El sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado ( SIBO ), también denominado sobrecrecimiento bacteriano o síndrome de sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado ( SBBOS ), es un trastorno del crecimiento bacteriano excesivo en el intestino delgado . A diferencia del colon (o intestino grueso), que es rico en bacterias, el intestino delgado suele tener menos de 100.000 organismos por mililitro. [1] Los pacientes con crecimiento bacteriano excesivo suelen desarrollar síntomas que pueden incluir náuseas , distensión abdominal , vómitos , diarrea , desnutrición , pérdida de peso y malabsorción [2] por diversos mecanismos.
El diagnóstico de sobrecrecimiento bacteriano se realiza mediante diversas técnicas, siendo el estándar de oro [3] un aspirado del yeyuno que crece más de 10 5 bacterias por mililitro. Los factores de riesgo para el desarrollo de un crecimiento excesivo de bacterias incluyen dismotilidad ; alteraciones anatómicas en el intestino, incluidas fístulas , divertículos y asas ciegas creadas después de la cirugía, y resección de la válvula ileocecal ; gastroenteritis : alteraciones inducidas en el intestino delgado; y el uso de ciertos medicamentos, incluidos los inhibidores de la bomba de protones .
El síndrome de sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado se trata con una dieta elemental o antibióticos , que se pueden administrar de forma cíclica para prevenir la tolerancia a los antibióticos, a veces seguidos de fármacos procinéticos para prevenir la recurrencia si se sospecha que la causa es la dismotilidad.
Los síntomas tradicionalmente relacionados con SIBO incluyen hinchazón , diarrea , estreñimiento y dolor/malestar abdominal. En casos más graves se puede observar esteatorrea . [4]
El crecimiento excesivo de bacterias puede causar una variedad de síntomas , muchos de los cuales también se encuentran en otras afecciones, lo que en ocasiones dificulta el diagnóstico . [4] Muchos de los síntomas se deben a la mala absorción de nutrientes debido a los efectos de las bacterias que metabolizan los nutrientes o causan inflamación del intestino delgado, lo que afecta la absorción. Los síntomas del crecimiento excesivo de bacterias incluyen náuseas , flatos , [5] estreñimiento , [6] hinchazón, distensión abdominal, dolor o malestar abdominal, diarrea, [7] fatiga y debilidad. SIBO también provoca un aumento de la permeabilidad del intestino delgado . [8] Algunos pacientes pueden perder peso. Los niños con crecimiento bacteriano excesivo pueden desarrollar desnutrición y tener dificultades para lograr un crecimiento adecuado . También puede ocurrir esteatorrea , un tipo de diarrea pegajosa en la que las grasas no se absorben adecuadamente y se derraman en las heces. [5]
Los pacientes con sobrecrecimiento bacteriano prolongado pueden desarrollar complicaciones de su enfermedad como resultado de la mala absorción de nutrientes. [9] Los resultados de las pruebas de laboratorio pueden incluir niveles elevados de folato y, con menos frecuencia, deficiencia de vitamina B 12 u otras deficiencias nutricionales. [4] La anemia puede ocurrir por una variedad de mecanismos, ya que muchos de los nutrientes involucrados en la producción de glóbulos rojos se absorben en el intestino delgado afectado. El hierro se absorbe en las partes más proximales del intestino delgado, el duodeno y el yeyuno , y los pacientes con malabsorción de hierro pueden desarrollar una anemia microcítica , con glóbulos rojos pequeños. La vitamina B 12 se absorbe en la última parte del intestino delgado, el íleon , y los pacientes que absorben mal la vitamina B 12 pueden desarrollar una anemia megaloblástica con glóbulos rojos grandes. [5]
En los últimos años, se han propuesto varios vínculos entre SIBO y otros trastornos. Sin embargo, la metodología habitual de estos estudios implica el uso de pruebas de aliento como una investigación indirecta para SIBO. Algunos autores han criticado la prueba de aliento por ser una prueba imperfecta para SIBO, con múltiples falsos positivos conocidos. [10]
Algunos estudios informaron que hasta el 80% de los pacientes con síndrome del intestino irritable (SII) tienen SIBO (mediante la prueba de hidrógeno en el aliento ). El SII-D se asocia con cifras elevadas de hidrógeno en las pruebas de aliento, mientras que el SII-C se asocia con cifras elevadas de metano en las pruebas de aliento. [11] Estudios posteriores demostraron una reducción estadísticamente significativa de los síntomas del SII después del tratamiento para SIBO. [12] [11] [6]
