La trombosis de los senos venosos cerebrales ( TSVC ), trombosis de los senos y venas cerebrales o trombosis venosa cerebral ( TVC ), es la presencia de un coágulo sanguíneo en los senos venosos durales (que drenan sangre del cerebro ), las venas cerebrales o ambas. Los síntomas pueden incluir dolor de cabeza intenso , síntomas visuales, cualquiera de los síntomas del accidente cerebrovascular como debilidad en la cara y las extremidades de un lado del cuerpo y convulsiones , que ocurren en alrededor del 40% de los pacientes. [2]
El diagnóstico generalmente se realiza mediante tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM) para demostrar la obstrucción de los senos venosos. [3] Después de confirmar el diagnóstico, se pueden realizar investigaciones para determinar la causa subyacente, especialmente si no es fácilmente evidente.
El tratamiento suele consistir en anticoagulantes (medicamentos que inhiben la coagulación sanguínea), como la heparina de bajo peso molecular . [1] En raras ocasiones, se utiliza la trombólisis (destrucción enzimática del coágulo sanguíneo) o la trombectomía mecánica, aunque la evidencia de esta terapia es limitada. [4] La enfermedad puede complicarse por el aumento de la presión intracraneal , que puede justificar una intervención quirúrgica, como la colocación de una derivación . [3]
Nueve de cada diez personas con trombosis venosa cerebral tienen dolor de cabeza; este tiende a empeorar en el transcurso de varios días, pero también puede desarrollarse de repente ( cefalea en trueno ). [3] El dolor de cabeza puede ser el único síntoma. [5] Muchos tienen síntomas de accidente cerebrovascular: incapacidad para mover una o más extremidades, debilidad en un lado de la cara o dificultad para hablar . Los déficits neurológicos relacionados con las trombosis venosas centrales no afectan necesariamente a un lado del cuerpo o un territorio arterial o cerebral como es más común en los accidentes cerebrovasculares "arteriales". [3] [6] Pueden ocurrir parálisis bilaterales del sexto nervio craneal, causando anomalías relacionadas con el movimiento ocular, pero esto es poco común. [6]
El 40% de las personas sufren convulsiones , aunque es más común en mujeres que desarrollan trombosis sinusal periparto (en el período anterior y posterior al parto). [7] En su mayoría son convulsiones que afectan solo una parte del cuerpo y son unilaterales (ocurren en un lado), pero ocasionalmente las convulsiones son generalizadas y rara vez conducen a un estado epiléptico (actividad convulsiva persistente o recurrente durante un largo período de tiempo). [3]
En los ancianos, muchos de los síntomas antes mencionados pueden no presentarse. Los síntomas comunes en los ancianos con esta afección son cambios inexplicables en el estado mental y un nivel de conciencia deprimido . [8]
La presión alrededor del cerebro puede aumentar, lo que provoca papiledema (hinchazón del disco óptico ), que puede manifestarse como oscurecimiento de la visión. Cuando la presión intracraneal es muy alta, el nivel de conciencia disminuye, la presión arterial aumenta, la frecuencia cardíaca disminuye y hay una postura anormal. [3]
En el 50% de los casos, pueden presentarse déficits neurológicos focales horas o días después de la cefalea, que pueden presentarse como hemiparesia (debilidad unilateral) si se debe a un infarto del lóbulo frontal o parietal , que son drenados por la vena de Trolard . Los déficits focales también pueden presentarse como afasia o confusión si se ve afectada la vena de Labbé (responsable del drenaje del lóbulo temporal ). [6]
Los trastornos que causan o aumentan el riesgo de trombosis venosa sistémica se asocian con trombosis venosas centrales. [6] [9] En los niños, las infecciones de cabeza y cuello y las enfermedades sistémicas agudas son la causa principal de trombosis venosa central. [6] La trombosis de los senos venosos cerebrales es más común en situaciones particulares. El 85% de las personas tienen al menos uno de estos factores de riesgo: [3]
El diagnóstico puede sospecharse basándose en los síntomas, por ejemplo, la combinación de dolor de cabeza, signos de presión intracraneal elevada y anomalías neurológicas focales, o cuando se han excluido causas alternativas de dolor de cabeza y anomalías neurológicas, como una hemorragia subaracnoidea . [3]
Existen diversas pruebas de neuroimagen que pueden detectar la trombosis de los senos paranasales cerebrales. El edema cerebral y el infarto venoso pueden ser evidentes en cualquier modalidad, pero para la detección del trombo en sí, las pruebas más utilizadas son la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM), ambas emplean diversos tipos de contraste radiológico para realizar un venograma y visualizar las venas que rodean el cerebro. [3]
