La diálisis peritoneal ( DP ) es un tipo de diálisis que utiliza el peritoneo en el abdomen de una persona como membrana a través de la cual se intercambian líquidos y sustancias disueltas con la sangre . [1] [2] Se utiliza para eliminar el exceso de líquido, corregir problemas de electrolitos y eliminar toxinas en personas con insuficiencia renal . [3] La diálisis peritoneal tiene mejores resultados que la hemodiálisis durante los primeros años. [4] Otros beneficios incluyen una mayor flexibilidad y una mejor tolerabilidad en personas con enfermedad cardíaca significativa . [4]
Las complicaciones pueden incluir infecciones dentro del abdomen , hernias , niveles altos de azúcar en sangre , sangrado en el abdomen y bloqueo del catéter. [3] La diálisis peritoneal no es posible en aquellos con una cirugía abdominal previa significativa o enfermedad inflamatoria intestinal . [3] Requiere cierto grado de habilidad técnica para realizarse correctamente. [4]
En la diálisis peritoneal, se introduce una solución específica a través de un tubo permanente en el abdomen inferior y luego se retira. [3] Esto puede ocurrir a intervalos regulares a lo largo del día, conocido como diálisis peritoneal ambulatoria continua (CAPD), o por la noche con la ayuda de una máquina, conocida como diálisis peritoneal automatizada (APD) [3] o diálisis peritoneal cíclica continua (CCPD). [5] La solución generalmente está hecha de cloruro de sodio , bicarbonato y un agente osmótico como la glucosa . [3]
La solución utilizada para la diálisis peritoneal está en la Lista de Medicamentos Esenciales de la Organización Mundial de la Salud . [6] [7] En 2009, la diálisis peritoneal estaba disponible en 12 de los 53 países africanos. [8]
La diálisis peritoneal es un método de terapia de reemplazo renal para aquellos que necesitan terapia de mantenimiento para la enfermedad renal crónica en etapa avanzada y es una alternativa al método más común, la hemodiálisis .
Una causa común de peritonitis es la contaminación por contacto, por ejemplo, la inserción de un catéter con manos no higienizadas, que potencialmente introduce bacterias en el abdomen; otras causas incluyen complicaciones del catéter, trasplante de bacterias intestinales e infecciones sistémicas. [9] El tipo más común de infección por peritonitis por DP (80%) es de origen bacteriano. [9] Las tasas de infección son muy variables según la región y dentro de los centros, con tasas estimadas entre 0,06 y 1,66 episodios por paciente al año. [10] Con los recientes avances técnicos, la incidencia de peritonitis ha disminuido con el tiempo. [11]
Se necesitan antibióticos si la fuente de infección es bacteriana; no hay una ventaja clara para otros tratamientos de uso frecuente, como el lavado peritoneal de rutina o el uso de uroquinasa . [12] El uso de mupirocina nasal preventiva tiene un efecto poco claro con respecto a la peritonitis. [13] De los tres tipos de sistemas de conexión e intercambio de fluidos (estándar, bolsa doble y en Y; los dos últimos implican dos bolsas y solo una conexión al catéter, el Y-set utiliza una única conexión en forma de Y entre las bolsas que implica vaciar, enjuagar y luego llenar el peritoneo a través de la misma conexión), los sistemas de bolsa doble y en Y fueron superiores a los sistemas convencionales en la prevención de la peritonitis. [14]
El líquido utilizado para la diálisis utiliza glucosa como agente osmótico primario. Según una revisión de 2020 publicada en el American Journal of Nephrology , algunos estudios sugieren que el uso de glucosa aumenta el riesgo de peritonitis , posiblemente como resultado de defensas del huésped deterioradas, enfermedad vascular o daño a la membrana peritoneal. [15] La acidez , alta concentración y presencia de lactato y productos de la degradación de la glucosa en la solución (particularmente esta última) pueden contribuir a estos problemas de salud [ ambiguo ] . Las soluciones que son neutras , usan bicarbonato en lugar de lactato y tienen pocos productos de degradación de la glucosa pueden ofrecer más beneficios para la salud, aunque esto aún no se ha estudiado. [16]
