Condición médica
La leucemia mielomonocítica juvenil (LMMJ) es una forma rara de leucemia crónica (cáncer de la sangre) que afecta a niños, comúnmente de cuatro años o menos. [2] El nombre LMMJ ahora abarca todos los diagnósticos que antes se denominaban leucemia mieloide crónica juvenil (LMMJ), leucemia mielomonocítica crónica de la infancia y síndrome de monosomía infantil 7. La edad promedio de los pacientes en el momento del diagnóstico es de dos (2) años. [2] La Organización Mundial de la Salud ha incluido la LMMJ como una subcategoría de los trastornos mielodisplásicos y mieloproliferativos .
Signos y síntomas
Los siguientes síntomas son los típicos que llevan a realizar pruebas para detectar leucemia mielomonocítica juvenil, aunque los niños con leucemia mielomonocítica juvenil pueden presentar cualquier combinación de ellos:
La mayoría de estas afecciones presentan signos y síntomas comunes no específicos .
Los niños con leucemia mielomonocítica juvenil y neurofibromatosis 1 (NF1) (alrededor del 14 % de los niños con leucemia mielomonocítica juvenil también reciben un diagnóstico clínico de NF1, aunque hasta el 30 % es portador de la mutación del gen NF1) también pueden presentar cualquiera de los siguientes síntomas asociados con la NF1 (en general, solo los niños pequeños con NF1 tienen un mayor riesgo de desarrollar leucemia mielomonocítica juvenil):
- 6 o más manchas color café con leche (planas, de color café) en la piel
- 2 o más neurofibromas (bultos del tamaño de un guisante que son tumores no cancerosos) sobre o debajo de la piel
- Neurofibromas plexiformes (áreas más grandes en la piel que parecen hinchadas)
- Glioma óptico (un tumor en el nervio óptico que afecta la visión)
- Pecas debajo de los brazos o en la ingle.
- 2 o más nódulos de Lisch (pequeñas manchas de color marrón o tostado en el iris del ojo)
- Diversas deformaciones óseas, incluyendo arqueamiento de las piernas por debajo de la rodilla, escoliosis o adelgazamiento de la tibia.
El síndrome de Noonan (SN) puede predisponer al desarrollo de leucemia mieloide juvenil (LMMJ) o un trastorno mieloproliferativo (TMP) asociado con el SN (TMP/SN), que se asemeja a la LMMJ en las primeras semanas de vida. Sin embargo, el TMP/SN puede resolverse sin tratamiento. Los niños con LMMJ y síndrome de Noonan también pueden presentar cualquiera de los siguientes síntomas más comunes asociados con el síndrome de Noonan:
- Defectos cardíacos congénitos, en particular, estenosis pulmonar (un estrechamiento de la válvula que va del corazón a los pulmones)
- Testículos no descendidos en los varones
- Exceso de piel y línea baja del cabello en la nuca.
- Ojos muy separados
- Cejas en forma de diamante
- Orejas de implantación baja, rotadas hacia atrás y con borde exterior grueso.
- Surco nasolabial profundo (línea del labio superior)
- Retrasos en el aprendizaje
Genética
Alrededor del 90% de los pacientes con leucemia mieloide juvenil tienen algún tipo de anomalía genética en sus células leucémicas que se puede identificar mediante pruebas de laboratorio. [3] Esto incluye: [4]
- 15-20% de los pacientes con neurofibromatosis 1 (NF1) [5]
- 25% de los pacientes con mutaciones en uno de los oncogenes de la familia RAS (sólo en sus células leucémicas) [6]
- Otro 35% de los pacientes con una mutación en un gen llamado PTPN11 (de nuevo, sólo en sus células leucémicas). [7]
Diagnóstico
Para diagnosticar la leucemia mielomonocítica juvenil se requieren los siguientes criterios: [8]
Los 4 siguientes:
Al menos uno de: [10]
O dos o más de los siguientes criterios:
Estos criterios se identifican mediante análisis de sangre y de médula ósea.
La lista de diagnóstico diferencial incluye enfermedades infecciosas como el virus de Epstein-Barr , el citomegalovirus , el virus del herpes humano 6 , el histoplasma , las micobacterias y el toxoplasma , que pueden producir síntomas similares.
