En odontología , una corona o funda dental es un tipo de restauración dental que cubre o rodea por completo un diente o un implante dental . Puede ser necesaria una corona cuando una caries dental grande amenaza la salud de un diente. Algunos dentistas también finalizarán el tratamiento del conducto radicular cubriendo el diente expuesto con una corona. [1] Una corona generalmente se adhiere al diente mediante cemento dental . Pueden estar hechas de varios materiales, que generalmente se fabrican mediante métodos indirectos . Las coronas se utilizan para mejorar la resistencia o la apariencia de los dientes y detener el deterioro. Si bien son beneficiosas para la salud dental, el procedimiento y los materiales pueden ser costosos.
El método más común para colocar una corona en un diente consiste en tomar una impresión dental del diente preparada por un dentista y luego fabricar la corona fuera de la boca. Luego, la corona se puede insertar en una cita dental posterior. Este método indirecto de restauración de dientes permite el uso de material restaurador resistente que requiere una fabricación que lleva mucho tiempo bajo un calor intenso, como el colado de metal o la cocción de porcelana, que no sería posible dentro de la boca. Debido a su expansión térmica compatible, su costo relativamente similar y la diferencia estética, algunos pacientes optan por fabricar su corona con oro .
La tecnología informática se utiliza cada vez más para la fabricación de coronas en odontología CAD/CAM .
Las coronas están indicadas para: [2] [3] [4]
Tradicionalmente, se ha propuesto que los dientes que han sido sometidos a un tratamiento de conducto radicular tienen más probabilidades de fracturarse y, por lo tanto, requieren protección de las cúspides proporcionando cobertura oclusal con una restauración indirecta como las coronas. [5] Esto llevó a la prescripción rutinaria de coronas para dientes con tratamiento de endodoncia. [4] Sin embargo, una revisión reciente de la literatura revela que no hay evidencia sólida que demuestre que las coronas sean mejores que otras restauraciones rutinarias para restaurar dientes con endodoncia. El consejo general es que los dentistas deben utilizar su experiencia clínica en vista de las preferencias del paciente al tomar la decisión de usar una corona. [6] Como regla general, el uso de coronas y otras restauraciones indirectas para dientes con tratamiento de endodoncia está justificado cuando el área de superficie de la cavidad de acceso excede un tercio de la superficie oclusal del diente, cuando las paredes linguales o bucales están socavadas o cuando faltan las crestas marginales mesial y distal. [4]
Para garantizar la condición óptima y la longevidad de las coronas propuestas, es necesario explorar varios factores mediante la realización de una historia clínica y un examen dental minucioso y específico del paciente. Estos factores incluyen: [4]
La elección de la restauración de la corona se puede describir mediante:
Estas restauraciones son un híbrido entre una incrustación y una corona completa. Se denominan en función de la cobertura estimada de las paredes del diente; por ejemplo, la corona de 3/4 tiene como objetivo cubrir tres de las cuatro paredes, y normalmente se conserva la pared bucal, lo que reduce el tejido sano del diente que se debe preparar. Normalmente se fabrican en oro. Normalmente se añaden ranuras o cajas a las preparaciones lo más cerca posible de la pared no preparada para aumentar la retención de la corona. A pesar de sus ventajas de reducir la preparación del diente sano, estas coronas no se prescriben comúnmente en la práctica porque son técnicamente difíciles y tienen poca aceptación por parte de los pacientes debido a que el metal se ve a través de su sonrisa. [4]
Como sugiere el nombre, estas coronas están hechas completamente de una aleación de metal . Existe una gran variedad de aleaciones disponibles y la selección de una aleación en particular sobre otra depende de varios factores, entre ellos el costo, la manipulación, las propiedades físicas y la biocompatibilidad . [7] La Asociación Dental Americana clasifica las aleaciones en tres grupos: aleaciones de metales nobles, nobles y básicos. [8]
Las aleaciones nobles y altamente nobles utilizadas en la fundición de coronas generalmente se basan en aleaciones de oro . El oro no se utiliza en su forma pura, ya que es demasiado blando y tiene poca resistencia mecánica. Otros metales incluidos en las aleaciones de oro son cobre , platino , paladio , zinc , indio y níquel . Todos los tipos de aleaciones de fundición de oro utilizadas en prostodoncia (Tipo I - IV) se clasifican por su contenido porcentual de oro y dureza, siendo el Tipo I el más blando y el Tipo IV el más duro. Generalmente, las aleaciones de Tipo III y IV (62 - 78% y 60 - 70% de contenido de oro respectivamente) se utilizan en la fundición de coronas completas, ya que son lo suficientemente duras para soportar fuerzas oclusales. Las coronas de oro (también conocidas como coronas de concha de oro ) generalmente están indicadas para dientes posteriores por razones estéticas. Son duraderas en su función y fuertes en secciones delgadas, por lo tanto, requieren una preparación mínima del diente. [9] También tienen propiedades de desgaste similares al esmalte, por lo que no es probable que provoquen un desgaste excesivo en el diente opuesto. [10] [11] [12] Tienen una buena precisión dimensional cuando se funden, lo que minimiza el tiempo en el consultorio o en la cita y pueden ser relativamente fáciles de pulir si se requieren cambios. [10] También se utilizan aleaciones a base de paladio. Estas se introdujeron como una alternativa más económica a las aleaciones de oro en la década de 1970. [7] El paladio tiene un fuerte efecto blanqueador que le da a la mayoría de sus aleaciones un aspecto plateado.
