El manejo de las vías respiratorias incluye un conjunto de maniobras y procedimientos médicos que se realizan para prevenir y aliviar la obstrucción de las vías respiratorias . Esto garantiza una vía abierta para el intercambio de gases entre los pulmones de un paciente y la atmósfera. [1] Esto se logra despejando una vía respiratoria previamente obstruida; o previniendo la obstrucción de las vías respiratorias en casos como la anafilaxia , el paciente obnubilado o la sedación médica. La obstrucción de las vías respiratorias puede ser causada por la lengua, objetos extraños, los tejidos de las vías respiratorias en sí y fluidos corporales como sangre y contenido gástrico ( aspiración ). [ cita requerida ]
El manejo de las vías respiratorias se divide comúnmente en dos categorías: básico y avanzado .
Las técnicas básicas son generalmente no invasivas y no requieren equipo médico especializado ni capacitación avanzada. Estas incluyen maniobras de cabeza y cuello para optimizar la ventilación, compresiones abdominales y golpes en la espalda.
Las técnicas avanzadas requieren equipo y entrenamiento médico especializado, y se clasifican anatómicamente en dispositivos supraglóticos (como vías respiratorias orofaríngeas y nasofaríngeas ), técnicas infraglóticas (como intubación traqueal ) y métodos quirúrgicos (como cricotirotomía y traqueotomía ). [2]
El manejo de las vías respiratorias es una consideración primordial en los campos de la reanimación cardiopulmonar , la anestesia , la medicina de urgencias , la medicina de cuidados intensivos , la neonatología y los primeros auxilios . La "A" en el acrónimo de tratamiento ABC se refiere a las vías respiratorias. [3]
El manejo básico de las vías respiratorias implica maniobras que no requieren equipo médico especializado (a diferencia del manejo avanzado de las vías respiratorias). Se utiliza principalmente en primeros auxilios, ya que no es invasivo , es rápido y relativamente sencillo de realizar. La forma más sencilla de determinar si las vías respiratorias están obstruidas es evaluando si el paciente puede hablar. [4] El manejo básico de las vías respiratorias se puede dividir en tratamiento y prevención de una obstrucción en las vías respiratorias.
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El tratamiento incluye diferentes maniobras que tienen como objetivo retirar el cuerpo extraño que está obstruyendo la vía aérea. Este tipo de obstrucción ocurre con mayor frecuencia cuando alguien está comiendo o bebiendo. La mayoría de los protocolos modernos, incluidos los de la Asociación Estadounidense del Corazón , la Cruz Roja Estadounidense y el Consejo Europeo de Resucitación , [5] recomiendan varias etapas, diseñadas para aplicar cada vez más presión. La mayoría de los protocolos recomiendan primero alentar a las víctimas a toser y permitirles la oportunidad de limpiar espontáneamente el cuerpo extraño si están tosiendo con fuerza. Si la vía aérea de la persona continúa bloqueada, se pueden realizar maniobras más enérgicas, como palmadas fuertes en la espalda y compresiones abdominales ( maniobra de Heimlich ). Algunas pautas recomiendan alternar entre compresiones abdominales y palmadas en la espalda, mientras que otras recomiendan lo mismo comenzando con las palmadas en la espalda primero. [5] Hacer que la persona se incline hacia adelante reduce las posibilidades de que el cuerpo extraño regrese por la vía aérea cuando suba. [6]
Para realizar compresiones abdominales a otra persona, hay que ponerse de pie detrás de ella y realizar compresiones fuertes hacia adentro y hacia arriba en la parte superior del abdomen, concretamente en la zona situada entre el pecho y el ombligo. El reanimador suele realizar las compresiones utilizando el puño que sujeta con la otra mano. [ cita requerida ]
Las compresiones abdominales también pueden realizarse sobre uno mismo con la ayuda de objetos cercanos, por ejemplo: inclinándose sobre una silla. De todos modos, cuando la víctima de la asfixia es uno mismo, una de las opciones más fiables es el uso de algún dispositivo específico contra la asfixia. En adultos, hay evidencia limitada de que la posición cabeza abajo puede utilizarse para el autotratamiento de la asfixia y parece ser una opción solo si otras maniobras no funcionan. [7] Por el contrario, en niños menores de 1 año se recomienda colocar al niño en posición cabeza abajo ya que esto parece ayudar a aumentar la eficacia de las palmadas en la espalda y las compresiones abdominales. [8]
Cuando la víctima no puede recibir presiones en el abdomen (puede ocurrir en caso de embarazo u obesidad excesiva, por ejemplo), se aconsejan compresiones torácicas en lugar de compresiones abdominales. Las compresiones torácicas son el mismo tipo de compresiones pero aplicadas en la mitad inferior del esternón (no en el extremo, que es un punto llamado apófisis xifoides y podría estar roto).