La tasa de mortalidad de la peritonitis relacionada con diálisis peritoneal se estima en un 3-10%, y aproximadamente el 50% de los casos resultan en hospitalización. [17] Los estudios de líquido peritoneal con un recuento de glóbulos blancos mayor de 100 por μL y más del 50% de neutrófilos sugieren fuertemente peritonitis, con un diagnóstico definitivo basado en el cultivo de microorganismos del líquido peritoneal. [17] Para evitar retrasar el tratamiento, se puede asumir que un líquido turbio en el líquido de dializado se debe a peritonitis a menos que se identifique una causa alternativa. [17] La peritonitis en aquellos sometidos a DP generalmente se debe a bacterias gram positivas . [17] Los antibióticos intraperitoneales se prefieren a los intravenosos ya que tienen un mayor efecto en el área de la infección, a menos que haya sepsis , en cuyo caso están indicados los antibióticos intravenosos. [17] Puede ser necesario retirar el catéter de diálisis peritoneal si la infección no se resuelve con antibióticos, y se recomienda retirar el catéter de DP en todos los casos de peritonitis fúngica. [17]
Se controla el volumen de dializado extraído, así como el peso del paciente. Si se retienen más de 500 ml de líquido o se pierde un litro de líquido en tres tratamientos consecutivos, generalmente se notifica al médico del paciente. [ cita requerida ] La pérdida excesiva de líquido puede provocar un shock hipovolémico o hipotensión, mientras que la retención excesiva de líquido puede provocar hipertensión y edema . También se controla el color del líquido extraído: normalmente tiene un tinte rosado durante los cuatro ciclos iniciales y luego es transparente o amarillo pálido. La presencia de efluente rosado o sanguinolento sugiere sangrado dentro del abdomen, mientras que las heces indican un intestino perforado y el líquido turbio sugiere infección. El paciente también puede experimentar dolor o malestar si el dializado es demasiado ácido, demasiado frío o se introduce demasiado rápido, mientras que el dolor difuso con secreción turbia puede indicar una infección. El dolor intenso en el recto o el perineo puede ser el resultado de un catéter colocado incorrectamente. La permanencia también puede aumentar la presión sobre el diafragma , lo que provoca dificultad para respirar, y el estreñimiento puede interferir en la capacidad del líquido para fluir a través del catéter. [18]
El uso prolongado de DP rara vez se asocia con fibrosis del peritoneo. [11] Una complicación potencialmente fatal que se estima que ocurre en aproximadamente el 2,5 % de los pacientes es la esclerosis peritoneal encapsulante , en la que los intestinos se obstruyen debido al crecimiento de una capa gruesa de fibrina dentro del peritoneo. [19]
Otras complicaciones incluyen dolor lumbar y hernia o pérdida de líquido debido a la alta presión dentro del abdomen. [20] La hipertrigliceridemia y la obesidad también son preocupaciones debido al gran volumen de glucosa en el líquido, que puede agregar entre 500 y 1200 calorías a la dieta por día. [21]
Las mejores prácticas para la diálisis peritoneal establecen que antes de implementar la diálisis peritoneal, se debe evaluar la comprensión de la persona sobre el proceso y los sistemas de apoyo, y se debe brindar educación sobre cómo cuidar el catéter y abordar cualquier brecha de comprensión que pueda existir. La persona debe recibir un seguimiento continuo para garantizar una diálisis adecuada y se la debe evaluar regularmente para detectar complicaciones. Por último, se la debe educar sobre la importancia del control de infecciones y se debe establecer un régimen médico adecuado con su cooperación. [22]
