Las parasomnias son una categoría de trastornos del sueño que implican movimientos, comportamientos, emociones, percepciones y sueños anormales que ocurren al conciliar el sueño, al dormir, entre las fases del sueño o durante el despertar. Las parasomnias son estados de sueño disociados que son despertares parciales durante las transiciones entre la vigilia, el sueño no REM y el sueño REM , y sus combinaciones.
La versión más reciente de la Clasificación Internacional de Trastornos del Sueño (ICSD, 3.ª ed.) utiliza la disociación de estados como paradigma para las parasomnias. [1] [2] A diferencia de antes, cuando la vigilia, el sueño sin movimientos oculares rápidos (NREM) y el sueño con movimientos oculares rápidos (REM) se consideraban estados exclusivos, la investigación ha demostrado que las combinaciones de estos estados son posibles y, por lo tanto, pueden dar lugar a estados inestables inusuales que podrían manifestarse eventualmente como parasomnias o como niveles alterados de conciencia. [1] [3] [4] [5] [6] [7]
Aunque la definición anterior es técnicamente correcta, contiene fallas. La consideración del paradigma de disociación de estados facilita la comprensión del trastorno del sueño y proporciona una clasificación de 10 categorías principales. [1] [2]
Las parasomnias NREM son trastornos del estado de alerta que se producen durante la etapa 3 (o 4 según la estandarización R&K ) del sueño NREM, también conocido como sueño de ondas lentas (SWS). Son causadas por una activación fisiológica en la que el cerebro del paciente sale del SWS y queda atrapado entre un estado de sueño y uno de vigilia. En particular, estos trastornos implican la activación del sistema nervioso autónomo , el sistema motor o los procesos cognitivos durante el sueño o las transiciones sueño-vigilia. [8]
Algunas parasomnias NREM (sonambulismo, terrores nocturnos y despertares confusionales) son comunes durante la infancia, pero disminuyen en frecuencia con el aumento de la edad. Pueden ser desencadenadas en ciertas personas por el alcohol, la falta de sueño , la actividad física, el estrés emocional, la depresión , los medicamentos o una enfermedad febril. Estos trastornos del despertar pueden variar desde despertares confusionales, sonambulismo hasta terrores nocturnos . Otros trastornos específicos incluyen comer dormido , tener relaciones sexuales durante el sueño , rechinar los dientes , trastorno del movimiento rítmico , síndrome de piernas inquietas y somniloquia .
El despertar confusional es una afección en la que una persona se despierta del sueño y permanece en un estado de confusión. Se caracteriza por el despertar parcial de la persona y por sentarse para mirar a su alrededor. Por lo general, permanece en la cama y luego vuelve a dormirse. Estos episodios duran entre segundos y minutos y pueden no ser reactivos a los estímulos. [9] El despertar confusional es más común en niños que en adultos. Tiene una prevalencia de por vida del 18,5 % en niños y una prevalencia de por vida del 2,9 al 4,2 % en adultos. [10] [11] [12] [13] Los bebés y los niños pequeños suelen experimentar despertares confusionales que comienzan con grandes cantidades de movimiento y gemidos, que luego pueden progresar a sacudidas ocasionales o llanto inconsolable. En casos raros, los despertares confusionales pueden causar lesiones y accidentes de tráfico con sueño, por lo que también pueden considerarse peligrosos. [14] Puede haber otro trastorno del sueño que desencadene estos despertares incompletos. [15]
Una forma de parasomnia en la que una persona habla durante sus sueños.