La tomografía computarizada con contraste radiológico en fase venosa ( venografía por TC o CTV) tiene una tasa de detección que en algunos aspectos supera a la de la resonancia magnética. La prueba implica la inyección en una vena (generalmente del brazo) de una sustancia radiopaca y se deja tiempo para que el torrente sanguíneo la lleve a las venas cerebrales, momento en el que se realiza la exploración. Tiene una sensibilidad del 75-100% (detecta el 75-100% de todos los coágulos presentes) y una especificidad del 81-100% (sería incorrectamente positiva en el 0-19%). En las dos primeras semanas, puede observarse el "signo delta vacío" (en etapas posteriores, este signo puede desaparecer). [11] El signo delta vacío se caracteriza por un realce de la pared dural sin realce intrasinusal. [6]
La venografía por resonancia magnética emplea los mismos principios, pero utiliza la resonancia magnética como modalidad de exploración. La resonancia magnética tiene la ventaja de ser mejor para detectar daños en el cerebro como resultado del aumento de la presión sobre las venas obstruidas, pero no está disponible en muchos hospitales y la interpretación puede ser difícil. [11]
La angiografía cerebral puede mostrar coágulos más pequeños que la TC o la RMN, y las venas obstruidas pueden dar una "apariencia de sacacorchos". [3] Sin embargo, esto requiere la punción de la arteria femoral con una vaina y el avance de un tubo delgado a través de los vasos sanguíneos hasta el cerebro, donde se inyecta un medio de contraste radiológico antes de obtener imágenes de rayos X. Por lo tanto, solo se realiza si todas las demás pruebas arrojan resultados poco claros o cuando se pueden administrar otros tratamientos durante el mismo procedimiento.
Existe una asociación entre el análisis de sangre del dímero D y la trombosis del seno venoso cerebral. [12] Sin embargo, esta asociación no es lo suficientemente fuerte como para descartar el diagnóstico por sí sola. [12]
En la mayoría de los casos, la causa directa de la trombosis de los senos cerebrales no es evidente. Identificar una fuente de infección es crucial; es una práctica común realizar pruebas de detección de diversas formas de trombofilia (una propensión a formar coágulos sanguíneos). [3]
Las venas del cerebro , tanto las venas superficiales como las del sistema venoso profundo, desembocan en los senos venosos durales, que llevan la sangre de vuelta a la vena yugular y de ahí al corazón . En la trombosis venosa cerebral, los coágulos de sangre suelen formarse tanto en las venas del cerebro como en los senos venosos. La trombosis de las propias venas causa un infarto venoso (daño al tejido cerebral debido a un suministro de sangre congestionado y, por tanto, insuficiente). Esto da lugar a un edema cerebral (tanto edema vasogénico como citotóxico ) y conduce a pequeñas hemorragias petequiales que pueden fusionarse en grandes hematomas. La trombosis de los senos es el principal mecanismo detrás del aumento de la presión intracraneal debido a la disminución de la reabsorción del líquido cefalorraquídeo (LCR). Sin embargo, la afección no suele provocar hidrocefalia , porque no hay diferencia de presión entre las distintas partes del cerebro. [3] Sin embargo, quienes tienen trombosis de los senos venosos cerebrales profundos o edema en los ganglios basales son más propensos a desarrollar hidrocefalia. [13]
Cualquier coágulo sanguíneo se forma debido a un desequilibrio entre la coagulación (la formación de la proteína sanguínea insoluble fibrina ) y la fibrinólisis . Los tres mecanismos principales para tal desequilibrio se enumeran en la tríada de Virchow : alteraciones en el flujo sanguíneo normal, lesión de la pared de los vasos sanguíneos y alteraciones en la constitución de la sangre (hipercoagulabilidad). La mayoría de los casos de trombosis de los senos venosos cerebrales se deben a la hipercoagulabilidad. [3] La respuesta inflamatoria y la inmovilización prolongada de los pacientes con COVID-19 también pueden ayudar a explicar la formación de TSVC. [14]
Es posible que el coágulo se desprenda y migre ( embolice ) a los pulmones , causando una embolia pulmonar . [3] [7] Un análisis de informes de casos anteriores concluye que esto ocurre en aproximadamente el 10% de los casos, pero tiene un pronóstico muy malo. [15]
Las trombosis venosas centrales generalmente afectan los senos durales con o sin afectación de las venas corticales; las trombosis venosas corticales aisladas son extremadamente raras y solo se han notificado alrededor de 100 casos. [6]
