La dermatitis herpetiforme ( DH ) es una enfermedad crónica autoinmune de la piel que produce ampollas , [3] caracterizada por ampollas que pican intensamente y están llenas de un líquido acuoso. [4] La DH es una manifestación cutánea de la enfermedad celíaca , [5] aunque no se conoce el mecanismo causal exacto. La DH no está relacionada con el virus del herpes ni es causada por él ; el nombre significa que es una inflamación de la piel que tiene una apariencia (latín: -formis ) similar al herpes .
La edad de aparición suele ser entre los 15 y los 40 años, pero la DH también puede afectar a niños y ancianos. Los hombres son ligeramente más afectados que las mujeres. [6] Las estimaciones de la prevalencia de la DH varían de 1 en 400 a 1 en 10 000. Es más común en pacientes de ascendencia del norte de Europa y del norte de la India, y se asocia con el haplotipo del antígeno leucocitario humano (HLA) HLA-DQ2 o HLA-DQ8 junto con la enfermedad celíaca y la sensibilidad al gluten . [7] [8] [9] [10] [11]
La dermatitis herpetiforme fue descrita por primera vez por Louis Adolphus Duhring en 1884. [12] En 1967 se reconoció una conexión entre la DH y la enfermedad celíaca . [12] [13]
La dermatitis herpetiforme se caracteriza por erupciones papulovesiculares crónicas con picazón intensa , generalmente distribuidas simétricamente en las superficies extensoras (nalgas, nuca, cuero cabelludo, codos, rodillas, espalda, línea del cabello, ingle o cara). [1] : 616 [8] [14] Las ampollas varían en tamaño desde muy pequeñas hasta 1 cm de diámetro. La afección produce una picazón extrema y el deseo de rascarse puede ser abrumador. [15] Esto a veces hace que la persona afectada se rasque las ampollas antes de que las examine un médico. [8] A veces se siente una picazón intensa o sensaciones de ardor antes de que aparezcan las ampollas en un área en particular. [4] [16]
Los signos y síntomas de la DH suelen aparecer alrededor de los 30 a 40 años de edad, aunque pueden afectar a personas de todas las edades. [6] Aunque los primeros signos y síntomas de la dermatitis herpetiforme son picor y ardor intensos, los primeros signos visibles son las pequeñas pápulas o vesículas que suelen parecer protuberancias o ampollas rojas . La erupción rara vez se presenta en otras mucosas, excepto en la boca o los labios. Los síntomas varían en gravedad de leves a graves, pero es probable que desaparezcan si se evita la ingestión de gluten y se administra el tratamiento adecuado.
Los síntomas de la dermatitis herpetiforme son crónicos y tienden a aparecer y desaparecer, en su mayoría en períodos cortos de tiempo en respuesta a la cantidad de gluten ingerido. [16] A veces, estos síntomas pueden ir acompañados de síntomas de enfermedad celíaca , que suelen incluir dolor abdominal , hinchazón o heces blandas, pérdida de peso y fatiga . Sin embargo, las personas con DH a menudo no presentan síntomas gastrointestinales incluso si tienen daño intestinal asociado. [17]
La erupción cutánea causada por la dermatitis herpetiforme se forma y desaparece en tres etapas. En la primera etapa, el paciente puede notar una ligera decoloración de la piel en el lugar donde aparecen las lesiones. En la siguiente etapa, las lesiones cutáneas se transforman en vesículas y pápulas evidentes que es probable que se presenten en grupos. La curación de las lesiones es la última etapa del desarrollo de los síntomas, que generalmente se caracteriza por un cambio en el color de la piel. Esto puede dar lugar a que áreas de la piel se vuelvan más oscuras o más claras que el color de la piel del resto del cuerpo . Debido al intenso picor, los pacientes suelen rascarse, lo que puede dar lugar a la formación de costras .
En cuanto a la patología, los primeros signos de la afección se pueden observar a nivel de la dermis . Los cambios que pueden presentarse a este nivel incluyen edema , dilatación vascular e infiltración celular . Es frecuente la presencia de linfocitos y eosinófilos . Las ampollas que se encuentran en la piel afectada por dermatitis herpetiforme son subepidérmicas y presentan bordes laterales redondeados.
La piel afectada por dermatitis herpetiforme, observada al microscopio , presenta una acumulación de neutrófilos , que tienen una mayor prevalencia en las zonas donde la dermis está más próxima a la epidermis .
