El brote de E. coli en Walkerton fue el resultado de una contaminación del suministro de agua potable de Walkerton, Ontario , Canadá, con bacterias E. coli y Campylobacter jejuni . El suministro de agua se contaminó como resultado de un tratamiento inadecuado del agua después de las fuertes lluvias de finales de abril y principios de mayo de 2000, que habían arrastrado bacterias del estiércol del ganado cercano utilizado para fertilizar los cultivos al acuífero poco profundo de un pozo cercano. El primer caso notificado fue el 17 de mayo. La contaminación provocó gastroenteritis y enfermó a más de 2.000 personas y provocó siete muertes, además de dejar a otras con enfermedades crónicas.
Posteriormente, el presidente asociado de la Corte Suprema de Ontario, Dennis O'Connor , dirigió una investigación sobre el brote, llamada Investigación Walkerton . Los operadores de la Comisión de Servicios Públicos de Walkerton, Stan y Frank Koebel, ninguno de los cuales tenía capacitación formal, fueron sentenciados el 20 de diciembre de 2004, después de declararse culpables de los cargos de molestias comunes derivados de la contaminación: Stan a un año de prisión y Frank a nueve meses de arresto domiciliario. Como resultado, el gobierno estableció pautas más estrictas para el tratamiento del agua.
Walkerton, Ontario es un pequeño municipio en el municipio de Brockton , a 180 kilómetros (110 millas) al noroeste de Toronto . Sirve como el centro administrativo de Brockton, en el que se fusionó en 1999, [1] y como la sede del condado de Bruce . La población de Walkerton en 1996 se registró como 5.036 personas en un área de 6,4 kilómetros cuadrados (2,5 millas cuadradas). [2] En el momento de los eventos de 2000, el agua potable de la ciudad se extraía de tres pozos clorados al oeste y suroeste de la ciudad. [3] Los pozos eran propiedad y estaban operados por la Comisión de Servicios Públicos de Walkerton (PUC), que era administrada por Stan Koebel y dirigida por el capataz Frank Koebel. [4]
En 2000, la Comisión de Servicios Públicos de Walkerton estaba bajo la supervisión de dos hombres, los hermanos Stan y Frank Koebel. [5] Ambos hombres habían estado trabajando para la Comisión de Servicios Públicos de Walkerton (PUC) desde la década de 1970, cuando eran adolescentes [6] y su padre trabajaba en la PUC. [7] Ninguno de los dos tenía capacitación formal en operación de servicios públicos o en gestión del agua, pero en 2000, ambos habían sido promovidos a puestos de gestión sobre la base de su experiencia. Ambos hermanos tenían certificación como operadores de sistemas de distribución de agua de clase 3, licencias obtenidas a través de un programa de derechos adquiridos dirigido por el Ministerio de Medio Ambiente (MOE) y basadas en su experiencia laboral en sus puestos. Aunque la ley de Ontario exigía que los operadores de sistemas de agua recibieran 40 horas de educación continua por año, Stan Koebel interpretó que esto incluía actividades solo marginalmente relacionadas con los sistemas de agua, como la certificación de RCP , y como resultado, ninguno de los hermanos utilizó el tiempo de educación continua para adquirir o mantener experiencia en seguridad del agua. [6]
Como resultado de su falta de capacitación formal y de su autosupervisión, los hermanos Koebel estaban relativamente desinformados sobre la seguridad del agua. Ambos testificaron más tarde que no estaban familiarizados con las secciones de la documentación de las Normas de Agua Potable de Ontario (ODWS) que trataban sobre las tareas que debían conocer para hacer su trabajo adecuadamente: el gerente Stan Koebel no había leído la sección de las ODWS sobre la identificación del agua contaminada, mientras que el capataz Frank Koebel no había leído el capítulo sobre las pruebas químicas del agua con fines de seguridad. Ninguno de los dos tenía más que una familiaridad superficial con la E. coli o el peligro que representaba la bacteria para los sistemas de agua, ni con las normas de cloración y las mejores prácticas. [6]
Los pozos que extraían agua para Walkerton se conocían como Pozo 5, Pozo 6 y Pozo 7, siendo el Pozo 5 el más al sur y el más cercano a la parte residencial del municipio. [3] El Pozo 5, que extraía agua de profundidades de 5,5 a 5,8 metros (18,0 a 19,0 pies) y de 7,0 a 7,3 metros (23,0 a 24,0 pies) a través de piedra caliza blanda, se puso en funcionamiento en el sistema de agua de Walkerton en 1978, después de una evaluación hidrológica encargada por la PUC. Debido a que el acuífero del Pozo 5 se nutría parcialmente de zonas alimentadas por manantiales y con suelo de grava que eran propensas a absorber la escorrentía superficial , la evaluación hidrológica recomendó que se monitoreara el Pozo 5 regularmente para garantizar que el agua se extrajera de profundidades de pozo más bajas en lugar de más altas. También recomendó que se limitara el uso de la tierra en el área inmediata del pozo en vista de que la escorrentía de desechos agrícolas era detectable en el agua del pozo. Ninguna de estas recomendaciones se implementó como condiciones de operación cuando el Pozo 5 recibió un Certificado de Aprobación en 1979. Múltiples pruebas posteriores en el pozo entre 1979 y 2000 continuaron concluyendo que debido a la poca profundidad a la que se perforó el Pozo 5 y la tendencia de su nivel de agua y composición a verse directamente afectados por la escorrentía superficial, era aconsejable tener precaución con los niveles de contaminación en el pozo. [8]