La Asociación Médica Estadounidense y el Consejo Australiano de Resucitación recomiendan pasar los dedos por la parte posterior de la garganta para intentar desalojar las obstrucciones de las vías respiratorias, una vez que la víctima de asfixia queda inconsciente. [9] [10] Sin embargo, muchos protocolos y literatura modernos recomiendan no usar el barrido con los dedos. [11] Si la persona está consciente, debería poder retirar el objeto extraño por sí misma, y si está inconsciente, un barrido con los dedos puede causar más daño. Un barrido con los dedos puede empujar el cuerpo extraño más abajo en las vías respiratorias, lo que dificulta su extracción, o causar aspiración al inducir a la persona a vomitar. Además, existe la posibilidad de que el reanimador sufra daños si no puede ver claramente la cavidad oral (por ejemplo, cortarse un dedo con dientes irregulares).
Las técnicas de prevención se centran en evitar la obstrucción de las vías respiratorias por la lengua y reducir la probabilidad de aspiración de contenido gástrico o sangre. Las maniobras de inclinación de la cabeza/elevación del mentón y de empuje de la mandíbula son útiles para las primeras, mientras que la posición de recuperación es útil para las segundas. Si las maniobras de inclinación de la cabeza/elevación del mentón y empuje de la mandíbula se realizan con algún objeto en las vías respiratorias, puede desalojarlo más abajo en las vías respiratorias y, por lo tanto, causar más bloqueo y más dificultad para retirarlo. [ cita requerida ]
La maniobra de inclinación de la cabeza y elevación del mentón es la principal que se utiliza en cualquier paciente en el que no exista preocupación por una lesión de la columna cervical . Esta maniobra implica la flexión del cuello y la extensión de la cabeza en la articulación atlantooccipital (también llamada posición de olfateo), que abre la vía aérea al levantar la lengua de la parte posterior de la garganta. Colocar una toalla doblada detrás de la cabeza logra el mismo resultado. [4]
La maniobra de tracción mandibular es una técnica eficaz para la vía aérea, en particular en pacientes en los que existe preocupación por una lesión de la columna cervical. Es más fácil de realizar cuando el paciente está en posición supina . El médico coloca los dedos índice y medio detrás del ángulo de la mandíbula para empujar físicamente los aspectos posteriores de la mandíbula hacia arriba mientras que los pulgares empujan hacia abajo el mentón para abrir la boca. Cuando la mandíbula se desplaza hacia adelante, empuja la lengua hacia adelante y evita que obstruya la entrada a la tráquea. [12]
La posición de recuperación es una técnica de prevención importante para una persona inconsciente que respira de forma casual. Esta posición implica que la persona se acueste de lado en una posición estable con la cabeza en posición inclinada para que los líquidos no se escurran por las vías respiratorias, lo que reduce el riesgo de aspiración. [6]
La mayoría de las maniobras de las vías respiratorias están asociadas con algún movimiento de la columna cervical . [13] [14] Cuando existe la posibilidad de una lesión cervical, se utilizan collarines para ayudar a mantener la cabeza en línea. La mayoría de estas maniobras de las vías respiratorias están asociadas con algún movimiento de la columna cervical. Aunque los collarines cervicales pueden causar problemas para mantener la vía aérea y la presión arterial, [15] no se recomienda quitar el collarín sin personal adecuado para mantener manualmente la cabeza en su lugar. [16]
A diferencia de las maniobras básicas de manejo de las vías respiratorias, como la inclinación de la cabeza o la tracción mandibular, el manejo avanzado de las vías respiratorias se basa en el uso de equipo médico. El manejo avanzado de las vías respiratorias se puede realizar "a ciegas" o con visualización de la glotis mediante un laringoscopio . El manejo avanzado de las vías respiratorias se realiza con frecuencia en pacientes con lesiones graves, con enfermedad pulmonar extensa o anestesiados para facilitar la oxigenación y la ventilación mecánica . Además, se utiliza la implementación de un sistema de manguitos para prevenir la posibilidad de asfixia u obstrucción de las vías respiratorias. [17]
