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Laringoscopia

La laringoscopia ( / ˌ l ær ɪ ŋ ˈ ɡ ɒ s k ə p i / ) es la endoscopia de la laringe , una parte de la garganta . Es un procedimiento médico que se utiliza para obtener una visión, por ejemplo, de las cuerdas vocales y la glotis . La laringoscopia se puede realizar para facilitar la intubación traqueal durante la anestesia general o la reanimación cardiopulmonar o para procedimientos quirúrgicos en la laringe u otras partes del árbol traqueobronquial superior .

Laringoscopia directa

Partes anatómicas vistas durante la laringoscopia.

La laringoscopia directa se realiza (normalmente) con el paciente acostado boca arriba; El laringoscopio se inserta en la boca por el lado derecho y se gira hacia la izquierda para atrapar y mover la lengua fuera de la línea de visión y, según el tipo de hoja utilizada, se inserta por delante o por detrás de la epiglotis y luego se levanta. con un movimiento hacia arriba y hacia adelante ("alejándose de usted y hacia el techo"). Este movimiento hace posible una visión de la glotis . Este procedimiento se realiza en un quirófano con preparación completa para medidas de reanimación para hacer frente a la dificultad respiratoria. Hay al menos diez tipos diferentes de laringoscopio que se utilizan para este procedimiento, cada uno de los cuales tiene un uso especializado para el otorrinolaringólogo y el logopeda. Este procedimiento lo utilizan con mayor frecuencia los anestesistas para la intubación endotraqueal bajo anestesia general, pero también en laringoscopia diagnóstica directa con biopsia. Es extremadamente incómodo y normalmente no se realiza en pacientes conscientes o en pacientes con el reflejo nauseoso intacto . [ cita necesaria ]

Laringoscopia indirecta

La laringoscopia indirecta se realiza siempre que el proveedor visualiza las cuerdas vocales del paciente por un medio distinto de obtener una línea de visión directa (por ejemplo, un espejo). A efectos de la intubación, ésta se facilita con broncoscopios de fibra óptica, videolaringoscopios, estiletes de fibra óptica y laringoscopios ópticamente mejorados con espejo o prisma. [ cita necesaria ]

Historia

La laringoscopia. De García , 1884

Algunos historiadores (por ejemplo, Morell Mackenzie ) atribuyen a Benjamin Guy Babington (1794-1866), quien llamó a su dispositivo "glotiscopio", la invención del laringoscopio. [1] Philipp von Bozzini (1773–1809) [2] [3] y Garignard de la Tour fueron otros de los primeros médicos en utilizar espejos bucales para inspeccionar la orofaringe y la hipofaringe . [4]

En 1854, el pedagogo vocal Manuel García (1805-1906) se convirtió en el primer hombre en observar el funcionamiento de la glotis y la laringe en un ser humano vivo. García desarrolló una herramienta que utilizaba dos espejos para los cuales el Sol servía como fuente de luz externa . [5] [6] Usando este dispositivo, pudo observar la función de su propio aparato glótico y la porción superior de su tráquea. Presentó sus hallazgos en la Royal Society de Londres en 1855. [7] [8]

Todas las observaciones previas de la glotis y la laringe se habían realizado bajo visión indirecta (usando espejos) hasta el 23 de abril de 1895, cuando el alemán Alfred Kirstein (1863-1922) describió por primera vez la visualización directa de las cuerdas vocales. Kirstein realizó la primera laringoscopia directa en Berlín, utilizando un esofagoscopio que había modificado para tal fin; Llamó a este dispositivo autoscopio . [9] Se cree que la muerte en 1888 del emperador Federico III [10] motivó a Kirstein a desarrollar el autoscopio. [11]

En 1913, Chevalier Jackson fue el primero en informar una alta tasa de éxito en el uso de la laringoscopia directa como medio para intubar la tráquea. [12] Jackson introdujo una nueva hoja de laringoscopio que tenía una fuente de luz en la punta distal, en lugar de la fuente de luz proximal utilizada por Kirstein. [13] Esta nueva hoja incorporaba un componente que el operador podía deslizar hacia afuera para dejar espacio para el paso de un tubo endoraqueal o un broncoscopio. [14]

