La prevención del VIH se refiere a las prácticas que tienen como objetivo evitar la propagación del virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Las prácticas de prevención del VIH pueden ser adoptadas por personas para proteger su propia salud y la salud de quienes las integran en su comunidad, o pueden ser instituidas por los gobiernos y las organizaciones comunitarias como políticas de salud pública .
Las intervenciones para la prevención del VIH incluyen el uso de:
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El uso correcto y sistemático de preservativos es un método comprobado para prevenir la propagación del VIH durante las relaciones sexuales. [6] En los países de altos ingresos, los programas de prevención de la transmisión de madre a hijo (PMTI), que incluyen pruebas de VIH a mujeres embarazadas, tratamiento antirretroviral, [7] asesoramiento sobre alimentación infantil y prácticas obstétricas seguras (evitando procedimientos invasivos), han reducido la transmisión de madre a hijo a menos del 1%.
El tratamiento como prevención (TasP) también es eficaz; en parejas sero-diferentes (donde uno de los miembros es VIH positivo y el otro VIH negativo), es significativamente menos probable que el VIH se transmita al miembro no infectado si el miembro VIH positivo está en tratamiento. [8] Ahora se sabe que si una persona VIH positiva tiene una carga viral indetectable, no hay riesgo de transmisión del VIH a una pareja sexual [9] [10] [11]
El riesgo de contraer el VIH aumenta con la presencia de coinfecciones, en particular otras infecciones de transmisión sexual. Los profesionales médicos recomiendan el tratamiento o la prevención de otras infecciones, como el herpes , la hepatitis A , la hepatitis B , la hepatitis C , el virus del papiloma humano , la sífilis , la gonorrea y la tuberculosis , como una forma indirecta de prevenir la propagación de la infección por VIH. Los médicos tratan estas afecciones con intervenciones farmacéuticas y/o vacunación. [12] Sin embargo, no se sabe si el tratamiento de otras infecciones de transmisión sexual a escala poblacional es eficaz para prevenir el VIH. [13]
La reducción de daños se define como "políticas, programas y prácticas que tienen como objetivo minimizar los impactos negativos en la salud, sociales y legales asociados con el uso de drogas, las políticas y leyes sobre drogas". [14] La Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoce que la reducción de daños es fundamental para la prevención del VIH entre las personas que se inyectan drogas (PID) y sus parejas sexuales y que consumen drogas. [15] Las estrategias sociales no requieren ninguna droga u objeto para ser efectivas, sino que requieren que las personas cambien sus comportamientos para obtener protección contra el VIH. Algunas estrategias sociales incluyen: [ cita requerida ]
Cada una de estas estrategias tiene niveles muy diferentes de eficacia, aceptación social y aceptación en las comunidades médica y científica. [ cita requerida ]
Las poblaciones que acceden a las pruebas de VIH tienen menos probabilidades de adoptar conductas que implican un alto riesgo de contraer el VIH, [16] por lo que las pruebas de VIH casi siempre forman parte de cualquier estrategia para alentar a las personas a cambiar sus conductas para que tengan menos probabilidades de contraer el VIH. Más de 60 países imponen algún tipo de restricción de viajes, ya sea para estancias cortas o largas, para las personas infectadas con el VIH. [17]
Los mensajes persuasivos que se transmiten a través de la publicidad sanitaria y las campañas de marketing social, diseñadas para educar a la gente sobre los riesgos del VIH/SIDA y las estrategias de prevención sencillas, también son una forma importante de prevenir el VIH. Estos mensajes persuasivos han logrado aumentar el conocimiento de la gente sobre el VIH. Más importante aún, la información enviada a través de la publicidad y el marketing social también demuestra ser eficaz para promover actitudes e intenciones más favorables hacia el uso futuro del preservativo, aunque no produjeron cambios significativos en los comportamientos reales, excepto en aquellos que estaban dirigidos a habilidades conductuales específicas. [18] [19]
Una revisión sistemática de 16 estudios realizada en 2020 concluyó que la educación financiera mejoraba la autoeficacia y reducía la vulnerabilidad al VIH en los jóvenes de países de ingresos bajos y medios. Muchos de los estudios incluidos en la revisión combinaban la educación financiera con la educación y/o el asesoramiento sobre salud sexual. [20]