En el manejo avanzado de las vías respiratorias se utilizan muchos métodos. Algunos ejemplos, en orden creciente de invasividad, incluyen el uso de dispositivos supraglóticos como las vías respiratorias orofaríngeas o nasofaríngeas , técnicas infraglóticas como la intubación traqueal y, por último, métodos quirúrgicos. [18] [19]
La ingestión y aspiración de objetos extraños plantea un problema común y peligroso en los niños pequeños. Sigue siendo una de las principales causas de muerte en niños menores de 5 años. [20] Los alimentos comunes (zanahorias baby, cacahuetes, etc.) y los objetos domésticos (monedas, metales, etc.) pueden alojarse en varios niveles de las vías respiratorias y causar una obstrucción significativa de las mismas. La obstrucción completa de las vías respiratorias representa una emergencia médica . Durante una crisis de este tipo, los cuidadores pueden intentar dar golpes en la espalda, compresiones abdominales o la maniobra de Heimlich para desalojar el objeto inhalado y restablecer el flujo de aire hacia los pulmones. [21]
En el ámbito hospitalario, los profesionales sanitarios diagnosticarán la aspiración de un cuerpo extraño a partir de la historia clínica y los hallazgos del examen físico. En algunos casos, los médicos solicitarán radiografías de tórax, que pueden mostrar signos de atrapamiento de aire en el pulmón afectado. Sin embargo, en el tratamiento avanzado de las vías respiratorias, los objetos extraños inhalados se eliminan mediante un dispositivo de succión de plástico simple (como una punta de succión Yankauer ) o mediante inspección directa de las vías respiratorias con un laringoscopio o broncoscopio . Si la extracción no es posible, se deben considerar otros métodos quirúrgicos. [22]
Las técnicas supraglóticas utilizan dispositivos que están diseñados para que la punta distal descanse por encima del nivel de la glotis cuando están en su posición final. Los dispositivos supraglóticos garantizan la permeabilidad del tracto respiratorio superior sin entrar en la tráquea al unir los espacios oral y faríngeo. [17] Existen muchos métodos para subcategorizar esta familia de dispositivos, incluida la vía de inserción, la ausencia o presencia de un manguito y la ubicación anatómica del extremo distal del dispositivo. Los dispositivos más utilizados son las máscaras laríngeas y los tubos supraglóticos, como las vías respiratorias orofaríngeas (OPA) y nasofaríngeas (NPA). [17] En general, las características de una vía aérea supraglótica ideal incluyen la capacidad de eludir la vía aérea superior, producir una baja resistencia en la vía aérea, permitir tanto la presión positiva como la ventilación espontánea, proteger el tracto respiratorio de las secreciones gástricas y nasales, ser fácilmente insertada incluso por un no especialista, producir una alta tasa de inserción por primera vez, permanecer en su lugar una vez en posición sentada, minimizar el riesgo de aspiración y producir efectos secundarios mínimos. [17]
Una vía aérea nasofaríngea es un tubo de plástico o goma blanda que se pasa a través de la nariz hasta la faringe posterior . Las vías aéreas nasofaríngeas se producen en varias longitudes y diámetros para adaptarse a las variaciones anatómicas y de género. Funcionalmente, el dispositivo se inserta suavemente a través de la nariz de un paciente después de una lubricación cuidadosa con un gel viscoso de lidocaína. La colocación exitosa facilitará la ventilación espontánea, la ventilación enmascarada o la ventilación asistida por máquina con una vía aérea nasofaríngea modificada diseñada con accesorios especiales en el extremo proximal. Los pacientes generalmente toleran muy bien las NPA. Las NPA se prefieren a las OPA cuando la mandíbula del paciente está apretada o si el paciente está semiconsciente y no puede tolerar una OPA. [23] Sin embargo, las NPA generalmente no se recomiendan si existe sospecha de una fractura en la base del cráneo . En estas circunstancias, la inserción de la NPA puede causar daño neurológico al ingresar al cráneo durante la colocación. [23] Sin embargo, no hay consenso sobre el riesgo de daño neurológico secundario a una fractura de la base del cráneo en comparación con la hipoxia debido a un manejo insuficiente de las vías respiratorias. [24] [25] Otras complicaciones del uso de vías respiratorias nasofaríngeas incluyen laringoespasmo, epistaxis, vómitos y necrosis tisular con el uso prolongado. [17]