Los pozos 6 y 7 se perforaron más profundamente y extrajeron material de áreas de tierra con lecho rocoso significativamente menos fracturado que el pozo 5. [9]
En 2000, la ley de Ontario indicó que en una comunidad del tamaño de Walkerton, se debían enviar al menos trece muestras de agua por mes para análisis microbiológicos, y las muestras se debían extraer del "punto en el que el agua tratada ingresa al sistema de distribución". [10] Sin embargo, una norma de larga data en la PUC de Walkerton era cumplir con un requisito gubernamental anterior de nueve muestras por mes. [11] Se instruyó a los empleados para que recolectaran cuatro muestras semanales de cada uno de los tres pozos que abastecían a Walkerton. [12] Esto significaba que incluso en un mes ideal, la PUC generalmente enviaba una muestra menos de lo que exigía la ley; en la práctica, era más común que se enviaran ocho o nueve muestras que trece. [11] Además, las muestras que se enviaban a menudo tenían sus puntos de origen mal etiquetados; por conveniencia, los empleados de prueba podían extraer dos muestras de una ubicación pero etiquetar las botellas como provenientes de dos ubicaciones, o extraer una muestra de agua del suministro de agua de su propia casa en lugar de dentro de los puntos de distribución del sistema. Como resultado, no se estaban analizando adecuadamente todas las fuentes de agua y había poca regularidad en cuanto a cuáles se analizaban y cuándo. [12] Varios documentos del Ministerio del Medio Ambiente (MOE) que datan de la década de 1990 señalan que las prácticas de muestreo de Walkerton eran deficientes. Walkerton fue incluida en una lista de municipios que no cumplían con las normas en 1997, pero fue eliminada poco después después de que Stan Koebel asegurara que el cumplimiento mejoraría. Sin embargo, una inspección de 1998 verificó que ocho o nueve muestras seguían siendo el estándar de recolección en Walkerton. La PUC fue advertida nuevamente sobre el incumplimiento y nuevamente Stan Koebel aceptó mejorar las prácticas de análisis. [11]
Los informes del Ministerio de Educación a lo largo de la década de 1990 también señalaron que la PUC cloraba de manera inadecuada el agua que circulaba por el sistema Walkerton. Las mejores prácticas dictaban que los niveles residuales de cloro después de quince minutos de contacto entre el cloro y el agua se mantuvieran en 0,5 mg/L, y que ese nivel se verificara mediante pruebas diarias; esto indicaría que el agua se estaba purificando adecuadamente de microorganismos potencialmente dañinos. Las inspecciones del sistema Walkerton en 1991, 1995 y 1998 mostraron niveles residuales de cloro en el sistema Walkerton de entre 0,12 mg/L y 0,4 mg/L, con un nivel medio de 0,27 mg/L. Según la investigación Walkerton posterior , "Stan Koebel testificó que generalmente configuraba el clorador a un poco menos de 0,5 mg/L y que Frank Koebel lo bajaba a aproximadamente 0,3 mg/L varias veces al mes". Ambos hombres consideraban que el agua de Walkerton era suficientemente pura y segura sin un residuo de cloro de 0,5 mg/L (se sabía que bebían voluntariamente agua cruda de los pozos) y habían recibido quejas de miembros de la comunidad sobre el sabor excesivamente clorado del agua del sistema. [13] La evaluación de los niveles de cloro residual por parte de la PUC se realizaba normalmente semanalmente, en lugar de diariamente, y a menudo se evitaban las pruebas reales en favor de la inspección visual de la "burbuja" del clorador para obtener una "estimación aproximada" del residuo. Estas "estimaciones aproximadas" se anotaban en las hojas de operaciones diarias de la PUC como si fueran niveles probados reales. Cuando se realizaban las pruebas reales, el período de 15 minutos de la prueba a menudo se acortaba, lo que daba como resultado lecturas de cloro residual más altas que la realidad. [14]
Las pruebas de coliformes fecales y E. coli realizadas en el pozo 5 entre 1990 y 2000 mostraron un deterioro continuo en la calidad del agua del pozo. [8] A mediados de la década de 1990, se agregó una disposición para un monitoreo más intensivo de los pozos susceptibles a la contaminación de las aguas subterráneas a los Objetivos de Agua Potable de Ontario (ODWO); sin embargo, el Ministerio del Medio Ambiente (MOE) no aplicó esta disposición a la reclasificación de los pozos existentes. Como resultado, a pesar de que las pruebas mostraron repetidamente que el pozo 5 era propenso a la contaminación, no tenía alarmas de contaminación ni mecanismos de apagado de emergencia. [8] El muestreo de abril de 2000 realizado en el agua de los pozos 5 y 6 mostró coliformes fecales presentes en el agua del pozo 5, tanto cruda como tratada, pero no en el del pozo 6. El pozo 7 no estaba funcionando durante este período de tiempo y no se analizó. Las pruebas del 1 de mayo de 2000 mostraron resultados similares, siendo el pozo 5 la única fuente aparente de agua contaminada. [15]
El 15 de mayo, las pruebas de agua realizadas en el proyecto de construcción de la tubería principal de la autopista 9 en Walkerton arrojaron resultados positivos para coliformes fecales y E. coli . [16] Debido a que el personal de la PUC etiquetó incorrectamente las fuentes de las muestras, el laboratorio de pruebas no tenía claro qué muestras de agua provenían del agua cruda de Walkerton y cuáles del agua tratada, o qué agua provenía de qué fuente de pozo; [17] sin embargo, el laboratorio notificó a Stan Koebel el 17 de mayo que las muestras presentadas habían dado positivo para E. coli y coliformes fecales. El personal del laboratorio de pruebas, que desconocía que los Objetivos de Agua Potable de Ontario exigían la notificación al Ministerio de Medio Ambiente en tales casos, no notificó a ninguna agencia además de la PUC los resultados de las pruebas fallidas. [16]