Varios estudios han investigado el uso de anticoagulantes para suprimir la formación de coágulos sanguíneos en la trombosis de los senos venosos cerebrales. Antes de que se llevaran a cabo estos ensayos, existía la preocupación de que pequeñas áreas de hemorragia en el cerebro sangrarían aún más como resultado del tratamiento; los estudios demostraron que esta preocupación era infundada. [16] Las guías de práctica clínica ahora recomiendan heparina o heparina de bajo peso molecular en el tratamiento inicial, seguido de warfarina , siempre que no haya otros riesgos de sangrado que hagan que estos tratamientos no sean adecuados. [7] [17] [18] Algunos expertos desaconsejan el uso de anticoagulantes si hay una hemorragia extensa; en ese caso, recomiendan repetir las imágenes después de 7 a 10 días. Si la hemorragia ha disminuido de tamaño, se inician los anticoagulantes, mientras que no se administran anticoagulantes si no hay reducción. [19]
La duración del tratamiento con warfarina depende de las circunstancias y las causas subyacentes de la enfermedad. Si la trombosis se desarrolló en circunstancias temporales (por ejemplo, embarazo), se consideran suficientes tres meses. Si la enfermedad no fue provocada pero no hay causas claras o se trata de una forma "leve" de trombofilia, se recomiendan de 6 a 12 meses. Si existe un trastorno tromboembólico subyacente grave, puede ser necesario continuar el tratamiento con warfarina indefinidamente. [7]
Las transfusiones de heparina y plaquetas no deben utilizarse como tratamiento para ninguna forma de trombosis venosa cerebral causada por trombocitopenias trombóticas inmunitarias, incluidas la trombocitopenia inducida por heparina (HIT), la trombocitopenia inducida por heparina autoinmunitaria (aHIT) o la trombocitopenia trombótica inmunitaria inducida por la vacuna (VITT), debido a los efectos impredecibles de la heparina sobre los anticuerpos anti-factor plaquetario-4 (PF-4) . En casos de VITT, se recomiendan las inmunoglobulinas intravenosas (IVIG), ya que bloquean la interacción del anticuerpo anti-PF4 con las plaquetas y un anticoagulante no heparínico. En casos refractarios, se puede utilizar el intercambio de plasma . [6]
Se ha descrito la trombólisis (eliminación del coágulo sanguíneo con un medicamento "disolvente de coágulos"), ya sea de forma sistémica mediante inyección en una vena o directamente en el coágulo durante una angiografía. La guía de la Federación Europea de Sociedades Neurológicas de 2006 recomienda que la trombólisis sólo se utilice en personas que empeoran a pesar del tratamiento adecuado y se han eliminado otras causas de deterioro. No está claro qué fármaco y qué modo de administración es el más eficaz. El sangrado en el cerebro y en otras partes del cuerpo es una preocupación importante en el uso de la trombólisis. [7] Las guías estadounidenses no hacen ninguna recomendación con respecto a la trombólisis, afirmando que se necesita más investigación. [18]
En aquellos pacientes en los que un infarto o hemorragia venosa causa una compresión significativa de las estructuras cerebrales circundantes, a veces se requiere una craneotomía descompresiva . [20] La presión intracraneal elevada, si es grave o amenaza la visión, puede requerir una punción lumbar terapéutica (extracción del exceso de líquido cefalorraquídeo ) o un tratamiento neuroquirúrgico (fenestración o derivación de la vaina del nervio óptico ). [3] La colocación de stents venosos está surgiendo como una alternativa mínimamente invasiva y más segura que la derivación. [21] En ciertas situaciones, se pueden utilizar anticonvulsivos para tratar de prevenir las convulsiones. [7] Estas situaciones incluyen problemas neurológicos focales (p. ej., incapacidad para mover una extremidad) y cambios focales del tejido cerebral en la tomografía computarizada o la resonancia magnética. [7] Sin embargo, faltan pruebas para apoyar o refutar el uso de fármacos antiepilépticos como medida preventiva. [22]
En 2004 se publicó el primer estudio a gran escala sobre la historia natural y el pronóstico a largo plazo de esta enfermedad; en él se demostró que, tras 16 meses de seguimiento, el 57,1% de los pacientes se había recuperado por completo, el 29,5%, el 2,9% y el 2,2% presentaban síntomas o trastornos leves, moderados o graves, respectivamente, y el 8,3% había fallecido. Los pacientes mayores de 37 años, varones, que presentaban coma, trastorno del estado mental, hemorragia intracerebral, trombosis del sistema venoso cerebral profundo, infección del sistema nervioso central y cáncer tenían más probabilidades de sufrir trastornos graves o fallecimiento. [23] Una revisión sistemática posterior de diecinueve estudios realizada en 2006 demostró que la mortalidad es de alrededor del 5,6% durante la hospitalización y del 9,4% en total, mientras que el 88% de los supervivientes se recuperan por completo o casi por completo. Tras varios meses, dos tercios de los casos presentan resolución ("recanalización") del coágulo. La tasa de recurrencia fue baja (2,8%). [24]
En los niños con TSVC el riesgo de muerte es alto. [25] Es más probable que el pronóstico sea malo si un niño con TSVC presenta convulsiones o tiene evidencia de infarto venoso en las imágenes. [26]