Tratamiento
Existen dos protocolos de tratamiento de la leucemia mieloide juvenil ampliamente utilizados: el trasplante de células madre y la terapia con medicamentos. [12] Existen cuatro subtipos comunes de protocolos de tratamiento aceptados internacionalmente, que se basan y se prueban clínicamente en la ubicación geográfica del paciente: [13] [14] [15]
- América del Norte: estudio JMML del Children's Oncology Group (COG)
- Europa: estudio sobre la leucemia mieloide juvenil (JMML) del Grupo de trabajo europeo sobre síndromes mielodisplásicos (EWOG-MDS)
Los siguientes procedimientos se utilizan en uno o ambos de los enfoques clínicos actuales enumerados anteriormente:
Esplenectomía
La teoría detrás de la esplenectomía en la leucemia mieloide juvenil es que el bazo puede atrapar células leucémicas, lo que lleva a su agrandamiento, al albergar células leucémicas juveniles latentes que no se erradican con radioterapia o quimioterapia para las células leucémicas activas, lo que lleva a una recaída posterior si no se extirpa el bazo. Sin embargo, se desconoce el impacto de una esplenectomía en la regresión posterior al trasplante. [16] El estudio COG JMML incluye la esplenectomía como un componente estándar del tratamiento para todos los pacientes clínicamente estables. El estudio EWOG-MDS JMML permite que el médico de cada niño determine si se debe realizar o no una esplenectomía, y los bazos grandes se extirpan comúnmente antes del trasplante de médula ósea. Cuando se programa una esplenectomía, se recomienda a los pacientes con leucemia mieloide juvenil que reciban vacunas contra Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenza al menos dos semanas antes del procedimiento. Después de la esplenectomía, puede ser necesario administrar penicilina diariamente para proteger al paciente contra infecciones bacterianas contra las que de otro modo el bazo lo habría protegido; este régimen preventivo diario a menudo continuará indefinidamente. [17]
Quimioterapia
El papel de la quimioterapia u otros tratamientos farmacológicos contra la leucemia mieloide juvenil antes del trasplante de médula ósea no ha sido sometido a pruebas clínicas definitivas y su importancia aún se desconoce. Se ha demostrado que la quimioterapia por sí sola no puede lograr una supervivencia a largo plazo en los pacientes con leucemia mieloide juvenil.
- Quimioterapia convencional de dosis baja: Los estudios no han demostrado ninguna influencia de la quimioterapia convencional de dosis baja en la duración de la supervivencia de los pacientes con leucemia mieloide juvenil. Algunas combinaciones de 6-mercaptopurina con otros fármacos de quimioterapia han producido resultados como una disminución del tamaño de los órganos y un aumento o normalización del recuento de plaquetas y leucocitos.
- Quimioterapia intensiva: no ha sido posible lograr una remisión completa de una forma persistente de leucemia mielomonocítica juvenil debido a que un número pequeño pero significativo de pacientes no presentan una forma agresiva de la enfermedad. [18] El estudio COG JMML administra dos ciclos de fludarabina y citarabina durante cinco días consecutivos junto con ácido 13-cis retinoico durante y después del trasplante. Sin embargo, el estudio EWOG-MDS JMML no recomienda una quimioterapia intensiva antes de un trasplante de médula ósea.
- Ácido 13-cis-retinoico ( isotretinoína ): en el laboratorio, el ácido 13-cis-retinoico ha inhibido el crecimiento de las células de la leucemia mieloide juvenil. Por lo tanto, el estudio COG JMML incluye el ácido 13-cis-retinoico en su protocolo de tratamiento, aunque su valor terapéutico para la leucemia mieloide juvenil sigue siendo controvertido.
Trasplante de células madre
El único tratamiento que ha curado la leucemia mieloide juvenil es el trasplante de células madre, también conocido como trasplante de médula ósea , con una tasa de supervivencia de alrededor del 50 %. [3] [11] El riesgo de recaída después del trasplante es alto y se ha registrado que llega al 50 %. En general, los investigadores clínicos de la leucemia mieloide juvenil recomiendan que el paciente se someta a un trasplante de médula ósea lo antes posible después del diagnóstico. Se prevé que cuanto más joven sea el paciente en el momento del trasplante de médula ósea, mejor será el resultado del procedimiento. [19]
- Donante: Los trasplantes de un donante familiar compatible (MFD), un donante no emparentado compatible (MUD) y donantes de sangre de cordón umbilical no emparentados compatibles han mostrado tasas de recaída similares, aunque las muertes relacionadas con el trasplante son más altas con MUD debido a causas infecciosas. [19] Por lo tanto, generalmente se brinda protección farmacológica adicional a los receptores de trasplantes MUD para proteger al niño de la enfermedad de injerto contra huésped (GVHD). Los pacientes con leucemia mieloide juvenil están justificados para trasplantes MUD si no hay MFD disponible debido a la baja tasa de supervivencia sin un trasplante de médula ósea. [19]
- Régimen de acondicionamiento : El estudio COG JMML implica ocho rondas de irradiación corporal total (TBI) y dosis de ciclofosfamida para preparar el cuerpo del niño con JMML para el trasplante de médula ósea. Sin embargo, el uso de TBI es controvertido debido a la posibilidad de efectos secundarios tardíos, como crecimiento más lento, esterilidad, discapacidades de aprendizaje y cánceres secundarios, y el hecho de que la radiación puede tener efectos devastadores en niños muy pequeños. Sin embargo, se utiliza en este estudio debido a la preocupación de que la quimioterapia por sí sola podría no ser suficiente para matar las células latentes de JMML. El estudio EWOG-MDS JMML incluye busulfán en lugar de TBI debido a los hallazgos de su investigación que parecieron demostrar que el busulfán era más eficaz contra la leucemia en JMML que la TBI. El estudio EWOG-MDS también incluye ciclofosfamida y melfalán en su régimen de acondicionamiento.