Las aleaciones de metales base fundidos rara vez se utilizan para hacer coronas completamente metálicas. Se utilizan más comúnmente como parte de coronas de metal y cerámica como aleaciones de unión. En comparación con las aleaciones nobles y de alto contenido de metales, son más fuertes y más duras; se pueden utilizar en secciones más delgadas (0,3 mm en lugar de 0,5 mm), pero son más difíciles de ajustar y es más probable que provoquen un desgaste excesivo en los dientes opuestos reales. [10] Además, puede haber problemas con las personas que tienen alergia al níquel . [7]
Las aleaciones de metales base más comunes que se utilizan en odontología son:
El titanio y las aleaciones de titanio son altamente biocompatibles. Su resistencia, rigidez y ductilidad son similares a las de otras aleaciones de fundición utilizadas en odontología. El titanio también forma fácilmente una capa de óxido en su superficie que le confiere propiedades anticorrosivas y le permite unirse a la cerámica, una propiedad útil en la fabricación de coronas de metal y cerámica. [10] [13]
Las cerámicas o porcelanas dentales se utilizan para la fabricación de coronas principalmente por sus propiedades estéticas en comparación con todas las restauraciones de metal. Estos materiales son generalmente bastante frágiles y propensos a fracturarse. Se han utilizado muchas clasificaciones para categorizar las cerámicas dentales, siendo la más simple la que se basa en el material del que están hechas, es decir, sílice, alúmina o zirconio.
Las cerámicas a base de sílice son muy estéticas debido a su alto contenido de vidrio y a sus excelentes propiedades ópticas debido a la adición de partículas de relleno que mejoran la opalescencia y la fluorescencia, que pueden imitar el color del esmalte y la dentina naturales. Sin embargo, estas cerámicas tienen una resistencia mecánica deficiente y, por lo tanto, se utilizan a menudo para recubrir subestructuras más resistentes.
Los ejemplos incluyen vidrio de aluminosilicato , por ejemplo, feldespático , porcelana sintética y cerámica reforzada con leucita .
Las propiedades mecánicas se pueden mejorar mediante la adición de partículas de relleno, por ejemplo, disilicato de litio , y por lo tanto se denominan vitrocerámicas. Las vitrocerámicas se pueden utilizar solas para realizar restauraciones totalmente cerámicas, ya sea como una forma única (denominadas monocapa) o pueden actuar como subestructuras para un recubrimiento posterior (o estratificación) con porcelana feldespática más débil (restauraciones denominadas bicapa).
La alúmina (óxido de aluminio) se introdujo como subestructura dental (núcleo) en 1989, cuando el material se fundió en barbotina , se sinterizó y se infiltró con vidrio. Más recientemente, los núcleos de alúmina infiltrados con vidrio se producen mediante deposición electroforética , un proceso rápido de nanofabricación. Durante este proceso, las partículas de una barbotina se llevan a la superficie de un molde dental mediante una corriente eléctrica, formando así un núcleo de ajuste preciso en segundos. Luego se recortan los márgenes y el cuerpo verde se sinteriza y se infiltra con vidrio. La alúmina infiltrada con vidrio tiene una resistencia de unión de porcelana significativamente mayor que los núcleos de zirconio y alúmina producidos mediante CAD/CAM sin vidrio.
Los núcleos de alúmina sin vidrio se producen fresando bloques presinterizados del material utilizando una técnica de odontología CAD/CAM. Los núcleos sin vidrio deben sobredimensionarse para compensar la contracción que se produce cuando el núcleo está completamente sinterizado. [14] Los núcleos fresados se sinterizan y se encogen hasta alcanzar el tamaño correcto.
Todos los núcleos de alúmina están recubiertos con una capa de porcelana feldespática similar al tejido dental para lograr un color y una forma realistas. [14] Los artistas dentales llamados ceramistas pueden personalizar el "aspecto" de estas coronas según los requisitos individuales del paciente y del dentista. Los núcleos de alúmina tienen una mejor translucidez que la zirconia, pero peor que el disilicato de litio.
La zirconia estabilizada con itrio , también conocida simplemente como zirconia, es una cerámica muy dura que se utiliza como material de base resistente en algunas restauraciones totalmente cerámicas. La zirconia es relativamente nueva en odontología y los datos clínicos publicados son, en consecuencia, limitados. [ cita requerida ] La zirconia utilizada en odontología es óxido de zirconio (ZrO 2 ) que se ha estabilizado con la adición de óxido de itrio . La zirconia estabilizada con itrio también se conoce como YSZ.