Las investigaciones sobre comunicación sanitaria también han demostrado que la importancia de promover habilidades críticas e informar sobre los recursos disponibles es mayor para las personas con menor poder social, pero no necesariamente para las personas con más poder. Es necesario educar a las audiencias afroamericanas sobre las estrategias que podrían adoptar para gestionar de manera eficiente sus comportamientos de salud, como el control del estado de ánimo, el manejo de los medicamentos y la planificación proactiva de los comportamientos sexuales. Sin embargo, estas cuestiones no son tan importantes para los euroamericanos. [19]
El uso sistemático del preservativo reduce el riesgo de transmisión heterosexual del VIH en un 80% aproximadamente a largo plazo. [21] Cuando uno de los miembros de una pareja tiene infección por VIH, el uso sistemático del preservativo da como resultado tasas de infección por VIH para la persona no infectada por debajo del 1% anual. [22] Algunos datos respaldan la equivalencia de los preservativos internos con los preservativos de látex, pero la evidencia no es definitiva. [23] A enero de 2019, los preservativos están disponibles en el 30% de las prisiones a nivel mundial. [24] El uso del espermicida nonoxinol-9 puede aumentar el riesgo de transmisión porque causa irritación vaginal y rectal. [25] Se ha demostrado que un gel vaginal que contiene tenofovir , un inhibidor de la transcriptasa inversa , cuando se usa inmediatamente antes de las relaciones sexuales, reduce las tasas de infección en aproximadamente un 40% entre las mujeres africanas. [26]
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Estudios realizados en África subsahariana han descubierto que la circuncisión reduce el riesgo de infección por VIH en hombres heterosexuales entre un 38 y un 66% en dos años. [27] Basándose en estos estudios, la Organización Mundial de la Salud y ONUSIDA recomendaron la circuncisión masculina como método de prevención de la transmisión del VIH de mujer a hombre en 2007. [28] Se discute si protege contra la transmisión de hombre a mujer [29] [30] y no se ha determinado si es beneficiosa en los países desarrollados y entre los hombres que tienen sexo con hombres . [31] [32] [33] En el caso de los hombres que tienen sexo con hombres, hay algunas pruebas de que la pareja que realiza la penetración tiene menos posibilidades de contraer el VIH. [34] Algunos expertos temen que una menor percepción de vulnerabilidad entre los hombres circuncidados pueda dar lugar a un comportamiento sexual más arriesgado, anulando así sus efectos preventivos. [35] Las mujeres que se han sometido a la mutilación genital femenina tienen un mayor riesgo de contraer el VIH. [36]
Los estudios africanos en los que se basa esta información han sido criticados por sus defectos metodológicos. [37] Svoboda y Howe los comparan con el "mínimo común denominador", citando "sesgo de selección, sesgo de aleatorización, sesgo del experimentador, cegamiento inadecuado, sesgo de expectativas del participante, falta de control con placebo, equilibrio inadecuado, desgaste excesivo de los sujetos, falta de investigación de la transmisión no sexual del VIH, sesgo de tiempo de anticipación y discrepancia de tiempo de espera". Además, la cifra del 60% de reducción del riesgo se descarta por relativa y engañosa, con una cifra absoluta de sólo el 1,3%, que se considera efectivamente carente de sentido dado el "ruido de fondo producido por numerosas fuentes de sesgo". También señalan que Estados Unidos tiene las tasas más altas de circuncisión e infecciones por VIH/ETS del mundo industrializado, lo que pone en serias dudas de que la primera evite las segundas. También existen importantes diferencias epidemiológicas entre regiones: en África, el VIH se propaga comúnmente a través de prácticas inadecuadas de prevención de infecciones en los centros de salud, mientras que en los EE. UU., las principales vías de infección son el uso compartido de equipos entre personas que consumen drogas y las relaciones anales sin condón entre HSH. George Hill ofrece críticas adicionales: [38] "Nuestros resultados muestran claramente que estos CRF africanos tenían fallas metodológicas de principio a fin... Desde el principio, no había casi nada correcto en estos estudios. Estaba bastante claro que estos estudios no eran éticos. Nunca habrían sido aprobados por un solo comité de ética en los Estados Unidos".