Varios mecanismos están implicados en el desarrollo de la diarrea y del SII-D en el crecimiento excesivo de bacterias. En primer lugar, las concentraciones bacterianas excesivas pueden provocar una inflamación directa de las células del intestino delgado, provocando una diarrea inflamatoria . La malabsorción de lípidos , proteínas y carbohidratos puede provocar la entrada en el colon de productos poco digeribles . Esto puede provocar una diarrea osmótica o estimular las células del colon para provocar una diarrea secretora . [5]
Sin embargo, existe una falta de consenso con respecto al vínculo sugerido entre el SII y el SIBO. Otros autores concluyeron que los resultados anormales del aliento, tan comunes en pacientes con SII, no sugieren SIBO, y afirman que "el momento anormal de la fermentación y la dinámica de los hallazgos de la prueba del aliento respaldan un papel de la distribución bacteriana intestinal anormal en el SII". [13] Existe un consenso general de que las pruebas de aliento son anormales en el SII; sin embargo, el desacuerdo radica en si esto es representativo de SIBO. [14]
Ciertas personas están más predispuestas al desarrollo de un crecimiento excesivo de bacterias debido a ciertos factores de riesgo. Estos factores se pueden agrupar en cuatro categorías: (1) trastornos de la motilidad , alteración del movimiento del intestino delgado o cambios anatómicos que conducen a la estasis (un estado en el que se detiene el flujo normal de un líquido corporal); (2) trastornos del sistema inmunológico ; (3) interferencia con la producción de enzimas proteolíticas, ácido gástrico o bilis; y (4) condiciones que causan que más bacterias del colon ingresen al intestino delgado . [4] En algunas personas, los metanógenos pueden residir en la cavidad bucal, como lo demuestran las reducciones en los niveles de metano en el aliento después del enjuague bucal con clorhexidina. [15] Esto puede afectar los resultados de las pruebas de aliento con hidrógeno y metano.
La ausencia o deterioro del complejo motor migratorio (MMC), un patrón de motilidad cíclico en el intestino delgado, y la fase III del MMC en particular, se asocia con el desarrollo de SIBO. [16] Los problemas con la motilidad pueden ser difusos o localizados en áreas particulares.
El deterioro de MMC puede ser el resultado de un síndrome del intestino irritable posinfeccioso , consumo de drogas o pseudoobstrucción intestinal, entre otras causas. [17] Existe una superposición en los hallazgos entre el esprúe tropical , el síndrome del intestino irritable posinfeccioso y el crecimiento excesivo de bacterias en el intestino delgado en la fisiopatología de las tres afecciones y, de manera similar, a veces el SIBO puede desencadenarse por una infección gastrointestinal aguda. [18] [19] [20] A partir de 2020, todavía existe controversia sobre el papel de SIBO en la patogénesis de síntomas funcionales comunes, como los que se consideran componentes del síndrome del intestino irritable . [4] Enfermedades como la esclerodermia [21] causan una desaceleración difusa del intestino, lo que lleva a un aumento de las concentraciones bacterianas. Más comúnmente, el intestino delgado puede tener problemas anatómicos, como bolsas conocidas como divertículos que pueden provocar la acumulación de bacterias. [22] Después de una cirugía que involucra el estómago y el duodeno (más comúnmente con antrectomía Billroth II ), se puede formar un asa ciega , lo que lleva a la estasis del flujo del contenido intestinal. Esto puede causar un crecimiento excesivo y se denomina síndrome de bucle ciego . [23]
Los trastornos sistémicos o metabólicos también pueden provocar condiciones que permitan el crecimiento excesivo de bacterias. Por ejemplo, la diabetes puede causar neuropatía intestinal, la pancreatitis que conduce a insuficiencia pancreática puede afectar la producción de enzimas digestivas y la bilis puede verse afectada como parte de la cirrosis hepática . [24] El uso de inhibidores de la bomba de protones , una clase de medicamento utilizado para reducir el ácido del estómago, se asocia con un mayor riesgo de desarrollar SIBO. [25]
Finalmente, las conexiones anormales entre el colon rico en bacterias y el intestino delgado pueden aumentar la carga bacteriana en el intestino delgado. Los pacientes con enfermedad de Crohn u otras enfermedades del íleon pueden requerir cirugía para extirpar la válvula ileocecal que conecta el intestino delgado y el intestino grueso; esto conduce a un mayor reflujo de bacterias hacia el intestino delgado. [ cita necesaria ] Después de la cirugía bariátrica para la obesidad, se pueden formar conexiones entre el estómago y el íleon , lo que puede aumentar la carga bacteriana en el intestino delgado. [26]