La trombosis de los senos venosos cerebrales es poco frecuente, con una incidencia anual estimada de 3 a 4 casos por millón en adultos. Si bien puede ocurrir en todos los grupos de edad, es más común en la tercera década. El 75% son mujeres. [7] Dado que estudios más antiguos no muestran diferencias en la incidencia entre hombres y mujeres, se ha sugerido que el uso de anticonceptivos orales en mujeres es detrás de la disparidad entre los sexos. [3] Un informe de 1995 de Arabia Saudita encontró una incidencia sustancialmente mayor de 7 casos por 100.000; esto se atribuyó al hecho de que la enfermedad de Behçet , que aumenta el riesgo de TSVC, es más común en Oriente Medio. [27]
Un informe de 1973 determinó que la TSVC se podía detectar en la autopsia (examen del cuerpo después de la muerte) en el nueve por ciento de todas las personas. Muchas de ellas eran personas mayores y habían tenido síntomas neurológicos en el período previo a su muerte, y muchas desarrollaron insuficiencia cardíaca concomitante . [28] Se estima que la incidencia de TSVC en pacientes infectados con SARS-CoV-2 es del 0,3 % . [14]
En el caso de los niños, un estudio canadiense de 2001 reveló que la TSVC se produce en 6,7 casos por millón al año. El 43% se produce en recién nacidos (menores de un mes) y un 10% más en el primer año de vida. El 84% de los recién nacidos ya estaban enfermos, principalmente por complicaciones posteriores al parto y deshidratación. [26]
La primera descripción de la trombosis de las venas y senos cerebrales se atribuye al médico francés Ribes, quien en 1825 observó una trombosis del seno sagital y de las venas cerebrales en un hombre que había tenido convulsiones y delirio. [29] Hasta la segunda mitad del siglo XX siguió siendo un diagnóstico que generalmente se hacía después de la muerte. [30] En la década de 1940, los informes del Dr. Charles Symonds y otros permitieron el diagnóstico clínico de la trombosis venosa cerebral, utilizando signos y síntomas característicos y resultados de la punción lumbar . [31] [32]
Las mejoras en el diagnóstico de la trombosis de los senos venosos cerebrales en vida se lograron con la introducción de la venografía en 1951, [33] que también ayudó a distinguirla de la hipertensión intracraneal idiopática , [34] que tiene signos y síntomas de presentación similares en muchos casos. [30]
Al ginecólogo británico Stansfield se le atribuye la introducción, en 1942, del recientemente introducido anticoagulante heparina en el tratamiento de la TSVC en 1942. [30] [32] Los ensayos clínicos en la década de 1990 finalmente resolvieron la preocupación sobre el uso de anticoagulantes en la mayoría de los casos de TSVC. [7]
En marzo de 2021, la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) anunció que de los alrededor de 20 millones de personas que habían recibido la vacuna Oxford-AstraZeneca contra la COVID-19 , las tasas generales de coagulación sanguínea eran normales, pero que había identificado siete casos de coagulación intravascular diseminada y dieciocho casos de trombosis del seno venoso cerebral. [35] Se había propuesto que la inyección inadvertida de la vacuna contra la COVID-19 en la vasculatura del músculo deltoides puede resultar en la distribución de la vacuna a tejidos distantes que pueden estar causando estas raras reacciones adversas. [36] Sin embargo, no se había demostrado un vínculo causal con la vacuna, pero la EMA decidió realizar más análisis e informar a los receptores de la remota posibilidad de estos síndromes raros. [35] La EMA confirmó que los beneficios de la vacuna aún superan los riesgos [35] y posteriormente publicó información actualizada del producto. [37] [38] [39] y emitió advertencias a los pacientes y profesionales de la salud. [40] La Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios (MHRA) británica confirmó 79 casos de trombosis, incluidas 19 muertes, dentro de los primeros 20 millones de vacunaciones en Gran Bretaña. [41] [42] La Sociedad Británica de Hematología emitió directrices sobre el manejo de casos sospechosos ; desaconsejó el uso de heparina hasta que estuviera más claro que la heparina no agravaría la trombosis. [43] El 13 de abril de 2021, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades suspendieron el uso de la vacuna Janssen COVID-19 en los Estados Unidos debido a seis casos de TSVC que ocurrieron entre 6 y 13 días después de la administración. [44] La pausa recomendada se levantó el 23 de abril de 2021 luego de una revisión de seguridad. [45]
La Secretaria de Estado de los Estados Unidos, Hillary Clinton, fue hospitalizada el 30 de diciembre de 2012 para recibir tratamiento anticoagulante por trombosis venosa del seno transverso derecho , que se encuentra en la base del cerebro. El episodio trombótico de Clinton se descubrió en una resonancia magnética realizada para el seguimiento de una conmoción cerebral que había sufrido dos semanas y media antes, cuando se cayó mientras sufría de gastroenteritis . [46]