Los estudios directos de IMF de piel no afectada muestran IgA en las papilas dérmicas e IgA granular irregular a lo largo de la membrana basal. La mucosa yeyunal puede mostrar atrofia vellosa parcial , pero los cambios tienden a ser más leves que en la enfermedad celíaca. [18]
Los estudios inmunológicos revelaron hallazgos similares a los de la enfermedad celíaca en cuanto a autoantígenos . El principal autoantígeno de la dermatitis herpetiforme es la transglutaminasa epidérmica (eTG), una enzima citosólica involucrada en la formación de la envoltura celular durante la diferenciación de los queratinocitos. [7]
Diversos estudios de investigación han señalado diferentes factores potenciales que pueden desempeñar un papel mayor o menor en el desarrollo de la dermatitis herpetiforme. El hecho de que se haya encontrado eTG en precipitados de IgA unida a la piel de la piel afectada por esta afección se ha utilizado para concluir que la dermatitis herpetiforme puede ser causada por un depósito tanto de IgA como de eTG dentro de la dermis. Se estima que estos depósitos pueden reabsorberse después de diez años de seguir una dieta sin gluten. Además, se sugiere que esta afección está estrechamente relacionada con la genética . Esta teoría se basa en los argumentos de que las personas con antecedentes familiares de sensibilidad al gluten que aún consumen alimentos que contienen gluten tienen más probabilidades de desarrollar la afección como resultado de la formación de anticuerpos contra el gluten. Estos anticuerpos reaccionan de forma cruzada con eTG, y los complejos IgA/eTG se depositan dentro de la dermis papilar para causar las lesiones de la dermatitis herpetiforme. Estos depósitos de IgA pueden desaparecer después de evitar el gluten en la dieta durante un largo período (hasta diez años). [7]
Las proteínas gliadinas del gluten son absorbidas por el intestino y entran en la lámina propia , donde necesitan ser desamidadas por la transglutaminasa tisular (tTG). La tTG modifica la gliadina en un péptido más inmunogénico. Las células dendríticas clásicas (cDC) endocitosan el péptido inmunogénico y, si sus receptores de reconocimiento de patrones (PRR) son estimulados por patrones moleculares asociados a patógenos (PAMP) o patrones moleculares asociados a peligros (DAMP), la señal de peligro las influirá para que secreten IL-8 ( CXCL8 ) en la lámina propia, reclutando neutrófilos . El reclutamiento de neutrófilos da como resultado un inicio muy rápido de la inflamación . Por lo tanto, la coinfección con microbios que portan PAMP puede ser necesaria para la aparición inicial de los síntomas en la sensibilidad al gluten, pero no sería necesaria para encuentros sucesivos con el gluten debido a la producción de células B y T de memoria (que se analizan a continuación).
La dermatitis herpetiforme puede caracterizarse en función de la inflamación de la piel y el intestino. La inflamación del intestino es similar a la enfermedad celíaca y está relacionada con ella . La tTG se trata como un autoantígeno , especialmente en personas con ciertos alelos HLA-DQ2 y HLA-DQ8 y otras variantes genéticas que causan atopia . La tTG se regula positivamente después de la absorción de gluten. Las CDC endocitosis de complejos de gliadina modificados con tTG o de gliadina modificada sola, pero solo presentan gliadina a las células T CD4+ en complejos pMHC-II . Estas células T se activan y se polarizan en células T auxiliares de tipo I (Th1) . Se han descubierto células Th1 reactivas a la gliadina, pero ninguna contra la tTG. Una célula B ingenua secuestra complejos de gliadina modificados con tTG de la superficie de las CDC en los ganglios linfáticos (LN) antes de que sean endocitados por las CDC. El receptor de la célula B (anticuerpo unido a la membrana; BCR) es específico de la porción tTG del complejo. La célula B endocitosa el complejo y presenta la gliadina modificada al receptor de células T (TCR) de la célula Th1 activada a través de pMHC-II en un proceso conocido como propagación del epítopo. De este modo, la célula B presenta el péptido extraño (gliadina modificada) pero produce anticuerpos específicos para el autoantígeno (tTG). Una vez que la célula B se activa, se diferencia en células plasmáticas que secretan autoanticuerpos contra tTG, que pueden tener reactividad cruzada con la transglutanimasa epidérmica (eTG). Los anticuerpos de clase A (IgA) se depositan en el intestino. Algunos pueden unirse al receptor CD89 (FcαRI) en los macrófagos (M1) a través de su región Fc (región constante). Esto desencadenará la endocitosis del complejo tTG-IgA, lo que dará como resultado la activación de los macrófagos. Los macrófagos secretan más IL-8, lo que propaga la respuesta inflamatoria mediada por neutrófilos.