Utilizando el conocimiento sobre los períodos de incubación típicos de las bacterias E. coli O157:H7 (promedio de 3 a 4 días) y Campylobacter (promedio de 2 a 5 días) [18] y trabajando hacia atrás desde la primera aparición de los síntomas en la comunidad, los investigadores determinaron que la mayoría de los miembros infectados de la comunidad habían estado expuestos a las bacterias entre el 13 y el 16 de mayo y, por lo tanto, la contaminación probablemente había ingresado al pozo infeccioso el 12 de mayo o alrededor de esa fecha. [19]
En la primavera de 2000, el sistema de Walkerton solía extraer la mayor parte del agua de un pozo a la vez, alternando de forma desigual entre los pozos 5, 6 y 7. El pozo 7 se apagó entre el 10 de marzo y el 2 de mayo, funcionó solo del 2 al 9 de mayo antes de apagarse de nuevo y luego se volvió a utilizar entre el 15 y el 19 de mayo. Del 9 al 13 de mayo, el pozo 5 proporcionó la mayor parte del agua de Walkerton, complementada del 10 al 13 de mayo por el pozo 6. [20] [nota 1] Aunque el pozo 7 funcionó sin cloración entre el 3 y el 9 de mayo, [21] la evaluación de expertos del programa de bombeo del pozo 7 y la falta de vulnerabilidades físicas a la contaminación concluyó que era muy poco probable que hubiera estado involucrado en el brote. Se determinó de manera similar que era poco probable que el pozo 6, que según los registros estuvo fuera de servicio a partir del 13 de mayo, [22] fuera la fuente de contaminación en función de su ubicación y características. [9]
Al sur y al oeste del pozo 5 se encuentran tierras agrícolas utilizadas para la cría de ganado, que ocupan cuatro lotes (18-21, de oeste a este). El 22 de abril de 2000, tras las fuertes lluvias del 20 y 21 de abril, se utilizó el estiércol del ganado para fertilizar los cultivos que crecían en el lote 20 de la propiedad, cuyo borde más cercano se encontraba aproximadamente a 81 metros (266 pies) del pozo 5. Posteriormente, el estiércol se incorporó al suelo del lote 20 utilizando una grada de discos . [23]
La incorporación en abril de estiércol contaminado con E. coli en un suelo fresco y húmedo cerca del Pozo 5 significó que las bacterias estaban en un entorno ideal para su longevidad. [23] Las fuertes lluvias posteriores, que totalizaron 134 milímetros (5,3 pulgadas), cayeron entre el 8 y el 12 de mayo, arrastrando las bacterias a más profundidad en el suelo cerca del Pozo 5. [24] Durante investigaciones posteriores del brote, los expertos del Panel de Revisión de Expertos de la Comisión Walkerton determinaron que el agua contaminada con estiércol probablemente se había filtrado en el acuífero que se encontraba debajo del Pozo 5, aunque puede haber sido posible que la escorrentía superficial, en lugar del agua subterránea contaminada, fuera la fuente de las bacterias. [9]
El estiércol de ganado, incluso en las mejores prácticas, suele contener bacterias coliformes fecales, incluida la E. coli . Un informe posterior del gobierno concluyó que la explotación ganadera había seguido todas las mejores prácticas de seguridad y cría con respecto al almacenamiento y uso del estiércol, y que aunque la contaminación por E. coli casi con certeza provenía del uso del estiércol en la granja, el operador de la granja no era culpable de la contaminación del pozo. [23]
A partir del 17 de mayo de 2000, el absentismo en el sistema escolar de Walkerton aumentó. Ese día, el Hospital de Walkerton atendió a siete niños que sufrían de dolencias gastrointestinales que incluían calambres y diarrea. Al principio, no se reconoció que las enfermedades formaban parte de un patrón y no se envió ningún informe a la Unidad de Salud Bruce-Grey-Owen-Sound, [25] que era responsable de la salud pública en los condados de Grey y Bruce. [26]
El 18 de mayo, veinte estudiantes estuvieron ausentes de la Escuela Madre Teresa en Walkerton; al día siguiente, veinticinco lo estuvieron, con otros cuatro enviados a casa desde la Escuela Madre Teresa y ocho enviados a casa desde la Escuela Pública de Walkerton. [4] El creciente número de enfermedades en la comunidad se hizo aún más notorio el 19 de mayo, cuando un pediatra [4] y una residencia de ancianos [25] informaron de brotes de gastroenteritis entre sus pacientes. Para el 20 de mayo, el hospital de Walkerton había recibido llamadas de más de cien personas sobre incidentes de gastroenteritis en la ciudad, y había atendido a docenas más en su Departamento de Emergencias. [27] Los médicos y trabajadores de la salud que atendían, conscientes de que los síntomas de gastroenteritis que estaban viendo eran compatibles con una posible infección por E. coli , comenzaron a recolectar muestras de heces de los pacientes afectados. [4]
Cuando los funcionarios de salud pública elaboraron informes comunes, descubrieron que tres hospitales de la zona habían registrado casos de pacientes que sufrían síntomas de gastroenteritis. El hospital de Walkerton registró el mayor número de pacientes de este tipo, con al menos veinte pacientes que visitaron el departamento de emergencias con diarrea sanguinolenta el 20 de mayo, y dos pacientes más ingresados por deshidratación relacionada con la diarrea. Los hospitales de dos pueblos vecinos habían visto cada uno un caso de diarrea sanguinolenta. [28]