Se limpia el abdomen para prepararlo para la cirugía y se inserta quirúrgicamente un catéter con un extremo en el abdomen y el otro sobresaliendo de la piel. [23] Los catéteres también pueden insertarse sin anestesia general por un médico utilizando una aguja, lo que se conoce como inserción médica. Ambos métodos tienen perfiles de seguridad similares. [24] [25] Antes de cada infusión, el catéter debe limpiarse y comprobarse el flujo dentro y fuera del abdomen. Se introducen 2-3 litros de líquido de diálisis en el abdomen durante los siguientes diez a quince minutos. [18] El volumen total se denomina permanencia [ 26] mientras que el líquido en sí se denomina dializado. La permanencia puede ser de hasta 3 litros, y también se puede añadir medicación al líquido inmediatamente antes de la infusión. [18] La permanencia permanece en el abdomen y los productos de desecho se difunden a través del peritoneo desde los vasos sanguíneos subyacentes. Después de un período de tiempo variable según el tratamiento (normalmente de 4 a 6 horas [18] ), se retira el líquido y se reemplaza con líquido fresco. Esto puede ocurrir automáticamente mientras el paciente duerme (diálisis peritoneal automatizada, DPA) o durante el día manteniendo dos litros de líquido en el abdomen en todo momento, intercambiando los líquidos de cuatro a seis veces al día (diálisis peritoneal ambulatoria continua, DPCA). [26] [27]
El líquido utilizado normalmente contiene cloruro de sodio , lactato o bicarbonato y un alto porcentaje de glucosa para asegurar la hiperosmolaridad . La cantidad de diálisis que se produce depende del volumen de permanencia, la regularidad del intercambio y la concentración del líquido. La DPA tiene ciclos de entre 3 y 10 permanencias por noche, mientras que la DPAC implica cuatro permanencias por día de 2 a 3 litros por permanencia, y cada una permanece en el abdomen durante 4 a 8 horas. Las vísceras representan aproximadamente cuatro quintas partes de la superficie total de la membrana, pero el peritoneo parietal es la más importante de las dos porciones para la DP. Dos modelos complementarios explican la diálisis a través de la membrana: el modelo de tres poros (en el que las moléculas se intercambian a través de membranas que tamizan las moléculas, ya sean proteínas , electrolitos o agua, según el tamaño de los poros) y el modelo distribuido (que enfatiza el papel de los capilares y la capacidad de la solución para aumentar el número de capilares activos involucrados en la DP). La alta concentración de glucosa impulsa la filtración de líquido por ósmosis (UF osmótica) desde los capilares peritoneales a la cavidad peritoneal. La glucosa se difunde con bastante rapidez desde el dializado a la sangre (capilares). Después de 4-6 h de permanencia, el gradiente osmótico de glucosa suele ser demasiado bajo para permitir una mayor UF osmótica. Por lo tanto, el dializado ahora se reabsorberá desde la cavidad peritoneal a los capilares por medio de la presión coloidosmótica plasmática, que excede la presión coloidosmótica en el peritoneo en aproximadamente 18-20 mmHg (cf. el mecanismo de Starling). [28] La absorción linfática también contribuirá en cierta medida a la reabsorción de líquido desde la cavidad peritoneal al plasma. Los pacientes con una alta permeabilidad al agua (coeficiente de UF) de la membrana peritoneal pueden tener una mayor tasa de reabsorción de líquido desde el peritoneo al final de la permanencia. La capacidad de intercambiar pequeños solutos y líquidos entre el peritoneo y el plasma se puede clasificar como alta (rápida), baja (lenta) o intermedia. Los transportadores altos tienden a difundir bien las sustancias (intercambiando fácilmente pequeñas moléculas entre la sangre y el líquido de diálisis, con resultados algo mejores con estancias frecuentes y de corta duración, como con APD), mientras que los transportadores bajos tienen una UF más alta (debido a la reabsorción más lenta de glucosa de la cavidad peritoneal, lo que da como resultado resultados algo mejores con estancias prolongadas y de alto volumen), aunque en la práctica, ambos tipos de transportadores generalmente se pueden manejar mediante el uso apropiado de APD o CAPD. [29]
Aunque existen diferentes formas y tamaños de catéteres que se pueden utilizar, diferentes sitios de inserción, número de manguitos en el catéter e inmovilización, no hay evidencia que demuestre ventajas en términos de morbilidad, mortalidad o número de infecciones, aunque la calidad de la información aún no es suficiente para permitir conclusiones firmes. [30]
Se puede realizar una prueba de equilibrio peritoneal para evaluar a una persona para diálisis peritoneal determinando las características de transporte de masa de la membrana peritoneal.