La subestructura de zirconia (núcleo) generalmente se diseña sobre una representación digital de la boca del paciente, que se captura con un escaneo digital tridimensional del paciente, la impresión o el modelo. Luego, el núcleo se muele a partir de un bloque de zirconia en un estado presinterizado blando. Una vez molido, el zirconio se sinteriza en un horno donde se encoge en un 20% y alcanza su resistencia máxima de 850-1000 MPa . Recientemente, se informó que la resistencia del zirconio para restauraciones dentales alcanza los 1200 MPa . [15] La estructura del núcleo de zirconia se puede recubrir con porcelana feldespática similar al tejido dental para crear el color y la forma finales del diente. Debido a que la fuerza de unión de la porcelana en capas fusionada al zirconio no es fuerte, con frecuencia se produce el astillado de la cerámica de recubrimiento convencional, [16] hoy en día las coronas y los puentes se fabrican cada vez más con coronas de zirconia monolíticas producidas a partir de un bloque de zirconia con clasificación de color y estructura, y se recubren con una fina capa de tintes de esmalte. Las restauraciones protésicas estéticas, con reflejos naturales, color desde el interior y gradientes de color influenciados por la anatomía interna del núcleo dentinario, se pueden lograr mejor con zirconio revestido, en lugar de con coronas de zirconio monolítico. En la producción de restauraciones dentales hechas específicamente para un paciente, los técnicos dentales con sus habilidades para resolver problemas, destreza y habilidades cognitivas eran hasta hace poco la única manera de proporcionar la estética, la individualidad y el arte requeridos con la porcelana. El miedo al astillado de las porcelanas de zirconio monocomponentes de vidrio convencionales a largo plazo y la presión de los precios en la aplicación manual de la porcelana, son posibles impulsores de las restauraciones de zirconio monolítico. Sin embargo, con la aplicación de porcelana con múltiples componentes de vidrio, el astillado ya no es un problema, [17]En el caso de las restauraciones miméticas protésicas, en las que la corona sigue un modelo del diente natural en dos capas: una capa de dentina histoanatómica que imita la forma de la dentina de la dentición del paciente y una capa de esmalte, estas restauraciones que imitan la estructura de los dientes naturales mediante el diseño cognitivo del núcleo de dentina presentan un nuevo paradigma de producción para fabricar restauraciones naturales de zirconio revestido utilizando una porcelana de alta resistencia con CAD/CAM. Estas coronas se producen con un núcleo de zirconio tetragonal del color del diente, sobre el que se ha aplicado una capa de porcelana translúcida de alta resistencia y, posteriormente, se ha fresado a medida. En la sutil cooperación entre el zirconio del color de la dentina y la porcelana de revestimiento, el zirconio brilla a través de la capa de porcelana translúcida, tanto más cuanto que la capa de porcelana es más fina. Esto crea la dinámica de color natural con el color "desde el interior" como se encuentra en los elementos naturales, en lugar del color "desde el exterior", como ocurre con el zirconio monolítico. Como resultado, el diente natural, en términos de estética y dureza, se acerca más que las coronas hechas de zirconio monolítico sólido. Esto implica que el núcleo de dentina histoanatómico es la clave para las coronas estéticas.
La zirconia es la cerámica más dura conocida en la industria y el material más resistente utilizado en odontología; debe fabricarse mediante un proceso CAD/CAM , pero no mediante la tecnología dental manual convencional. [18] Debido a esto, la zirconia monolítica no se desgasta por sí misma como el desgaste vertical normal de 25-75 micras del esmalte natural y la porcelana, no existen datos clínicos sobre el hecho de si, como consecuencia, las coronas con un contenido de zirconia demasiado alto dañarán la dentición opuesta a largo plazo. Aunque en dos pruebas de desgaste corporal de zirconia monolítica, revestida y esmaltada y sus antagonistas de esmalte correspondientes se observó un desgaste similar, se observaron al menos el doble de microfisuras extensas y ramificadas en el esmalte en las muestras opuestas a la zirconia monolítica. [19]
Las coronas monolíticas de zirconio tienden a ser opacas en apariencia con un alto valor y carecen de translucidez y fluorescencia . Por el bien de la apariencia, muchos dentistas no usarán coronas monolíticas en dientes anteriores (frontales). Las coronas monolíticas de zirconio se producen a partir de un bloque de zirconio graduado en color y estructura y recubierto con una fina capa de tintes de esmalte que también proporciona algún tipo de fluorescencia. La corona de zirconio "graduada" tiene un área cervical más oscura que consiste en zirconio tetragonal, un color de diente principal en el área bucal y un borde incisal translúcido que consiste en zirconio cúbico. Lo único que tiene que hacer un técnico dental es usar la altura adecuada del bloque de zirconio para que la corona encaje en todas las diferentes zonas de color. Aunque en el exterior el gradiente de color imita los dientes naturales, todavía están lejos de las propiedades ópticas, físicas, biomiméticas y estéticas de los dientes naturales.
En gran medida, la selección de materiales en odontología determina la resistencia y la apariencia de una corona. Algunos materiales de zirconio monolítico producen las coronas más fuertes en odontología (la resistencia registrada para algunos materiales de coronas de zirconio es cercana a los 1200 MPa ), [15] pero estas coronas no suelen considerarse lo suficientemente naturales para su uso en la parte frontal de la boca. Aunque no son tan fuertes, algunos de los materiales de zirconio más nuevos tienen mejor apariencia, pero en general no son tan buenos como las coronas fusionadas con porcelana. Por el contrario, cuando la porcelana se fusiona con alúmina infiltrada con vidrio, las coronas tienen un aspecto muy natural y son muy fuertes, aunque no tanto como las coronas de zirconio monolíticas.