El 20 de mayo, se completaron las primeras pruebas de laboratorio en muestras fecales enviadas el día anterior. Se encontró E. coli O157 en al menos una muestra del Hospital Owen Sound; cuando los funcionarios de salud se comunicaron con otros hospitales del sistema Bruce-Grey, descubrieron que todos estaban tratando pacientes con dolencias gastrointestinales compatibles con una infección por E. coli . [25] La posible infección por E. coli cambió el plan de tratamiento para los pacientes que se reportaban a estos hospitales o a los médicos locales; la medicación antimotilidad que normalmente se recetaría a los pacientes que sufren diarrea no relacionada con E. coli podría de hecho exacerbar la condición de los pacientes cuya diarrea se debía a una infección por E. coli , y cualquier paciente infectado con E. coli O157 corría el riesgo de sufrir un síndrome hemolítico-urémico potencialmente fatal . [27]
David Patterson, subdirector de Protección de la Salud en la Unidad de Salud de Bruce-Grey-Owen-Sound (BGOSHU), se puso inmediatamente en contacto con Beverly Middleton, inspectora de salud pública de la oficina de Owen Sound de la Unidad de Salud, y los dos funcionarios comenzaron a pasar información a los centros médicos locales sobre cómo tratar adecuadamente la gastroenteritis causada por E. coli . Más tarde ese mismo día, Patterson le pidió a James Schmidt, homólogo de Middleton en la Unidad de Salud de Walkerton, que se pusiera en contacto con la Comisión de Servicios Públicos de Walkerton (PUC) y obtuviera información sobre los niveles de cloración en el sistema de agua. Stan Koebel (gerente de la PUC) informó a Schmidt que los residuos de cloro en el sistema de distribución eran de 0,1 a 0,4 partes por millón; basándose en la falta de familiaridad con la cloración del agua, Patterson concluyó que la presencia de residuos de cloro en cualquier nivel indicaba que el sistema de agua estaba libre de contaminación. Procedió a investigar otras posibles fuentes de E. coli . Durante todo el 20 de mayo, Patterson expresó a los miembros de la comunidad y otros investigadores su comprensión de que el agua de Walkerton no podía ser la fuente del brote; [27] El personal de BGOSHU también instó a la PUC a emitir un comunicado de prensa asegurando al público la seguridad del agua. [28]
El 18 de mayo, ya circulaban rumores de que el agua de la Comisión de Servicios Públicos de Walkerton (PUC) era la causa de la enfermedad que sufría un número cada vez mayor de residentes. [25] El personal de la PUC también había comenzado a recibir llamadas preguntando por la seguridad del agua de la ciudad. [25] El 19 de mayo, los funcionarios de salud pública se comunicaron con la PUC de Walkerton sobre la posibilidad de que el sistema de agua estuviera involucrado en la transmisión de la gastroenteritis; se les dijo que el agua potable de la ciudad estaba "bien". [25] Después de hablar con los funcionarios de salud pública ese día, Stan Koebel (gerente de la PUC) comenzó el proceso de limpieza del sistema y aumento de los niveles de cloración, procedimientos que describió a David Patterson como "precautorios". [29] Este lavado continuó hasta el 20 de mayo; los registros de pruebas de Koebel de ese día indican un marcado aumento de los niveles residuales de cloro, aunque la evidencia posterior indicó que las pruebas de Koebel probablemente se habían realizado incorrectamente y, por lo tanto, arrojaron resultados de cloración más altos de lo real. Ese mismo día, Koebel volvió a poner en servicio el pozo 5, que no había estado alimentando el suministro de agua de Walkerton desde el 15 de mayo. [27] El pozo fue cerrado a la 1:15 am del 21 de mayo . [30]
El informe posterior del Presidente de la Corte Suprema de Ontario, Dennis O'Connor , sobre el evento concluyó que, para el 19 de mayo, Koebel sabía que las pruebas del agua del sistema Walkerton del 15 de mayo habían arrojado resultados que indicaban contaminación, y que su acción de limpiar el sistema con agua altamente clorada del Pozo 7 el 19 de mayo se tomó con la esperanza de erradicar la contaminación antes de que se pudieran realizar más pruebas. Significativamente, Koebel no reveló a los inspectores de salud con quienes habló el 19 de mayo [29] o el 20 de mayo [27] ninguna información sobre los resultados adversos conocidos de las pruebas o el hecho de que sabía que el Pozo 7 había estado suministrando agua sin cloro al sistema desde el 15 de mayo hasta el 19 de mayo. El informe de O'Connor interpretó esto no como un acto de omisión accidental, sino como un intento deliberado de Koebel de ocultar lo que sabía que eran prácticas deficientes y potencialmente inseguras en su departamento. [29] Al mismo tiempo, sin embargo, Koebel continuó consumiendo el agua servida por la PUC y permitió que su familia hiciera lo mismo sin preocupación aparente por su seguridad; O'Connor concluyó que si bien Koebel sabía que el sistema estaba contaminado, no entendía que la bacteria E. coli que causaba la contaminación era potencialmente mortal. [29]
Christopher Johnston : Sólo quiero preguntar y averiguar qué está pasando, eso es todo.
Stan Koebel : Hemos tenido bastante construcción y hay cierta preocupación; no estoy seguro, no estamos encontrando nada... pero estoy haciendo esto [lavado y cloración] como precaución...
Christopher Johnston : ¿Entonces no han tenido ninguna muestra adversa?
Stan Koebel : Hemos tenido alguna que otra, ya sabes, estamos en proceso de cambiar de empresa, porque la otra empresa cerró las puertas, así que estamos pasando por algunos dolores de cabeza en este momento para ponerla en marcha.