Ese mismo año, Henry Harrington Janeway (1873-1921) publicó los resultados que había logrado utilizando otro laringoscopio nuevo que había desarrollado recientemente. [15] Janeway , anestesióloga estadounidense que ejerce en el Hospital Bellevue de la ciudad de Nueva York , creía que la insuflación intratraqueal directa de anestésicos volátiles proporcionaría mejores condiciones para la cirugía de nariz, boca y garganta . Con esto en mente, desarrolló un laringoscopio diseñado con el único propósito de realizar intubación traqueal. Al igual que el dispositivo de Jackson, el instrumento de Janeway incorporaba una fuente de luz distal. Sin embargo, fue única la inclusión de baterías dentro del mango, una muesca central en la hoja para mantener el tubo traqueal en la línea media de la orofaringe durante la intubación y una ligera curva en la punta distal de la hoja para ayudar a guiar el tubo a través de la glotis. . El éxito de este diseño motivó su posterior uso en otro tipo de cirugía. Por tanto, Janeway contribuyó decisivamente a popularizar el uso generalizado de la laringoscopia directa y la intubación traqueal en la práctica de la anestesiología. [11]

Aplicaciones

Laringoscopio convencional

Mangos de laringoscopio con una variedad de hojas Miller (adultos grandes, adultos pequeños, pediátricos , infantiles y neonatos )
Mango de laringoscopio con una variedad de hojas Macintosh (adultos grandes, adultos pequeños, pediátricos , lactantes y neonatos )

La gran mayoría de las intubaciones traqueales implican el uso de un instrumento de visualización de un tipo u otro. Desde su introducción por Kirstein en 1895, [9] el laringoscopio convencional ha sido el dispositivo más popular utilizado para este propósito. Hoy en día, el laringoscopio convencional consta de un mango que contiene pilas con una fuente de luz y un conjunto de hojas intercambiables .

Hojas de laringoscopio

Los primeros laringoscopios utilizaban una "hoja Magill" recta , y este diseño sigue siendo el patrón estándar en el que se basan los laringoscopios veterinarios; sin embargo, la hoja es difícil de controlar en humanos adultos y puede causar presión sobre el nervio vago , lo que puede provocar que se produzcan espontáneamente arritmias cardíacas inesperadas en adultos.

Actualmente se encuentran disponibles comercialmente dos estilos básicos de hoja de laringoscopio: la hoja curva y la hoja recta. La hoja Macintosh es la más utilizada de las hojas de laringoscopio curvadas, [16] mientras que la hoja Miller [17] es el estilo más popular de hoja recta. [18] Las hojas de laringoscopio Miller y Macintosh están disponibles en tamaños 0 (neonatal) a 4 (adulto grande). Existen muchos otros estilos de palas curvas y rectas (p. ej., Phillips, Robertshaw, Sykes, Wisconsin, Wis-Hipple, etc.) con accesorios como espejos para ampliar el campo de visión e incluso puertos para la administración de oxígeno . Estas hojas especiales están diseñadas principalmente para que las utilicen anestesistas , más comúnmente en el quirófano. [19] Además, los paramédicos están capacitados para utilizar la laringoscopia directa para ayudar con la intubación en el campo.

La hoja de Macintosh se coloca en la valécula , anterior a la epiglotis , elevándola fuera de la vía visual, mientras que la hoja de Miller se coloca detrás de la epiglotis, atrapándola mientras se exponen la glotis y las cuerdas vocales. El uso incorrecto puede causar traumatismos en los incisivos frontales ; la técnica correcta es desplazar el mentón hacia arriba y hacia adelante al mismo tiempo, no utilizar la hoja como palanca con los dientes sirviendo de punto de apoyo .

Línea directa de laringoscopio de sitio Vie Scope de Adroit Surgical

Las hojas de Miller, Wisconsin, Wis-Hipple y Robertshaw se utilizan comúnmente para los bebés. Es más fácil visualizar la glotis usando estas hojas que con la hoja Macintosh en bebés, debido al mayor tamaño de la epiglotis en relación con el de la glotis.

Laringoscopios de fibra óptica

Además de los laringoscopios convencionales, se han desarrollado muchos otros dispositivos como alternativas a la laringoscopia directa. Entre ellos se incluyen varios laringoscopios de visualización indirecta con fibra óptica , como el broncoscopio de fibra óptica flexible . El broncoscopio o rinoscopio de fibra óptica flexible se puede utilizar para diagnósticos en el consultorio o para intubación traqueal. El paciente puede permanecer consciente durante el procedimiento, de modo que se puedan observar las cuerdas vocales durante la fonación . Los instrumentos quirúrgicos que pasan a través del endoscopio se pueden utilizar para realizar procedimientos como biopsias de masas sospechosas. Estos instrumentos se han vuelto indispensables dentro de las comunidades de otorrinolaringología , neumología y anestesia .