Se dice que las coronas de zirconio son menos abrasivas para los dientes opuestos que las coronas de metal y cerámica. [20]
Otras propiedades del material de la corona que se deben tener en cuenta son la conductividad térmica y la radiotransparencia. La estabilidad/flojedad del ajuste en el diente preparado y el espacio de cemento en el margen a veces están relacionadas con la selección de los materiales, aunque estas propiedades de la corona también suelen estar relacionadas con el sistema y los procedimientos de fabricación.
Otro material monolítico, el disilicato de litio , produce coronas reforzadas con leucita extremadamente translúcidas que a menudo parecen demasiado grises en la boca. Para superar esto, los colorantes polivalentes de tono claro adquieren un aspecto blanco brillante y claramente antinatural.
Se trata de un híbrido de coronas de metal y cerámica. La parte metálica normalmente está hecha de una aleación de metal base (denominada aleación de unión). Las propiedades de la aleación de metal elegida deben coincidir y complementar las de la cerámica que se va a unir, de lo contrario pueden producirse problemas como delaminación o fractura de la cerámica. Para obtener un acabado estético que pueda funcionar con la actividad masticatoria normal, se requiere un espesor mínimo de material cerámico y metálico, que debe planificarse durante la etapa de preparación del diente.
La cerámica se adhiere a la estructura metálica mediante tres métodos:
La retracción gingival se refiere al desplazamiento de la encía libre. En el caso de coronas con márgenes supragingivales, no es necesario realizar retracción gingival, siempre que haya un buen control de la humedad.
Para las preparaciones de coronas que tienen márgenes subgingivales, es necesario controlar el tejido en la etapa de preparación y la etapa de impresión para garantizar la visibilidad, un buen control de la humedad y asegurar que se pueda colocar suficiente volumen de material de impresión para registrar con precisión las áreas marginales.
Las opciones disponibles son hilo de retracción gingival, hilo Magic Foam y ExpaSyl.
Otro método para exponer los márgenes de una preparación subgingival es utilizar electrocirugía o cirugía de alargamiento de corona. [10]
El diseño de una preparación para que un diente acepte una corona sigue cinco principios básicos: [21] [3] [22]
La estética también puede jugar un papel en la planificación del diseño.
Como actualmente no existen cementos biológicamente compatibles que sean capaces de mantener la corona en su lugar únicamente a través de sus propiedades adhesivas, la forma geométrica de la preparación es vital para proporcionar retención y resistencia para mantener la corona en su lugar. En el contexto de la prostodoncia, la retención se refiere a la resistencia al movimiento de una restauración a lo largo del camino de inserción o a lo largo del eje longitudinal del diente. La resistencia se refiere a la resistencia al movimiento de la corona por fuerzas aplicadas apicalmente o en una dirección oblicua que impide el movimiento bajo fuerzas oclusales. La retención está determinada por la relación entre las superficies opuestas de la preparación (por ejemplo, la relación de las paredes bucal y lingual).
En teoría, cuanto más paralelas sean las paredes opuestas de una preparación, mayor retención se logra. Sin embargo, esto es casi imposible de lograr clínicamente. Es estándar que las preparaciones para coronas de cobertura total se estrechen ligeramente o converjan en una dirección oclusal. Esto permite que la preparación se inspeccione visualmente, evite socavaduras, compense las imprecisiones en la fabricación de la corona y permita que, en la etapa de cementación, escape el exceso de cemento con el objetivo final de optimizar el asentamiento de la corona en la preparación. Generalmente, las paredes axiales preparadas con fresas cónicas largas de alta velocidad confieren una conicidad de 2 a 3° en cada pared y una conicidad general de 4 a 6° a la preparación. A medida que aumenta la conicidad, disminuye la retención, por lo que la conicidad debe mantenerse al mínimo al tiempo que se garantiza la eliminación de socavaduras. Se dice que una conicidad general de 16° es clínicamente alcanzable y capaz de cumplir con los requisitos antes mencionados. Idealmente, la conicidad no debe superar los 20 grados, ya que afectará negativamente la retención.
La longitud o altura ocluso-gingival de la preparación de la corona afecta tanto a la resistencia como a la retención. Generalmente, cuanto más alta sea la preparación, mayor será la superficie. Para que la corona sea lo suficientemente retentiva, la longitud de la preparación debe ser mayor que la altura formada por el arco del modelo que gira alrededor de un punto en el margen del lado opuesto de la restauración. El arco se ve afectado por el diámetro del diente preparado, por lo tanto, cuanto menor sea el diámetro, más corta debe ser la longitud de la corona para resistir la extracción. La retención de dientes de paredes cortas con un diámetro amplio se puede mejorar colocando ranuras en las paredes axiales, lo que tiene el efecto de reducir el tamaño del arco.