La diálisis peritoneal se puede improvisar en situaciones como cirugía de combate o socorro en caso de desastre utilizando catéteres quirúrgicos y dializado elaborado a partir de soluciones médicas disponibles de forma rutinaria para proporcionar un reemplazo renal temporal a personas que no tienen otras opciones. [31]
A partir de 2017, la hemodiálisis es la modalidad de reemplazo renal más ampliamente disponible en el 96% de los países, mientras que la diálisis peritoneal (DP) solo está disponible en el 75% de los países. [11] En 2016, la proporción de personas que reciben diálisis peritoneal (DP) se estimó en 11% con amplias diferencias entre diferentes países y regiones. [32] En Hong Kong y México , la DP es más común que el promedio mundial, y México realiza la mayor parte de su diálisis a través de DP, mientras que Japón y Alemania tienen tasas más bajas que el promedio mundial. [33] Primero, los modelos de diálisis peritoneal, los pacientes que requieren terapia de reemplazo renal se colocan primero en DP y los incentivos financieros para usar DP están asociados con un aumento en la aceptación de DP en múltiples países. [32]
Hong Kong tiene la tasa más alta de uso de DP en todo el mundo con un 71,9% en 2014, mientras que en China continental tuvo un 20% en 2014, un 23% en Tailandia durante 2012 y un 10-20% en Vietnam durante 2011. [32] Hong Kong tuvo un modelo de DP primero desde 1985, Tailandia comenzó un modelo de DP primero desde 2008 que aumentó sus niveles de DP de <10%. [32]
La prevalencia del uso de DP fue del 9,7 % en EE. UU. durante 2013 y del 16,3 % en Canadá durante 2013. [32] Las tasas más bajas de DP en EE. UU. se deben a una mayor disponibilidad de grandes centros de hemodiálisis propiedad de corporaciones. Recientemente, ha habido un aumento en la aceptación de DP en EE. UU. debido a cambios en el reembolso de Medicare, como el pago agrupado para diálisis, que incentiva el uso de DP, que es una modalidad menos costosa para la diálisis. [32]
En general, la prevalencia del uso de DP es del 24,6% en América Latina durante 2011. [32] Dentro de América Latina, la hemodiálisis tiene una tasa de crecimiento más alta en comparación con la DP entre 1994 y 2010. En 2010, el uso más frecuente de DP fue en México 55,9% y El Salvador 67,6%. Entre 2000 y 2010, la tasa de DP en Colombia disminuyó del 54% al 31,3%. [34]
La diálisis peritoneal se realizó por primera vez en la década de 1920; sin embargo, su uso a largo plazo no se introdujo en la práctica médica hasta la década de 1960. [35] La cronología fue
En comparación con la hemodiálisis, la DP permite una mayor movilidad del paciente, produce menos oscilaciones en los síntomas debido a su naturaleza continua y los compuestos de fosfato se eliminan mejor, pero se eliminan grandes cantidades de albúmina , lo que requiere un control constante del estado nutricional. [11] Los costos de la DP son generalmente más bajos que los de la HD en la mayor parte del mundo, esta ventaja de costo es más evidente en las economías desarrolladas. [41] No hay suficiente investigación para comparar adecuadamente los riesgos y beneficios entre la DPCA y la DPA; una revisión Cochrane de tres ensayos clínicos pequeños no encontró diferencias en los resultados clínicamente importantes (es decir, morbilidad o mortalidad ) para los pacientes con enfermedad renal en etapa terminal , ni hubo ninguna ventaja en la preservación de la funcionalidad de los riñones. Los resultados sugirieron que la DPA puede tener ventajas psicosociales para los pacientes más jóvenes y aquellos que están empleados o cursando una educación. [42]
La DP también se puede utilizar en pacientes con inestabilidad cardíaca , ya que no produce alteraciones rápidas y significativas en los fluidos corporales, y en pacientes con diabetes mellitus insulinodependiente debido a la incapacidad de controlar los niveles de azúcar en sangre a través del catéter.
El coste del tratamiento de diálisis está relacionado con el nivel de riqueza del país. [8] En Estados Unidos, la diálisis peritoneal le cuesta al gobierno unos 53.400 dólares por persona al año. [4]