Las vías respiratorias orofaríngeas son dispositivos de plástico rígidos y curvados que se insertan en la boca del paciente. Las vías respiratorias orofaríngeas se producen en varias longitudes y diámetros para adaptarse a las variaciones anatómicas y de género. Es especialmente útil en pacientes con exceso de lengua y otros tejidos blandos. Las OPA previenen la obstrucción de las vías respiratorias al garantizar que la lengua del paciente no obstruya la epiglotis creando un conducto. Debido a que una vía aérea orofaríngea puede estimular mecánicamente el reflejo nauseoso , solo debe usarse en un paciente profundamente sedado o que no responde para evitar vómitos y aspiración. [26] Se debe tener mucho cuidado al insertar una OPA. El usuario debe evitar empujar la lengua más abajo en la garganta del paciente. Esto generalmente se hace insertando la OPA con su curva hacia la cabeza y girándola 180 grados al ingresar a la faringe posterior. [18]
Los dispositivos extraglóticos son otra familia de dispositivos supraglóticos que se insertan a través de la boca para colocarse sobre la laringe . [27] Los dispositivos extraglóticos se utilizan en la mayoría de los procedimientos quirúrgicos realizados bajo anestesia general. [28] En comparación con un tubo traqueal con manguito, los dispositivos extraglóticos proporcionan menos protección contra la aspiración, pero se insertan más fácilmente y causan menos traumatismo laríngeo. [27] Las limitaciones de los dispositivos extraglóticos surgen en pacientes con obesidad mórbida, procedimientos quirúrgicos prolongados, cirugía que involucra las vías respiratorias, procedimientos laparoscópicos y otros debido a su diseño más voluminoso y su capacidad inferior para prevenir la aspiración. [29] En estas circunstancias, generalmente se prefiere la intubación endotraqueal. El dispositivo extraglótico más comúnmente utilizado es la vía aérea con máscara laríngea (LMA). Una LMA es un sellador perilaríngeo con manguito que se inserta en la boca y se coloca sobre la glotis. Una vez que está en su posición asentada, el manguito se infla. [30] Otras variaciones incluyen dispositivos con puertos de acceso esofágico, de modo que se pueda insertar un tubo separado desde la boca hasta el estómago para descomprimir los gases acumulados y drenar el contenido líquido. [27] Otras variaciones del dispositivo pueden tener un tubo endotraqueal que pasa a través de la LMA hasta la tráquea. [27]
A diferencia de los dispositivos supraglóticos, los dispositivos infraglóticos crean un conducto entre la boca, que pasa a través de la glotis, y dentro de la tráquea. Hay muchos métodos infraglóticos disponibles y la técnica elegida depende de la accesibilidad del equipo médico, la competencia del médico y la lesión o enfermedad del paciente. La intubación traqueal , a menudo denominada simplemente intubación , es la colocación de un tubo de plástico o goma flexible en la tráquea para mantener una vía aérea abierta o para servir como un conducto a través del cual administrar ciertos medicamentos. [30] La vía más utilizada es la orotraqueal, en la que se pasa un tubo endotraqueal a través de la boca y el aparato vocal hasta la tráquea. En un procedimiento nasotraqueal, se pasa un tubo endotraqueal a través de la nariz y el aparato vocal hasta la tráquea. Las alternativas a los tubos endotraqueales estándar incluyen el tubo laríngeo y el combitubo . [ cita requerida ]
Los métodos quirúrgicos para el manejo de las vías respiratorias se basan en hacer una incisión quirúrgica debajo de la glotis para lograr un acceso directo al tracto respiratorio inferior , evitando el tracto respiratorio superior . El manejo quirúrgico de las vías respiratorias a menudo se realiza como último recurso en casos en los que la intubación orotraqueal y nasotraqueal es imposible o está contraindicada . El manejo quirúrgico de las vías respiratorias también se utiliza cuando una persona necesitará un respirador mecánico durante un período más prolongado. Los métodos quirúrgicos para el manejo de las vías respiratorias incluyen la cricotirotomía y la traqueotomía . [ cita requerida ]