La retención se puede mejorar limitando geométricamente el número de trayectorias por las que se puede retirar la corona de la presentación del diente, alcanzándose la retención máxima cuando solo existe una trayectoria de desplazamiento. La resistencia se puede mejorar insertando componentes como ranuras.
La preparación de un diente para recibir una corona de cobertura total es relativamente destructiva. El procedimiento puede dañar la pulpa de manera irreversible, a través de trauma mecánico, térmico y químico, y hacer que la pulpa sea más susceptible a la invasión bacteriana. [24] Por lo tanto, las preparaciones deben ser lo más conservadoras posibles, al tiempo que se produce una restauración retentiva fuerte. Aunque puede parecer contradictorio con la afirmación anterior, a veces puede ser necesario sacrificar la estructura dental sana para evitar una pérdida de estructura dental más sustancial y descontrolada. [21]
Para que dure, la corona debe estar hecha de material suficiente para soportar la función masticatoria normal y debe estar contenida dentro del espacio creado por la preparación del diente, de lo contrario pueden surgir problemas con la estética y la estabilidad oclusal (es decir, restauraciones altas) y causar inflamación periodontal. Dependiendo del material utilizado para crear la corona, se requieren reducciones oclusales y axiales mínimas para alojar la corona.
En el caso de las aleaciones de oro, debe haber un espacio libre de 1,5 mm, mientras que las coronas de metal y cerámica y las coronas totalmente de cerámica requieren 2,0 mm. El espacio libre oclusal debe seguir el contorno natural del diente; de lo contrario, puede haber áreas de las restauraciones en las que el material sea demasiado delgado.
En el caso de los dientes posteriores, se requiere un bisel amplio en las cúspides funcionales, cúspides palatinas para los dientes maxilares y cúspides bucales para los dientes mandibulares. Si este bisel de cúspide funcional no está presente y la corona se moldea para replicar el tamaño correcto del diente, es posible que el volumen del material sea demasiado pequeño en este punto para soportar las superficies oclusales.
Esto debería permitir un espesor suficiente para el material elegido. Dependiendo del tipo de corona que se vaya a colocar, existe un espesor mínimo de preparación. Generalmente, las coronas completamente metálicas requieren al menos 0,5 mm, mientras que las coronas de metal-cerámica y completamente cerámicas requieren al menos 1,2 mm.
Para que la restauración colada dure en el entorno oral y proteja la estructura dental subyacente, los márgenes entre el molde y la preparación del diente deben estar lo más ajustados posible. El diseño y la posición de la línea marginal deben facilitar el control de la placa , permitir un espesor adecuado del material restaurador elegido y, por lo tanto, proporcionar suficiente resistencia para la corona en el margen. Se han recomendado varios tipos de configuraciones de línea de acabado, cada una con algunas ventajas y desventajas (consulte la tabla a continuación). El acabado en chaflán se recomienda normalmente para márgenes completamente metálicos y, por lo general, se requieren hombros para proporcionar suficiente volumen para coronas de metal-cerámica y márgenes de coronas completamente de cerámica. Algunas evidencias sugieren agregar un bisel a los márgenes, especialmente cuando son pesados, para disminuir la distancia entre la corona y el tejido dental.
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En relación con la integridad marginal, la colocación de la línea de acabado puede afectar directamente la facilidad de fabricación de la corona y la salud del periodonto . Los mejores resultados se obtienen cuando la línea de acabado está por encima de la línea de la encía, ya que es completamente lavable. También deben colocarse sobre el esmalte, ya que esto crea un mejor sellado. Cuando las circunstancias requieren que los márgenes estén por debajo de la línea de la encía, se requiere precaución ya que pueden surgir varios problemas. En primer lugar, puede haber problemas en términos de capturar el margen al hacer impresiones durante el proceso de fabricación, lo que conduce a imprecisiones. En segundo lugar, el ancho biológico , la distancia obligatoria (aproximadamente 2 mm) que debe dejarse entre la altura del hueso alveolar y el margen de la restauración; si se viola esta distancia, puede resultar en inflamación gingival con formación de bolsas, recesión gingival y pérdida de la altura de la cresta del hueso alveolar. En estos casos, se debe considerar la cirugía de alargamiento de la corona . [21] [3]
Los dientes tratados endodónticamente, especialmente aquellos con poco tejido dental sano, son propensos a fracturas . El resultado clínico exitoso para estos dientes depende no solo de un tratamiento de conducto adecuado, sino también del tipo de tratamiento restaurador utilizado, incluido el uso de un sistema de poste y muñón y el tipo de restauración extracoronal seleccionada. Algunas evidencias abogan por el uso de una férula para optimizar el comportamiento biomecánico de los dientes obturados radicularmente, especialmente cuando se necesita utilizar un sistema de poste y muñón. [25] [26]