Los autoanticuerpos que supuestamente reaccionan de forma cruzada pueden migrar a la piel en la dermatitis herpetiforme. Se pueden formar depósitos de IgA si los anticuerpos reaccionan de forma cruzada con la transglutanimasa epidérmica (eTG). Algunos pacientes tienen anticuerpos específicos de eTG en lugar de anticuerpos reactivos de forma cruzada específicos de tTG y la relación entre la dermatitis herpetiforme y la enfermedad celíaca en estos pacientes no se entiende completamente. Los macrófagos pueden ser estimulados para secretar IL-8 por el mismo proceso que se observa en el intestino, lo que hace que los neutrófilos se acumulen en sitios de altas concentraciones de eTG en las papilas dérmicas de la piel. Los neutrófilos producen pus en las papilas dérmicas, generando ampollas características. La acumulación de IL-31 en las ampollas puede intensificar las sensaciones de picazón. Las células B y T de memoria pueden activarse en ausencia de PAMP y DAMP durante encuentros sucesivos con complejos de gliadina modificada con tTG o gliadina modificada sola, respectivamente. Los síntomas de la dermatitis herpetiforme a menudo se resuelven si los pacientes evitan una dieta rica en gluten. [19] [20] [21]
La dermatitis herpetiforme puede diagnosticarse erróneamente como erupciones medicamentosas, dermatitis de contacto , eczema dishidrótico ( dishidrosis ) o sarna . [ cita requerida ] Otros diagnósticos en el diagnóstico diferencial incluyen picaduras de insectos y otras afecciones ampollosas como penfigoide ampolloso , dermatosis ampollosa IgA lineal y lupus eritematoso sistémico ampolloso.
El diagnóstico puede confirmarse mediante un simple análisis de sangre para anticuerpos IgA contra la transglutaminasa tisular (que reaccionan de forma cruzada con la transglutaminasa epidérmica), [24] y mediante una biopsia de piel en la que el patrón de depósitos de IgA en las papilas dérmicas , revelado por inmunofluorescencia directa , lo distingue de la dermatosis ampollosa lineal por IgA [8] y otras formas de dermatitis . Además, el diagnóstico concomitante de enfermedad celíaca se puede realizar sin la necesidad de una biopsia del intestino delgado si un individuo tiene dermatitis herpetiforme confirmada por biopsia, así como estudios serológicos de apoyo (niveles elevados de anticuerpos IgA contra la transglutaminasa tisular, anticuerpos IgA contra la transglutaminasa epidérmica o anticuerpos IgA contra el endomisio). [25] Estas pruebas deben realizarse antes de que el paciente comience una dieta sin gluten, [16] de lo contrario podrían producir falsos negativos .
Al igual que en la enfermedad celíaca común, la IgA contra la transglutaminasa desaparece (a menudo en cuestión de meses) cuando los pacientes eliminan el gluten de su dieta. Por lo tanto, para ambos grupos de pacientes, puede ser necesario reiniciar el gluten durante varias semanas antes de que se puedan realizar pruebas de manera confiable. En 2010, Cutis informó sobre una erupción denominada dermatitis sensible al gluten que es clínicamente indistinguible de la dermatitis herpetiforme, pero carece de la conexión IgA, [26] similar a los síntomas gastrointestinales que imitan la enfermedad celíaca pero sin los marcadores inmunológicos diagnósticos. [27]
Se debe seguir una dieta estricta sin gluten [24] y, por lo general, este tratamiento será obligatorio durante toda la vida. Evitar el gluten reducirá cualquier daño intestinal asociado [15] [24] y el riesgo de otras complicaciones. Sin embargo, puede resultar muy difícil mantener una dieta estricta sin gluten, ya que la contaminación con gluten es común en muchos alimentos y restaurantes supuestamente libres de gluten.