La conducta sexual anormal relacionada con el sueño, el sexo durante el sueño o sexsomnia, es una forma de excitación confusa que puede superponerse con el sonambulismo. [1] Por lo tanto, una persona participará en actos sexuales mientras aún está dormida. Puede incluir actos como la masturbación , caricias inapropiadas a sí mismos o a otros, tener relaciones sexuales con otra persona; y en casos más extremos, agresión sexual . [16] Estas conductas son inconscientes, ocurren con frecuencia sin soñar y traen consigo implicaciones clínicas, sociales y legales. [17] Tiene una prevalencia de vida del 7,1% y una prevalencia anual del 2,7%. [11]
El sonambulismo tiene una prevalencia de entre el 1 y el 17 % en la infancia, y es más frecuente entre los once y los doce años. Alrededor del 4 % de los adultos padece sonambulismo . [18] Los ciclos normales del sueño incluyen estados que varían desde la somnolencia hasta el sueño profundo. Cada vez que una persona duerme, pasa por varias secuencias de sueño REM y no REM. La ansiedad y la fatiga suelen estar relacionadas con el sonambulismo. En el caso de los adultos, el alcohol, los sedantes, los medicamentos, las afecciones médicas y los trastornos mentales están asociados con el sonambulismo. El sonambulismo puede implicar sentarse y parecer despierto cuando la persona está realmente dormida, y levantarse y caminar, mover objetos o desvestirse. También se sentirán confundidos al despertarse o al abrir los ojos durante el sueño. El sonambulismo puede estar asociado con hablar dormido. [19]
El terror nocturno es el trastorno del despertar más perturbador, ya que puede implicar gritos fuertes y pánico; en casos extremos, puede provocar daños corporales o materiales al correr o chocar contra las paredes. Todos los intentos de consolar al individuo son inútiles y pueden prolongar o intensificar su estado de confusión. Por lo general, experimentan amnesia después del evento, pero puede que no sea una amnesia completa. Hasta un 3% de los adultos tienen terrores nocturnos y el comportamiento exhibido por esta parasomnia puede variar de leve a extremadamente violento. Esto es muy frecuente en quienes tienen trastorno de estrés postraumático (TEPT) violento. [10] Por lo general, ocurren en la etapa 3 del sueño. [20]
El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-V) clasifica el trastorno alimentario relacionado con el sueño (SRED) dentro del sonambulismo, mientras que el ICSD lo clasifica como parasomnia relacionada con NREM. [1] [21] Se conceptualiza como una mezcla de conducta de atracones y trastorno de excitación. [1] [21] Por lo tanto, se consumen alimentos preferentemente altos en calorías de manera descontrolada. [22] Sin embargo, el SRED no debe confundirse con el síndrome de alimentación nocturna, que se caracteriza por un consumo excesivo de alimentos antes o durante el sueño en plena conciencia. [22] [23] Dado que los trastornos alimentarios relacionados con el sueño están asociados con otros trastornos del sueño, el tratamiento exitoso de este último puede reducir los síntomas de esta parasomnia. [22]
A diferencia de otras parasomnias, el trastorno de conducta del sueño con movimientos oculares rápidos (RBD) en el que no hay atonía muscular es más común en adultos mayores. [24] Esto permite que el individuo actúe sus sueños y puede resultar en lesiones repetidas ( moretones , laceraciones y fracturas) a sí mismo o a otros. Los pacientes pueden tomar medidas de autoprotección atándose a la cama, usando barricadas de almohadas o durmiendo en una habitación vacía sobre un colchón. [10] Además de garantizar que el entorno de sueño sea un lugar seguro, la terapia farmacológica con melatonina y clonazepam también es común como tratamiento para el RBD, aunque es posible que no eliminen todos los comportamientos anormales. [25] Antes de comenzar un tratamiento con clonazepam, se debe realizar una evaluación para la apnea obstructiva del sueño. [22] Sin embargo, el clonazepam debe manipularse con cuidado debido a sus efectos secundarios significativos, es decir, confusión matutina o deterioro de la memoria, [22] principalmente en pacientes con trastornos neurodegenerativos como la demencia . [26]
Demográficamente, el 90% de los pacientes con RBD son varones, y la mayoría son mayores de 50 años. [10] Sin embargo, esta prevalencia en varones podría estar sesgada debido al hecho de que las mujeres tienden a tener un tipo menos violento de RBD, lo que conduce a menores informes en los centros de sueño y diferentes características clínicas. [27] [28] Mientras que los hombres pueden tener un comportamiento más agresivo durante el sueño, las mujeres han presentado más alteraciones en su sueño. [27] [28] El RBD también puede estar influenciado por un compuesto genético, ya que los parientes primarios parecen tener significativamente más posibilidades de desarrollar RBD en comparación con el grupo de control de no parientes. [25] [29]
Las características clínicas típicas del trastorno de conducta del sueño REM son:
El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TRB) agudo se produce principalmente como resultado de un efecto secundario de un medicamento recetado , generalmente antidepresivos . Además, el abuso o la abstinencia de sustancias pueden provocar un trastorno por déficit de atención con hiperactividad. [22]
El RBD crónico es idiopático , es decir, de origen desconocido, o asociado con trastornos neurológicos . [22] Existe una asociación creciente del RBD crónico con trastornos neurodegenerativos (enfermedad de Parkinson , atrofia multisistémica (MSA) o demencia) como un indicador temprano de estas afecciones hasta 10 años antes. El RBD asociado con trastornos neurológicos se relaciona frecuentemente con una acumulación anormal de alfa-sinucleína , y más del 80 % de los pacientes con RBD idiopático podrían desarrollar enfermedad de cuerpos de Lewy (LBD). [25] Los pacientes con narcolepsia también tienen más probabilidades de desarrollar RBD.