Extracto de una conversación telefónica del 20 de mayo entre Stan Koebel, de la Comisión de Servicios Públicos de Walkerton, y Christopher Johnston, del Ministerio de Medio Ambiente. [27]
El 20 de mayo, Robert McKay, un empleado de la PUC que se encontraba de baja médica en ese momento, se puso en contacto anónimamente con el Centro de Acción contra Derrames (SAC) del Ministerio de Medio Ambiente para informar sobre posibles problemas con el suministro de agua de Walkerton; después de observar que se utilizaban bocas de incendio para limpiar el sistema, llegó a la conclusión de que el lavado podía estar relacionado con el brote de enfermedad en curso en la comunidad y sintió que debía informar de su conclusión. McKay también informó al SAC de que el agua de Walkerton no había pasado las "pruebas de laboratorio", pero no pudo proporcionar detalles sobre qué aspecto de la calidad del agua había causado la falla. Más tarde ese mismo día, el 20 de mayo, McKay intentó ponerse en contacto directamente con el Ministerio de Salud para comunicar sus sospechas, pero no pudo ponerse en contacto con nadie autorizado para gestionar los problemas en Walkerton; con la esperanza de acelerar el tiempo de respuesta del gobierno, volvió a llamar al SAC para informar de que sabía que la PUC de Walkerton estaba utilizando un "operador sin licencia". [27]
Los empleados de SAC, en respuesta a esta información, se comunicaron con la PUC de Walkerton el mismo día para solicitar información sobre posibles resultados adversos de las pruebas de agua. Stan Koebel reconoció al Ministerio de Medio Ambiente (MOE) que "hemos tenido alguna [muestra adversa]" debido a trabajos de construcción anteriores [27] pero que el lavado del sistema se estaba realizando solo como "precaución". [27] El empleado del MOE que habló con Koebel creyó que esto significaba que las muestras adversas del agua de Walkerton ya existían en el pasado y presentó su informe posterior de la conversación en consecuencia; Koebel nuevamente no había mencionado que estaba al tanto de los resultados de las pruebas actuales que mostraban evidencia de E. coli y coliformes fecales. [27]
El 21 de mayo, en las noticias matutinas de la radio pública se publicó una declaración del Dr. Murray McQuigge, director médico de sanidad de Walkerton, que reflejaba la opinión de los investigadores médicos en ese momento de que se suponía que el sistema de agua de Walkerton era seguro y no estaba implicado en el brote. La opinión citada de McQuigge también caracterizaba a la E. coli como "poco probable" de ser la fuente del brote de gastroenteritis. [30]
Sin embargo, a las 12 p. m. [30] del 21 de mayo, los resultados de laboratorio habían confirmado suficientes casos de E. coli O157 en pacientes con gastroenteritis de la zona como para que la Unidad de Salud de Bruce-Grey-Owen-Sound (BGOSHU) declarara que existía un brote infeccioso causado por la contaminación con E. coli O157 en algún lugar. La Unidad de Salud emitió un número de brote y alertó a las unidades de salud vecinas sobre su situación, además de notificar a una variedad de organismos gubernamentales y de gestión centrados en Walkerton, incluida la Comisión de Servicios Públicos de Walkerton (PUC). [31]
Poco después de recibir los resultados definitivos del laboratorio, McQuigge, en representación de BGOSHU, se puso en contacto con David Thompson, alcalde de Brockton, la municipalidad de Walkerton. Según McQuigge, la conversación consistió en alertar a Thompson sobre el hecho de que miembros de la comunidad estaban enfermando con infecciones potencialmente fatales de E. coli ; según Thompson, la E. coli no se mencionó en la conversación y se quedó con la impresión de que las enfermedades no presentaban una amenaza inminente para la salud pública. A pesar de sus recuerdos contradictorios de la conversación, los testimonios posteriores de McQuigge y Thompson coincidieron en que no se había emitido ninguna solicitud para que el alcalde tomara medidas en respuesta a las enfermedades; el plan de emergencia de Brockton no se puso en marcha y Thompson no se puso en contacto con ninguna agencia pública para buscar información o acciones. [30]
Dado que el brote continuaba y que aún no había información confiable disponible sobre la fuente de la contaminación, el BGOSHU emitió un Aviso de Hervir el Agua (BWA, por sus siglas en inglés) a la comunidad, que se distribuiría solo a través de las estaciones de radio locales. [31] No se contactó a las estaciones de televisión locales sobre el aviso, ni tampoco a la radio nacional CBC ; no se distribuyó ninguna versión en papel del aviso a la comunidad ese día. La estación de radio local CKNX-FM , bajo la impresión de que el BWA era solo de advertencia, informó el aviso a intervalos de aproximadamente una hora, comenzando a la 1:30 pm, en lugar de más rápidamente como más tarde declaró que podría haberlo hecho si se les hubiera aclarado la importancia del anuncio en ese momento. Como resultado de la distribución limitada de información sobre el BWA, gran parte de la comunidad siguió sin saber del Aviso de Hervir el Agua hasta días después de su emisión el 21 de mayo. [31]
En la época en que se transmitía por primera vez la BWA, David Patterson (el subdirector de Protección de la Salud en BGOSHU) se comunicó con el Centro de Acción contra Derrames (SAC) del Ministerio de Educación para informar oficialmente sobre un brote de E. coli en Walkerton. Paul Webb, el empleado del SAC que atendió la llamada telefónica de Patterson, mencionó que una fuente anónima (Robert McKay) se había puesto en contacto con ellos previamente sobre la calidad del agua que salía de la PUC de Walkerton. Los hombres hablaron sobre las garantías de la PUC de que su agua era segura, y la llamada terminó sin que se tomara ninguna medida. Sin embargo, poco después, Patterson se comunicó nuevamente con Stan Koebel, el gerente de la PUC de Walkerton. Koebel expresó su consternación por la advertencia de hervir el agua y el hecho de que la PUC no hubiera sido notificada de antemano. Pidió el consejo de Patterson sobre los mejores pasos a seguir; Patterson sugirió aumentar los niveles de cloración en el sistema. [31]
Esa misma tarde, el Centro de Acción contra Derrames se puso en contacto directamente con Stan Koebel (el director de la PUC) para hablar sobre los acontecimientos en curso; una vez más, Koebel no mencionó los resultados adversos de las pruebas anteriores. En un testimonio posterior, reconoció que se había tratado de una omisión deliberada; el informe de O'Connor concluyó que Koebel había estado esperando que cuando se recogieran nuevas muestras el 23 de mayo, los resultados de las pruebas fueran negativos y le quitaran esa carga de encima. [31] Stan y Frank Koebel volvieron a pasar parte de su día el 21 de mayo limpiando el sistema. [30]