La cricotirotomía es un procedimiento quirúrgico de emergencia en el que se realiza una incisión a través de la membrana cricotiroidea para establecer una vía aérea permeable durante ciertas situaciones potencialmente mortales, como la obstrucción de las vías respiratorias por un cuerpo extraño, angioedema o traumatismo facial masivo. [31] La cricotirotomía es mucho más fácil y rápida de realizar que la traqueotomía, no requiere manipulación de la columna cervical y se asocia con menos complicaciones inmediatas. [32] Algunas complicaciones de la cricotirotomía incluyen sangrado, infección y lesiones en la piel circundante y las estructuras de los tejidos blandos.
Una traqueotomía es un procedimiento quirúrgico en el que un cirujano hace una incisión en el cuello y se inserta un tubo de respiración directamente en la tráquea. [33] Una razón común para realizar una traqueotomía incluye la necesidad de estar conectado a un respirador mecánico durante un período más prolongado. [33] Las ventajas de una traqueotomía incluyen un menor riesgo de infección y daño a la tráquea durante el período posquirúrgico inmediato. [33] Aunque son poco frecuentes, algunas complicaciones a largo plazo de las traqueotomías incluyen estenosis traqueal y fístulas traqueoinnominadas. [34]
El método óptimo de manejo de las vías respiratorias durante la reanimación cardiopulmonar no está bien establecido en este momento, dado que la mayoría de los estudios sobre el tema son de naturaleza observacional. Sin embargo, estos estudios orientan las recomendaciones hasta que se realicen ensayos controlados aleatorizados prospectivos. [ cita requerida ]
La evidencia actual sugiere que, en el caso de un paro cardíaco extrahospitalario, las intervenciones básicas de la vía aérea (maniobras de inclinación de la cabeza y elevación del mentón, mascarilla con bolsa-válvula o ventilación boca a boca, vías aéreas nasofaríngeas y/o orofaríngeas ) dieron como resultado una mayor supervivencia a corto y largo plazo, así como mejores resultados neurológicos en comparación con las intervenciones avanzadas de la vía aérea (intubación endotraqueal, mascarilla laríngea, todos los tipos de vías aéreas supraglóticas (SGA) y vías aéreas transtraqueales o transcricotiroideas). [35] [36] Dado que se trata de estudios observacionales, se debe tener precaución con la posibilidad de confusión por indicación. Es decir, los pacientes que requieren una vía aérea avanzada pueden haber tenido un peor pronóstico en relación con los que requirieron intervenciones básicas para empezar.
Sin embargo, para el tratamiento del paro cardíaco intrahospitalario, los estudios actuales apoyan el establecimiento de una vía aérea avanzada. Está bien documentado que las compresiones torácicas de calidad con una interrupción mínima dan como resultado una mejor supervivencia. [37] Se sugiere que esto se debe, en parte, a la disminución del tiempo sin flujo en el que los órganos vitales, incluido el corazón, no están adecuadamente perfundidos. El establecimiento de una vía aérea avanzada ( tubo endotraqueal , vía aérea con máscara laríngea ) permite la ventilación asincrónica, lo que reduce la relación sin flujo, en comparación con la vía aérea básica ( máscara con bolsa y válvula ) para la que las compresiones deben pausarse para ventilar adecuadamente al paciente. [38]
Las personas que no tengan formación médica y vean que una persona se desploma de repente deben pedir ayuda y comenzar a realizar compresiones torácicas de inmediato. La Asociación Estadounidense del Corazón actualmente apoya la RCP "solo con las manos" , que aboga por realizar compresiones torácicas sin respiración artificial para adolescentes o adultos. [39] Esto es para minimizar la reticencia a iniciar la RCP debido a la preocupación de tener que realizar reanimación boca a boca . [ cita requerida ]
Vía aérea representa la "A" en el acrónimo ABC para reanimación tras trauma.