El diagnóstico se basa en la historia clínica, incluyendo el relato de la pareja y necesita ser confirmado mediante polisomnografía (PSG), principalmente por su precisión en la diferenciación del RBD de otros trastornos del sueño, ya que hay una pérdida de la atonía REM con tono muscular excesivo. [22] Sin embargo, los cuestionarios de cribado, como el RBDSQ , también son muy útiles para diagnosticar el RBD. [25] [27] [28]
La parálisis del sueño aislada recurrente es una incapacidad para realizar movimientos voluntarios al inicio del sueño o al despertarse. [22] Aunque el individuo afectado está consciente y recuerda, no puede hablar ni moverse. Sin embargo, la respiración permanece intacta. [22] Los episodios duran de segundos a minutos y disminuyen espontáneamente. [22] La prevalencia a lo largo de la vida es del 7%. [31] La parálisis del sueño se asocia con alucinaciones relacionadas con el sueño. [22] Los factores predisponentes para el desarrollo de la parálisis del sueño aislada recurrente son la privación del sueño, un ciclo irregular de sueño-vigilia, por ejemplo causado por el trabajo por turnos, o el estrés. [22] Una posible causa podría ser la prolongación de la atonía muscular del sueño REM al despertar. [32]
Las pesadillas son como sueños asociados principalmente con el sueño REM. El trastorno de pesadillas se define como pesadillas recurrentes asociadas con disforia al despertar que afecta el sueño o el funcionamiento diurno. [1] [2] Es poco común en niños, sin embargo persiste hasta la edad adulta. [11] [33] Aproximadamente 2/3 de la población adulta informa haber experimentado pesadillas al menos una vez en su vida. [11]
Antes de la ICSD-3, la catatrenia se clasificaba como una parasomnia del sueño con movimientos oculares rápidos, pero ahora se clasifica como un trastorno respiratorio relacionado con el sueño. [1] [34] Consiste en contener la respiración y gemidos espiratorios durante el sueño, es diferente tanto de la somniloquia como de la apnea obstructiva del sueño . El sonido se produce durante la exhalación a diferencia de los ronquidos que se producen durante la inhalación. Por lo general, la persona que produce el sonido no lo nota, pero puede ser extremadamente perturbador para los compañeros de cama, aunque una vez que se dan cuenta, tienden a despertarse también por su propio gemido. Los compañeros de cama generalmente informan que escuchan a la persona tomar una respiración profunda, contenerla y luego exhalar lentamente; a menudo con un chirrido o gemido agudo.