Los programas que fomentan la abstinencia sexual no parecen afectar el riesgo posterior de contraer el VIH en los países de altos ingresos. [39] La evidencia de que la educación entre pares es beneficiosa es igualmente pobre. [40] La educación sexual integral impartida en la escuela puede reducir las conductas de alto riesgo. [41] Una minoría sustancial de jóvenes sigue participando en prácticas de alto riesgo a pesar de saber acerca del VIH/SIDA, subestimando su propio riesgo de infectarse con el VIH. [42]
El tratamiento temprano de las personas infectadas por el VIH con antirretrovirales protegió al 96% de las parejas de la infección. [43] [8] La profilaxis previa a la exposición con una dosis diaria de tenofovir con o sin emtricitabina es eficaz en varios grupos, incluidos los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, las parejas en las que uno es VIH positivo y los jóvenes heterosexuales en África. [26] Dentro de la comunidad de HSH, la mayor barrera para el uso de la PrEP ha sido el estigma que rodea al VIH y a los hombres homosexuales. Los hombres homosexuales que toman la PrEP han experimentado " humillación por ser promiscuos ". [44] [45] Se identificaron muchas otras barreras, incluida la falta de atención de calidad para la comunidad LGBTQ, el costo y la adherencia al uso de la medicación. [ cita requerida ]
Se cree que las precauciones universales en el ámbito de la atención de la salud son eficaces para reducir el riesgo de contraer el VIH. [46] El consumo de drogas intravenosas es un factor de riesgo importante y las estrategias de reducción de daños, como los programas de intercambio de agujas y la terapia de sustitución de opioides, parecen ser eficaces para reducir este riesgo. [47]
Los programas de intercambio de agujas (también conocidos como programas de intercambio de jeringas) son eficaces para prevenir el VIH entre los consumidores de drogas inyectables y en la comunidad en general. [48] También se ha descubierto que la venta de jeringas en farmacias y la prescripción médica de jeringas reducen el riesgo de contraer el VIH. [49] También se entiende que las instalaciones de inyección supervisada abordan el riesgo de contraer el VIH en las poblaciones de mayor riesgo. [50] Múltiples barreras legales y actitudinales limitan la escala y la cobertura de estos programas de "reducción de daños" en los Estados Unidos y en otras partes del mundo. [50]
Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos realizaron un estudio en colaboración con el Ministerio de Salud Pública de Tailandia para determinar la eficacia de proporcionar dosis diarias del fármaco antirretroviral tenofovir a las personas que se inyectan drogas ilegalmente como medida de prevención. Los resultados del estudio revelaron una reducción del 48,9% en la incidencia del virus entre el grupo de sujetos que recibieron el fármaco, en comparación con el grupo de control que recibió un placebo. El investigador principal del estudio afirmó en la revista médica Lancet : "Ahora sabemos que la profilaxis previa a la exposición puede ser una opción potencialmente vital para la prevención del VIH en personas con un riesgo muy alto de infección, ya sea por transmisión sexual o por consumo de drogas inyectables". [51]
Un tratamiento con antirretrovirales administrados dentro de las 48 a 72 horas posteriores a la exposición a sangre o secreciones genitales VIH positivas se denomina profilaxis posexposición . [52] El uso de zidovudina como agente único reduce cinco veces el riesgo de infección posterior por VIH después de una herida por pinchazo de aguja. [52] Se recomienda el tratamiento después de una agresión sexual cuando se sabe que los perpetradores son VIH positivos, pero es controvertido cuando se desconoce su estado serológico. [53] Los regímenes de tratamiento actuales suelen utilizar lopinavir/ritonavir y lamivudina/zidovudina o emtricitabina/tenofovir y pueden reducir aún más el riesgo. [52] La duración del tratamiento suele ser de cuatro semanas [54] y se asocia con tasas significativas de efectos adversos (para zidovudina alrededor del 70%, incluidos: náuseas 24%, fatiga 22%, angustia emocional 13% y dolores de cabeza 9%). [55]
Las estrategias para reducir las tasas de recurrencia del VIH han tenido éxito en la prevención de la reinfección. Los centros de tratamiento alientan a quienes ya han recibido tratamiento contra el VIH a que vuelvan a infectarse para asegurarse de que la infección se está controlando con éxito. Las nuevas estrategias para alentar la repetición de las pruebas han sido el uso de mensajes de texto y correo electrónico. Estos métodos de recordatorio se utilizan ahora junto con llamadas telefónicas y cartas. [56]