Los médicos pueden realizar el diagnóstico de crecimiento excesivo de bacterias de varias maneras. La malabsorción se puede detectar mediante una prueba llamada prueba de absorción de D-xilosa . La xilosa es un azúcar que no requiere enzimas para ser digerido. La prueba de D-xilosa implica hacer que un paciente beba una cierta cantidad de D-xilosa y medir los niveles en la orina y la sangre ; Si no hay evidencia de D-xilosa en la orina y la sangre , sugiere que el intestino delgado no está absorbiendo adecuadamente (a diferencia de los problemas con las enzimas necesarias para la digestión). [27]
El estándar de oro para la detección del crecimiento excesivo de bacterias es la aspiración de más de 10 5 bacterias por mililitro del intestino delgado. El intestino delgado normal tiene menos de 10 4 bacterias por mililitro. [ cita necesaria ] Sin embargo, algunos expertos consideran positiva la aspiración de más de 10 3 si la flora es predominantemente bacterias de tipo colónico, ya que este tipo de bacterias se consideran patológicas en cantidades excesivas en el intestino delgado. Se ha cuestionado la confiabilidad de la aspiración en el diagnóstico de SIBO, ya que SIBO puede ser irregular y la reproducibilidad puede ser tan baja como 38 por ciento. Las pruebas de aliento tienen sus propios problemas de confiabilidad con una alta tasa de falsos positivos. Algunos médicos tienen en cuenta la respuesta del paciente al tratamiento como parte del diagnóstico. [4]
Se han desarrollado pruebas de aliento para detectar el crecimiento excesivo de bacterias. Estas pruebas se basan en el metabolismo bacteriano de los carbohidratos en hidrógeno , metano o sulfuro de hidrógeno , o en la detección de subproductos de la digestión de los carbohidratos que normalmente no se metabolizan. La prueba de hidrógeno en el aliento implica hacer que el paciente ayune durante un mínimo de 12 horas, luego beber un sustrato, generalmente glucosa o lactulosa , y luego medir las concentraciones de hidrógeno y metano espirados, generalmente durante un período de varias horas. Se compara bien con los aspirados yeyunales para hacer el diagnóstico de crecimiento bacteriano excesivo. [ cita necesaria ] También se han desarrollado pruebas basadas en carbono-13 ( 13 C) y carbono-14 ( 14 C) basadas en el metabolismo bacteriano de la D-xilosa. El aumento de las concentraciones bacterianas también interviene en la desconjugación de los ácidos biliares. La prueba del aliento con ácido glicocólico implica la administración del ácido biliar 14 C glicocólico y la detección de 14 CO 2 , que estaría elevado en caso de sobrecrecimiento bacteriano. [ cita necesaria ]
Sin embargo, algunos médicos sugieren que si la sospecha de un crecimiento excesivo de bacterias es lo suficientemente alta, la mejor prueba de diagnóstico es una prueba de tratamiento. Si los síntomas mejoran, se puede hacer un diagnóstico empírico de crecimiento excesivo de bacterias. [28]
No hay evidencia suficiente para respaldar el uso de marcadores inflamatorios, como la calprotectina fecal , para detectar SIBO. [4]
SIBO puede definirse como un mayor número de bacterias medidas a través del hidrógeno exhalado y/o gas metano después de la ingestión de glucosa , o mediante el análisis del líquido aspirado del intestino delgado. [3] Sin embargo, a partir de 2020, la definición de SIBO como entidad clínica carece de precisión y consistencia; es un término generalmente aplicado a un trastorno clínico en el que los síntomas, signos clínicos y/o anomalías de laboratorio se atribuyen a cambios en la cantidad de bacterias o en la composición de la población bacteriana en el intestino delgado. [4] El principal obstáculo para definir con precisión SIBO es la comprensión limitada de la población microbiana intestinal normal. Los avances futuros en la tecnología de muestreo y las técnicas para contar poblaciones bacterianas y sus metabolitos deberían proporcionar la claridad que tanto se necesita. [4]
La arqueona Methanobrevibacter smithii se ha asociado con síntomas de SIBO que resultan en una prueba de aliento con metano positiva. [29] Además de la arqueona , algunas bacterias también pueden producir metano, como los miembros de los géneros Clostridium y Bacteroides . Por lo tanto, la producción de metano puede no ser bacteriana ni limitarse al intestino delgado, y se ha propuesto que la afección debería clasificarse como un " crecimiento excesivo de metanógeno intestinal " (OMI) separado. [29]