En odontología, el efecto férula es, según lo definido por Sorensen y Engelman (1990), un "collar metálico de 360° de la corona que rodea las paredes paralelas de la dentina y se extiende coronalmente hasta el hombro de la preparación". [27] Al igual que la férula de un lápiz que rodea la unión entre la goma y el eje del lápiz, se cree que el efecto férula minimiza la concentración de tensiones en la unión del poste y el muñón, proporcionando en última instancia un efecto protector contra las fracturas. También reduce la transmisión de tensiones a la raíz debido a las fuerzas no axiales aplicadas por el poste durante la colocación o durante la función normal. La férula también puede ayudar a preservar el sello hermético del cemento de cementación . Se ha sugerido que la protección adquirida por el uso de una férula se produce debido a que la férula resiste las fuerzas de palanca funcionales, el efecto de cuña de los postes cónicos y las fuerzas laterales durante la inserción del poste. [27] Para aprovechar al máximo el efecto de férula, la preparación debe permitir una banda continua de dentina que debe tener al menos 2 mm de altura desde el nivel del margen de la preparación y con una banda de al menos 1 mm de espesor. [25] [26]
Sin embargo, se ha demostrado que, si bien la ausencia de una férula de 360° puede aumentar el riesgo de fractura de dientes con raíces restaurados con postes y núcleos de fibra y coronas, tener paredes coronales insuficientes plantea un riesgo aún mayor. [26] [28] [29]
Las coronas metálicas preformadas de acero inoxidable son el tratamiento de elección para la restauración de los dientes primarios posteriores . Una revisión sistemática encontró que tiene la tasa de éxito más alta (96,1%). [30] Para aceptar una corona de acero inoxidable, se debe reducir toda la superficie oclusal en 1 a 1,5 mm y se deben limpiar los contactos interproximales cortando una porción mesial y distal delgada o cortando subgingivalmente sosteniendo la punta de una fresa delgada de alta velocidad a 15 a 20° en relación con el eje largo del diente, para evitar la creación de un hombro. No se requiere preparación de las superficies bucales o linguales/palatinas. [31] Las coronas de acero inoxidable se pueden hacer estéticas mediante el recubrimiento de composite utilizando la técnica de cara abierta o el recubrimiento de composite realizado después de pulir con chorro de arena las SSC. Además, el recubrimiento de composite se puede realizar después de preparar ranuras retentivas en la superficie bucal de las coronas de acero inoxidable. [32]
La técnica Hall es un tratamiento no invasivo para dientes temporales posteriores cariados, en el que las caries se sellan debajo de una corona de acero inoxidable preformada. Esta técnica no requiere preparación del diente. [33] [34]
Es muy probable que una vez preparado un diente y mientras se espera la restauración definitiva, se coloque sobre la preparación del diente una corona temporal.
La temporización es importante después de la preparación del diente para: [35] [36]
Las coronas temporales también pueden desempeñar un papel diagnóstico en la planificación del tratamiento cuando existe la necesidad de realizar cambios oclusales, estéticos o periodontales. [35]
Las coronas temporales se pueden describir por: [35] [36]
Las coronas temporales pueden describirse como de corto plazo , si se utilizan durante unos días, de mediano plazo , si se planea utilizarlas durante varias semanas, y de largo plazo , si se planea utilizarlas durante varios meses. La elección de la duración de la temporización a menudo se relaciona con la complejidad del trabajo restaurador planificado. Las coronas temporales de corto plazo son generalmente apropiadas para casos restauradores simples, mientras que los casos complejos que involucran más de un diente a menudo requieren coronas temporales de largo plazo. [10] [35] [37]
Las coronas temporales pueden ser directas , si las construye el dentista en la clínica, o indirectas , si se fabrican fuera del consultorio, generalmente en un laboratorio dental. Por lo general, las coronas temporales directas tienden a usarse a corto plazo. Cuando se requiere una temporización a mediano o largo plazo, se debe considerar el uso de coronas temporales indirectas. [10]
Existen varios materiales que se pueden utilizar para construir coronas temporales. Las coronas temporales directas se fabrican utilizando coronas preformadas de metal o plástico, resinas curadas químicamente o fotopolimerizables o composites de resina. Las restauraciones indirectas se fabrican con acrílico curado químicamente, acrílico curado con calor o se moldean en metal. [35]
El propósito de los agentes de cementación temporales es llenar el espacio entre la preparación de la corona y la restauración temporal. [10] A diferencia de la cementación de coronas definitivas, las coronas temporales deben ser relativamente fáciles de quitar. No se deben utilizar cementos adhesivos y se prefieren cementos más blandos para permitir la fácil extracción tanto de los cementos temporales como de las coronas. Esto es crucial ya que los restos de cemento temporal que quedan en la superficie del diente pueden comprometer la salud gingival e interferir con la colocación precisa de la restauración final y la fijación del cemento permanente. Los cementos provisionales también deben ser lo suficientemente fuertes para evitar deformarse o fracturarse durante el período provisional. [36]
Cementos de cementación temporales de óxido de zinc y eugenol (ZOE)
Estos se utilizan comúnmente debido a su baja resistencia a la tracción y falta de adhesión, lo que proporciona facilidad de remoción. Estos productos no deben usarse cuando se planea usar resina compuesta para unir la corona definitiva, ya que el eugenol puede infiltrarse y difundirse a través de la dentina; [38] [39] contaminando la superficie del diente y comprometiendo la unión [40] al inhibir la polimerización de la resina. [41] Los productos disponibles comercialmente incluyen RelyX Temp E (3M ESPE), Temp-Bond (Kerr) y Flow Temp (Premier Dental Products).