Otros dispositivos de fibra óptica disponibles incluyen el alcance Bullard, [24] UpsherScope, [25] [26] y WuScope. [27] Estos dispositivos se emplean ampliamente para la intubación traqueal, especialmente en situaciones de intubación difícil (ver más abajo).

Videolaringoscopio

Videolaringoscopio Glidescope, que muestra una hoja en un ángulo de 60 grados. La cámara de vídeo con sensor de píxeles activos CMOS (CMOS APS) y la fuente de luz están ubicadas en el punto de angulación de la hoja. En el monitor LCD de alta resolución se ve una máquina de anestesia .

El laringoscopio directo convencional utiliza una línea de visión proporcionada por un instrumento de visualización rígido con una luz en la hoja o porción intraoral que requiere una visión directa de la laringe objetivo; Esta visión se ve claramente en el 80-90% de los intentos. El frecuente fracaso de la laringoscopia directa a la hora de proporcionar una visión adecuada para la intubación traqueal llevó al desarrollo de dispositivos alternativos como el estilete iluminado y varios laringoscopios de visualización indirecta con fibra óptica , como el fibroscopio , el endoscopio Bullard, el endoscopio Upsher y el WuScope. . Aunque estos dispositivos pueden ser alternativas eficaces a la laringoscopia directa, cada uno de ellos tiene ciertas limitaciones y ninguno de ellos es eficaz en todas las circunstancias. Una limitación importante comúnmente asociada con estos dispositivos es el empañamiento de la lente . [28] En un intento de abordar algunas de estas limitaciones, Jon Berall, internista y médico de urgencias de la ciudad de Nueva York , diseñó el videolaringoscopio recto con pantalla de cámara en 1998. El primer videolaringoscopio verdadero, Glidescope, se produjo en 1999 y se produjo una versión de producción. con un ángulo de 60 grados, un calentador integrado y una pantalla personalizada se vendió por primera vez en diciembre de 2000. El verdadero videolaringoscopio tiene una cámara en la hoja sin componentes de fibra óptica intermedios. El concepto es importante porque es más sencillo producir y manejar las imágenes resultantes de las cámaras CMOS. La cámara integrada da lugar a una serie de variantes de bajo coste que no son posibles con las unidades híbridas de fibra óptica.

GlideScope

Anestesiólogo que utiliza el videolaringoscopio GlideScope para intubar la tráquea de un paciente con una anatomía difícil de las vías respiratorias

En 2001, el GlideScope (diseñado por el cirujano general y vascular John Allen Pacey) se convirtió en el primer videolaringoscopio disponible comercialmente. Incorpora una cámara digital de alta resolución , conectada mediante un cable de vídeo a un monitor LCD de alta resolución . Puede utilizarse para la intubación traqueal para proporcionar ventilación mecánica controlada , así como para la eliminación de cuerpos extraños de las vías respiratorias. GlideScope debe sus resultados superiores a una combinación de cinco factores clave:

  1. La pronunciada angulación de 60 grados de su hoja mejora la visión de la glotis al reducir la necesidad de desplazamiento anterior de la lengua.
  2. La cámara digital CMOS APS está ubicada en el punto de angulación de la hoja (en lugar de en la punta). Esta ubicación permite al operador ver de manera más efectiva el campo frente a la cámara.
  3. La cámara de vídeo está empotrada para protegerla de la sangre y las secreciones que, de otro modo, podrían obstruir la visión.
  4. La cámara de vídeo tiene un ángulo de visión relativamente amplio de 50 grados.
  5. La innovación de la lente calentada ayuda a evitar que la lente se empañe, lo que de otro modo podría oscurecer la visión.

La intubación traqueal con GlideScope se puede facilitar mediante el uso del Verathon Stylet, un estilete rígido curvado para seguir la angulación de 60° de la hoja. [29] Para lograr una tasa de éxito de intubación del 99% con el GlideScope es necesario que el operador adquiera un nuevo conjunto de habilidades con este estilete.