Las estrategias de tratamiento deben centrarse en identificar y corregir las causas fundamentales, cuando sea posible, resolver las deficiencias nutricionales y administrar antibióticos. Esto es especialmente importante para pacientes con indigestión y malabsorción. [4] Aunque es un tema de debate si los antibióticos deberían ser un tratamiento de primera línea. Algunos expertos recomiendan los probióticos como terapia de primera línea y los antibióticos se reservan como tratamiento de segunda línea para los casos más graves de SIBO. Los fármacos procinéticos son otras opciones, pero la investigación en humanos es limitada. [30] [31] [ ¿ fuente poco confiable? ] Se han utilizado diversos antibióticos, incluidos tetraciclina , amoxicilina-clavulanato , metronidazol , neomicina , cefalexina y trimetoprim-sulfametoxazol ; sin embargo, la mejor evidencia es a favor del uso de rifaximina , un antibiótico de mala absorción. [2] Aunque se ha demostrado que el síndrome del intestino irritable responde al tratamiento con antibióticos de mala absorción, existe evidencia limitada sobre la efectividad de dicho tratamiento en casos de SIBO y, a partir de 2020, todavía se necesitan ensayos controlados aleatorios para confirmarlo aún más. el efecto erradicador de dicho tratamiento en SIBO. [4] Un tratamiento de una semana de antibióticos suele ser suficiente para tratar la afección. Sin embargo, si la afección reaparece, se pueden administrar antibióticos de forma cíclica para prevenir la tolerancia. Por ejemplo, se pueden administrar antibióticos durante una semana, seguida de tres semanas sin antibióticos y luego otra semana de tratamiento. Alternativamente, se puede ciclar la elección del antibiótico utilizado. [28] Todavía hay datos limitados para guiar al médico en el desarrollo de estrategias antibióticas para SIBO. La terapia sigue siendo, en su mayor parte, empírica. Sin embargo, existen preocupaciones sobre los riesgos potenciales de la terapia con antibióticos de amplio espectro a largo plazo. [4]
Los probióticos son preparados bacterianos que alteran la flora bacteriana del intestino para provocar un efecto beneficioso. La investigación en animales ha demostrado que los probióticos tienen efectos antibacterianos, inmunomoduladores y antiinflamatorios que mejoran la barrera y que pueden tener un efecto positivo en el tratamiento del SIBO en humanos. [4] Se ha descubierto que Lactobacillus casei es eficaz para mejorar las puntuaciones de hidrógeno en el aliento después de 6 semanas de tratamiento, presumiblemente al suprimir los niveles de un crecimiento excesivo de bacterias fermentadoras en el intestino delgado. [ cita necesaria ] Lactobacillus plantarum , Lactobacillus acidophilus y Lactobacillus casei han demostrado eficacia en el tratamiento y manejo de SIBO. Por el contrario, se ha descubierto que Lactobacillus fermentum y Saccharomyces boulardii son ineficaces. [4] [ verificación fallida ] Se ha descubierto que una combinación de Lactobacillus plantarum y Lactobacillus rhamnosus es eficaz para suprimir el crecimiento excesivo de bacterias de organismos anormales que producen gases en el intestino delgado. [32] [ se necesita fuente no primaria ]
Se ha descubierto que una combinación de cepas probióticas produce mejores resultados que la terapia con el antibiótico metronidazol . [33] [ se necesita fuente no primaria ]
Se ha demostrado que una dieta elemental es muy eficaz para eliminar SIBO: una dieta de dos semanas que demuestra una eficacia del 80 % y una dieta de tres semanas que demuestra una eficacia del 85 %. [34] [35] [ se necesita fuente no primaria ] Una dieta elemental funciona proporcionando nutrición al individuo mientras priva a las bacterias de una fuente de alimento. [36] Las opciones de tratamiento adicionales incluyen el uso de fármacos procinéticos como agonistas del receptor 5-HT 4 o agonistas de motilina para extender el período libre de SIBO después del tratamiento con una dieta elemental o antibióticos. [37] [ se necesita fuente no primaria ] Una dieta sin ciertos alimentos que alimentan a las bacterias puede ayudar a aliviar los síntomas. [38] Por ejemplo, si los síntomas son causados por un crecimiento excesivo de bacterias que se alimentan de alimentos ricos en carbohidratos no digeribles, puede ser útil seguir una dieta de restricción de FODMAP . [38] [ se necesita fuente no primaria ]