Cementos de cementación temporales sin eugenol
Los cementos sin eugenol reemplazan el eugenol con varios tipos de ácidos carboxílicos [42] que no inhiben la cementación definitiva. [43] Estos cementos son compatibles con materiales de resina temporales y cementos de resina definitivos y tienen mayor retención en comparación con los cementos que contienen ZOE. [44] Los ejemplos de productos disponibles comercialmente incluyen RelyX Temp NE (3M ESPE) y Temp-Bond NE (Kerr).
Cementos de cementación temporales de policarboxilato
Este cemento hidrófilo tiene la ventaja de tener efectos mínimos sobre los agentes que contienen resina temporal y una adhesión débil al tejido dental, lo que aumenta la facilidad de extracción. Este cemento es el más fácil de limpiar de todos los tipos de cementos provisionales. [45] Algunos ejemplos son Ultradent y Hy-Bond (Shofu Dental).
Cementos de resina para cementación temporal
Las ventajas de estos cementos incluyen una estética superior, mayor resistencia, excelente retención y facilidad de limpieza. Sin embargo, entre las desventajas de este cemento se encuentra la mayor tasa de decoloración, microfiltración y olor que se experimenta. Entre los ejemplos de cementos de resina temporales disponibles comercialmente se incluyen Systemp.link (Ivoclar Vivadent), Temp-Bond Clear (Kerr) e ImProv (Nobel Biocare).
Una vez que el diente en cuestión ha sido preparado con dimensiones aceptables, es igualmente importante hacer un registro o impresión precisa y dimensionalmente estable de la preparación o implante dental, los tejidos duros y blandos circundantes, así como el arco dental opuesto para que la restauración creada se ajuste a las dimensiones requeridas y garantice que el ajuste sea lo más cercano posible sin tener que hacer muchas modificaciones en el consultorio. [22]
Las impresiones se pueden realizar de forma digital o mediante técnicas convencionales. En el caso de las técnicas de impresión convencionales, los materiales seleccionados deben tener propiedades físicas y características de manipulación adecuadas para permitir una reproducción de detalles suficiente y durabilidad al momento de fundir un modelo, incluyendo la capacidad de soportar procedimientos de descontaminación efectivos. [22] Generalmente, las impresiones de la arcada donde se realiza la preparación son además de silicona mediante la técnica de “impresión de lavado”; las impresiones de la arcada opuesta se realizan en alginato . [37]
Las impresiones digitales se pueden realizar utilizando escáneres ópticos especializados. Una revisión sugiere que las impresiones digitales brindan la misma precisión que las impresiones convencionales y resultan más cómodas para los pacientes y más fáciles para los odontólogos. [46] [47]
El método CAD/CAM para fabricar restauraciones totalmente cerámicas consiste en capturar y almacenar electrónicamente una imagen fotográfica del diente preparado y, mediante tecnología informática, elaborar un diseño de restauración en 3D que se ajuste a todas las especificaciones necesarias de la incrustación , el recubrimiento o la corona unitaria propuesta; no hay impresión. Después de seleccionar las características adecuadas y tomar varias decisiones sobre el modelo informático, el dentista indica a la computadora que envíe la información a una fresadora local . Esta máquina utilizará entonces sus fresas de diamante especialmente diseñadas para fresar la restauración a partir de un lingote sólido de cerámica de un tono predeterminado para que coincida con el diente del paciente. Después de unos 20 minutos, la restauración está completa y el dentista la secciona del resto del lingote sin fresar y la prueba en la boca. Si la restauración encaja bien, el dentista puede cementar la restauración inmediatamente. Una máquina CAD/CAM dental cuesta aproximadamente 100.000 dólares, con la compra continua de lingotes de cerámica y fresas. Debido a los altos costos, el precio habitual y habitual para hacer una corona CAD/CAM en el consultorio del dentista es a menudo ligeramente más alto que el de hacer la misma corona en un laboratorio dental.
Por lo general, más del 95% de las restauraciones realizadas con CAD/CAM dental y bloques Vita Mark I y Mark II siguen siendo clínicamente exitosas después de cinco años. [48] [49] Además, al menos el 90% de las restauraciones siguen funcionando exitosamente después de 10 años. [48] [49] Las ventajas de los bloques Mark II sobre los bloques cerámicos incluyen: se desgastan tan rápido como los dientes naturales, [49] [50] sus cargas de falla son muy similares a las de los dientes naturales, [49] [51] y el patrón de desgaste de Mark II contra el esmalte es similar al del esmalte contra el esmalte. [49] [52] [53]
En los últimos años, los avances tecnológicos que ofrece la odontología CAD/CAM ofrecen alternativas viables a la restauración tradicional con coronas en muchos casos. [15] [54] [55] Cuando la corona tradicional fabricada indirectamente requiere una enorme cantidad de área de superficie para retener la corona normal, lo que potencialmente da como resultado la pérdida de la estructura dental natural y saludable para este propósito, la corona CAD/CAM completamente de porcelana se puede utilizar de manera predecible con un área de superficie significativamente menor. De hecho, cuanto más esmalte se retenga, mayor será la probabilidad de un resultado exitoso. Siempre que el espesor de la porcelana en la parte superior, la porción masticatoria de la corona sea de 1,5 mm o más, se puede esperar que la restauración sea exitosa. Las paredes laterales que normalmente se sacrifican por completo en la corona tradicional generalmente se dejan mucho más intactas con la opción CAD/CAM. Con respecto a las reconstrucciones de postes y muñones, generalmente están contraindicadas en las coronas CAD/CAM ya que los materiales de unión de resina unen mejor la interfaz de porcelana grabada a las interfaces de esmalte/dentina grabadas del propio diente natural. La colocación de corona también es una excelente alternativa a la reconstrucción con pernos y muñones cuando se restaura un diente tratado con endodoncia.