El manejo de las vías respiratorias en casos de traumatismo puede ser particularmente complicado y depende del mecanismo, la ubicación y la gravedad de la lesión de las vías respiratorias y los tejidos circundantes. Las lesiones de la columna cervical, la interrupción traumática de las vías respiratorias en sí, el edema en el contexto de un traumatismo cáustico o térmico y el paciente combativo son ejemplos de situaciones que un proveedor puede tener que tener en cuenta al evaluar la urgencia de asegurar una vía aérea y los medios para hacerlo. [40] [41]
El entorno prehospitalario presenta desafíos únicos para el manejo de la vía aérea, incluidos espacios reducidos, inmovilización del cuello, iluminación deficiente y, a menudo, la complejidad adicional de intentar procedimientos durante el transporte. Cuando sea posible, se debe priorizar el manejo básico de la vía aérea, incluidas las maniobras de inclinación de la cabeza y elevación del mentón y el enmascaramiento con bolsa-válvula. Si no es eficaz, se puede utilizar una vía aérea supraglótica para ayudar a la oxigenación y el mantenimiento de una vía aérea permeable. Una vía aérea orofaríngea es aceptable, sin embargo, se deben evitar las vías aéreas nasofaríngeas en caso de traumatismo, en particular si se sospecha una fractura de la base del cráneo . [42] La intubación endotraqueal conlleva muchos riesgos, en particular cuando se utilizan paralíticos, ya que el mantenimiento de la vía aérea se convierte en un desafío si la intubación falla. Por lo tanto, debe intentarse por personal experimentado, solo cuando fallan los métodos menos invasivos o cuando se considera necesario para el transporte seguro del paciente, para reducir el riesgo de fracaso y el aumento asociado de la morbilidad y la mortalidad debido a la hipoxia. [43] [44]
El manejo de la vía aérea en el departamento de emergencias es óptimo dada la presencia de personal capacitado de múltiples especialidades, así como el acceso a "equipo de vía aérea difícil" ( videolaringoscopia , introductor de tubo traqueal de Eschmann , broncoscopia de fibra óptica , métodos quirúrgicos, etc.). [4] La principal preocupación es la condición y la permeabilidad de las estructuras maxilofaciales , laringe , tráquea y bronquios , ya que todos ellos son componentes del tracto respiratorio y la falla en cualquier parte a lo largo de este camino puede impedir la ventilación. El vello facial excesivo, las quemaduras graves y el traumatismo maxilofacial pueden impedir la adquisición de un buen sello de la máscara, lo que dificulta la ventilación con bolsa-válvula-mascarilla. El edema de la vía aérea puede dificultar la laringoscopia y, por lo tanto, en aquellos con sospecha de quemaduras térmicas, se recomienda la intubación en un intento de asegurar rápidamente una vía aérea antes de la progresión de la hinchazón. [45] Además, la sangre y el vómito en las vías respiratorias pueden dificultar la visualización de las cuerdas vocales, lo que hace que la laringoscopia directa y la videolaringoscopia, así como la fibrobroncoscopia, sean un desafío. [46] El establecimiento de una vía aérea quirúrgica es un desafío en el contexto de una extensión restringida del cuello (como en un collarín en C ), una disrupción laringotraqueal o una distorsión de la anatomía por una fuerza penetrante o un hematoma. Se recomienda la traqueotomía en el quirófano por parte de profesionales capacitados en lugar de la cricotirotomía en el caso de una disrupción laringotraqueal completa o en niños menores de 12 años. [47]