Los programas para prevenir la transmisión del VIH de madres a hijos pueden reducir las tasas de transmisión en un 92-99%. [47] [57] Esto implica principalmente el uso de una combinación de antivirales durante el embarazo y después del nacimiento en el lactante, pero también puede incluir la alimentación con biberón en lugar de la lactancia materna . [57] [58] Si la alimentación de reemplazo es aceptable, factible, asequible, sostenible y segura, las madres deben evitar amamantar a sus bebés; sin embargo, se recomienda la lactancia materna exclusiva durante los primeros meses de vida si este no es el caso. [59] Si se realiza la lactancia materna exclusiva, la provisión de profilaxis antirretroviral prolongada al lactante disminuye el riesgo de transmisión. [60]
Hasta el año 2020, no se conoce ninguna vacuna eficaz contra el VIH o el sida. [61] Un único ensayo de la vacuna RV 144 encontró una tasa de eficacia parcial de alrededor del 30% y ha estimulado el optimismo en la comunidad de investigación con respecto al desarrollo de una vacuna verdaderamente eficaz. [62] Se están realizando más ensayos de la vacuna. [63] [64]
Se sabe que ciertas mutaciones del gen CCR5 hacen que ciertas personas sean incapaces de contraer el SIDA. Por lo tanto, la modificación del gen CCR5 mediante terapia génica puede hacer que las personas sean incapaces de contraerlo. [65] [66]
Las leyes que penalizan la transmisión del VIH no han demostrado ser una forma eficaz de reducir las conductas de riesgo relacionadas con el VIH y, de hecho, pueden hacer más daño que bien. En el pasado, muchos estados de los Estados Unidos penalizaron la posesión de agujas sin receta médica, llegando incluso a detener a las personas que salían de centros privados de intercambio de agujas. [67] En las jurisdicciones en las que la condición de prescripción de jeringas presentaba una barrera legal para el acceso, los programas de prescripción médica habían demostrado ser prometedores para abordar las conductas de riesgo relacionadas con las inyecciones. [68] La investigación epidemiológica que demuestra que los programas de acceso a jeringas son eficaces y rentables ayudó a cambiar las leyes estatales y locales relacionadas con las operaciones del programa de intercambio de agujas (NEP) y la situación de la posesión de jeringas en general. [69] En 2006, 48 estados de los Estados Unidos autorizaban el intercambio de agujas de alguna forma o permitían la compra de jeringas estériles sin receta en las farmacias. [70]
La eliminación de las barreras legales para el funcionamiento de los NEP y otras iniciativas de acceso a las jeringas se ha identificado como una parte importante de un enfoque integral para reducir la transmisión del VIH entre los usuarios de drogas inyectables (UDI). [69] Las barreras legales incluyen tanto la "ley en los libros" como la "ley en las calles", es decir, las prácticas reales de los agentes de la ley, [71] [72] que pueden o no reflejar la ley formal. Los cambios en la política de control de drogas y jeringas pueden ser ineficaces para reducir dichas barreras si la policía sigue tratando la posesión de jeringas como un delito o la participación en NEP como prueba de actividad delictiva. [73] Aunque la mayoría de los NEP en los EE. UU. están funcionando legalmente ahora, muchos informan de alguna forma de interferencia policial. [73]
En otros estudios se ha demostrado que existe una falta de correspondencia entre la "ley en los libros" y la "ley en la calle". Por ejemplo, en Kirguistán , aunque el trabajo sexual, la venta de jeringas y la posesión de jeringas no están penalizadas y la posesión de pequeñas cantidades de droga ha sido despenalizada, siguen existiendo brechas entre estas políticas y los conocimientos y prácticas de las fuerzas del orden. [74] [75] Para optimizar las iniciativas de salud pública dirigidas a los grupos vulnerables, el personal encargado de hacer cumplir la ley y las políticas de salud pública deben estar estrechamente alineadas. Esa alineación se puede mejorar mediante iniciativas de políticas, capacitación y coordinación. [75]
La Acción conjunta a nivel de la UE para mejorar la calidad de la prevención del VIH busca aumentar la eficacia de la prevención del VIH en Europa mediante el uso de herramientas prácticas de garantía de calidad (GC) y mejora de la calidad (MC). [76]
Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades fueron la primera organización en reconocer la pandemia que llegó a llamarse SIDA. [77] Su anuncio se produjo el 5 de junio de 1981, cuando una de sus revistas publicó un artículo que informaba de cinco casos de neumonía, causada por Pneumocystis jirovecii , todos ellos en hombres homosexuales que vivían en Los Ángeles . [78] [79]
En mayo de 1983, los científicos aislaron un retrovirus que más tarde se denominó VIH de un paciente con SIDA en Francia. [80] En ese momento, se propuso que la enfermedad llamada SIDA era causada por el VIH, y la gente comenzó a considerar la prevención de la infección por VIH como una estrategia para prevenir el SIDA. [ cita requerida ]
En la década de 1980, los responsables de las políticas públicas y la mayoría del público no podían comprender que la superposición de las redes sexuales y de intercambio de agujas con la comunidad en general había llevado de alguna manera a que muchos miles de personas en todo el mundo se infectaran con el VIH. [77] En muchos países, los líderes y la mayoría del público en general negaban que el SIDA y las conductas de riesgo que propagaban el VIH existieran fuera de las poblaciones concentradas. [77]
En 1987, la FDA de los Estados Unidos aprobó el AZT como el primer tratamiento farmacéutico para el SIDA. [81] Casi al mismo tiempo, se formó ACT UP , y uno de los primeros objetivos del grupo fue encontrar una manera de obtener acceso a medicamentos farmacéuticos para tratar el VIH. [82] Cuando el AZT se puso a disposición del público, era extremadamente caro e inasequible para todos, excepto los pacientes de SIDA más ricos. [83] La disponibilidad de medicamentos pero la falta de acceso a ellos provocó grandes protestas en las oficinas de la FDA. [84] [85]
En 2003, Suazilandia y Botsuana informaron que casi cuatro de cada diez personas eran VIH positivas. [86] Festus Mogae , presidente de Botsuana, admitió enormes problemas de infraestructura ante la comunidad internacional y solicitó intervención extranjera en forma de consultoría en la instalación de servicios de salud y programas de distribución de medicamentos antirretrovirales. [87] En Suazilandia, el gobierno decidió no abordar inmediatamente el problema en la forma en que aconsejaron las agencias de salud internacionales, por lo que muchas personas murieron. [88] En los medios de comunicación mundiales, los gobiernos de los países africanos comenzaron a ser descritos de manera similar como participantes en el esfuerzo por prevenir el VIH de manera activa o menos activa.
Se desató un debate internacional sobre por qué las tasas de VIH en África eran tan altas, ya que si se conocía la causa, se podrían desarrollar estrategias de prevención. Anteriormente, algunos investigadores habían sugerido que el VIH en África estaba extendido debido a prácticas médicas inseguras que de alguna manera transferían sangre a los pacientes mediante procedimientos como la vacunación, las inyecciones o la reutilización de equipos. En marzo de 2003, la OMS publicó una declaración en la que afirmaba que casi todas las infecciones eran, de hecho, resultado de prácticas inseguras en las relaciones heterosexuales. [89]
En respuesta a las crecientes tasas de VIH, el cardenal Alfonso López Trujillo , hablando en nombre del Vaticano , dijo que no solo era inmoral el uso de condones, sino también que los condones eran ineficaces para prevenir el VIH. [90] El cardenal fue muy criticado por la comunidad sanitaria mundial, que intentaba promover el uso del condón como una forma de prevenir la propagación del VIH. [91] [92] Posteriormente, la OMS realizó un estudio que mostraba que los condones tienen una eficacia del 90% para prevenir el VIH. [90]
En 2001, Estados Unidos inició una guerra en Afganistán relacionada con la lucha contra los talibanes . Sin embargo, los talibanes se habían opuesto a los cultivadores locales de opio y al comercio de heroína ; cuando el gobierno de Afganistán cayó durante la guerra, la producción de opio quedó descontrolada. En 2003, el mercado mundial registró un aumento en la oferta de heroína disponible; en los antiguos estados soviéticos , en particular, el aumento de la infección por VIH se debió al uso de drogas inyectables. Se renovaron los esfuerzos para prevenir el VIH relacionado con el uso compartido de agujas. [93] [94] [95] [96]
En julio de 2011, la OMS y ONUSIDA anunciaron que una tableta antirretroviral tomada una vez al día podría reducir significativamente el riesgo de transmisión del VIH en parejas heterosexuales. [97] Estos hallazgos se basaron en los resultados de dos ensayos realizados en Kenia , Uganda y Botswana.
