas de alimentación y bienestar maternoinfantil), [39] personas mayores y personas con discapacidades. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid son el componente del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. (DHHS) que supervisa Medicare y Medicaid. Una gran parte del dinero de Medicare y Medicaid se utiliza cada año para cubrir la atención y los servicios en hogares de ancianos para personas mayores y discapacitadas. Los gobiernos estatales supervisan la concesión de licencias a los hogares de ancianos. Además, los estados tienen un contrato con CMS para monitorear aquellos hogares de ancianos que quieran ser elegibles para brindar atención a los beneficiarios de Medicare y Medicaid. El Congreso estableció requisitos mínimos para los hogares de ancianos que quieran brindar servicios bajo Medicare y Medicaid. Estos requisitos se describen ampliamente en la Ley de Seguridad Social, que también confía al Secretario de Salud y Servicios Humanos la responsabilidad de monitorear y hacer cumplir estos requisitos. CMS también tiene la responsabilidad de elaborar los detalles de la ley y cómo se implementará, lo que hace mediante la redacción de reglamentos y manuales. [40]