La dapsona es un tratamiento inicial eficaz en la mayoría de las personas y es el fármaco de elección inicial para aliviar la erupción y el picor. El picor suele reducirse en 2-3 días; [15] [28] sin embargo, el tratamiento con dapsona no tiene efecto sobre cualquier daño intestinal que pueda estar presente. [10] [29] Después de un tiempo con una dieta sin gluten, la dosis de dapsona normalmente puede reducirse o incluso suspenderse, [15] aunque esto puede llevar muchos años. La dapsona es un antibacteriano , y su papel en el tratamiento de la DH, que no es causada por bacterias , es poco conocido. Puede causar efectos adversos, especialmente anemia hemolítica , por lo que se requiere un control sanguíneo regular. [4]
Para las personas con DH que no pueden tolerar la dapsona por cualquier motivo, las opciones de tratamiento alternativo pueden incluir las siguientes:
Se ha demostrado que la terapia combinada con nicotinamida y tetraciclinas es eficaz y bien tolerada en algunas personas que no toleran la dapsona o viven en lugares donde la dapsona no está fácilmente disponible. [30] [31] [32] Si bien se desconoce el mecanismo de acción de las tetraciclinas y la nicotinamida en la DH, se especula que se debe a sus efectos inmunomoduladores. [31]
A veces también se utilizan medicamentos esteroides tópicos en combinación con dapsona y una dieta sin gluten para aliviar la picazón asociada con la erupción. [25]
La dermatitis herpetiforme generalmente responde bien a la medicación y a una dieta estricta sin gluten. Sin embargo, es una enfermedad autoinmune y, por lo tanto, las personas con DH tienen más probabilidades de desarrollar otras afecciones autoinmunes como enfermedad tiroidea, diabetes dependiente de insulina , lupus eritematoso , síndrome de Sjögren , sarcoidosis , vitíligo y alopecia areata . [33] Se ha observado una asociación de linfoma no Hodgkin en personas con dermatitis herpetiforme, aunque este riesgo disminuye a menos que el riesgo de la población con una dieta estricta sin gluten. [10] [15] [34]
La dermatitis herpetiforme no suele causar complicaciones por sí sola, sin estar asociada a otra afección. Sin embargo, las complicaciones de esta afección surgen del carácter autoinmune de la enfermedad, ya que una reacción exagerada del sistema inmunitario es una señal de que algo no funciona bien y puede causar problemas en otras partes del cuerpo que no necesariamente involucran el sistema digestivo . [35]
La intolerancia al gluten y la reacción del organismo ante el mismo hacen que la enfermedad sea más preocupante en lo que se refiere a sus posibles complicaciones . Esto quiere decir que las complicaciones que pueden derivar de la dermatitis herpetiforme son las mismas que las derivadas de la enfermedad celíaca, entre las que se encuentran la osteoporosis , ciertos tipos de cáncer intestinal y un mayor riesgo de otras enfermedades autoinmunes como la enfermedad tiroidea.
Los riesgos de desarrollar complicaciones por dermatitis herpetiforme disminuyen significativamente si los individuos afectados siguen una dieta sin gluten.
Las estimaciones mundiales de la prevalencia de la dermatitis herpetiforme oscilan entre 1 por 400 y 1 por 10 000 personas. Las personas de ascendencia del norte de Europa son las más propensas a verse afectadas y las estimaciones de las tasas de DH en las poblaciones británica y finlandesa oscilan entre 30 por 100 000 y 75 por 100 000 personas, respectivamente. La tasa de incidencia anual de DH en estas poblaciones oscila entre 0,8 y 2,7 por 100 000. [36]
Pueden afectar a personas de todas las edades, aunque la edad media en el momento del diagnóstico varía entre 30 y 40 años. [6] Hay un ligero predominio masculino en la DH por razones desconocidas y se asocia a la enfermedad celíaca y a los haplotipos HLA-DQ2 y, con menor frecuencia, HLA-DQ8. [11]
Se ha sugerido que el revolucionario francés Jean-Paul Marat tenía DH. Se sabía que Marat tenía una dolorosa enfermedad de la piel, de la que solo podía obtener alivio sumergiéndose en una bañera llena de una mezcla de hierbas; fue en esta bañera donde fue asesinado, como se retrata en La muerte de Marat . Un investigador sugirió en 1979 que la misteriosa enfermedad de la piel era DH basándose en estos síntomas y este régimen de autotratamiento. [36]
{{cite journal}}: Requiere citar revista |journal=( ayuda ){{cite journal}}: CS1 maint: varios nombres: lista de autores ( enlace )Última actualización: 11 de julio de 2019.{{cite journal}}: CS1 maint: varios nombres: lista de autores ( enlace ){{cite journal}}: CS1 maint: DOI inactivo a partir de octubre de 2024 ( enlace ){{cite journal}}: CS1 maint: DOI inactivo a partir de octubre de 2024 ( enlace )