El ensayo Partners PrEP ( profilaxis previa a la exposición ) fue financiado por la Fundación Bill y Melinda Gates [98] y realizado por el Centro Internacional de Investigación Clínica de la Universidad de Washington. El ensayo siguió a 4758 parejas heterosexuales en Kenia y Uganda, en las que un individuo era VIH positivo y el otro VIH negativo. [97] Al miembro de la pareja no infectado (VIH negativo) se le administró un comprimido de tenofovir una vez al día, un comprimido combinado de tenofovir y emtricitabina una vez al día, o un comprimido de placebo que no contenía ningún fármaco antirretroviral. Estas parejas también recibieron asesoramiento y tuvieron acceso a condones masculinos y femeninos gratuitos. En las parejas que tomaban tenofovir y tenofovir/emtricitabina, hubo una disminución del 62% y el 73%, respectivamente, en el número de infecciones por VIH en comparación con las parejas que recibían placebo. [97]
Un resultado similar se observó con el ensayo TDF2, realizado por los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos en colaboración con el Ministerio de Salud de Botswana. [99] El ensayo siguió a 1200 hombres y mujeres VIH negativos en Francistown, Botswana , una ciudad conocida por tener una de las tasas de infección por VIH más altas del mundo. [99] Los participantes recibieron un comprimido combinado de tenofovir/emtricitabina una vez al día o un placebo. En aquellos que tomaron el tratamiento antirretroviral, se encontró una disminución del 63% en el riesgo de contraer el VIH, en comparación con aquellos que recibieron el placebo. [97]
El virus VIH-1 ha demostrado ser tenaz, insertando su genoma de forma permanente en el ADN de los pacientes, lo que obliga a los pacientes a tomar un régimen de medicamentos de por vida para controlar el virus y prevenir un nuevo ataque. Ahora, un equipo de investigadores de la Facultad de Medicina de la Universidad de Temple ha diseñado una forma de "eliminar" los genes integrados del VIH-1 para siempre. Este es un paso importante en el camino hacia una cura permanente para el SIDA. Este es el primer intento exitoso de eliminar el virus VIH-1 latente de las células humanas.
En un estudio publicado en Proceedings of the National Academy of Sciences (PNAS), Khalili y sus colegas detallan cómo crearon herramientas moleculares para eliminar el ADN proviral del VIH-1. [ cita completa requerida ] Cuando se implementan, una combinación de enzima que corta ADN llamada nucleasa y una cadena de ARN dirigida llamada ARN guía (gRNA) buscan el genoma viral y extirpan el ADN del VIH-1. A partir de allí, la maquinaria de reparación genética de la propia célula toma el control, soldando los extremos sueltos del genoma nuevamente, lo que da como resultado células libres de virus. [ cita requerida ]
Dado que el sistema inmunitario nunca elimina el VIH-1, es necesario eliminar el virus para curar la enfermedad. En teoría, la misma técnica podría utilizarse contra diversos virus. La investigación muestra que estas herramientas moleculares también son prometedoras como vacuna terapéutica; las células armadas con la combinación de nucleasa y ARN demostraron ser inmunes a la infección por VIH.
El virus del sida es aproximadamente 450 veces más pequeño que el espermatozoide. El espermatozoide puede atravesar fácilmente la "red" que forma el condón.