A las 14:30 horas del 21 de mayo, la BGOSHU convocó a un equipo de respuesta estratégica para manejar el brote. Después de un debate, el equipo decidió notificar directamente a las instituciones en riesgo o involucradas, incluidos los hospitales, sobre la advertencia de hervir el agua. El hospital de Walkerton recibió su notificación a las 15:30 horas de ese día. Antes de esto, y a pesar de numerosos contactos con el personal de la BGOSHU, el personal del hospital no había sido consciente del peligro potencial del agua de Walkerton; en algunos casos, se le había dicho específicamente al personal del hospital que el agua no era la causa del brote. [30]
El Ministerio de Medio Ambiente recibió nominalmente la notificación del brote a través de un mensaje dejado en el contestador automático de su casa, un empleado llamado Philip Bye. Sin embargo, Bye no reconoció la importancia de la presencia de E. coli en el agua de Walkerton y, creyendo que las medidas que ya habían tomado los funcionarios de salud pública eran suficientes para lidiar con la contaminación, no le comunicó la noticia al departamento de respuesta a emergencias del Ministerio de Medio Ambiente ese día. [30]
Ante el aumento de las bajas en la comunidad (en la tarde del 21 de mayo, 270 personas habían contactado con el hospital de Walkerton tras experimentar síntomas de gastroenteritis, y un paciente había tenido que ser trasladado en avión a London, Ontario , para recibir tratamiento), la mayoría de los implicados percibían la situación como cada vez más grave. Esa tarde, la BGOSHU se puso en contacto con el Ministro de Salud y el Director Médico de Salud de Ontario. Se presentaron solicitudes al Ministerio de Salud para que se contratara a un epidemiólogo y a personal para ayudar a tratar a los pacientes con gastroenteritis en la región de Walkerton; el personal de salud pública comenzó a buscar el equipo necesario para tratar a los pacientes con E. coli cuyas infecciones progresaran al síndrome hemolítico-urémico (SHU). [30]
David Patterson ordenó más pruebas del agua de Walkerton y envió a James Schmidt a recolectar muestras de agua de varias fuentes en Walkerton, incluidos "establecimientos de alimentos, hospitales y la oficina de la unidad de salud". [30] Patterson recibió las muestras recolectadas por Schmidt y las llevó a Londres durante la noche. [30] Las muestras fueron recibidas por el Laboratorio de Salud Pública Regional de Londres a las 12:45 am del 22 de mayo; se ordenó que se hiciera una ronda adicional de muestreo al día siguiente. [31]
A pesar de que se había aumentado la conciencia sobre la gravedad del brote, al comenzar el 22 de mayo, algunos eslabones de la cadena de seguridad pública todavía no estaban informados ni de la existencia del brote ni del hecho de que presentaba un peligro real y presente para la salud pública. El alcalde David Thompson, que sufría síntomas de gastroenteritis, que supuso que se trataba de gripe , no tomó ninguna medida de investigación o preparación para emergencias el 22 de mayo, ni tampoco James Kieffer, presidente de la Comisión de Servicios Públicos de Walkerton (PUC), que había sido alertado sobre el brote el día anterior. El empleado del Ministerio de Medio Ambiente (MOE), Philip Bye, que había sido notificado por teléfono de la Unidad de Salud Bruce-Grey-Owen-Sound (BGOSHU) la noche anterior, no comprendió que la contaminación por E. coli era una emergencia potencialmente mortal; no tomó ninguna medida hasta que fue contactado nuevamente más tarde el 22 de mayo por un preocupado Dr. McQuigge. En ese momento, Bye envió a un oficial ambiental para que se uniera a la investigación en Walkerton. [32]
El oficial de medio ambiente del Ministerio de Educación enviado por Bye, John Earl, habló primero con David Patterson (el Director Adjunto de Protección de la Salud en BGOSHU), quien expresó su creciente sospecha de que el agua de la PUC de Walkerton era la fuente de la contaminación; Patterson le pidió a Earl que obtuviera más información y registros de Stan Koebel, el gerente de la PUC. Koebel, en su entrevista verbal con Earl, no proporcionó nuevamente información sobre los resultados adversos de las pruebas de agua y otra información potencialmente crucial del sistema; informó a Earl que se había instalado un nuevo clorador en el Pozo 7, por ejemplo, pero omitió mencionar que esto había sido después de que el pozo había bombeado agua sin cloro al sistema durante días. Earl solicitó y recibió documentación sobre las pruebas de los pozos, mapas de distribución de agua e historial de bombeo de los pozos. Incluidos en esta documentación estaban los registros de los resultados adversos de las pruebas del 17 de mayo de las muestras del 15 de mayo de la construcción de la tubería principal de agua de la "Autopista 9"; Se excluyó el historial de bombeo del pozo 7. Earl regresó al Ministerio de Educación con estos documentos y los revisó, anotando los resultados de las pruebas del 17 de mayo, pero no notificó a nadie más sobre estos resultados. [32]
Después de que Earl dejó la PUC, Stan Koebel se puso en contacto con su hermano Frank para pedirle que "limpiara" [33] el registro de bombeo del Pozo 7. Stan Koebel esperaba tener un nuevo documento para presentarle a Earl al día siguiente que no reflejara que el Pozo 7 había estado desatendido y sin clorar. Frank Koebel cumplió con esta petición. Destruyó la versión anterior del documento y creó una nueva con datos ficticios: el nuevo documento mostraba que el Pozo 7 no había funcionado los días en que realmente había estado bombeando agua sin clorar al sistema, y contenía registros de cloro residual para el Pozo 7 que eran completamente ficticios. [33] Frank Koebel testificó más tarde que había falsificado este documento "para que pareciera mejor ante el Ministerio de Educación". [33]
Mientras el Ministerio de Medio Ambiente investigaba el brote desde el punto de vista procesal, los funcionarios de salud pública se dedicaron a la investigación médica. Las primeras investigaciones epidemiológicas habían demostrado con bastante contundencia que el riesgo de infección parecía estar relacionado con la presencia física en Walkerton (incluso en el caso de los pacientes que visitaban otros hospitales de la zona, los investigadores normalmente constataban que el paciente vivía en Walkerton o había estado en esa ciudad durante el período de su infección) [28] y los investigadores comenzaron a hacer llamadas telefónicas a los pacientes para reunir información sobre la aparición de los síntomas, los posibles métodos de exposición y la información demográfica personal de los pacientes [34] .