- Manejo post trasplante: los pacientes pueden sufrir recaídas, lo que provoca el fracaso del tratamiento. Se puede prevenir iniciando la retirada de los inmunosupresores y/o iniciando la infusión de linfocitos del donante. [20]
- Injerto versus leucemia : Se ha demostrado muchas veces que el injerto versus leucemia [21] desempeña un papel fundamental en la curación de la leucemia mielomonocítica juvenil, y generalmente se evidencia en un niño después de un trasplante de médula ósea a través de cierta cantidad de enfermedad de injerto contra huésped (EICH) aguda o crónica. La evidencia de EICH aguda o crónica está relacionada con una menor tasa de recaídas en la leucemia mielomonocítica juvenil. El manejo cuidadoso de los medicamentos inmunosupresores para el control de la EICH es esencial en la leucemia mielomonocítica juvenil; es importante destacar que los niños que reciben menos de esta profilaxis tienen una menor tasa de recaídas. Después de un trasplante, se ha demostrado que la terapia inmunosupresora continua revierte con éxito el curso previsto de la médula ósea al causar una caída en el porcentaje de donantes necesarios y también funciona para prevenir una recaída. [21] La infusión de linfocitos del donante (ILD), por otro lado, no funciona con frecuencia para que los niños con leucemia mielomonocítica juvenil vuelvan a la remisión.
Pronóstico
El pronóstico se refiere a la respuesta esperada de un paciente al tratamiento en función de sus características individuales en el momento del diagnóstico. En la leucemia mieloide juvenil, se han identificado tres áreas características como importantes en el pronóstico de los pacientes: [22]
Sin tratamiento, la tasa de supervivencia de los niños menores de cinco (5) años con leucemia mieloide juvenil es de aproximadamente el 5 %. [23] Solo el trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH), comúnmente conocido como trasplante de médula ósea o de sangre del cordón umbilical, es exitoso para curar a un niño con leucemia mieloide juvenil. Estudios de investigación recientes han demostrado que con el TCMH la tasa de supervivencia es de aproximadamente el 50 %. La recaída es un riesgo significativo después del TCMH para los niños con leucemia mieloide juvenil. Es la principal causa de muerte en los niños con leucemia mieloide juvenil que han recibido trasplantes de células madre. Se ha registrado una tasa de recaída de hasta el 50 %. Si el primer tratamiento no fue completamente exitoso, muchos niños han logrado la remisión después de que un médico recomendara un segundo trasplante de células madre. [24]
Después del trasplante de médula ósea, la tasa de recaída en niños con leucemia mieloide juvenil puede llegar al 50 %. La recaída suele ocurrir unos meses después del trasplante y el riesgo de recaída disminuye considerablemente al año de su inicio. Una cantidad significativa de pacientes con leucemia mieloide juvenil logran una remisión completa y una curación a largo plazo después de un segundo trasplante de médula ósea, por lo que siempre se debe considerar esta terapia adicional para los niños que sufren una recaída. [ cita requerida ]
Frecuencia
La leucemia mieloide juvenil representa entre el 1 y el 2 % de las leucemias infantiles cada año; en los Estados Unidos, se diagnostican entre 25 y 50 casos nuevos cada año, lo que también equivale a unos 3 casos por millón de niños. No se conoce ninguna causa ambiental para la leucemia mieloide juvenil. Dado que alrededor del 10 % de los pacientes son diagnosticados antes de los tres meses de edad, se cree que la leucemia mieloide juvenil es una afección congénita en estos bebés. [12] [13] [25]
Historia
La leucemia mielomonocítica juvenil (LMMJ) es un trastorno mielodisplásico y mieloproliferativo . [9] [26] [3] Los criterios de diagnóstico fueron establecidos originalmente por Neimeyer et al. en 1997 [27] y 1998 y se incorporaron a la clasificación de la OMS en 2008. [28]
Véase también
Referencias
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Enlaces externos