A veces puede ser necesario retirar las restauraciones de la corona para permitir el tratamiento del tejido dental debajo, especialmente para permitir el tratamiento endodóntico no quirúrgico de una pulpa necrótica o tratada previamente. [56] Hay varios métodos disponibles y la elección normalmente está guiada por la naturaleza y calidad de la restauración de la corona, es decir, si se conservará o se reemplazará.
Los factores a tener en cuenta al decidir si conservar o retirar la corona incluyen:
Las coronas temporales son fáciles de quitar y reemplazar, por lo tanto no plantean problemas.
Antes de retirar las restauraciones de corona definitivas, es importante planificar una corona provisional, especialmente si se espera que la corona que se va a retirar se dañe en el proceso. Esto generalmente implica tomar una impresión de la corona para que se pueda fabricar una provisional en el consultorio o en el laboratorio dental. Hay varias herramientas y métodos disponibles, que se pueden clasificar según su grado de conservación de la corona. [57] [56] Normalmente, el diente, si está muy dañado, debe restaurarse antes de colocar una nueva corona (ya sea provisional o definitiva).
Aplicación de una banda matriz que se bruñe en los socavados y se tira verticalmente. [57]
Se puede aplicar una punta ultrasónica a una corona de metal fundido para romper el laúd de cemento. Este método debe evitarse con restauraciones de cerámica, ya que puede provocar fracturas. [56]
Se pueden utilizar tractores de corona y fórceps para sujetar la restauración y desalojarla de la preparación del diente. Los tractores de corona están diseñados para tener agarres de goma y polvo en sus picos para reducir el riesgo de dañar las restauraciones de cerámica. Los tractores de corona son bastante efectivos para retirar coronas cementadas con cementos temporales. [57]
Se ablanda una resina termoplástica maleable en agua tibia y luego se coloca sobre la superficie oclusal de la corona que se va a retirar. Luego se le pide al paciente que muerda, comprimiendo el bloque de resina a dos tercios de su espesor original. Luego se le pide al paciente que abra la boca rápidamente, lo que debería generar suficiente fuerza para desplazar la restauración. Sin embargo, este método no es muy efectivo y tiene el riesgo de dañar las restauraciones o extraer accidentalmente el diente opuesto. Por lo tanto, antes de utilizar este método, es importante observar el estado del diente opuesto. [56]
Los martillos deslizantes funcionan utilizando una punta para enganchar el margen de la corona y deslizando el peso a lo largo del eje y golpeándolo para aflojar la restauración. Hay varias versiones disponibles. Algunas tienen peso, otras tienen resorte. [56] Este sistema es incómodo para el paciente y no siempre es exitoso. También está contraindicado para dientes con afectación periodontal, ya que puede causar extracciones no deseadas. Este sistema también puede dañar los márgenes cerámicos. [57]
Se corta una ranura utilizando el lado de una fresa cónica larga, normalmente en la superficie bucal de la corona, hasta el fondo del laúd de cemento. Se inserta un instrumento plástico plano, elevadores rectos Warrick James, Couplands o sistemas especializados como el WamKey, en la ranura creada para separar la corona del diente. [56]
Basado en el principio del "tornillo de elevación" , el sistema Metalift funciona perforando un canal de precisión a través de la superficie oclusal de una restauración colada, luego con una fresa especial, se socava el área alrededor de la periferia del orificio antes de que se introduzca un tornillo roscado en el espacio. A medida que el tornillo entra en contacto con el núcleo de la restauración, la rotación continua del tornillo produce una fuerza de elevación que desplaza la corona de la preparación. Este sistema se puede utilizar para retirar tanto coronas completamente metálicas como coronas de metal-cerámica, aunque con las coronas de metal-cerámica se debe tener cuidado de retirar suficiente cerámica del área donde se creó el orificio para reducir las posibilidades de fractura. El espesor mínimo de metal necesario para la acción de elevación es de aproximadamente 0,5 mm. El daño se puede reparar con un material de relleno plástico. [57]
La corona se puede seccionar simplemente utilizando una fresa. [15]
Hay evidencia de prótesis dentales de oro que datan de los etruscos . [58] Los dentistas romanos antiguos también adoptaron estas herramientas. [59]
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