Una recopilación de datos de esta investigación secundaria demostró que la mayoría de los pacientes tuvieron un inicio de síntomas dentro de un lapso de tiempo bastante estrecho, y que la tasa más alta de inicio ocurrió el 17 de mayo. Teniendo en cuenta el período de incubación de la infección por E. coli , el equipo médico determinó que la mayoría de los pacientes habían estado expuestos al patógeno entre el 12 y el 14 de mayo. [32] Los investigadores tuvieron menos suerte al intentar identificar una fuente física de la infección; cuando se mapearon las residencias de los pacientes afectados, su distribución en un mapa de Walkerton no mostró un patrón inmediatamente aparente, [34] con poblaciones afectadas presentes en todas las áreas servidas por el sistema de agua de Walkerton. [32]
Esa misma tarde, los investigadores de salud pública habían llegado a la conclusión, basándose en entrevistas a pacientes y en un mapeo demográfico, de que el sistema de agua era el vehículo más probable de infección, a pesar de que no estaban al tanto de los documentos corroborativos que John Earl había recopilado. [32] Comenzaron a notificar a las sucursales de la BGOSHU sobre el brote y su causa. [34]
La presunta conclusión del 22 de mayo de la Unidad de Salud Bruce-Grey-Owen-Sound (BGOSHU) sobre el agua de Walkerton se confirmó a las 8:45 de la mañana siguiente, cuando el Laboratorio de Salud Pública Regional de Londres informó los resultados de las pruebas del agua que Schmidt había recolectado el 21 y 22 de mayo: tanto los resultados de E. coli como de coliformes fecales habían dado positivo en las muestras del 21 de mayo y, aunque las pruebas no estaban completas en las muestras del 22 de mayo, ya era evidente la evidencia del crecimiento de coliformes. [33] [35]
John Earl (el funcionario ambiental del Ministerio de Medio Ambiente (MOE)) regresó a la Comisión de Servicios Públicos de Walkerton (PUC) esa mañana para continuar con su investigación. Stan Koebel, el gerente de la PUC, le entregó los documentos relacionados con el Pozo 7 que él y Frank Koebel, el capataz de la PUC, habían falsificado, y Earl comenzó a analizar la documentación que había recopilado durante los últimos días. Observó aparentes irregularidades en los historiales de bombeo de los tres pozos, así como niveles de cloración improbables registrados en el Pozo 5. Comunicó estas irregularidades a Philip Bye del MOE, pero ninguno de los dos las informó fuera de su propia organización. [33]
A las 9:45 de la mañana del 23 de mayo, David Patterson (el subdirector de Protección de la Salud en BGOSHU) se puso en contacto con Stan Koebel en la PUC de Walkerton y le informó de los resultados de la prueba del 21 de mayo. Koebel, al darse cuenta de que sus intentos de limpiar el sistema a partir del 19 de mayo no habían sido suficientes, confesó a Patterson que había estado al tanto de la contaminación del agua de Walkerton desde el 17 de mayo. Se informó que Koebel estaba "angustiado" [33] en este punto de la conversación. Después de terminar su llamada con Koebel, Patterson inmediatamente transmitió la información sobre los resultados de la prueba del 15 de mayo al presidente de la Junta de Salud y al Dr. Murray McQuigge, el Oficial Médico de Salud local. [33]
Poco después de las 11 de la mañana, se celebró una conferencia de prensa en el hospital de Walkerton. Dirigida por McQuigge y a la que asistieron el personal del hospital, el personal de BGOSHU y los medios de comunicación, esta conferencia de prensa fue el primer informe fiable al público sobre la existencia y las causas de un brote de E. coli en la comunidad. [33] [35]
El hospital de Walkerton organizó una mesa redonda a la 1:00 p. m. del mismo día para informar a los médicos locales sobre el tratamiento adecuado para la gastroenteritis asociada a E. coli O157:H7 , especialmente en relación con los niños infectados, que tenían un mayor riesgo de insuficiencia renal debido al síndrome hemolítico-urémico. [35] Poco después, el personal de BGOSHU se reunió con el ayuntamiento de Brockton en la sala del ayuntamiento. A esta reunión asistieron representantes del Ministerio de Medio Ambiente y de la Comisión de Servicios Públicos, así como de BGOSHU y del ayuntamiento. Los asistentes a la reunión revisaron lo que se sabía hasta el momento sobre la cronología del brote, analizaron qué medidas se podrían tomar en el futuro e intentaron analizar la idoneidad de su respuesta a la crisis hasta el momento. El representante del Ministerio de Educación, Philip Bye, anunció que el Ministerio de Educación investigaría las formas en que el sistema de agua de Walkerton podría haberse convertido en la causa del brote. McQuigge, en respuesta a preguntas, afirmó que no creía que se hubiera podido notificar al público con una advertencia de hervir el agua antes de lo que lo hicieron; antes del 21 de mayo, ni la distribución de las admisiones hospitalarias ni los resultados de las pruebas vigentes en ese momento respaldaban la declaración pública de un problema en Walkerton. [33]
La reunión se puso acalorada, con McQuigge instando a Stan Koebel a "confesar", Koebel se negó a revelar los resultados adversos de las pruebas y McQuigge y el alcalde Thompson intercambiaron palabras confrontativas cuando la reunión se disolvió. McQuigge afirmó más tarde que había instado a Thompson a "contarle al público lo que sabe"; Thompson alegó que McQuigge lo había amenazado si "denunciaba a Brockton o a mí". [33]
Más tarde, Thompson y el consejo convocaron una reunión privada sin personal de BGOSHU para decidir los pasos a seguir. Stan Koebel dijo a los participantes de la reunión que las pruebas habían mostrado problemas bacteriológicos en los pozos 5 y 7; aunque admitió que el clorador del pozo 7 no había estado funcionando correctamente, no reveló que el pozo 7, de hecho, había estado funcionando sin clorador alguno. Con el aporte de Koebel y Steve Burns, un ingeniero de la empresa consultora del proyecto Highway 9, se decidió que la empresa de Burns desarrollaría un plan de acción para remediar la contaminación del agua. Sobre la base de este plan de remediación, los participantes de la reunión decidieron que no sería necesario declarar un estado de emergencia en Walkerton. [33]