En un estudio de 2003, los autores observaron que el GlideScope proporcionaba una visión adecuada de la glotis (grado I-II de Cormack y Lehane) [30] [31] incluso cuando los ejes oral, faríngeo y laríngeo no podían alinearse de manera óptima debido a la presencia de un collarín cervical . A pesar de esta importante limitación, el tiempo medio para intubar la tráquea con el GlideScope fue de sólo 38 segundos. [29] En 2005, se publicó el primer estudio clínico importante que comparó el Glidescope con el laringoscopio convencional. En 133 pacientes en los que se realizó tanto laringoscopia con Glidescope como laringoscopia convencional, se obtuvo una exposición laríngea excelente o buena en 124/133 (93%) de los pacientes con laringoscopia con Glidescope, en comparación con sólo 98/133 (74%) de los pacientes en los que se realizó laringoscopia convencional. usado. La intubación fue exitosa en 128/133 (96%) de los pacientes con laringoscopia con Glidescope. [32] Estos primeros resultados sugieren que este dispositivo puede ser una alternativa útil en el tratamiento de la intubación traqueal difícil.

Posteriormente, el equipo de diseño de Verathon produjo el videolaringoscopio Ranger para un requisito de la Fuerza Aérea de los Estados Unidos que ahora se está implementando en EMS y uso militar. Luego, la serie Cobalt de GlideScope introdujo una variante de un solo uso que abarca pesos desde 1000 gramos hasta obesidad mórbida y también tiene éxito en muchos síndromes de las vías respiratorias. El GlideScope Ranger es una variante diseñada para su uso en el manejo de las vías respiratorias prehospitalarias, incluidas aplicaciones aéreas, terrestres y marítimas. Este dispositivo pesa 1,5 libras y es resistente al agua y apto para volar hasta 20.000 pies de altitud. El GlideScope Cobalt es una variante que tiene una cámara de video reutilizable con un núcleo emisor de luz que tiene una carcasa externa desechable o de un solo uso para la prevención de infecciones cruzadas.

En agosto de 2009, el equipo de Verathon colaboró ​​con el profesor John Sakles del Departamento de Emergencias de la Universidad de Arizona para lograr la primera intubación traqueal del mundo realizada con la ayuda de tecnología de telemedicina . Durante esta demostración, Sakles y el servicio de Telemedicina de la Universidad de Arizona guiaron a los médicos de un hospital rural mientras realizaban una intubación traqueal utilizando el GlideScope.

Otros videolaringoscopios

Actualmente también se encuentran disponibles varios tipos de videolaringoscopios , como HEINE visionPRO, Truview PCD-R fabricado por Truphatek Israel, Glidescope, [29] [32] laringoscopio McGrath, [33] Daiken Medical Coopdech C-scope VLP-100, [ 34] Storz C-Mac, [35] Pentax-AWS (o Airway Scope), [36] [37] [38] [39] [40] Sistema de laringoscopio intubador (VMS) Video Macintosh, [ 41] Berci DCI , [42] y el Copilot VL. [43] Estos laringoscopios emplean una variedad de características como un monitor en el mango o canales para ayudar a guiar el tubo endotraqueal hacia la tráquea. El rendimiento superior de los videolaringoscopios en el tratamiento de las vías respiratorias cuando es posible una lesión de la columna cervical ha planteado la cuestión de si estos endoscopios deberían reemplazar a la laringoscopia directa en el tratamiento de rutina de las vías respiratorias. [29] A lo largo de los años se ha acumulado más evidencia que respalda la videolaringoscopia, lo que indica un perfil de riesgo favorable para los videolaringoscopios sobre los laringoscopios directos. [44]

Otros dispositivos de intubación no invasivos

Otros dispositivos "no invasivos" que se pueden emplear para ayudar en la intubación traqueal son la vía aérea con máscara laríngea [45] [46] [47] [48] [49] [50] [51] (algunos tipos de los cuales pueden usarse como conducto para la colocación del tubo endotraqueal), el estilete iluminado, [52] [53] y el AirTraq . [54] Debido a la amplia disponibilidad de tales dispositivos, la técnica de intubación digital ciega [55] de la tráquea rara vez se practica hoy en día, aunque todavía puede ser útil en situaciones de emergencia en condiciones austeras, como desastres naturales o provocados por el hombre . [56]

Complicaciones

Se han informado casos de lesiones leves o graves causadas por el uso brusco e inexperto de los laringoscopios. Estos incluyen daños menores a los tejidos blandos dentro de la garganta que causan dolor de garganta después de la operación, hasta lesiones importantes en la laringe y faringe que causan cicatrices permanentes, ulceraciones y abscesos si no se tratan. [ cita necesaria ] Además, existe el riesgo de causar daño a los dientes.

Etimología y pronunciación

La palabra laringoscopia utiliza formas combinadas de laringo y escopia .

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