Las erecciones dolorosas del pene aparecen solo durante el sueño. [35] Esta condición está presente durante el sueño REM. [35] La actividad sexual no produce ningún dolor. [35] No hay lesión o daño físico, pero la hipertonía del suelo pélvico podría ser una de las causas. [36] Afecta a hombres de todas las edades, pero especialmente a partir de la mediana edad. [36] Varios tratamientos farmacológicos como el propranolol, la clozapina, el clonazepam, el baclofeno y varios antidepresivos se consideran eficaces. [35]
Las alucinaciones relacionadas con el sueño son breves episodios de imágenes oníricas que pueden ser de cualquier modalidad sensorial, es decir, auditiva, visual o táctil. [2] Se diferencian entre alucinaciones hipnagógicas , que ocurren al inicio del sueño, y alucinaciones hipnapómpicas , que ocurren en la transición del sueño al despertar. [2] Aunque individuos normales han reportado alucinaciones nocturnas, son más frecuentes en comorbilidad con otros trastornos del sueño, por ejemplo, narcolepsia. [1] [2] [37]
Según la ICSD-3, no se define como un trastorno en particular. Es más bien un síntoma aislado o una variante normal y varía desde el habla aislada hasta conversaciones completas sin recordar. [1] [2] [22] Con una prevalencia de por vida del 69%, se considera bastante común. [11] Hablar dormido se asocia con parasomnias relacionadas con el sueño REM, así como con trastornos del despertar. [1] [2] Se presenta en todos los estados del sueño. Hasta el momento, no existe un tratamiento específico para hablar dormido. [22]
Las parasomnias se diagnostican con mayor frecuencia mediante cuestionarios. [22] Estos cuestionarios incluyen un análisis detallado de la historia clínica y contienen preguntas para:
Además, un diario de sueño es útil para descartar que la falta de sueño pueda ser un factor desencadenante. [22] Una herramienta adicional podría ser el registro de los eventos de la pareja. [22] Por lo tanto, se deben considerar las siguientes preguntas:
En casos potencialmente dañinos o perturbadores, se debe consultar a un especialista en trastornos del sueño. [22] La documentación polisomnográfica en video es necesaria solo en el trastorno de conducta del sueño REM (RBD), ya que es un criterio diagnóstico esencial en el ICSD para demostrar la ausencia de atonía muscular y excluir trastornos del sueño comórbidos. [1] [2] [22] Para la mayoría de las otras parasomnias, el monitoreo polisomnográfico es una herramienta costosa, pero aún así de apoyo en el diagnóstico clínico. [2] [22]
El uso de la actigrafía puede ser prometedor en la evaluación diagnóstica de las parasomnias relacionadas con el sueño no REM, por ejemplo para descartar la privación del sueño u otros trastornos del sueño, como el trastorno del ritmo circadiano sueño-vigilia que a menudo se desarrolla entre los trabajadores por turnos. [22] Sin embargo, actualmente no existe una técnica estandarizada generalmente aceptada para identificar y cuantificar los movimientos periódicos de las extremidades durante el sueño (PLMS) que distinga los movimientos resultantes de las parasomnias, las convulsiones nocturnas y otras discinesias. [40] Finalmente, el uso de la actigrafía para las parasomnias en general es objeto de controversia. [41]
Las parasomnias pueden considerarse potencialmente dañinas para uno mismo y para la pareja, y están asociadas con otros trastornos. [22] Los niños con parasomnias no se someten a intervención médica, porque tienden a recuperar el trastorno relacionado con el sueño NREM con el proceso de crecimiento. [32] En esos casos, los padres reciben educación sobre la higiene del sueño para reducir y eventualmente eliminar los factores precipitantes. [32]
En adultos, la psicoeducación sobre una higiene del sueño adecuada puede reducir el riesgo de desarrollar parasomnia. [22] Los estudios de casos han demostrado que las intervenciones farmacológicas pueden mejorar los síntomas de la parasomnia, sin embargo, en la mayoría de los casos están acompañadas de efectos secundarios. [22] [42] Los tratamientos conductuales, es decir, la terapia de relajación, la biorretroalimentación, la hipnosis y la reducción del estrés, también pueden ser útiles, pero no se consideran universalmente efectivos. [42]
Las parasomnias relacionadas con el sueño NREM, que son comunes en la infancia, muestran un buen pronóstico, ya que la gravedad disminuye con la edad y los síntomas tienden a resolverse durante la pubertad. [32] [33] Sin embargo, los adultos con parasomnias relacionadas con el sueño NREM se enfrentan a una persistencia más fuerte de los síntomas, por lo tanto, la remisión completa es bastante improbable y también se asocia con complicaciones violentas, incluido el homicidio. [1] [33] La variante de los trastornos alimentarios relacionados con el sueño es crónica, sin remisión, pero tratable. [33]
El trastorno de conducta del sueño REM (RBD) se puede tratar en la mayoría de los casos con melatonina o clonazepam. [25] [33] Sin embargo, existe una alta comorbilidad con trastornos neurodegenerativos, que se da en hasta el 93% de los casos. [33] La psicopatología subyacente del trastorno de pesadillas complica un pronóstico claro. [33]
El pronóstico para otras parasomnias parece prometedor. Si bien el síndrome de la cabeza explosiva suele resolverse espontáneamente, los síntomas de las alucinaciones relacionadas con el sueño tienden a disminuir con el tiempo. [33]