A pesar de esta declaración, la publicidad de la epidemia y la recomendación de hervir el agua, los hospitales locales continuaron tratando a pacientes con gastroenteritis durante la última semana de mayo en números que duplicaban la capacidad de respuesta habitual en urgencias. El personal del hospital se vio obligado a tomar medidas de emergencia, con tratamientos electivos y diferibles redirigidos a otros hospitales y personal médico de fuera de la ciudad siendo presionado para trabajar. Para el 24 de mayo, hubo cuatro muertes de pacientes y el hospital Walkerton y el BGOSHU estaban hospedando a tres epidemiólogos de varias ramas de Health Canada . [36] 27 personas habían desarrollado HUS , una complicación grave y potencialmente mortal de la infección por E. coli . [28] El número total de muertos por el brote se informó inicialmente como siete, pero luego se revisó a seis. [37]
Mientras la comunidad intentaba recuperarse de los acontecimientos de mayo de 2000, la ira y la culpa estaban a flor de piel. El 25 de mayo, el Dr. Murray McQuigge había hecho una declaración pública diciendo que, en su opinión, la difusión de información a la comunidad se había visto obstaculizada por la falta de divulgación de los resultados adversos de las pruebas de la Comisión de Servicios Públicos de Walkerton (PUC), y que las muertes de los pacientes podrían haberse evitado si la divulgación se hubiera hecho antes; [nota 2] [36] para el 29 de mayo, los miembros de la comunidad habían presentado una demanda colectiva por mil millones de dólares [38] alegando de manera similar que los funcionarios locales habían incumplido su deber de notificar a la comunidad. [39]
Las autoridades de la Agencia de Agua Limpia de Ontario se hicieron cargo de las operaciones en la Comisión de Servicios Públicos de Walkerton el 25 de mayo a pedido del alcalde Thomson. [40] Al día siguiente, la Policía Provincial de Ontario inició una investigación sobre las causas del brote, [40] seguida pocos días después por una investigación forense y una investigación ambiental. [41]
Durante el brote, tanto Stan como Frank Koebel negaron haber cometido algún delito y sostuvieron firmemente que el agua de Walkerton era potable. Sin embargo, a medida que el brote se agravó, ambos acabaron formando parte de la investigación penal sobre el incidente y, como resultado, ambos acabaron por declararse culpables de un cargo de alteración del orden público mediante un acuerdo de culpabilidad . En su declaración, admitieron haber falsificado informes y Frank admitió haber bebido en el trabajo, ya que en las instalaciones había un frigorífico para cerveza. [42]
Stan y Frank Koebel fueron sentenciados formalmente el 20 de diciembre de 2004: Stan a un año de cárcel y Frank a nueve meses de arresto domiciliario . [43]
La Agencia de Agua Limpia de Ontario se hizo cargo de la limpieza del sistema de agua de Walkerton después del brote. [44] El incidente generó una mayor conciencia ambiental en Ontario, que se ha vinculado al cambio en la política eléctrica de Ontario para eliminar gradualmente el carbón . [45]
Una investigación, conocida como la Comisión Walkerton, dirigida por el presidente asociado del Tribunal de Apelaciones de Ontario, Dennis O'Connor , escribió un informe en dos partes en 2002.
La primera parte se publicó en enero de 2002. [46] El Informe Walkerton, primera parte, describió los acontecimientos en la comunidad y una serie de fallas, tanto humanas como sistémicas, que llevaron a la contaminación del suministro de agua. El informe formuló recomendaciones basadas en las circunstancias del brote. Estimó que la contaminación del agua de Walkerton costó un mínimo de 64,5 a 155 millones de dólares canadienses y atribuyó gran parte de la culpa a la Comisión de Servicios Públicos de Walkerton:
Los operadores de la Comisión de Servicios Públicos de Walkerton incurrieron en una serie de prácticas operativas inadecuadas, entre ellas no utilizar dosis adecuadas de cloro , no controlar diariamente los residuos de cloro, realizar anotaciones falsas sobre los residuos en los registros operativos diarios y declarar incorrectamente los lugares en los que se tomaron muestras microbiológicas . Los operadores sabían que estas prácticas eran inaceptables y contrarias a las directrices y directivas del Ministerio de Medio Ambiente . [46]
También se culpó al gobierno de Ontario de Mike Harris por no regular la calidad del agua y no hacer cumplir las directrices vigentes. El análisis del agua se había privatizado en octubre de 1996. [47]
En la segunda parte del informe se formularon numerosas recomendaciones para mejorar la calidad del agua y la salud pública en Ontario. [47] En la segunda parte se analizó la seguridad del agua en toda la provincia y las medidas necesarias para evitar tragedias similares. Se formularon noventa y tres recomendaciones, todas ellas aceptadas por los sucesivos gobiernos de la provincia. Las recomendaciones también han influido en las políticas provinciales de todo Canadá.
Las principales recomendaciones se refirieron a la protección de las fuentes de agua como parte de un enfoque integral de múltiples barreras , la capacitación y certificación de los operadores, un sistema de gestión de la calidad para los proveedores de agua y una aplicación más competente de las normas. En Ontario, estos requisitos se han incorporado a la nueva legislación. [48]
Las lecciones aprendidas de este incidente fueron descritas por Kim Vicente en su libro El factor humano . [ cita requerida ]
Un episodio de 2002 de Diagnóstico Desconocido: En el Corazón de la Crisis Humana, Temporada 1 Episodio 6 titulado "Fuente Improbable" narró el brote y entrevistó a muchos de los médicos y funcionarios de salud pública involucrados en el control de la fuente y la gestión de este brote, junto con imágenes de archivo.
Un docudrama de CBC Television de 2005 llamado Betrayed se basó vagamente en el brote de E. coli de Walkerton . [56]
El 11 de mayo de 2018, el periódico Toronto Star informó que, tras 18 años de sufrimiento, Robbie Schnurr recibió ayuda médica para poner fin a su vida debido a la enfermedad provocada por el brote. También informaron que veintidós de los niños que enfermaron en 2000 sufrieron daño renal permanente. [57]
{{cite encyclopedia}}: CS1 maint: varios nombres: lista de autores ( enlace )44°08′N 81°09′O / 44.133, -81.150